• Klinik

Systemische Sklerose (Systemische Sklerodermie)

Abstract

Die systemische Sklerose (bzw. Sklerodermie, SSc) ist eine Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen. Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, die über eine Vermehrung des Bindegewebes zu einer diffusen Sklerose von Haut und/oder inneren Organen führt. Der Verlauf ist dabei sehr unterschiedlich: Bei der häufigeren, limitierten Form betrifft die Sklerosierung insb. die distalen Akren und das Gesicht, wobei ein Befall innerer Organe erst spät stattfindet. Die etwas seltenere diffuse systemische Sklerose ist hingegen durch einen aggressiveren Verlauf mit Befall der ganzen Haut und früher Organbeteiligung gekennzeichnet, wobei insb. eine Herz-, Lungen- und/oder Nierenschädigung mit einer ungünstigen Prognose einhergehen. Typisches klinisches Frühsymptom aller Formen ist das sogenannte "Raynaud-Syndrom", das bei Kälte oder Stress zu einem (schmerzhaften) Abblassen der Finger mit anschließender reaktiver Hyperämie führt.

Eine kausale Behandlung der Erkrankung ist nicht möglich, sodass die symptomatische Therapie der Hautmanifestationen sowie der jeweiligen Organschäden im Vordergrund steht. Abzugrenzen sind lokalisierte Verlaufsformen und Sklerodermie-ähnliche Erkrankungen, bei denen nur Hautläsionen ohne systemische Beteiligung auftreten.

Epidemiologie

  • ♀>♂ (3:1)
  • Häufigkeitsgipfel: 40.-50. Lebensjahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Klassifikation

Die lokalisierte Sklerodermie (Morphea) muss streng von der systemischen Sklerose unterschieden werden! Zwar ist beiden eine Sklerosierung der Haut gemeinsam, die lokalisierte Sklerodermie geht jedoch nicht in eine systemische Form mit Organbefall über und hat somit eine deutlich bessere Prognose!

Pathophysiologie

Der systemischen Sklerose liegen entzündliche und fibrosierende Prozesse zugrunde:

  • Entzündliche Vermehrung der extrazellulären Matrix (Fibroblastenproliferation, vermehrte Kollagensynthese) in der Haut und inneren Organen
  • Vaskulopathie mit ausgeprägter Intimaproliferation und mangelnder Gefäßneubildung

Symptome/Klinik

Systemische Sklerose (bzw. Sklerodermie)

Limitierte systemische Sklerose

  • Erstsymptom: Sekundäres Raynaud-Syndrom
  • Hautmanifestationen: Distal der Ellbogengelenke (und seltener Kniegelenke) und im Gesicht
    • Beginn insb. an Fingern und Händen
    • Sklerodaktylie
      • Zunächst livide Verfärbung und Ödem (Wurstfinger)
      • Im Verlauf wachsartige Finger mit fixierter, krallenartiger Beugestellung (Madonnenfinger)
      • Rattenbissnekrosen der Fingerkuppen, Indurationen, Atrophie
      • Läsionen am proximalen Nagelwall
    • Gesicht
    • Langsames zentripetales Ausbreiten der Sklerosierung, erst spät und nur selten Befall von proximalen Extremitäten und/oder Stamm
    • Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit mit Beugekontrakturen
  • Befall innerer Organe (v.a. Gastrointestinaltrakt und Lunge) erst spät und milder als bei diffuser systemischer Sklerose

Sonderform der limitierten systemischen Sklerose: CREST-Syndrom

Diffuse systemische Sklerose

Bei jedem Raynaud-Syndrom an systemische Sklerose denken!

Differenzierung zwischen limitierter und diffuser systemischer Sklerose

Klinik Limitierte systemische Sklerose Diffuse systemische Sklerose
Ausbreitung der Hautveränderungen Distale Akren und Gesicht, zentripetal Gesamte Haut, tlw. zentrifugal
Raynaud-Syndrom Oftmals bereits Jahre vor Manifestation von Hautläsionen Zeitnahes Auftreten mit Beginn von Hautläsionen
Verlauf Langsam kontinuierlich, teilweise über Jahre konstant Eher schubweise und rasch progredient
Weiterer Organbefall Befall von Gastrointestinaltrakt und Lunge (oft erst nach Jahren) Befall von Gelenken, Gastrointestinaltrakt, Herz, Lunge und Nieren

Verlaufs- und Sonderformen

(Lokalisierte bzw.) Zirkumskripte Sklerodermie (Sclerodermia circumscripta, Morphea)

  • Definition: Kutane Form der systemischen Sklerose (bzw. Sklerodermie) mit einzelnen umschriebenen Verhärtungen des Bindegewebes
  • Klinik
  • Diagnostik
    • Meist klinisch
    • Bei nicht eindeutigen Befunden: Hautbiopsie zur Sicherung der Diagnose
  • Prognose: Spontane Rückbildung häufig (>50%)

Diagnostik

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der systemischen Sklerose (bzw. Sklerodermie) (2013)

Kriterien Subkriterien Punkte
Hautverdickung der Finger

Beide Hände betroffen und Ausdehnung nach proximal bis über die MCP-Gelenke

9
Sklerodaktylie distal der MCP-Gelenke 4
Geschwollene Finger 2
Läsionen der Fingerkuppen

Grübchenförmige Narben

3

Ulzera der Fingerspitzen

 2
Raynaud-Syndrom 3
Systemische Sklerose-assoziierte Antikörper (Antizentromere Antikörper, Anti-Scl-70 oder Anti-RNA-Polymerase III) 3
Teleangiektasie 2
Abnorme Nagelfalzkapillaren (s.u.) 2
Lungenbeteiligung (Pulmonale Hypertonie u./o. interstitielle Lungenerkrankung) 2
Bei einem Score ≥9 liegt eine systemische Sklerose vor (Sensitivität und Spezifität ca. 90%)

Labor

Kapillarmikroskopie der Nagelfalz

  • Ziel: Beurteilung von Morphologie und Durchblutung der Kapillaren
  • Durchführung: Auftragen von Öl auf die Nagelfalz und Untersuchung unter einem konventionellen Mikroskop mit speziellem langwelligen Licht
  • Hinweise für systemische Sklerose: Dilatierte Kapillarschlingen, avaskuläre Felder u.a.

Bildgebende Diagnostik

Weitere diagnostische Maßnahmen zur Erfassung der Organbeteiligung

Differentialdiagnosen

Eosinophile Fasziitis (Syn.: Shulman-Syndrom)

  • Definition: Wahrscheinlich handelt es sich um eine sehr seltene Sonderform der Sklerodermie mit Beteiligung der Muskelfaszien
  • Epidemiologie: Bisher wenige hundert Fälle beschrieben, betroffen sind vor allem junge Erwachsene
  • Leitsymptome: Schmerzhafte Verhärtungen im Bereich der Extremitäten, Kontrakturen
  • Labordiagnostik: Eosinophilie, Gammaglobuline↑
  • Biopsie: Fibrosierung mit eosinophiler Infiltration
  • Therapie: Glukokortikoide, Cimetidin (Antihistaminikum)

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Da sowohl eine kausale Behandlung als auch eine symptomatische Therapie entweder gar keine oder nur unzureichende Verbesserung bei systemischer Sklerose verspricht, muss eine multimodale Therapie der schwer leidenden Patienten inklusive psychologischer Betreuung eingeleitet werden. Die Evaluation der medikamentösen Therapie wird durch den häufig sehr variablen Krankheitsverlauf erschwert. Verschiedene Medikamente mit antifibrotischen u./o. immunsuppressiven Eigenschaften wurden ohne eindeutigen Erfolg erprobt (z.B. D-Penicillamin, Colchicin).

Prognose

  • Sehr variabel, vor allem abhängig von renaler, kardialer und pulmonaler Manifestation der Erkrankung
  • Männer haben eine schlechtere Prognose als Frauen
  • CREST-Syndrom: Gute Prognose, allerdings sinkt die durchschnittliche Lebenserwartung bei Ausbildung einer pulmonalen Hypertonie deutlich ab