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Lyme-Borreliose (Borreliose…)

Abstract

Die Lyme-Borreliose wird durch Bakterien aus dem Borrelia-burgdorferi-Komplex hervorgerufen, die durch Zecken auf den Menschen übertragen werden. Die Infektion äußert sich meistens als Erythem, das sich von der Einstichstelle ausgehend vergrößert. Wird dieser Lokalbefund nicht antibiotisch behandelt, ist eine disseminierte Erkrankung möglich. Diese kann sich als Lyme-Neuroborreliose (meist als Bannwarth-Syndrom mit radikulären Schmerzen und Paresen), als Lyme-Karditis mit Herzrhythmusstörungen, als Lyme-Arthritis der großen Gelenke oder als Acrodermatitis chronica atrophicans äußern. Daneben sind klinisch inapparente Verläufe und systemische Manifestationen ohne vorheriges Erythema migrans möglich.

Während das Erythema migrans eine Blickdiagnose ist, werden andere Verlaufsformen bei klinischem Verdacht über den Nachweis borrelienspezifischer Antikörper im Serum und bei Neuroborreliose auch im Liquor cerebrospinalis diagnostiziert. Jede Lyme-Borreliose wird antibiotisch behandelt, etwa mit Doxycyclin oder Ceftriaxon. Die Prognose ist in der Regel gut. Wesentlich für die Prävention der Erkrankung ist die Vermeidung von Zeckenstichen sowie die schnelle Entfernung von Zecken nach erfolgtem Stich. Eine Impfung existiert nicht.

Epidemiologie

  • Häufigste durch Zecken übertragene Erkrankung in Europa und Nordamerika
  • Verbreitung: Gemäßigte Breiten der Nordhalbkugel
    • Überall in Deutschland und in Europa (außer Nordskandinavien)
    • Teile der USA (insb. Nordosten) und Südkanadas
    • Große Teile Asiens
  • Inzidenz: Große regionale Unterschiede, z.B. Brandenburg 61 Fälle/100.000 Einwohner, Sachsen-Anhalt 17 Fälle/100.000 Einwohner (jeweils 2014, Survstat@RKI)
  • Geschlecht: Keine deutlichen Unterschiede
  • Alter: In jedem Alter, zwei Häufigkeitsgipfel (5–15 Jahre und 45–55 Jahre)
  • Risikogruppen: Draußen spielende Kinder, Wanderer, Forstarbeiter
  • Saisonale Häufung: Infektion i.d.R. März–Oktober, mit Gipfel in den Sommermonaten

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Erreger
    • Borrelia burgdorferi sensu lato (Borrelia-burgdorferi-Komplex): Gramnegative, mikroaerophile Spirochäten der Gattung Borrelia
    • Humanpathogene Spezies
      • B. afzelii, vor allem in Europa
      • B. garinii, vor allem in Europa und Asien
      • B. burgdorferi (sensu stricto) – vor allem in den USA (dort einziger Erreger), in Europa seltener
      • B. bavariensis
      • B. spielmanii
    • Sehr empfindlich gegenüber Umwelteinflüssen, außerhalb des Wirtes nicht überlebensfähig
  • Erregerreservoir: Zahlreiche Wildtiere, darunter Rotwild, Nager und Vögel
  • Vektor
    • Spezies: Verschiedene Zecken-Spezies der Gattung Ixodes aus der Familie der Schildzecken mit unterschiedlichen Verbreitungsgebieten
    • Habitat: Hohes Gras, Büsche, Waldgebiete
    • Entwicklungszyklus: Zecken durchlaufen über meist 2–3 Jahre drei Entwicklungsstadien: Larve → Nymphe → adultes Tier
      1. Larve schlüpft aus Ei und besiedelt erstes Wirtstier → nach Blutmahlzeit lässt Larve sich auf Boden fallen → Häutung zur Nymphe
      2. Nymphe besiedelt ein zweites Wirtstier → nach Blutmahlzeit lässt Nymphe sich auf Boden fallen → Häutung zum adulten Tier
      3. Adultes Tier besiedelt ein drittes Wirtstier → nach Blutmahlzeit lässt adultes Tier sich auf Boden fallen → Weibchen legen Eier
    • Zeckenstich [1]
      • Die Zecke sticht mit spezialisierten Mundwerkzeugen das Wirtstier und nimmt während des mehrtägigen Saugaktes mit dessen Blut auch Borrelien auf
      • Nach Ende der „Blutmahlzeit“ lässt sich die Zecke vom Wirtstier fallen
      • Die Zecke sticht anderes Wirtstier/den Menschen → Borrelien gelangen aus dem Verdauungstrakt der Zecke und deren Speichel in die Haut des Menschen
      • Wahrscheinlichkeit der Borrelienübertragung steigt mit der Dauer des Saugaktes; die Übertragung erfolgt normalerweise erst nach mehreren Stunden
      • Höchstes Risiko für Zeckenstich: März bis Oktober
      • Mit Borrelien infizierte Zecken kommen flächendeckend in Deutschland vor; die Infektionsraten sind regional aber unterschiedlich
      • Ein Zeckenstich führt zur Infektion bei 1,5–6% der Betroffenen, nur bis zu 1,4% der Gestochenen entwickelt eine Lyme-Borreliose

Die Lyme-Borreliose ist eine Erkrankung, die durch humanpathogene Bakterien der Gruppe Borrelia burgdorferi sensu lato hervorgerufen wird. Erregerreservoir des Bakteriums sind Wildtiere. Der Erreger wird von Zecken mit dem Blut des Wirtstieres aufgenommen und beim Stich auf andere Wirte, darunter den Menschen, übertragen!

Die Zecke kann neben Borrelien auch das FSME-Virus übertragen! In Nordamerika ist die Übertragung von Rickettsien (Erreger des Rocky-Mountain-Fleckfiebers) und Babesien möglich!

Pathophysiologie

Invasion

Aufgrund des Fehlens zahlreicher Enzyme sind Borrelien auf die Aufnahme von Substraten und Metaboliten von Wirtstieren angewiesen. Die Blutmahlzeit der Zecke führt zur Vermehrung und Transformation der Borrelien im Mitteldarm der Zecken. Die Erreger verändern ihre Oberflächenstruktur durch die Expression von Proteinen (z.B. OspC) und gelangen in die Speicheldrüsen der Zecke.

Nach dem Zeckenstich treten die Borrelien mit dem Speichel in die tiefe Dermis des Zeckenopfers über, von wo aus sie sich nach lokaler Vermehrung im Gewebe und/oder Blut verbreiten. Proteine aus dem Speichel der Zecke modulieren dabei sowohl die Immunantwort als auch die lokale Hämostase, was die Infektion durch Borrelien begünstigt.

Immunantwort

Nach dem Eindringen in den Körper werden die Borrelien vom angeborenen und erworbenen Immunsystem attackiert. Der adaptiven Immunantwort des Wirts begegnen die Bakterien teilweise durch die Down-Regulation und insb. die hochgradige Variabilität bei der Expression von Oberflächenantigenen.

Die Immunantwort des Körpers führt über die Ausschüttung proinflammatorischer Faktoren zur entzündlichen Gewebeschädigung, die wesentlich für die verschiedenen Manifestationen der Erkrankung ist. Über Wochen bis Monaten werden die Erreger im Großteil der Fälle auch ohne antibiotische Therapie eliminiert und die Beschwerden sistieren.

Symptome/Klinik

Die Infektion mit Borrelia burgdorferi sensu lato kann klinisch inapparent oder mit variablen klinischen Manifestationen verlaufen. Das variable klinische Bild ist auch auf Unterschiede im Organotropismus der geographisch unterschiedlich verteilten Erreger und ihrer genetischen Subtypen zurückzuführen .

Folgende Stadien werden unterschieden:

  • Lokale Frühmanifestation (Stadium I)
  • Frühe disseminierte Infektion (Stadium II)
  • Späte disseminierte Infektion (Stadium III)

Nur ein kleiner Teil der Betroffenen erkrankt an einer disseminierten Infektion. Stadien können auch übersprungen werden bzw. nicht erinnerlich sein.

Lokale Frühmanifestation (Stadium I)

  • Inkubationszeit: Tage bis Wochen

Erythema migrans (Wanderröte, Erythema chronicum migrans)

  • Bei etwa 50% der Lyme-Borreliose-Patienten
  • Häufig Erythema migrans als einziges Symptom
  • Nach freiem Intervall (Tage bis Wochen) von der Stichstelle sich kreisförmig ausbreitendes, hellrotes Erythem mit (70%) oder ohne (30%) zentraler Abblassung
  • Gelegentlich mit Juckreiz, selten schmerzhaft
  • Formen [2]
    • Typisches Erythema migrans
      • Stichstelle im Zentrum sichtbar
      • Befund randbetont, nicht erhaben
      • Durchmesser des Erythems >5 cm
    • Atypisches Erythema migrans
      • Homogene, nicht randbetonte Befunde
      • Fehlende Ausbreitungstendenz
      • Zeckeneinstichstelle
        • Zentrale rote Papel
        • Nicht sichtbar
      • Erhabener Rand
      • Inhomogene fleckige Befunde
      • Zentral vesikulöses Erythem
      • Hämorrhagisches Erythem
  • Seltene Begleitsymptome können sein: Unwohlsein, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Arthralgien und Myalgien, Fieber (insb. in Nordamerika durch Infektion mit B. burgdorferi sensu stricto)

Lymphadenosis cutis benigna (Borrelien-Lymphozytom)

  • Rot-bläuliche solitäre Knoten, selten disseminiert
  • Häufig lokale Lymphadenopathie
  • Prädilektionsstellen: Ohrläppchen, Mamillen

Frühe disseminierte Infektion (Stadium II)

  • Inkubationszeit: Wochen bis Monate

Erythema migrans

  • Multiple Befunde nach Dissemination möglich

Akute Neuroborreliose (auch „frühe Neuroborreliose“)

Lyme-Karditis

Späte disseminierte Infektion (Stadium III)

  • Inkubationszeit: Monate bis Jahre

Lyme-Arthritis

  • Bis zu 60% der unbehandelten Infizierten in Nordamerika, in Europa deutlich seltener
  • Mono- oder Oligoarthritis der großen Gelenke (häufig Knie)
  • Gelenkschwellung infolge chronischer Synovialitis mit lymphoplasmazellulären Infiltrationen, häufig schmerzarm (schmerzhafte Verläufe sind möglich)
  • Beschwerden i.d.R. intermittierend (freie Intervalle von Tagen bis Monaten), chronische Verläufe selten

Acrodermatitis chronica atrophicans (Herxheimer)

  • Chronisch-progressive dermatologische Erkrankung
  • Gehäuft im höheren Lebensalter und bei Frauen
  • Befunde insb. an Streckseiten der Extremitäten (häufig Unterschenkel, meist einseitig)
  • Stadienhafter Verlauf
    1. Ödematös-infiltratives Stadium: Hellrotes, später rot-livides Erythem, überwärmt, schmerzlos
    2. Atrophisches Stadium: Haarlose, sklerosierte, atrophe Haut, gelegentlich fibroide Knoten juxtaartikulär
      • Teilweise mit peripherer, vor allem sensibler Neuropathie (ACA-assoziierte Polyneuropathie)

Chronische Neuroborreliose (auch „späte Neuroborreliose“)

  • Sehr selten
  • Chronische Meningitis
  • Progressive Enzephalitis oder Enzephalomyelitis, Entwicklung über Wochen/Monate
    • Störung von Kognition, Gang und/oder Blasenfunktion, ggf. psychopathologische Veränderungen

Sonstige Manifestationen

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

Ein Zeckenstich oder ein Erythema migrans sind bei der Lyme-Borreliose häufig nicht erinnerlich. Häufig trat auch kein Erythema migrans auf!

Diagnostische Prinzipien

  • Notwendige Diagnostik nach Manifestation
    • Typisches Erythema migrans: Rein klinische Diagnose
    • Alle anderen Manifestationen: Klinischer Verdacht und positive Serologie (Nachweis Borrelien-spezifischer Antikörper)
      • Alternativ direkter Erregernachweis (schwierig)

Ohne typische Anamnese und Klinik soll eine Borrelien-Serologie nicht bestimmt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

Borrelien-Serologie

  • Stufendiagnostik
    1. ELISA, seltener Immunfluoreszenztest (Suchtest)
    2. Immunoblot (Bestätigungstest)
  • Material
  • Einordnung
    • Persistenz von IgG- (und gelegentlich auch IgM‑)Antikörpern über Jahre möglich (auch nach klinisch stummer Infektion)
    • Hohe Antikörperprävalenz in Normalbevölkerung (7% der Jugendlichen, bis zu 25% der über 70-Jährigen), deshalb ist die positive Serologie nur in Gesamtschau mit für eine Lyme-Borreliose verdächtiger Symptomatik wegweisend
    • Falsch-positive Befunde bei Lues und verschiedenen Virusinfektionen (u.a. EBV, VZV, Hepatitis B und C) möglich
    • In der Frühphase der Infektion, selten auch bei einer frühen Neuroborreliose: Negative Serologie möglich
    • Serologie nicht zur Therapiekontrolle geeignet
    • Serologische Marker nach Stadium [4]
Stadium I Stadium II Stadium III
IgM 50–90% positiv 15–70% positiv 3–7% positiv
IgG 10–50% positiv 50–90% positiv 90–100% positiv

Direkter Erregernachweis

  • Keine Primärdiagnostik
  • PCR aus Liquor, Haut oder Gelenkpunktat
  • Kultur aus Liquor, Haut (anspruchsvolles und aufgrund der langen Generationszeit zeitaufwendiges Verfahren)
  • Verfahren ohne diagnostischen Stellenwert (Auswahl)
    • Untersuchung von Zecken auf Borrelien
    • Lymphozytentransformationstest (LTT-Borrelien)
    • PCR aus Blut oder Urin
    • Erregernachweis in (Dunkelfeld)-Mikroskopie
    • Visual Contrast Sensitivity Test

Basis- und Zusatzdiagnostik nach klinischer Manifestation

Erythema migrans

  • Diagnosestellung: Klinisches Bild
  • Diagnostik atypischer Erytheme (Verdacht auf atypisches Erythema migrans)
    • Dermatologische Vorstellung zur differentialdiagnostischen Abgrenzung
    • Borrelienserologie
    • Direkter Erregernachweis (PCR, Kultur) aus Biopsiematerial (bei anhaltendem Verdacht und negativer Serologie)

Lymphadenosis cutis benigna

  • Diagnosestellung: Typisches klinisches Bild und positive Borrelienserologie
  • Zusätzliche Diagnostik, wenn o.g. nicht zutreffend
    • Histologie zur differentialdiagnostischen Abgrenzung
    • Direkter Erregernachweis mittels PCR und Kultur

Neuroborreliose

Differentialdiagnose: Vermeintliche chronische Neuroborreliose [5]

  • Hintergrund: Der Begriff der chronischen Neuroborreliose wird nicht einheitlich verwendet, da er zum einen die Spätmanifestation der Erkrankung bezeichnet und zum anderen für einen chronischen Symptomkomplex verwendet wird, bei dem eine späte Borreliose nicht eindeutig diagnostiziert wurde.
  • Problematik: Die Lyme-Borreliose ist schwierig zu diagnostizieren und zu behandeln, insb. bei unklarer Symptomatik kann der subjektive Leidensdruck des Patienten aber sehr hoch sein
  • Empfohlenes Vorgehen

Lyme-Karditis

Lyme-Arthritis

  • Diagnosestellung: Klinisches Bild und positive Borrelienserologie
  • Zur differentialdiagnostischen Abgrenzung ggf. Gelenkpunktat
    • Granulozytäre Pleozytose im Gelenkerguss
    • Lymphoplasmazelluläre Infiltrationen der Synovia
    • PCR-Erregernachweis: Sensitivität 70%
    • Keine Serologie aus Punktat empfohlen

Acrodermatitis chronica atrophicans

  • Diagnosestellung: Typischer Hautbefund und positive Borrelienserologie
  • Ggf. Histologie: Perivaskuläres Entzündungsinfiltrat aller Hautschichten mit zahlreichen Plasmazellen, später Atrophie
  • Selten differentialdiagnostisch notwendig: Erregernachweis aus Biopsie (PCR oder Kultur)

Therapie

Antibiotische Therapie der Borreliose

Lokale Frühmanifestation – Stadium I

Früh disseminierte Infektion – Stadium II

Spät disseminierte Infektion – Stadium III

Nicht indiziert sind antibiotische „Hochdosis“-, Kombinations- und Langzeittherapien!

Infolge der antibiotischen Therapie kann gelegentlich eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion auftreten.

Symptomatische Zusatztherapien

Komplikationen nach antibiotischer Behandlung

  • Post-Borreliose-Syndrom (Post-Lyme-Syndrom, chronische Lyme-Borreliose, PTLDS)
    • Beschreibung: Umstrittenes, unzureichend definiertes Syndrom nach antibiotischer Borreliosetherapie, das nach Angaben der Betroffenen u.a. mit Leistungseinschränkung, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und anderen unspezifischen Symptomen einhergeht
    • Differentialdiagnosen: Somatoforme Störungen, depressive Störung, rheumatische Erkrankungen, Hypothyreose
    • Therapie: Behandlung etwaiger anderer Erkrankungen, psychosomatische Unterstützung bei somatoformer Störung
    • Praktische Probleme
      • Zentrale Annahme der Betroffenen: Die Lyme-Borreliose ist schwierig zu diagnostizieren und zu behandeln
        • Serologische Diagnostik wird von entsprechenden Behandlern häufig ohne klinischen Kontext interpretiert oder ihre Aussagekraft über die Grenzen der Methode hinaus in Zweifel gezogen
        • Gängige antibiotische Therapieempfehlungen werden von entsprechenden Behandlern in Wirkstoffauswahl, Dosierung und insb. Dauer als unzureichend erachtet
      • Die meinungsstarken Akteure sind über Selbsthilfegruppen und Internetseiten gut vernetzt
      • Es obliegt der Verantwortung des behandelnden Arztes, an Lyme-Borreliose erkrankte Personen und andere Ratsuchende umfänglich über die guten, da wissenschaftlich begründbaren Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten aufzuklären, um Fehlinformation bestmöglich vorzubeugen [5]

Prognose

Prävention

  • Kein zugelassener Impfstoff
  • Zurückliegende Erkrankungen oder hohe Antikörpertiter: Kein Schutz vor Neuinfektion!
  • Eine prophylaktische orale oder lokale Antibiotikatherapie nach Zeckenstich ohne Hinweis auf eine Lyme-Borreliose wird nicht empfohlen[5]
  • Expositionsprophylaxe als einzig wirksamer Schutz
    • Meiden von Risikogebieten
    • Absuchen des Körpers auf Zecken
    • Umgehendes Entfernen von Zecken
      1. Zecke mit Pinzette unmittelbar über der Haut fassen
      2. Unter Zug vorsichtig leicht hebelnd mobilisieren
      3. Die Zecke nicht quetschen!
      4. Keine Nagellackentferner, Klebstoffe, Öle oder Ähnliches verwenden!
    • Beobachten der Einstichstelle über 6 Wochen, um ein Erythema migrans (tritt einige Tage bis Wochen nach dem Stich auf) zu erkennen

Borreliose im Kindes- und Jugendalter

Klinische Manifestation [8]

Klinik und Diagnostik sind weitgehend analog der Erkrankung im Erwachsenenalter, weshalb im Weiteren eher auf Besonderheiten eingegangen wird.

Neuroborreliose [9] [5]

Klinik

Diagnostik

Zum Nachweis genügen die klinische Diagnose, die lymphozytäre Liquorpleozytose und der IgM-Nachweis im Serum.

  • Typische Klinik
  • Liquordiagnostik (immer!)
    • Lymphozytäre Liquorpleozytose mit 90% mononukleären Zellen
    • Erregernachweis (PCR oder Kultur) im Liquor nur in ca. 10–30% möglich
    • Spezifische autochthoner Antikörpernachweis im Liquor (i.d.R. erst in der Spätphase möglich)
  • Serumdiagnostik

Lyme-Arthritis [6]

Klinik

  • Auftreten Monate bis etwa zwei Jahre nach Zeckenstich
  • Schmerzarme Schwellung eines oder mehrerer Gelenke, insb. der Knie, seltener auch polyartikuläre Symptomatik
  • I.d.R. intermittierender Verlauf, mit beschwerdefreien Intervallen, auch primär chronische Verläufe möglich

Diagnostik

  • Klinische Diagnose einer Lyme-Arthritis im Kindes- und Jugendalter mithilfe eines Score
Lyme-Arthritis-Score
Kriterium Punkte*
Episodische Arthritis +4
Arthralgien vor Arthritis −3
Alter bei Symptombeginn +3/10 × Alter (in Jahren)
Stattgehabter Zeckenstich +2
Anzahl der großen betroffenen Gelenke −4/10 × Anzahl Gelenke

*Die Punkte werden addiert bzw. subtrahiert, ein nicht verwendbarer Wert zählt als 0

Therapie

  • Allgemeine Maßnahmen
    • Kühlung
    • Physiotherapie
    • NSAR
  • Antibiotikatherapie
  • Bei Persistenz über Wochen trotz Antibiotikatherapie: Einmalige Wiederholung des Antibiotikazyklus
  • Bei Therapieversagen und Übergang in chronische Arthritis (ca. 10%): intraartikuläre Steroide und ggf. Methotrexat

Intraartikuläre Steroide sind nicht vor Beendigung der Antibiotikatherapie zu verabreichen!

Antibiotische Therapie der Borreliose bei Kindern [8][9][5]

Frühstadium

Neuroborreliose

Spätstadium (ohne neurologische Beteiligung) – Stadium III

Infolge der antibiotischen Therapie kann gelegentlich eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion auftreten!

Therapiedauer nach Manifestation [9]

Prognose [8][6]

Meldepflicht

Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für die Borreliose. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht in verschiedenen Bundesländern.

  • Arztmeldepflicht
    • Nach IfSG-MeldepflichtV, InfKrankMV, IfSGMeldeVO und ThürIfKrMVO (nur in Berlin , in Brandenburg , in Sachsen und in Thüringen ):
      • Namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen
    • Nach § 1 IfSAG M-V (nur in Mecklenburg-Vorpommern ):
      • Nicht-namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen
    • Nach MeldePflV, IfSGMeldpflV RP und MPflVO (nur in Bayern , in Rheinland-Pfalz und im Saarland ):
  • Labormeldepflicht
    • Nach IfSG-MeldepflichtV, InfKrankMV und IfSGMeldeVO (nur in Berlin , in Brandenburg und in Sachsen ):
    • Nach § 1 IfSAG M-V (nur in Mecklenburg-Vorpommern ):
    • Nach IfSGMeldpflV ST 2005 (nur in Sachsen-Anhalt ):

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Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.