Lupus erythematodes

Der Lupus erythematodes ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen. Er beruht auf der Bildung von Autoantikörpern gegen Zellkernbestandteile, die zu einer entzündlichen Schädigung des Gefäßbindegewebes führen. Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt.

Unterschieden wird zwischen kutanem und systemischem Lupus erythematodes. Während beim kutanen Lupus erythematodes nur die Haut befallen ist, können beim systemischen Lupus erythematodes auch innere Organe beteiligt sein. Dabei kann theoretisch jedes Organ von der entzündlichen Schädigung betroffen sein, woraus bspw. Arthritiden, Glomerulonephritiden sowie Vaskulitiden resultieren. Ein Befall von Niere und Nervensystem ist in diesem Zusammenhang prognostisch besonders ungünstig. Charakteristisch für beide Verlaufsformen ist das sog. Schmetterlingserythem, das sich im Gesicht der Betroffenen zeigen kann. Der Verlauf der Erkrankung ist variabel und kann akut oder subakut sein. In den meisten Fällen ist er jedoch chronisch rezidivierend mit oft jahrelangen Remissionen zwischen den einzelnen Schüben.

Die Diagnose des Lupus wird anhand diagnostischer Kriterien gestellt, die sich aus klinischen Veränderungen und Labortests zusammensetzen. Bei den Labortests ist der Nachweis von Autoantikörpern diagnostisch wegweisend; die höchste Spezifität haben Antikörper gegen Doppelstrang-DNA (Anti-dsDNA-AKs). Eine kausale Therapie des Lupus erythematodes besteht nicht. Systemisch kommen Hydroxychloroquin als Basistherapie, Glucocorticoide bei Schüben und in schweren Fällen Immunsuppressiva sowie Biologicals zum Einsatz.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS-Audio-Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion „Tipps & Links“.

• Geschlechterverteilung: ♀ > ♂ (4:1–11:1) ^[1]
• Altersgipfel bei Erstmanifestation: 20–40 Jahre
• Inzidenz: 1–2/100.000/Jahr ^[2]
• Prävalenz
  • Etwa 30–55 Fälle/100.000 Einwohner:innen ^[3]
  • Weltweit: Erhöhte Prävalenz bei Personen mit afrikanischen, asiatischen, indigenen oder hispanischen Wurzeln ^[2]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Ursache weitestgehend unbekannt ^[4][5][6]
• Am ehesten multifaktorielle Genese
  • Genetische Veränderungen (Assoziation zu HLA-kodierenden Regionen)
  • Hormonelle Faktoren (z.B. Östrogene)
  • Gestörte Immunregulation (z.B. T-Zell-gesteuerte B-Zell-Aktivierung)
  • Umweltfaktoren
    • Infektionen (z.B. EBV)
    • Exposition gegenüber UV-Licht

Häufigste Symptome

• Allgemeinsymptome: Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust (bei ca. 95%)
• Befall des Bewegungsapparats (bei ca. 95%)
  • Arthralgien (bei ca. 95%)
  • Myalgien (bei ca. 70%)
  • Nicht-erosive Arthritis (bei ca. 60%)
• Befall der Haut und Schleimhaut (bei ca. 80%)
  • Fotosensitivität (bei ca. 70%)
  • Schmetterlingserythem (bei ca. 50%)
  • Orale Ulzera

Weitere Symptome

• Dermatologisch: Diskoides Erythem, makulöses Exanthem , periunguale Teleangiektasien , Effluvium oder diffuse Alopezie, Raynaud-Syndrom (selten) , Livedo racemosa
• Nervensystem: Kognitive Veränderungen, Psychosen, Kopfschmerzen, epileptische Anfälle
• Lunge: Pleuritis mit rezidivierenden Pleuraergüssen bei 50–70% der Fälle im Krankheitsverlauf, häufig bei hoher allgemeiner Krankheitsaktivität, oft mit Lupuspneumonie vergesellschaftet
• Herz: Perikarditis mit Perikarderguss , Myokarditis, abakterielle Endokarditis (Libman-Sacks-Endokarditis), Beteiligung der Koronarien
• Niere: Lupusnephritis mit Proteinurie
• Gastrointestinal: Allgemeinsymptome (Übelkeit, Diarrhö), Cheilitis, Ösophagitis, Hepatitis
• Augen: Sicca-Syndrom, Konjunktivitis, Skleritis

Frauen zeigen häufiger kutane und muskuloskelettale Symptome, während bei Männern die systemische Beteiligung mit renalen, kardiovaskulären und neuropsychiatrischen Symptomen schwerer ausgeprägt ist! ^[9]

• Lupusnephritis
• Medikamenteninduzierter Lupus erythematodes
• Kutaner Lupus erythematodes
  • Akut kutaner Lupus erythematodes
  • Subakut kutaner Lupus erythematodes
  • Chronisch kutaner Lupus erythematodes
  • Intermittierend kutaner Lupus erythematodes

• Definition: Häufige und prognosebestimmende Organmanifestation, die klassischerweise als Immunkomplex-Glomerulonephritis auftritt
• Inzidenz bei Menschen mit SLE: 20–60%
• Risikofaktoren für die Entwicklung einer Lupusnephritis^[13]
  • Erstmanifestation des SLE im Alter <26 Jahre, insb. bei Erstmanifestation im Kindesalter
  • Asiatische, afrikanische oder karibische Abstammung
  • Männliches Geschlecht
  • Hohe Titer von Anti-dsDNA-Antikörpern, insb. bei gleichzeitig niedrigem C3-Komplement

Die Faktoren potenzieren sich und können das Nephritisrisiko zusammen um das ca. 100-Fache erhöhen! ^[13]

Klinisches Bild ^[14]

• Große Variabilität
• Häufig asymptomatisch
• Ödeme (bspw. bei nephrotischem Syndrom)
• Arterielle Hypertonie

Diagnostik ^[10][11][14]

Labormedizin

• Empfohlene Untersuchungen
  • Im Urin: Urinsediment, Blut und Protein
  • Im Serum: Großes Blutbild, Retentionsparameter, C3/C4-Spiegel, Anti-dsDNA-Antikörper, Anti-C1q-Antikörper
• Interpretation: Verdacht auf Lupusnephritis bei
  • Persistierender Proteinurie >0,5 g/d und/oder
  • Aktivem Urinsediment und/oder
  • Verschlechterung der Retentionsparameter
• Zeitpunkt
  • Keine Lupusnephritis bekannt: Bei Erstdiagnose SLE, anschließend alle 3 Monate
  • Diagnostizierte Lupusnephritis: Bei jeder Therapiekontrolle

Nierenbiopsie

• Indikationen
  • Labormedizinischer V.a. Lupusnephritis (s.o.)
  • Versagen der Nephritistherapie
  • Ggf. bei Rezidiv der Lupusnephritis
• Histopathologische Klassifikation nach ISN/RPS
  • Einteilung in 6 Klassen
  • Aktivitäts- und Chronifizierungsscores (NIH Activity and Chronicity Index) mit prognostischer Bedeutung

Eine Nierenbiopsie ist bei V.a. eine renale Beteiligung immer indiziert!

Therapie der Lupusnephritis ^[10][11][12]

• Therapieansatz: 3 Pfeiler
  1. Basistherapie: Hydroxychloroquin und Glucorticoide
  2. Spezifische immunsuppressive Therapie (je nach histopathologischer Klasse)
     • Nach vollständigem renalen Ansprechen: Auf immunsuppressive Erhaltungstherapie umstellen und für ≥3 Jahre fortführen
  3. Nephroprotektive Therapie
• Therapieüberwachung: Bei jedem Kontrollbesuch bestimmen
  • Körpergewicht
  • Blutdruck
  • Im Serum: Blutbild, Retentionsparameter (für eGFR-Bestimmung), Albumin, C3/C4-Spiegel
  • Im Urin: Urinstatus mit quantitativer Proteinbestimmung (bspw. mit UPCR) und Erythrozyten, Sediment
• Verlaufsbeurteilung: Anzustrebende Werte
  • Nach 3 Monaten: Proteinurie um ≥25% des Ausgangswertes gesunken
  • Nach 6 Monaten: Proteinurie um ≥50% gesunken
  • Nach 12 Monaten: Folgende Zielwerte erreicht
    • Proteinurie <0,5–0,7 g/d
    • Stabile Retentionsparameter (GFR↓ um max. 10% des Ausgangswertes)

Bei nephrotischer Proteinurie sollten die Zielwerte bereits innerhalb von 6–12 Monaten erreicht werden!

Basistherapie

• Hydroxychloroquin (HCQ) p.o.
  • Indiziert bei allen Verlaufsformen der Lupusnephritis
  • Notwendige Kontrollen beachten, siehe auch: Basistherapie mit Hydroxychloroquin (HCQ)
• Glucocorticoide: Für Klassen III–V
  • Initial: Methylprednisolon i.v.
  • Anschließend: Prednisolon p.o.
  • Im Verlauf: Schrittweise Dosisreduktion
    • Zieldosis: Nach 3 Monaten <10 mg/d und nach 6 Monaten ≤5 mg/d
    • Danach ggf. Ausschleichversuch

Spezifische immunsuppressive Therapie

• Zusätzlich zur Basistherapie
• Standardtherapie (1 Immunsuppressivum) oder Kombinationstherapie (2 Immunsuppressiva)
  • Auswahl nach histopathologischer Klasse

Standardtherapie

Kombinationstherapie (Multitarget)

• Indikation: Keine klare Indikation; sollte insb. für Klassen III und IV (+V) erwogen werden
  • Als initiale Therapie bei Risikofaktoren für progredienten Verlauf
  • Als Ergänzung bei Nichtansprechen der immunsuppressiven Einzeltherapie nach 3–6 Monaten
• Sollte auch als Erhaltungstherapie nach vollständigem renalen Ansprechen fortgeführt werden

Therapie der refraktären Lupusnephritis

• Refraktäre Lupusnephritis: Fehlendes Ansprechen, d.h. fehlendes Erreichen der Zielwerte unter begonnener Therapie
• Therapeutische Optionen
  • Wechsel auf alternative Standardtherapie und/oder
  • Beginn/Wechsel der Kombinationstherapie
  • Off-Label Use: Rituximab zusätzlich zu Mycophenolat-Mofetil oder Cyclophosphamid

Nephroprotektive Therapie

• RAAS-Inhibitoren: 6 Monate nach Therapiebeginn bei
  • Anhaltender Proteinurie und/oder
  • Arterieller Hypertonie
• SGLT2-Inhibitoren: 12 Monate nach Therapiebeginn bei
  • Stabiler Nierenfunktion (zusätzlich zu RAAS-Inhibitoren ) und
  • Anhaltender Proteinurie und/oder
  • GFR <60 mL/min und/oder
  • Risikofaktoren für progredienten Verlauf der Lupusnephritis
• Ggf. Therapie der chronischen Nierenkrankheit

Die Gabe von RAAS-Inhibitoren (und ggf. SGLT2-Inhibitoren) ist insb. für Klasse V entscheidend, da diese am häufigsten mit den schwersten Proteinurien einhergeht!

Prognose ^[10][12][14]

• Erhöhte Mortalität, insb. durch
  • Chronische Nierenkrankheit: 40–60%
  • Nierenversagen: 15%
  • Kardiovaskuläre Komplikationen
• Risikofaktoren für progredienten Verlauf der Lupusnephritis
  • Charakteristika der Betroffenen
    • Alter <30 Jahre
    • Männliches Geschlecht
  • Befunde zum Diagnosezeitpunkt
    • Proteinurie im nephrotischen Bereich
    • Nephritisches Urinsediment
    • GFR <80 mL/min
    • Arterielle Hypertonie
  • Histologische Befunde
    • Schwere tubulointerstitielle Entzündung
    • Nekrosen in >25% der Glomeruli
    • Persistierende Krankheitsaktivität in wiederholten Biopsien
  • Krankheitsverlauf
    • Kein vollständiges Ansprechen auf initiale Nephritistherapie
    • Häufige Nephritisschübe
    • Persistierende extrarenale und serologische Krankheitsaktivität
  • Therapie
    • Dauer der Immunsuppression <3 Jahre
    • Keine Gabe von Hydroxychloroquin
    • Geringe Therapieadhärenz

• Synonym: Drug-induced Lupus erythematosus (DILE)
• Kurzbeschreibung: Der medikamenteninduzierte Lupus erythematodes ist durch Lupus-ähnliche Symptome nach Einnahme eines Medikaments gekennzeichnet, die nach Absetzen schlagartig wieder sistieren.
• Auslösende Medikamente
  • Antiarrhythmika: Procainamid
  • Antihypertensiva: Dihydralazin, α-Methyldopa
  • Weitere: Bspw. D-Penicillamin, Isoniazid, Phenytoin
• Epidemiologie: ♂ > ♀
• Klinik
  • Polyarthritis
  • Serositis (insb. Pleuritis, Perikarditis)
  • Myalgien
  • Exanthem
• Diagnostik: Charakteristische Befunde in der Blutuntersuchung
  • Anti-Histon-Antikörper
  • Meist erhöhte antinukleäre Antikörper (ANA)
  • Keine Antikörper gegen Doppelstrang-DNA (Anti-dsDNA-AKs)
• Prognose: Remission nach Absetzen der Medikamente

Allgemeines

• Definition: Lupus erythematodes mit hauptsächlichem Hautbefall
  • Subtypen mit vielfältigen Manifestationen
  • Systemische Organmanifestationen möglich
  • Übergang in SLE: 20% der Fälle innerhalb der ersten 3–5 Jahre
• Epidemiologie
  • Geschlechterverteilung: ♀ > ♂ (ca. 3:1)
  • Altersgipfel: 20–40 Jahre
• Begünstigende Faktoren
  • UV-Exposition
  • Rauchen
  • Medikamente (z.B. Hydrochlorothiazid, Terbinafin)
• Prävention: Sonnenexposition meiden und UV-Schutz (mind. LSF 50) verwenden

Diagnostik

• Vorgehen: Diagnosestellung anhand der klinischen Symptomatik und Histopathologie
  • Abgrenzung zu einem SLE mit Hautbeteiligung mittels ACR/EULAR-Kriterien des SLE
• Antikörper: Selten positiv
• Hautbiopsie: Zur Diagnosesicherung ^[19][20]
• Histopathologie
  • Histologie: Interface-Dermatitis
    • Entzündliches (lymphozytäres) Infiltrat an der Grenze von Dermis und Epidermis (sog. dermoepidermale Junktionszone)
    • Hydropische Degeneration
    • Apoptose der Keratinozyten im Stratum basale
  • Direkte Immunfluoreszenz: Lupusband
    • Bandförmige Immunkomplexablagerungen von IgG, IgM, IgA und C3 an der dermoepidermalen Junktionszone
    • I.d.R. nur in der befallenen Haut (im Gegensatz zum SLE)
    • Biopsieentnahme aus nicht-belichteten Läsionen
• Fotoprovokation mit UV-Licht: Zur Unterscheidung eines UV-sensitiven CLE von anderen Fotodermatosen
  • Auftreten von CLE-spezifischen Läsionen nach ca. 4–12 Tagen
• Weitere Diagnostik: Laborparameter und Monitoring von kardiovaskulären Risikofaktoren entsprechen der Diagnostik des SLE
• Differenzialdiagnosen: U.a. Rosazea, polymorphe Lichtdermatose, seborrhoisches Ekzem, Psoriasis vulgaris

Therapie des kutanen Lupus erythematodes

• Allgemein: Sonnenexposition meiden
• Topisch: Insb. bei umschriebenen Läsionen
  • Glucocorticoide
  • Calcineurin-Inhibitoren (Off-Label Use), z.B. Tacrolimus
• Systemisch: Bei schweren/disseminierten Verläufen
  • 1. Wahl: Basistherapie mit Hydroxychloroquin , Schubtherapie mit Glucocorticoiden
  • 2. Wahl (alle Off-Label Use): MTX, MMF, Anifrolumab, Belimumab, Dapson, Retinoide (z.B. Acitretin oder Isotretinoin)
  • Für Dosierungen und Therapiehinweise siehe: Therapie des SLE

UV-Exposition kann Symptome inkl. Organbeteiligungen auslösen bzw. verschlimmern!

Akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE)

• Klinisches Bild
  • Lokalisierte Form: Flüchtiges oder über Wochen persistierendes Schmetterlingserythem, ggf. mit Schuppung
  • Generalisierte Form
    • Symmetrisches makulopapulöses Exanthem
    • Schleimhautbeteiligung im akuten Schub
    • Erythematöse Nagelfalz mit Teleangiektasien
    • Diffuse Alopezie
    • Ggf. klinisches Bild wie bei toxischer epidermaler Nekrolyse (selten)
    • Lokalisation: UV-exponierte Areale, palmar /plantar, ggf. generalisiert
    • Verlauf: Abheilung unter passageren postinflammatorischen Hyperpigmentierungen, keine Narbenbildung
• Besondere Kennzeichen: Ausgeprägte Fotosensitivität
• Antikörper: Anti-dsDNA-Antikörper in 40–90%, Anti-Sm-Antikörper in 10–30%
• Prognose: Assoziiert mit gesteigerter Krankheitsaktivität eines SLE

Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)

• Ätiologie: Assoziation mit den HLA-Typen B8, DR2 und DR3
• Klinisches Bild: Kriterien eines SLE häufig erfüllt, aber i.d.R. milde Verlaufsform
  • Allgemeine Symptome
    • Krankheitsgefühl
    • Milde Arthralgien, Myalgien
    • Evtl. Sicca-Syndrom
  • Hautveränderungen
    • Anuläre Plaques mit Schuppenkrause und blassem Zentrum oder papulosquamöse Plaques (psoriasisähnlich)
    • Abheilung unter Hyper- oder Hypopigmentierungen, keine Narbenbildung
  • Lokalisation: Lichtexponierte Areale (Dekolleté, Rücken, Armstreckseiten, Hals/Nacken, ggf. Gesicht)
• Antikörper
  • ANA in 60–80%
  • Anti-SSA(Ro)-Antikörper in 70–90%, Anti-SSB(La)-Antikörper in 30–50%
• Assoziierte Krankheitsbilder: Sjögren-Syndrom, Autoimmunthyreoiditis

Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE)

Chronisch diskoider Lupus erythematodes (CDLE)

• Auftreten: Häufigste Manifestationsform des chronisch kutanen LE (ca. 80%)
• Hautveränderungen
  • Scheibenförmige, scharf begrenzte, leicht erhabene rote Plaques mit randständig betonter Schuppenbildung und zentraler Atrophie
  • Tapeziernagelphänomen: Sporn an den Unterseiten der Schuppen, der durch follikuläre Hyperkeratose entsteht
  • Berührungsempfindlichkeit im Bereich der Hautläsionen
  • Narbige Ausheilungen
    • Atrophische, meist blasse Narbe im Zentrum
    • Behaarter Kopf: Narbige Alopezie
• Lokalisation
  • Insb. lichtexponierte Areale; meist nur an einzelnen Lokalisationen (oft im Gesicht und am Capillitium)
  • Selten disseminiert (Stamm und Oberarme)
  • Ggf. Schleimhautbeteiligung (Wangenschleimhaut, Gaumen)
• Besondere Kennzeichen: Köbner-Phänomen möglich
• Prognose: In 10% erstes Symptom eines SLE

Lupus erythematodes profundus (LEP)

• Hautveränderungen
  • Subkutane, derb palpable Platten oder Knoten mit ggf. geröteter/hyperpigmentierter Oberfläche oder gleichzeitig bestehendem CDLE
  • Im Verlauf ggf. Ulzeration, narbige Abheilung mit persistierender Lipatrophie
  • Selten periorbitales Ödem
• Lokalisation: Proximale Extremitäten, Hüfte, Gesäß, Gesicht, Brust
• Antikörper: ANA positiv in bis zu 75%, selten anti-dsDNS-Antikörper
• Prognose: Selten Übergang in SLE

Chilblain Lupus erythematodes (CHLE)

• Hautveränderungen
  • Druckdolente, livide und z.T. knotenförmige Schwellungen
  • Ggf. zentrale Erosion, Ulzeration
• Lokalisation: Akren (insb. Finger und Zehen, Fersen, Ohren, Nase)
• Besondere Kennzeichen: Auftreten bei Kälteexposition
• Antikörper: Anti-dsDNS-Antikörper meist negativ
• Prognose: In 20% Übergang in SLE

Intermittierend kutaner Lupus erythematodes (ICLE)

• Synonym: Lupus erythematodes tumidus (LET)
• Hautveränderungen
  • Infiltrierte, erythematöse Plaques und Knoten mit glatter Oberfläche
  • Meist (halb‑)kreisförmige Anordnung
  • Narbenlose Abheilung
• Lokalisation: Lichtexponierte Areale (v.a. Gesicht, oberer Stamm, Dekolleté, Streckseiten der Arme)
• Antikörper
  • In 10–30% ANA positiv
  • In ca. 5% Anti-SSA(Ro)- und Anti-SSB(La)-Antikörper
• Prognose: Meist sehr gut, wechselnder Verlauf, spontane Rückbildung möglich

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Umfassende Anamnese
  • Symptome je nach betroffenem Organsystem
  • Oft schleichender Beginn mit unspezifischen Symptomen, dadurch häufig verzögerte Diagnosestellung und Therapiebeginn
• Systematische klinische Untersuchung
• Im Verlauf: Gesamtstatus bei jeder Visite
  • Krankheitsaktivität
  • Aktuelle medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien
  • Komorbiditäten
  • Impfstatus
  • Gesundheitsbezogene Lebensqualität
  • Erkrankungsbezogener Schaden (jährlich)

Bei anamnestischem oder klinischem Verdacht sollte der ANA-Titer bestimmt werden und eine Vorstellung in der Rheumatologie erfolgen!

Patient:innen mit Lupus haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. In der Diagnostik sollten daher kardiovaskuläre Erkrankungen miterfasst werden!

Laborbefunde ^[8]

Antikörperdiagnostik des SLE

Siehe auch: Rheumatologische Antikörperdiagnostik

Unspezifische Parameter

• Hämatologische Parameter
  • Leukopenie, Thrombozytopenie
  • Anämie
    • Anemia of chronic Disease oder
    • Coombs-positive hämolytische Anämie
• Entzündungsparameter
  • CRP häufig normwertig oder nur leicht erhöht ^[21]
  • BSG kann im Schub erhöht sein (Divergenz von CRP und BSG)
  • Marker für Krankheitsaktivität: Komplementfaktoren↓ (C3, C4)
• Bei Nierenbeteiligung
  • Kreatinin↑
  • U-Status: Proteinurie , Hämaturie

Für die Diagnose eines SLE zählt insb. das klinische Erscheinungsbild zusammen mit der ANA-Diagnostik! Hilfreich, jedoch für die Diagnose nicht erforderlich, sind die Klassifikationskriterien des SLE.

Weitere Diagnostik

• Nierenbiopsie
  • Indikation: Bei V.a. Lupusnephritis (bei Proteinurie, Erythrozytenzylindern oder Akanthozyten im Urinsediment), Einschätzung des Schweregrades einer bestehenden Lupusnephritis
  • Befunde, siehe: Klassifikation der Lupusnephritis
  • Ggf. Hautbiopsie: Bei Hautbeteiligung zur Unterscheidung von SLE/CLE
    • Siehe CLE
• Pleurapunktion: Exsudat, ANA-Titer ähnlich erhöht wie im Serum, Nachweis von LE-Zellen
  • Siehe Differenzialdiagnose Pleurapunktat

• Allgemein
  • Insb. zur Aufnahme von Patient:innen in Studien konzipiert
  • Hilfreiche Unterstützung bei der Diagnosestellung, Kriterien müssen jedoch nicht zwingend erfüllt sein
  • Häufig parallele Anwendung verschiedener Klassifikationssysteme im klinischen Alltag
• ACR/EULAR-Kriterien (Update 2018): Nachweis von ANA-Titern + Evaluation anhand eines neuen Punktesystems
• SLICC-Kriterien

ACR/EULAR-Kriterien des SLE

Bei dem Nachweis von ANA-Titern ≥1:80, dem Vorliegen von ≥1 klinischen Kriterium und insg. ≥10 Punkten kann eine Lupuserkrankung anhand der ACR/EULAR-Kriterien klassifiziert werden!

SLICC-Kriterien des SLE

SLICC-Kriterien: RASH ON SCALP
R = renal (Nierenbeteiligung), A = Alopezie (nicht-vernarbend), S = Serositis, H = hämolytische Anämie, O = orale und nasale Ulzera, N = neurologische Mitbeteiligung, S = Synovitis, C = chronischer kutaner Lupus erythematodes, A = akuter kutaner Lupus erythematodes, L = Leukopenie, Lymphopenie, P = Plättchen (Thrombozytopenie)

• Gelenkbeschwerden
  • Rheumatoide Arthritis
  • Virale Arthritiden (z.B. Parvovirus B19)
• Hautveränderungen
  • Dermatomyositis
  • Rosazea oder seborrhoisches Ekzem
• Organbeteiligung
  • ANCA-assoziierte Vaskulitiden (GPA, MPA)
  • Primäres Antiphospholipid-Syndrom
  • Infektiöse Endokarditis
• Neurologische Symptome
  • Multiple Sklerose
  • Neuroborreliose
• Allgemeinsymptome
  • Chronische Infektionen (z.B. Tuberkulose, HIV, Endokarditis lenta)
  • Andere Kollagenosen (Sjögren-Syndrom, systemische Sklerose, Polymyositis/Dermatomyositis)

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine und nicht-medikamentöse Maßnahmen

• Sonnenexposition meiden und UV-Schutz (mind. LSF 50) verwenden
• Stress meiden
• Auf ausgewogene Ernährung achten
• Nikotinkarenz
• Impfschutz aktuell halten
• Patientenschulungen
• Moderates Ausdauertraining bei Fatigue-Symptomen anstreben (siehe auch: Chronisches Fatigue-Syndrom)

Sowohl eine Lichttherapie als auch eine UV-Fototherapie (insb. PUVA) sind wegen Fotosensibilität kontraindiziert!

Therapiestrategie

• Therapieprinzipien
  • Individuelle Therapie
  • Interdisziplinäre Versorgung durch verschiedene Fachgruppen
  • Ausführliche Aufklärung der Patient:innen und Shared Decision-Making
  • Treat-to-Target-Prinzip
• Therapieziel: Remission (nach DORIS-Kriterien) oder low disease activity (gemessen bspw. über Scores wie SLEDAI)

Basistherapie mit Hydroxychloroquin (HCQ)

• Vorteile: Senkt Krankheitsaktivität, reduziert Organschäden und Morbidität
• Indikation: Alle Patient:innen ab Diagnosestellung
• Dosierung: Hydroxychloroquin
• Laborkontrollen: Alle 3–6 Monate CK und LDH
• Augenärztliche Kontrollen : Einmalig in den ersten 6 Monaten nach Therapiebeginn, danach 1×/Jahr
• Alternativen: Bei Unverträglichkeit ggf. Chloroquin oder Quinacrin

Schubtherapie mit Glucocorticoiden

• Indikation: Als Überbrückungstherapie bei akuter Krankheitsaktivität , entzündlicher Schub
• Dosierung: Angepasst an Art und Schwere der Symptome bzw. Organmanifestation
  • Niedrige Krankheitsaktivität: Orale Gabe
  • Mittlere bis hohe Krankheitsaktivität: Methylprednisolon-Stoßtherapie
  • Rasche Dosisreduktion anstreben
  • Frühzeitig immunsuppressive bzw. -modulierende Eskalationstherapie einleiten bei unzureichendem Ansprechen oder hohem Steroidbedarf
• Ziel: Erhaltungsdosis ≤5 mg Prednisonäquivalent/Tag oder vollständiges Ausschleichen der Glucocorticoide

Aufgrund der zahlreichen Nebenwirkungen einer langfristigen systemischen Glucocorticoidtherapie sollte diese im besten Fall komplett ausgeschlichen werden!

Die Eskalationstherapie sollte eingeleitet werden, wenn unter Hydroxychloroquin plus max. 5 mg Prednisolon-Äquivalent/Tag die klinischen Symptome nicht ausreichend unter Kontrolle sind!

Eskalationstherapie

Leichte bis mittelschwere Verläufe

• Immunsuppressiva und -modulatoren
  • Methotrexat (Off-Label Use) oder
  • Azathioprin oder
  • Mycophenolat-Mofetil (Off-Label Use) ^[17] bzw. äquivalente Dosis Mycophenolsäure
  • Ggf. Calcineurin-Inhibitoren (siehe auch: Schwangerschaft bei SLE)
• Biologika
  • Anifrolumab oder
  • Belimumab i.v. oder s.c. ^[17]

Akut organ- oder lebensbedrohliche Manifestation (ausgenommen Lupusnephritis)

• Cyclophosphamid i.v.
• Refraktäre Verläufe : B-Zell-Depletion
  • Rituximab (Off-Label Use) ^[23]
  • Alternativen: Obinutuzumab oder CAR-T-Zell-Therapie
• Weitere Optionen: Plasmaaustausch, hämatopoetische Stammzelltransplantation

Therapie bei speziellen Manifestationen

• Lupusnephritis, siehe: Therapie der Lupusnephritis
• Neuropsychiatrischer Lupus
  • Entsprechend der systemischen Therapie bei SLE
  • Schwere Manifestation : Cyclophosphamid oder B-Zell-Depletion
  • Bei ischämischen Komplikationen : Zusätzlich Thrombozytenaggregationshemmung und/oder orale Antikoagulanzien
• Hautmanifestation, siehe: Therapie des kutanen Lupus erythematodes
• Antiphospholipid-Syndrom, siehe: Therapie des Antiphospholipid-Syndroms

Therapiedeeskalation

• Indikation: Anhaltende Remission (DORIS-Kriterien)
• Vorgehen: Schrittweise immunsuppressive Therapie reduzieren
  • Zuerst Glucocorticoide ausschleichen, dann weitere Immunsuppressiva
  • Hydroxychloroquin beibehalten

Monitoring und Scores

• Regelmäßiges Screening: Alle 3–6 Monate auf häufige Begleiterkrankungen und Behandlungskomplikationen wie
  • Infektionen
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Maligne Erkrankungen
  • Reproduktive Gesundheit
  • Weitere Immunerkrankungen wie Antiphospholipid-Syndrom
  • Osteoporose
  • Nierenbeteiligung (Test auf Proteinurie alle 3 Monate)
• Fragebogen zur Krankheitsaktivität
  • SLEDAI-2K Abfrage von aktuellen Organschäden und Laborbefunden
  • Weitere: BILAG, SLE-DAS
• Fragebogen zu Organschäden: SLICC Index
• Remission: DORIS-Kriterien
  • cSLEDAI = 0
  • Und Prednisolon ≤5 mg/d
  • Und PGA (Physician Global Assessment) <0,5 (VAS 0–3)

SLEDAI-2K (Rechner)

• Schwere Infektionen
  • Häufige Todesursache
  • Opportunistische Infektionen insb. unter hochpotenter immunsuppressiver Therapie
  • Bei Fieber immer Infektion abklären und frühzeitig handeln
• Kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Erkrankungsbedingt erhöhtes Risiko, u.a. für Atherosklerose
  • Risiko eruieren und ggf. behandeln
• Chronische Fatigue
  • Häufig führendes Symptom der Erkrankung
  • Therapie: Schulungen, körperliches Training

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patientinnen ohne Kinderwunsch

• Kontrazeption
  • Beratung: Erkrankungsaktivität und thromboembolisches Risiko berücksichtigen, insb. bei bestehenden Anti-Phospholipid-Antikörpern
  • Methoden
    • IUD bei allen Patientinnen möglich
    • Bei Patientinnen mit inaktivem SLE und negativen Anti-Phospholipid-AKs ggf. kombinierte orale Kontrazeptiva
    • Bei Patientinnen mit positiven Anti-Phospholipid-AKs evtl. Gestagen-Monopräparate erwägen
• Menopause: Hormonersatztherapie nur bei stabilem/inaktivem SLE ohne Anti-Phospholipid-Antikörper ratsam

Schwangerschaft bei SLE

Präkonzeptionelle Beratung

• Allgemein
  • Fruchtbarkeitsrate bei SLE vermutlich nicht verringert
  • Planung der Schwangerschaft in inaktiven Phasen
  • Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf einer Schwangerschaft
    • Aktiver SLE
    • Aktive Lupusnephritis
    • Nachweis von Anti-Phospholipid-Antikörpern
    • Arterielle Hypertonie
    • Verwendung von Glucocorticoiden
  • Aufklärung/Beratung über mögliche Schwangerschaftskomplikationen bei SLE
  • Einschluss in Studiendatenbank erwägen
• Vor Konzeption
  • Optimale Krankheitskontrolle: Stabile Remission (DORIS-Kriterien) für mind. 6 Monate vor Konzeption zur maternalen und fetalen Risikoreduktion
  • Medikationsanpassungen: Teratogene Arzneimittel (z.B. Mycophenolat-Mofetil, Methotrexat, Cyclophosphamid) ausreichend lang vor Konzeption absetzen und durch sichere Alternativen ersetzen

Schwangerschaften bei Patientinnen mit Lupus erythematodes sind Risikoschwangerschaften, die immer interdisziplinär geplant und begleitet werden sollten!

Schwangerschaft ^[24]

Medikamentenmanagement während der Schwangerschaft

• Bestehende Lupusmedikation
  • Hydroxychloroquin: Fortführen oder neu ansetzen während der gesamten Schwangerschaft
  • Glucocorticoide
    • Bedarfsweise Gabe zur Behandlung von Schüben
    • Möglichst in der niedrigsten effektiven Dosis und mit initialer Dosis <20 mg/d
    • Prednisolon bevorzugen bei geringer Plazentagängigkeit
  • Immunsuppressiva: Azathioprin, Ciclosporin A und Tacrolimus können bei Indikation während der Schwangerschaft fortgeführt werden
  • Biologika: Belimumab und Rituximab können bei sorgfältiger Nutzen/Risiko-Abwägung während der Schwangerschaft fortgeführt werden, zu Anifrolumab existieren bislang keine ausreichenden Daten
  • Vor Konzeption absetzen/vermeiden
    • Mycophenolat-Mofetil : Mind. 1,5 Monate
    • Methotrexat: Mind. 1–3 Monate
    • Cyclophosphamid: Mind. 3 Monate
• Prophylaxe von Komplikationen
  • Präeklampsie-Prophylaxe mit niedrig dosiertem ASS bei allen Schwangeren, Beginn vor Empfängnis
  • Bei bestehendem APS oder Hochrisiko-aPL-Profil: Zusätzlich therapeutische Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen bis 6 Wochen nach Geburt
• Zusätzliche Strategien der Schubbehandlung
  • Glucocorticoid-Bolustherapie
  • IVIG
  • Plasmapherese

Patientinnen mit SLE und positivem aPL-Status haben ein erhöhtes Risiko für Thrombosen, Präeklampsie und rezidivierende Schwangerschaftsverluste!

Maternale Überwachung

• Schwangerschaftskomplikationen bei SLE
  • Präeklampsie
  • HELLP-Syndrom
  • Abort
  • Frühgeburt
  • Intrauterine Wachstumsminderung
• Kontrolluntersuchungen
  • Rheumatologische Kontrollen mind. 1×/Trimester ^[26]
  • Gynäkologische Vorsorge- und Folgeuntersuchungen in der Schwangerschaft inkl. Präeklampsie-Screening entsprechend den allgemeinen Empfehlungen
  • Regelmäßige Laborkontrollen
    • BSG, CRP, Blutbild
    • Komplementfaktoren (C3, C4)
    • Anti-dsDNA-Antikörper
    • Nierenfunktionsparameter: Kreatinin, GFR, Harnstoff, Urinstatus
    • Ggf. Leberenzyme
• Schübe: Bei Schubsymptomen (z.B. Arthralgien, Hautausschlag, Fieber, Serositis) rasche Therapieanpassung

Fetale Überwachung

• Untersuchungen
  • Regelmäßige Ultraschalluntersuchungen zur Beurteilung des fetalen Wachstums, der Fruchtwassermenge und der Plazentafunktion (siehe: Sonografie-Screenings in der Schwangerschaft)
  • Ergänzende Pränataldiagnostik: Monatlich im 3. Trimenon, insb. in der 20.–24. SSW Doppler-Sonografie der Nabelarterie, der uterinen Arterien, des Ductus venosus und der mittleren Hirnarterie
  • Fetale Echokardiografie: Bei V.a. fetale Herzrhythmusstörungen, Myokarditis, Kardiomyopathie oder kongenitalen AV-Block
    • Insb. bei positiven Anti-SSA/Ro-Antikörpern der Mutter
    • Bei erhöhtem Risiko für kongenitalen AV-Block engmaschige Kontrollen zwischen der 16. und 26. Schwangerschaftswoche
• Komplikation: Neonatales Lupus-Syndrom ^[26]
  • Erhöhtes Risiko bei mütterlichen Anti-SSA(Ro)- bzw. Anti-SSB(La)-Antikörpern
  • Mögliche Symptome
    • Hautbeteiligung
    • Zytopenie
    • Leberbeteiligung
    • Kongenitaler AV-Block I°–III°

Geburt und Stillzeit

• Vaginale Geburt: Bei stabilem Krankheitsverlauf und günstiger Ausgangslage meist möglich
• Geeignete Medikamente in der Stillzeit : Glucocorticoide, Hydroxychloroquin, Azathioprin, Tacrolimus, Biologicals

• Studientelegramm 304-2025-1/3: Obinutuzumab: Neue REGENCY bei Lupusnephritis?
• Studientelegramm 295-2024-2/3: REGENCY: Durchbruch bei der Lupusnephritis mit Obinutuzumab?
• Studientelegramm 276-2024-2/3: Neue KDIGO-Leitlinie zur Lupusnephritis
• Studientelegramm 252-2023-1/3: Lupusnephritis: No WIN-win situation
• Studientelegramm 235-2022-1/3: „It’s never Lupus“: Dosierung des Hydroxychloroquins
• Studientelegramm 29-2018-2/4: ALLURE – sollte die Therapie der Lupusnephritis (noch) intensiver werden?

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Lupus erythematodes

Lupus erythematodes – Teil 1: Pathophysiologie (Video frei verfügbar)

Lupus erythematodes – Teil 2: ACR/EULAR-Kriterien

Lupus erythematodes – Teil 3: Diagnostik und Therapie

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• M32.-: Systemischer Lupus erythematodes
  • Exklusive: Lupus erythematodes (diskoid) (o.n.A.) (L93.0)
  • M32.0: Arzneimittelinduzierter systemischer Lupus erythematodes
  • M32.1†: Systemischer Lupus erythematodes mit Beteiligung von Organen oder Organsystemen
    • Libman-Sacks-Endokarditis (I39.-*)
    • Perikarditis bei systemischem Lupus erythematodes (I32.8*)
    • Systemischer Lupus erythematodes mit: Lungenbeteiligung (J99.1*), Nierenbeteiligung (N08.5*, N16.4*)
  • M32.8: Sonstige Formen des systemischen Lupus erythematodes
  • M32.9: Systemischer Lupus erythematodes, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.