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Multiple Sklerose (MS…)

Abstract

Die Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems. Kennzeichnend sind herdförmige ZNS-Läsionen, die durch Demyelinisierung von Nervenfasern und axonale Schäden geprägt sind. Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt. Je nach Lage der Läsionen sind vielfältige neurologische Symptome möglich. Häufige Erstsymptome sind Sehstörungen infolge einer Optikusneuritis sowie Sensibilitätsstörungen. Es kommen mehrere Verlaufsformen vor. Am häufigsten ist die schubförmig remittierende Multiple Sklerose, bei der neurologische Defizite im Rahmen von Schüben auftreten, die sich vollständig oder unvollständig zurückbilden. Daneben gibt es progrediente Verlaufsformen. Mit der Zeit kommt es häufig zur Akkumulation dauerhafter Behinderungen. Die Diagnose wird anhand der Klinik, der Laborbefunde und des MRT-Nachweises von Läsionen in Kopf und Rückenmark gestellt. Der akute MS-Schub wird mit hochdosierten Glucocorticoiden behandelt. Zur verlaufsmodifizierenden Therapie der Multiplen Sklerose sind zahlreiche immunsuppressive und immunmodulatorische Wirkstoffe zugelassen. Eine kurative MS-Therapie existiert bisher nicht.

Epidemiologie

  • Verbreitung
    • Weltweit etwa 2,5 Millionen Erkrankte, Verteilung regional unterschiedlich[1]
    • Insb. gemäßigte Breiten der nördlichen und südlichen Hemisphäre, dabei insb. bei Europäern bzw. deren Nachfahren
    • Hohe Prävalenzen in Europa, Nordamerika, Australien und Neuseeland
  • Inzidenz: 6–8 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr[2]
  • Prävalenz: Etwa 150 Fälle/100.000 Einwohner[3]
  • Geschlecht: ♀ > ♂ (2–3:1) bei RRMS
    • ♂ = ♀ bei PPMS[4]
  • Manifestationsalter: Häufigkeitsgipfel um 30. Lebensjahr (RRMS), selten auch im Kindesalter oder nach dem 55. Lebensjahr auftretend
    • PPMS: Häufigkeitsgipfel später (um 40. Lebensjahr)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Definitionen und klinische Verlaufsformen

Definitionen

  • Schub: Neu aufgetretene oder sich deutlich verschlechternde Symptome einer Multiplen Sklerose, welche
    • Mind. 24 Stunden bestehen
    • Mind. 30 Tage nach Beginn eines vorherigen Schubes auftreten
    • Nicht im Rahmen einer Infektion oder erhöhter Körpertemperatur auftreten
  • Uhthoff-Phänomen („Pseudoschub“): Passagere Verschlechterung der Symptomatik im Zusammenhang mit erhöhter Körpertemperatur (etwa bei Fieber, körperlicher Anstrengung, heißen Bädern oder heißem Wetter)
  • Radiologisch isoliertes Syndrom (RIS): Läsionen im MRT einer asymptomatischen Person, die mit jenen einer Multiplen Sklerose vereinbar sind

Klinische Verlaufsformen bzw. Phänotypen

MS-Verlaufsform Charakteristika Häufigkeit bei Erstdiagnose
Schubförmig remittierende MS (RRMS) Auftreten neurologischer Defizite im Rahmen von Schüben, die sich vollständig oder unvollständig zurückbilden, zwischen den Schüben keine Behinderungszunahme 85%
Sekundär progrediente MS (SPMS)

Progrediente Behinderungszunahme (mit oder ohne aufgesetzten Schüben) nach vorherigem schubförmigen Verlauf

Entsteht definitionsgemäß aus der RRMS
Primär progrediente MS (PPMS) Progrediente Behinderungszunahme seit Krankheitsbeginn (kein vorheriger schubförmiger Verlauf) 15%

Ätiologie

  • Die Ursache der Multiplen Sklerose ist unbekannt!
  • Genetische Prädisposition und Umweltfaktoren tragen wahrscheinlich zum Erkrankungsrisiko bei

Pathophysiologie

Trotz intensiver Forschung sind wesentliche Aspekte der Pathogenese und Pathophysiologie der Multiplen Sklerose noch ungeklärt. Die MS wird als Autoimmunerkrankung angesehen. Es kommt zur Entstehung von ZNS-Läsionen, die klinische Ausfallerscheinungen zur Folge haben.

  • Wesentliches Merkmal: ZNS-Invasion autoreaktiver, peripherer T-Lymphozyten, wobei die Ursache der Autoreaktivität unbekannt ist
  • MS-Läsion: Ort im ZNS, an dem es zur herdförmigen entzündlichen Schädigung (Inflammation), zum Verlust der neuronalen Myelinscheiden (Demyelinisierung) und zur axonalen und neuronalen Schädigung (Neurodegeneration) kommt
    • Betroffen sind insb. die weiße, aber auch die graue Substanz, je nach Lokalisation kommt es bei größeren Läsionen infolge einer gestörten Erregungsleitung zu unterschiedlichen Symptomen, die das variable Bild der MS prägen
    • Läsion ist geprägt von (begrenzter) Remyelinisierung und reaktiver Proliferation von Astrozyten, die zur gliösen Vernarbung führt (namensgebend für „Sklerose“)
    • Prädilektionsstellen für Läsionen
  • Im Verlauf
    • Statt fokalen entzündlichen Läsionen (mit klinischen Schüben) prägt fortschreitende diffuse Entzündungsaktivität die Erkrankung
    • Auch unabhängig von Demyelinisierung kommt es zu axonaler Schädigung, ZNS-Atrophie sowie klinisch zur Behinderungszunahme

Symptome/Klinik

Die Multiple Sklerose geht mit individuell unterschiedlichen Verläufen und einer ausgeprägten heterogenen Symptomatik (je nach Ort der Läsion/Läsionen) einher.

Verlauf

Häufige Symptome

Eine Optikusneuritis ist ein häufiges Frühsymptom der Multiplen Sklerose, kann aber auch andere Ursachen haben!

Retrobulbärneuritis: „Patient sieht nichts“ (Zentralskotom) „… und Arzt sieht auch nichts.“ (unauffällige Ophthalmoskopie)

Seltene Symptome

Klinische Scoring-Instrumente

Expanded Disability Status Scale (EDSS)[5]

  • Erfasst systematisch den Schweregrad der Behinderung bei MS im Hinblick auf die Gehstrecke und in acht Funktionssystemen (FS, s.u.)
  • Skala (Ordinalskala) mit EDSS-Werten zwischen 0 (keine neurologischen Defizite) und 10 (Tod infolge MS)
    • Bis 3,5: Volle Gehfähigkeit
    • 4,0–6,5: Eingeschränkte Gehfähigkeit (nur mit Hilfsmitteln)
    • 7,0: Weitgehende Immobilität und Bindung an den Rollstuhl
  • Weltweite Verwendung in Klinik (sollte bei jeder Vorstellung erhoben werden) und im Rahmen von Studien
  • Funktionssysteme (FS)
  • Gradierung
    • Grad 0: Normal
    • Grad 1: Abnorme Zeichen ohne Behinderung
    • Grad 2: Leichte Behinderung
    • Grad 3: Mäßige Beeinträchtigungen
    • Grad 4: Ausgeprägte Beeinträchtigungen
    • Grad 5: Maximale Behinderung
  • Nachteile
    • Schwerpunkt auf Gehfähigkeit
    • Armfunktion, Kognition und Fatigue unzureichend abgebildet
EDSS-Wert Behinderung
0,0
1,0
  • Keine Behinderung, minimale Symptome (Grad 1) in einem FS
1,5
  • Keine Behinderung, minimale Symptome (Grad 1) in mehr als einem FS
2,0
  • Minimale Behinderung (Grad 2) in einem FS
2,5
  • Minimale Behinderung (Grad 2) in zwei FS
3,0
  • Mäßige Behinderung (Grad 3) in einem FS oder
  • Leichte Behinderung (Grad 2) in drei bis vier FS, uneingeschränkt gehfähig
3,5
  • Voll gehfähig, aber
    • Mäßige Behinderung (Grad 3) in einem FS und leichte Behinderung (Grad 2) in ein bis zwei FS oder
    • Mäßige Behinderung (Grad 3) in zwei FS oder
    • Leichte Behinderung (Grad 2) in fünf FS
4,0
  • Ohne Hilfe und Pause gehfähig für 500 m, aktiv während etwa 12 Stunden pro Tag trotz ausgeprägter Behinderung (Grad 4) in einem FS (übrige 0 oder 1) oder Kombinationen geringerer Grade, welche die Grenzen der vorhergehenden Stufen überschreiten
4,5
  • Ohne Hilfe und Pause gehfähig für 300 m, ganztägig arbeitsfähig, gewisse Einschränkung der Aktivität, benötigt minimale Hilfe, relativ schwere Behinderung
  • Ausgeprägte Behinderung (Grad 4) in einem FS (übrige 0 oder 1) oder Kombinationen geringerer Grade, welche die Grenzen der vorhergehenden Stufen überschreiten
5,0
  • Ohne Hilfe und Pause gehfähig für 200 m, Behinderung ist so schwer, dass tägliche Arbeit beeinträchtigt wird
  • Grad 5 in einem FS (übrige 0 oder 1) oder Kombinationen geringerer Grade, welche 4,0 überschreiten
5,5
  • Ohne Hilfe und Pause gehfähig für 100 m, Behinderung ist so schwer, dass tägliche Arbeit beeinträchtigt wird
  • Grad 5 in einem FS (übrige 0 oder 1) oder Kombinationen geringerer Grade, welche 4,0 überschreiten
6,0
  • Vorübergehende oder ständige Unterstützung (Stützen, Schiene) auf einer Seite erforderlich, um etwa 100 m (mit oder ohne Pause) zu gehen
  • Kombination von Grad 3+ in mehr als zwei FS
6,5
  • Ständige beidseitige Unterstützung erforderlich, um circa 20 m (ohne Pause) zu gehen
  • Kombination von Grad 3+ in mehr als zwei FS
7,0
  • Unfähig, mehr als 5 m trotz Hilfe zu gehen
  • Weitgehend an den Rollstuhl gebunden, bewegt Rollstuhl selbst, selbstständiges Ein- und Aussteigen möglich, ist circa 12 Stunden am Tag im Rollstuhl mobil
  • Kombination von Grad 4+ in mehr als zwei FS; sehr selten Grad 5 allein in der Pyramidenbahnfunktion
7,5
  • Unfähig, selbst mit Hilfe, mehr als ein paar Schritte zu gehen, auf den Rollstuhl angewiesen, benötigt Hilfe beim Transfer, bewegt Rollstuhl selbst, kann aber keinen vollen Tag darin verbringen, benötigt möglicherweise Elektrorollstuhl
  • Kombination von Grad 4+ in mehr als zwei FS
8,0
  • Weitgehend ans Bett oder einen Stuhl gebunden oder wird im Rollstuhl umhergefahren – ist aber große Teile des Tages außerhalb des Bettes, kann viele Verrichtungen selbstständig ausführen und die Arme effektiv nutzen
  • Kombinationen von Grad 4+ in mehreren FS
8,5
  • Für den Großteil des Tages ans Bett gebunden, kann einige Verrichtungen noch selbstständig ausführen und die Arme teilweise effektiv nutzen
  • Kombinationen von Grad 4+ in mehreren FS
9,0
  • Hilflos und bettlägerig, kann essen und kommunizieren
  • Kombinationen von Grad 4+ in den meisten FS
9,5
  • Völlig hilflos und bettlägerig, unfähig zu essen, zu schlucken und zu kommunizieren
  • Kombinationen von Grad 4+ in fast allen FS
10,0
  • Tod infolge MS

Weitere Instrumente

Diagnostik

Diagnostische Prinzipien

  1. Anamnese und Untersuchungsbefund → Verdachtsdiagnose einer entzündlich-demyelinisierenden Erkrankung des ZNS
  2. Ausschluss von Differentialdiagnosen (mittels MRT-Bildgebung und Labordiagnostik)
  3. Nachweis der zeitlichen und örtlichen Dissemination („Streuung“) von Läsionen (Klinik, MRT) → Diagnosestellung gemäß McDonald-Kriterien

Anamnese und neurologische Untersuchung

  • Anamnestische Hinweise auf zurückliegende Schübe?
  • Untersuchung: Klinische Objektivierung zentraler neurologischer Defizite
  • Häufige Befunde

Bildgebung

  • Kranielle und spinale Magnetresonanztomographie: Wesentlich für Diagnosestellung und Verlaufskontrolle
    • Indikation
      • Erstdiagnose
      • Änderungen der Krankheitsdynamik
      • Aus Therapie-spezifischer Indikation
    • Sequenzen: T1 (mit und ohne Kontrastmittel), T2, FLAIR, DWI
    • Befund: Multilokuläre Läsionen
      • Lokalisation
        • Weiße und graue Substanz
        • Supra- und infratentoriell, spinal
        • Bevorzugt im periventrikulären Marklager, Balken, juxtakortikal
        • Perivenös: Läsion wird von Vene durchzogen (in SWI-Sequenz darstellbar)
      • Morphologie
        • Ovale oder rundliche Läsionen
        • Relativ scharf begrenzt, im späteren Verlauf konfluierend
        • Dawson Fingers: Radiologisches Erscheinungsbild „fingerförmig“ in Richtung periventrikuläres Marklager verlaufender Balkenläsionen, typisch für MS
      • T1: Läsionen iso- oder leicht hypointens
        • Im Verlauf häufig deutlich hypointens („black holes“): Ausdruck einer fortgeschrittenen, prognostisch ungünstigen Gewebedestruktion
      • T1 mit KM: Akute Läsionen hyperintens (Gadolinium-Aufnahme als Ausdruck der Schrankenstörung)
      • T2 und FLAIR: Läsionen hyperintens (hohe Sensitivität, geringe Spezifität)
        • FLAIR: Ist der T2-Wichtung bei der Detektion ventrikel- oder kortexnaher Läsionen überlegen
    • Hinweis: cMRT bei PPMS häufig weniger auffällig (eher spinale Pathologie)

Diagnosekriterien

McDonald-MRT-Kriterien (2017) [6]

MAGNIMS-Konsensus-Kriterien (2016, Auszug) [7]

  • Anpassung der McDonald-Kriterien (Version von 2010) im Hinblick auf die örtliche Dissemination (Auszug)
    • Nervus opticus wird als fünfte MS-typische Region definiert
    • Mind. drei periventrikuläre Läsionen (statt einer Läsion)
    • Erweiterung der juxtakortikalen Region auf kortikal-juxtakortikal (in McDonald-Kriterien 2017 berücksichtigt)
    • Berücksichtigung symptomatischer infratentorieller bzw. spinaler Läsionen (in McDonald-Kriterien 2017 berücksichtigt)

Liquordiagnostik

  • Stellenwert
    • Bei Verdacht auf schubförmige MS: Rückläufige Bedeutung in diagnostischen Kriterien, aber
      • Stützt Verdacht auf chronisch-entzündliche Ätiologie
      • Wesentlich für Differentialdiagnose
      • Prognostischer Wert
    • Obligat bei Verdacht auf PPMS (siehe: McDonald-Kriterien der primär progredienten MS)
  • Parameter
  • Befunde[8]
    • Normale Zellzahl oder leichte lymphomonozytäre Pleozytose
    • Aktivierte Lymphozyten und/oder Plasmazellen (bei ca. 50% der Patienten)
    • Albumin bzw. Gesamtprotein gelegentlich leicht erhöht (jeweils bei ca. 10 %)
    • Glucose und Laktat normwertig
    • Intrathekale, persistierende Immunglobulinsynthese (in 90% der Fälle IgG, bei 60% Zwei-Klassen-Reaktion mit zusätzlichem Vorkommen von IgM, sehr selten als Drei-Klassen-Reaktion mit IgG, IgM und IgA)
      • Qualitativer Nachweis: Oligoklonale Banden in isoelektrischer Fokussierung (intrathekale Vermehrung einer IgG-Subfraktion) bei 95–97% der MS-Patienten
        • Typ 1: Keine OKB in Liquor und Serum (Normalbefund)
        • Typ 2: OKB im Liquor, nicht im Serum (mit MS vereinbar)
        • Typ 3: OKB im Liquor und Serum, zusätzliche OKB nur im Liquor (mit MS vereinbar)
        • OKB im Liquor und Serum (unspezifischer Befund)
      • Quantitativer Nachweis: Reiber-Diagramm stellt relativen Anteil des intrathekal gebildeten IgG am Liquor-Gesamt-IgG dar
        • Auch für IgA- und IgM-Synthese geeignet
        • Weniger sensitiv als qualitativer Nachweis
      • Fehlender Nachweis bei MS-Verdacht: Wiederholung der Untersuchung im Verlauf[8]
      • Positive MRZ-Reaktion: Nachweis der intrathekalen Synthese von Antikörpern gegen Masern, Röteln und/oder Varizella-Zoster-Viren

Das Auftreten von oligoklonalen Banden bei einem KIS geht mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer klinisch-definierten MS einher![8]

Blut- und Urin-Diagnostik

Zusatzdiagnostik

McDonald-Kriterien (revidierte Fassung von 2017) [6]

Die McDonald-Kriterien ermöglichen nach Ausschluss von Differentialdiagnosen (mittels Bildgebung, Labor- und Liquordiagnostik) die Diagnosestellung der Multiplen Sklerose.

Definitionen

  • Kriterien der örtlichen Dissemination (Entwicklung von MS-Läsionen in unterschiedlichen ZNS-Regionen)
    • Mind. eine T2-hyperintense Läsion in mind. zwei von vier MS-typischen Regionen (periventrikulär, kortikal bzw. juxtakortikal, infratentoriell, spinal) oder
    • Schub eine andere Lokalisation betreffend
  • Kriterien der zeitlichen Dissemination (Entwicklung von MS-Läsionen im zeitlichen Verlauf)

Wesentliche Änderungen/Neuerungen gegenüber der Fassung von 2010

McDonald-Kriterien der schubförmig-remittierenden MS

McDonald-Kriterien der schubförmig-remittierenden MS
Schübe Klinisch objektivierbare Läsion(en) Erforderliche Zusatzbefunde
≥2 ≥2
  • Keine
1
  • Nachweis der örtlichen Dissemination durch entweder
    • Mind. eine T2-hyperintense Läsion in mind. zwei von vier MS-typischen Regionen (periventrikulär, kortikal bzw. juxtakortikal, infratentoriell, spinal) oder
    • Schub eine andere Lokalisation betreffend
1 ≥2
1
  • Nachweis der örtlichen Dissemination durch entweder
    • Mind. eine T2-hyperintense Läsion in mind. zwei von vier MS-typischen Regionen (periventrikulär, kortikal bzw. juxtakortikal, infratentoriell, spinal) oder
    • Schub eine andere Lokalisation betreffend
  • UND Nachweis der zeitlichen Dissemination durch entweder
    • MRT mit gleichzeitigem Nachweis von Gadolinium-anreichernden und nicht-anreichernden Läsionen bzw. Verlaufs-MRT mit einer neuen T2- und/oder Gadolinium-anreichernden Läsion oder
    • Zweiter Schub oder
    • Nachweis liquorspezifischer oligoklonaler Banden

McDonald-Kriterien der primär progredienten MS

  • Klinische Progression >1 Jahr (retrospektiv oder prospektiv) plus
  • 2 von 3 weiteren Kriterien
    • Nachweis der örtlichen zerebralen Dissemination: ≥1 zerebrale T2-hyperintense Läsion(en) in mind. einem der folgenden Areale
      • Infratentoriell
      • Kortikal bzw. juxtakortikal
      • Periventrikulär
    • Nachweis der örtlichen spinalen Dissemination: ≥2 spinale T2-hyperintense Läsionen
    • Positiver Liquorbefund: Nachweis liquorspezifischer oligoklonaler Banden

Pathologie

  • Neuropathologische Kennzeichen der MS
    • Inflammation
    • Demyelinisierung
    • Remyelinisierung
    • Neurodegeneration
    • Gliöse Vernarbung
  • Pathologischer Befund während des Schubes: Lymphozytäre Infiltrate und Markscheidenabbau durch Makrophagen (Fettkörnchenzellen) in den Entmarkungs- bzw. Demyelinisierungsherden

Differentialdiagnosen

Entzündlich-demyelinisierende Erkrankungen

Neuromyelitis optica (NMO, Dévic-Syndrom)/Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD)

Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM, auch akute demyelinisierende Enzephalomyelitis)

  • Epidemiologie: Selten, insb. im Kindes- und jungen Erwachsenenalter auftretend
  • Ätiologie
  • Pathophysiologie: Autoimmunvermittelte Demyelinisierung des Gehirns und/oder Rückenmarks
  • Symptome: I.d.R. monophasischer Verlauf
  • Diagnostik
    • cMRT: Bilaterale asymmetrische Läsionen insb. der weißen Substanz
      • Läsionsgröße variabel (punktförmig bis sehr groß)
      • T1: Hypointens
      • T2: Hyperintens
      • T1 mit KM: Variable Kontrastmittelanreicherung (flächig, ringförmig, unvollständig ringförmig, punktförmig), nicht obligat
      • DWI: Periphere Diffusionsrestriktion möglich
    • Spinales MRT: Konfluierende intramedulläre Läsionen bei einem Teil der Betroffenen
    • Liquor: Ggf. mäßige mononukleäre Pleozytose, Gesamtprotein↑, oligoklonale Banden i.d.R. negativ
  • Therapie
  • Prognose: Häufig vollständige Remission innerhalb von Wochen bis Monaten
    • Letale Verläufe möglich (bis zu 10%)

Infektionskrankheiten

Metabolische Störungen

Sonstige

Eine ZNS-Beteiligung ist bei zahlreichen Multisystemerkrankungen möglich; die Symptome können teilweise mit denen einer Multiplen Sklerose vereinbar sein. Auch die Bildgebung und/oder Liquordiagnostik kann im Einzelfall eine MS imitieren.

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Die Behandlung der Multiplen Sklerose umfasst drei Therapiesäulen:

  1. Schubtherapie der Multiplen Sklerose
  2. Verlaufsmodifizierende Therapie der Multiplen Sklerose
  3. Symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose

Schubtherapie der Multiplen Sklerose

Verlaufsmodifizierende Therapie der Multiplen Sklerose

  • Grundprinzip: Immunmodulatorische Stufentherapie
  • Ziele
    • Reduktion der Schubfrequenz
    • Verringerung der Krankheitsaktivität (MRT)
    • Verzögerung der Krankheitsprogression
  • Wirkstoffe
  • Therapieauswahl
    • Nach Verlaufsform und Krankheitsaktivität (sowohl klinisch als auch in der MRT-Bildgebung), siehe Stufentherapie der Multiplen Sklerose
    • Nach weiteren Patientenfaktoren (Begleiterkrankungen, Familienplanung, Nebenwirkungsspektrum und eventuelle Kontraindikationen, Präferenz bei Applikationsform und -frequenz)
    • Vergleichende Untersuchungen zwischen den einzelnen Therapieoptionen liegen kaum vor
  • Praktische Anwendung
    • Keine Kombinationstherapien (außer im Rahmen der Schubbehandlung mit Glucocorticoid-Hochdosistherapie)
    • Zahlreiche Therapien sehen ausgedehnte Vor-, Begleit- und Nachuntersuchungen vor
    • Bei der Umstellung von Therapien sind ggf. Wartezeiten zu beachten

Stufentherapie der Multiplen Sklerose (nach der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2014)[4]

  • Die Wirkstoffe sind jeweils in alphabetischer Reihenfolge dargestellt
Indikation Klinisch isoliertes Syndrom (KIS/CIS) Schubförmig remittierende MS (RRMS) Sekundär progrediente MS (SPMS) Primär progrediente MS (PPMS)
Schubtherapie
Verlaufsmodifizierende Therapie Milder bzw. moderater Verlauf

Mit aufgesetzten Schüben

Ohne aufgesetzte Schübe
(Hoch‑)aktiver Verlauf

Verlaufsmodifizierende Therapie der Multiplen Sklerose – Wirkstoffe (Disease Modifying Therapies, DMT)

  • Wirkstoffe in alphabetischer Reihenfolge
Substanz Wirkmechanismus Applikationsform und Dosierung Indikation Unerwünschte Arzneimittelwirkung (Auswahl)

Alemtuzumab (z.B. Lemtrada®---------)
  • i.v.
  • RRMS (aktiver Verlauf)
    • Bis auf weiteres Wirkstoff der 2. Wahl (siehe: Rote-Hand-Brief zu Alemtuzumab) [9]
    • Voraussetzungen
      • Bei Therapieversagen von mind. 2 anderen DMTs bzw. Kontraindikationen UND progredientem, schwerem Krankheitsverlauf (RRMS)
        • Mind. 2 Schübe in einem Jahr UND
        • Mind. 1 KM-aufnehmende Läsion im cMRT oder deutliche Zunahme der Anzahl von T2-Läsionen im cMRT
      • Hohe Krankheitsaktivität unter mind. 6-monatiger Therapie mit Basistherapeutikum für milde/moderate Verlaufsform
        • Mind. 2 Schübe in letzten 24 Monaten, davon 1 Schub im Vorjahr UND
        • MS-typische MRT-Veränderungen UND
        • Erkrankungsdauer <10 Jahre

Azathioprin (Generika)
  • p.o.
  • RRMS: Reservepräparat
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Opportunistische Infektionen
  • Myelosuppression

Rekombinante Beta-Interferone, IFN-β
  • Immunmodulatoren, Wirkung im Detail noch unverstanden, möglicherweise
  • Grippeartige Symptome
  • Hautreaktionen an Injektionsstelle
  • Transaminasen-Erhöhung
  • Depressive Symptome
  • Neutralisierende Antikörper gegen IFN-β mit verringertem Therapieansprechen

Cladribin (z.B. Mavenclad®----------)
  • p.o.
  • RRMS (aktiver Verlauf)
    • Voraussetzungen
      • Therapie bei
        • Mind. 2 Schüben im Vorjahr (mit oder ohne Basistherapie)
      • Sekundäre Therapie bei
        • 1 Schub im letzten Jahr unter Basistherapeutikum UND
        • MRT-Aktivität (mind. 1. KM- aufnehmende Läsion oder mind. 9 T2-Läsionen)
Cyclophosphamid (z.B. Endoxan®--------)
  • i.v.
  • Keine Zulassung bei MS
  • Anwendung nur im Rahmen individueller Heilversuche

Daclizumab (z.B. Zinbryta®---------)

CAVE: Vom Markt genommen (März 2018) Daclizumab wurde am 2. März 2018 aufgrund schwerwiegender Sicherheitsbedenken (Enzephalitiden, Meningoenzephalitiden) vom Markt genommen.
  • s.c.
  • RRMS (aktiver Verlauf)
    • Voraussetzungen
      • Primäre Therapie, wenn
        • Hohe Schubfrequenz bei kurzer Krankheitsdauer oder mind. 2 Schübe im letzten Jahr UND
        • MRT-Aktivität (KM-aufnehmende Läsion oder deutliche Zunahme der Anzahl von T2-Läsionen)
      • Sekundäre Therapie nach mind. sechsmonatiger Therapie mit Basistherapeutikum (IFN-β-Präparat, Glatirameracetat) wenn
        • Mind. 2 Schübe in den letzten 2 Jahren (davon einer im letzten Jahr) UND
        • MS-typische cMRT-Veränderungen
Dimethylfumarat (z.B. Tecfidera®----------)
  • Immunmodulatoren, Wirkung im Detail noch unverstanden, möglicherweise
    • Hochregulation von Genen mit antioxidativen Genprodukten
  • p.o.
  • RRMS (milder/moderater Verlauf)
    • Wirkstoff der 1. Wahl
Fingolimod (z.B. Gilenya®--------)
  • Sphingosin-1-phosphat-Rezeptor-Modulator
  • Bindung an Sphingosin-1-phosphat-Rezeptor → Downregulation des Rezeptors durch Internalisierung → Reduziert Migration von Lymphozytenpopulationen aus den Lymphknoten (und damit ins ZNS)
  • p.o.
  • RRMS (aktiver Verlauf)
    • Wirkstoff der 1. Wahl
    • Voraussetzungen
      • Primärtherapie bei progredientem schweren Krankheitsverlauf
        • Mind. 2 Schübe mit Behinderungsprogression in einem Jahr UND
        • Mind. 1 KM-aufnehmende Läsion im cMRT oder deutliche Zunahme der Anzahl von T2-Läsionen im cMRT
      • Hohe Krankheitsaktivität unter Therapie mit Basistherapeutikum für milde/moderate Verlaufsform
        • Mind. 1 Schub im Vorjahr UND
        • Mind. 9 T2-hyperintense Läsionen ODER mind. 1 KM-anreichernde Läsion im cMRT
Glatirameracetat (z.B. Copaxone®---------, Generikum)
  • s.c.
  • KIS
    • Wirkstoff der 1. Wahl
  • RRMS (milder/moderater Verlauf)
    • Wirkstoff der 1. Wahl
  • Lokale Reaktion an Injektionsstelle (häufig), Lipatrophie (gelegentlich)
  • Postinjektionsreaktion (etwa mit Brustschmerzen, Dyspnoe, Palpitationen oder Tachykardie; gelegentlich)
Mitoxantron (Generika)
  • Immunsuppressivum
    • Hemmt Proliferation von B- und T-Lymphozyten sowie Makrophagen
    • Störung der Antigenpräsentation und B-Zell-Funktion
    • Hemmt Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine
  • i.v.
  • Anwendung bei kumulativer Lebensgesamtdosis von mehr als 100 mg/m2 nur nach Risiko-Nutzen-Abwägung
  • Anwendung bei kumulativer Lebensgesamtdosis von mehr als 140 mg/m2: streng kontraindiziert
  • RRMS (hochaktiver Verlauf)
    • Wirkstoff der 2. Wahl
  • SPMS
  • PPMS (mit schneller Progredienz)
    • Nur als Individueller Heilversuch in Ausnahmefällen
Natalizumab (z.B. Tysabri®--------)
  • RRMS (hochaktiver Verlauf)
    • Voraussetzungen
      • Primärtherapie bei progredientem schweren Krankheitsverlauf
        • Mind. 2 Schübe mit Behinderungsprogression in einem Jahr UND
        • Mind. 1 KM-aufnehmende Läsion im cMRT oder deutliche Zunahme der Anzahl von T2-Läsionen im cMRT
      • Hohe Krankheitsaktivität unter Therapie mit Basistherapeutikum für milde/moderate Verlaufsform
        • Mind. 1 Schub im Vorjahr UND
        • Mind. 9 T2-hyperintense Läsionen ODER mind. 1 KM-anreichernde Läsion im cMRT
Ocrelizumab (Ocrevus®--------)
  • i.v.
Teriflunomid (z.B. Aubagio®--------)
  • Dihydroorotatdehydrogenase-Hemmstoff → Hemmung der Pyrimidinsynthese → Störung der Immunzellproliferation, u.a. von T-Lymphozyten
  • p.o.
  • RRMS (milder/moderater Verlauf)
    • Wirkstoff der 1. Wahl

Symptomatische Therapie der multiplen Sklerose

  • Physiotherapie
  • Medikamentöse symptomatische Therapie
  • Ergotherapie
  • Logopädie
  • Ausdauertraining niedriger bis mäßiger Intensität
  • Psychotherapie
  • Hilfsmittelversorgung

Spastik

  • Regelmäßige Physiotherapie
  • Bei unzureichendem Ansprechen auch ergänzende medikamentöse Therapie
    • Langsame, individuelle Titrierung
    • Mittel der 1. Wahl
    • Weitere Antispastika
      • Cannabinoide: Delta-9-Tetrahydrocannabinol + Cannabidiol (Sativex®--------)
        • Indikation: Symptomverbesserung bei mittelschwerer bis schwerer Spastik, bei unzureichendem Ansprechen auf andere Antispastika
        • Bei Nichtansprechen (häufig, bis zu 60% der Patienten!) nach 1 Monat: Therapieende
      • Botulinumtoxin A
        • Intramuskuläre Injektion (Off-Label-Use)
        • Indiziert bei schwerer lokaler Spastik ohne Ansprechen auf andere Antispastika
      • Baclofen (intrathekal): Applikation über Baclofen-Pumpe, in Einzelfällen bei nicht anders beherrschbarer Spastik
      • Triamcinolon (intrathekal)
        • Regelmäßige intrathekale Gabe von Volon A®-- (Off-Label-Use)
        • In Einzelfällen indiziert bei ausgeprägter Para- bzw. Tetraspastik

Gehfähigkeit

  • Verbesserung der Gehfähigkeit: Fampridin/4-Aminopyridin
    • Reversibler Kaliumkanalblocker → verbesserte Impulsweiterleitung in demyelinisierten Axonen
    • Indikation: Multiple Sklerose (alle Verlaufsformen) mit EDSS von 4–7
    • Absetzen bei ausbleibender Verbesserung der Gehstrecke um mind. 20% nach zwei Wochen

Fatigue

  • Ausdauertraining niedriger bis mäßiger Intensität
  • Widerstandstraining
  • Keine gute Datenlage für medikamentöse Therapie

Blasenstörung

Sexuelle Dysfunktion

Prognose

  • Individueller Verlauf nicht vorhersagbar
    • Prognostisch eher günstige Faktoren (weitere prognostische Faktoren: s.u.):[4]
      • Beginn vor dem 35. Lebensjahr
      • Monosymptomatischer Beginn mit sensiblen Symptomen
      • Gute Remission nach erstem Schub
  • Behinderung
    • Nach 15 Jahren: 50% der Patienten mit Gehhilfe[10]
    • Nach 25 Jahren[11]
      • Ein Drittel der Patienten nicht mehr gehfähig, zwei Drittel nicht mehr arbeitsfähig
      • Keine/geringe Behinderung: 10% der Patienten
  • Lebenserwartung: Durchschnittlich 6–7 Jahre reduziert[12][13]

Prognostische Faktoren[4]

Prognostisch eher günstige Faktoren Prognostisch eher ungünstige Faktoren
Beginn Zeitpunkt
  • <35. Lebensjahr
  • >35. Lebensjahr
Symptomatik
  • Monosymptomatisch: Nur sensible Symptome
  • Polysymptomatisch: Früh motorische und zerebelläre Symptome
Schübe Dauer
  • Kurz (wenige Tage)
  • Lang (einige Wochen)
Rückbildung
  • Vollständig
  • Unvollständig
Klinische Befunde
  • Erhaltene Gehfähigkeit
  • Früher Verlust der Gehfähigkeit
Diagnostische Befunde Bildgebung
  • Erst spät sichtbare Läsionen
  • Initial hohe Läsionslast
Elektrophysiologie
  • Erst spät auffällige Befunde
  • Früh pathologische SEPs und MEP

Besondere Patientengruppen

Die Multiple Sklerose im Kindes- und Jugendalter (pädiatrische Multiple Sklerose) unterscheidet sich klinisch z.T. von der Erkrankung des Erwachsenen. Zur verlaufsmodifizierenden Therapie stehen weniger Optionen zur Verfügung. Auch im Rahmen einer Schwangerschaft bei Multipler Sklerose sind in den verschiedenen Phasen (Kinderwunsch, Schwangerschaft, Stillzeit) zahlreiche therapeutische Besonderheiten und Einschränkungen zu beachten.

Kinder und Jugendliche (pädiatrische Multiple Sklerose)

Unterschiede zur Erkrankung des Erwachsenen[14][15][16]

  • Symptomatik
    • Kindesalter: Häufig polysymptomatische und schwere Erstmanifestation
    • Jugendalter: Ähnliche Erstmanifestation wie bei Erwachsenen
  • Verlauf: Fast ausschließlich schubförmig
    • Hohe Schubfrequenz und größere Läsionslast
    • Symptomrückbildung schneller und häufiger ohne Residualsymptomatik
  • Therapie: Weniger Optionen zur verlaufsmodifizierenden Therapie

Epidemiologie

  • Selten (3–5% aller MS-Fälle)[14]
  • Inzidenz[17]
    • Altersgruppe der unter Zehnjährigen: 0,09 Fälle/100.000 Personen pro Jahr
    • Altersgruppe der 14–15-Jährigen: 2,6 Fälle/100.000 Personen pro Jahr

Klinische Verlaufsformen[16]

Symptome/Klinik[16]

  • Kindesalter
    • Meist ausgeprägte, polysymptomatische Erstmanifestation
    • Paresen
    • Ataxie
    • Kognitive Defizite
    • Hirnstammsymptomatik
  • Jugendalter
    • Meist monosymptomatische Erstmanifestation (ähnlich wie bei Erwachsenen)
    • Optikusneuritis
    • Sensibilitätsstörungen
    • Paresen

Diagnostik[14]