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Lepra (Hansen-Krankheit)

Abstract

Lepra (früher auch als „Aussatz“ bezeichnet) ist eine chronische Infektionskrankheit, die durch das Mycobacterium leprae verursacht wird. Ähnlich dem Tuberkuloseerreger ist Mycobacterium leprae ein säurefestes, grampositives Stäbchen, welches sich langsam vermehrt und so oft erst nach Jahren zu den ersten Symptomen führt. Die Infektion verursacht meist typische Läsionen der Haut und sensible Ausfallerscheinungen des peripheren Nervensystems. Auch Schleimhäute, Atemwege und Augen können betroffen sein. Je nach Immunlage des Wirtes beobachtet man unterschiedliche Verlaufsformen und klinische Ausprägungen; die häufigste Form ist jedoch die eher gutartige Lepra tuberculoides. Gefährdet sind die Patienten insbesondere durch unbemerkte Verletzungen und Sekundärinfektionen an den berührungsunempfindlichen Gliedmaßen, welche zu Verstümmelungen bis hin zu lebensgefährlichen Infektionen führen können.

Zu den ältesten Krankheiten der Menschheit gehörend war Lepra noch bis in das 19. Jahrhundert weltweit verbreitet. Heute kommt die Infektionskrankheit insbesondere in Endemiegebieten innerhalb Südostasiens und Südamerikas vor. Die Ansteckung und Manifestation der Infektion ist insbesondere mit Unter- bzw. Mangelernährung, schlechtem Allgemeinzustand und Immundefizienz assoziiert und weniger an bestimmte Klimabedingungen oder Bevölkerungsgruppen gebunden. Damals wie heute ist die Lepraerkrankung stigmatisierend; Erkrankte müssen noch immer den Ausschluss aus Gemeinschaft und Familie fürchten, auch wenn die Ansteckungsgefahr in den meisten Erkrankungsfällen gering ist.

Seit der Einführung von Dapson in den 1950er Jahren ist eine wirksame Therapie der Lepraerkrankung möglich. Mit Beginn der Kombinationstherapie aus Dapson und mehreren Wirkstoffen in den 1980er Jahren konnte die Behandlungszeit deutlich verkürzt und die Resistenzentwicklung eingedämmt werden. Mittlerweile wurden die Therapeutika durch die WHO frei für jeden Patienten zugänglich gemacht, sodass die Zahlen für Prävalenz und Inzidenz auch in Endemiegebieten weiter fallen.

Epidemiologie

  • Inzidenz: Weltweit über 200.000 neue Fälle (2015) [1][2]
  • Geschlechtsverteilung: >
  • Endemiegebiete: Indien, Brasilien, Indonesien

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Erreger [3]

  • Mycobacterium leprae
    • Unbewegliche, aerobe, grampositive, säurefeste Stäbchen
    • Hoher Lipidgehalt der Hülle
    • Generationszeit bis zu 13 Tage(!)
    • Temperaturoptimum <37 °C
    • Inkubationszeit: Durchschnittlich 3–7 Jahre [4]
  • Lokalisation/Vermehrungsort

Übertragung und Infektion [5][2][6]

  • Erregerreservoir: Mensch
  • Risiko: Abhängig von
    • Immunstatus- und Allgemeinzustand des Empfängers
    • Bakteriendichte, Art der Läsionen des Überträgers
    • Dauer und Enge des Kontaktes
  • Übertragungswege
    • Tröpfcheninfektion wahrscheinlich: Insbesondere Nasen-, aber auch Wundsekret
    • Haut-zu-Haut-Übertragung evtl. möglich

Die exakten Mechanismen der Übertragung sind nicht gesichert; die Lepraerkrankung ist jedoch nicht hochkontagiös. Ein längerer, enger Kontakt mit einem Patienten mit hoher Bakterienlast ist für eine Ansteckung nötig!

Klassifikation

Lepra ist eine Spektrumerkrankung, d.h. je nach Immunreaktion des Patienten (und daraus resultierender Bakterienlast) können verschiedene Formen mit unterschiedlicher Ausprägung der Symptome beobachtet werden. Nach der WHO wird zunächst zwischen Formen mit geringer Bakterienlast (paucibazilläre Lepra) und mit hoher Bakterienlast (multibazilläre Lepra) unterschieden. In der Klassifikation nach Ridley und Jopling entstehen anhand klinischer, histologischer und immunologischer Merkmale weitere Subtypen. In der Praxis werden die Bezeichnungen „tuberkuloide“ und „paucibazilläre Lepra“ bzw. „lepromatöse“ und „multibazilläre Lepra“ oft synonym verwendet. Die Lepra indeterminata ist eine instabile Form, die zunächst keinem bestimmten Typ in der Klassifikation der Lepraerkrankungen zugeordnet werden kann.

WHO-Einteilung nach Bakterienindex

Klassifikation nach klinischen Merkmalen (nach Ridley und Jopling von 1966)

  • Einteilung der Lepraformen v.a. nach klinischen, histologischen und immunologischen Merkmalen
Klassifikation der Lepra nach Ridley und Jopling
Klassifikation WHO Paucibazilläre Formen Multibazilläre Lepra
Einteilung
nach Ridley u. Jopling

Lepra tuberculoides (TT)

Borderline L. tuberculoides (BT)

Mid Borderline L. lepromatosa (BB)

Borderline L. lepromatosa (BL)

Lepra lepromatosa (LL)

Bakterienindex

0

1–2

2–4

3–5

5–6

Hautläsionen

Vereinzelt

Wenige

Mäßig viele

Viele

Sehr viele

Symmetrie der Läsionen

Keine symmetrische Verteilung

Keine symmetrische Verteilung

Keine symmetrische Verteilung

Verteilung kann mitunter symmetrisch sein

Deutliche Symmetrie der Verteilung

Neurologische Beteiligung

  • Früh deutliche Anästhesie und Anhidrose im Herd
  • Sehr deutliche Verdickung der Nerven
  • Früh deutliche Anästhesie
  • Deutliche Verdickung der Nerven
  • Mäßige Anästhesie
  • Deutliche Verdickung der Nerven
  • Schwache Anästhesie
  • Kaum Verdickung der Nerven
  • Kaum Anästhesie
  • Kaum Verdickung der Nerven

Lepromintest

Deutliche Erythembildung

Weniger ausgeprägte Erythembildung

Keine bzw. kaum Erythembildung

Keine bzw. kaum Erythembildung

Keine bzw. kaum Erythembildung

tuBErkuloid = BEnigne, leproMAtös = MAligne

Pathophysiologie

Der Immunstatus des Patienten ist entscheidend für den Verlauf der Lepra! Bei schlechter Immunlage entwickelt sich durch nahezu ungehemmte Erregervermehrung die Lepra lepromatosa!

Symptome/Klinik

Lepra tuberculoides

Hautbefund

  • Effloreszenzen: Makulä/Plaques
  • Anordnung: 1–5 einzeln stehende, asymmetrisch angeordnete Hautläsionen
  • Form: Flach, scharf begrenzt, oft erhabener Rand, rötlich, ggf. zentral depigmentiert
  • Abheilung unter zentraler Atrophie und Depigmentierung
  • Ggf. umschriebene Alopezie und Anhidrose

Nervensystem

  • Allgemein
    • Asymmetrischer Befall von Hautnerven sowie assoziierten peripheren Nerven
    • Knotige Schwellung der Nervenscheiden
  • Sensibilität: Umschriebene Sensibilitätsstörungen im Bereich der Hautläsionen
  • Motorik: Im Verlauf Paresen und Muskelatrophien

Weitere Organbeteiligung

Verlauf und Prognose

  • Verlauf insgesamt langsamer und gutartiger als bei Lepra lepromatosa
  • Prognose günstig, spontane Remission möglich

Lepra lepromatosa

Hautbefund

  • Effloreszenzen
    • Makulä
    • Papeln/Hautknoten, sog. „Leprome“
  • Anordnung
    • Zahlreiche Läsionen, symmetrisch angeordnet
    • Hautknoten, insb. an Rumpf und Gesicht
  • Form
    • Unscharf begrenzte, braunrötliche bzw. hautfarbene Makulä
    • Scharf begrenzte Knoten unterschiedlicher Größe, auch Verschmelzen und Ulzeration möglich
    • Generalisierte, wachsartige Verdickung der Haut
    • Facies leonina: Bei Konfluieren der Leprome kann es zur Ausbildung des sog. Löwengesichts kommen
    • Alopecia lepromatosa: Ausfall von Wimpern, Brauen, Kopfhaar
    • Ggf. Mitbefall der Schleimhäute von Nase und Larynx

Nervensystem

  • Geringe oder ganz ausbleibende Beteiligung

Weitere Organbeteiligung

Verlauf und Prognose

  • Verlauf eher schnell und maligne
  • Nahezu ungehemmte Vermehrung und hämatogene Aussaat der Erreger
  • Keine spontane Remission

Verlaufs- und Sonderformen

Lepra indeterminata (unbestimmte Lepra)

  • Einordnung: Instabile Form der beginnenden Lepra
  • Klinik: Erytheme eher uncharakteristisch, Nervenbeteiligung selten
  • Verlauf
    • Oft Übergang in TT oder LL
    • Spontanheilung möglich

Sonderform: Lepromatose (Diffuse Lepromatous Leprosy, DLL, Diffuse Leprosy of Lucio and Latapi)

  • Ätiologie: Mycobacterium lepromatosis
  • Epidemiologie: Selten
  • Vorkommen: Hauptsächlich in Mexiko und der Karibik
  • Klinik
    • Ähnelt der Lepra lepromatosa
    • Diffuse, wachsartige Hautinfiltration ohne Knotenbildung
    • Schuppige, scharf begrenzte Hautläsionen mit Ulzeration und Nekrosen im Verlauf
    • Viszerale Beteiligung
  • Therapie: Analog zur Lepra lepromatosa

Mycobacterium lepromatosis ist kein Synonym, sondern der nächste Verwandte des Mycobacterium leprae. Es ist der Erreger der selteneren Lepromatose!

Diagnostik

Diagnosestellung [7]

Für die Diagnosestellung muss laut WHO eines der beiden folgenden Kriterien erfüllt sein:

  1. Lepra-typische Hauterscheinungen mit umschriebenem Sensibilitätsverlust
  2. Positiver Hautabstrich mit direktem Erregernachweis

Anamnese

  • Besondere Fragestellungen
    • Herkunft aus oder Aufenthalt in Endemiegebieten?
    • Erkrankung naher Verwandter/Haushaltsmitglieder?

Körperliche Untersuchung

  • Besonderer Fokus auf
    • Charakteristische Hautläsionen: Makulä/Plaques bzw. Papeln/Knoten
    • Tast-/sichtbare Verdickungen peripherer Nerven
    • Nachweis der Sensibilitätsstörungen
      • Störung des Temperatur-, Schmerz- und Berührungsempfindens
      • Insb. im Bereich betroffener Hautareale/Nerven
    • Ggf. Nachweis der Beteiligung weiterer Organe (Augen, Larynx etc.)

Erregernachweis

Direkt

  • Mikroskopie: Goldstandard
    • Abstriche von Hautläsionen oder Nasenschleimhaut
    • Biopsie betroffener Hautareale oder Nerven; anschließende Färbung
    • Bakterienindex (= Bakteriendichte pro Gesichtsfeld) aus z.B Nasenabstrich
      • Index 6: mehr als 1000 Bakterien pro Gesichtsfeld
      • Index 5: zwischen 100 und 1000 Bakterien pro Gesichtsfeld
      • Index 4: zwischen 10 und 100 Bakterien pro Gesichtsfeld
      • Index 3: zwischen 1 und 10 Bakterien pro Gesichtsfeld
      • Index 2: zwischen 1 und 10 Bakterien pro 10 Gesichtsfelder
      • Index 1: zwischen 1 und 10 Bakterien pro 100 Gesichtsfelder
      • Index 0: 0 Bakterien in 100 Gesichtsfelder
  • Alternativ

Indirekt

  • Leprominreaktion
    • Indikation: Zur weiteren Einordnung der Lepraerkrankung nach Diagnosestellung, zur Therapieüberwachung bzw. zu Forschungszwecken
    • Durchführung: Intrakutane Injektion inaktiver Leprabakterien und darauffolgend ggf. Entwicklung eines Erythems
    • Befund: Positiv bei vorhandener zellvermittelter Immunreaktion des Körpers gegen die Leprabakterien

In endemischen Ländern sind diagnostische Methoden mit hohem technischen Aufwand (PCR, ELISA) ggf. nicht vorhanden, weshalb auch eine Diagnosestellung bei typischer klinischer Manifestation möglich ist!

Pathologie

Lepra tuberculoides[8]

Lepra lepromatosa [9][10]

  • Schaumzellenreiche Granulome
    • Virchow- bzw. Leprazellen
    • Massenhaft auftretende Leprabakterien

Therapie

Therapie nach Richtlinien der WHO

Generelle Isolation und Abschirmung der Erkrankten von der Außenwelt in eigenen Krankenhäusern ist obsolet! Lediglich bei Lepraformen mit hoher Erregerzahl und offenen Läsionen wird eine Unterbringung in Einzelzimmern empfohlen!

Sekundärinfektionen sind häufig Ursache für das Versterben von Leprapatienten!

Detaillierte Therapie der Lepra nach Richtlinien der WHO [2][11]

Erwachsene Kinder <14 J. Dauer
Single Lesion Paucibacillary Leprosy Einmalgabe
Paucibazilläre Lepra 6 Monate
Multibazilläre Lepra 12 Monate

Rehabilitation [2][12][13]

  • Rehabilitationsmaßnahmen entsprechend der klinischen Symptomatik des Patienten
  • Ggf. plastisch rekonstruktive Chirurgie, operative Dekompression von affektierten Nerven etc.
  • Physio-/Ergotherapie
  • Psychotherapie
  • Anbindung an Projekte zur Unterstützung der sozioökonomischen Reintegration

Alternative Therapieschemata

Therapie der Lepra nach Richtlinien des NHDP der USA [13]

Erwachsene

Kinder

Dauer

Paucibazilläre Lepra

12 Monate

Multibazilläre Lepra

24 Monate

Second-Line-Medikamente bei Lepra [12][13]

Der Einsatz der folgenden Wirkstoffe ist bei Unverträglichkeit einzelner Medikamente der Multidrugtherapie zu erwägen. Es wird außerdem versucht, Medikamente mit besserer Wirksamkeit zu identifizieren und durch diese den Therapiezeitraum zu verkürzen, Rückfallraten zu verringern und Resistenzen zu verhindern bzw. ggf. zu behandeln. Dies ist Gegenstand aktueller Forschung.

  • Wirkstoffe
  • Beispielhafte Einsatzgebiete
    • Rifampicin-Unverträglichkeit: Bspw. Dreifachkombination aus täglich Clofazimin + 2 weitere: Ofloxacin , Minocyclin oder Clarithromycin (über 6 Monate), dann Zweifachkombination aus täglich Clofazimin + Minocyclin oder Ofloxacin für weitere 18 Monate
    • Clofazimin-Unverträglichkeit: Ersatz durch Ofloxacin , Moxifloxacin oder Minocyclin (über 12 Monate)
    • Dapson-Unverträglichkeit: Bei paucibazillären Formen Ersatz durch Clofazimin (im 6-Monats-Regime), bei multibazillären Formen ersatzlos absetzen

Besondere Patientengruppen

Schwangere [14][15][16][17]

Meldepflicht

  • Arztmeldepflicht
  • Labormeldepflicht nach §7 IfSG

Komplikationen

Leprareaktionen [1][18][11]

  • Pathogenese: Verschiebung des Gleichgewichts aus Immunsystem und Bakterien, z.B. im Verlauf der Erkrankung, unter medikamentöser Therapie, in der Schwangerschaft
  • Vorkommen: Insb. bei Lepraformen mit höherer Bakteriendichte

Typ-1-Reaktion (Reversal Reaction)

  • Definition: Akute lokale Entzündungsreaktion mit neuritischer Beteiligung
  • Pathophysiologie: T-Zell-vermittelt
  • Auftreten: Insb. bei Borderline-Formen
  • Symptome
    • Schwellung und Rötung der Hautläsionen
    • Schmerzhafte Neuritiden
  • Einstufung als schwerwiegend
    • Nervenfunktionseinschränkung und Ulzeration von Hautläsionen
    • Schmerzen in einem oder mehreren Nerven
    • Rote geschwollene Hautläsionen im Gesichtsbereich bzw. im Bereich über einer größeren Nervenwurzel
    • Entwicklung eines demarkierten Ödems der Hände, Füße oder des Gesichts

Typ-2-Reaktion (Erythema nodosum leprosum, ENL)

  • Definition: Akute generalisierte Reaktion mit Auftreten eines Erythema nodosum
  • Pathophysiologie: TNFα- und Immunkomplex-vermittelt
  • Auftreten: Insb. bei Borderline-Formen und LL
  • Symptome
    • Allg. Krankheitsgefühl und Fieber
    • Schmerzhafte, weiche, erythematöse Knoten
  • Einstufung als schwerwiegend
    • Auftreten zahlreicher ENL-Knoten mit hohem Fieber und Neuritiden
    • Ulzerationen sowie Beteiligung anderer Organe möglich

Therapie der Leprareaktionen

Neuritis und Neuropathie

  • Primäre Affektion: Hautnerven im Bereich von Läsionen
  • Im Verlauf: Periphere Neuropathie (Mononeuropathie oder Mononeuropathia multiplex)
    • Schwellung, Kompression und Schädigung peripherer Nerven (Gesicht und Extremitäten)
    • Sensible, motorische und autonome Ausfälle
      → Unbemerkte Wunden und Infektionen
      → Paresen, Muskelatrophien, Kontrakturen
      Herzrhythmusstörungen, Haut- und Augentrockenheit etc.
    • Neuritische und neuropathische Schmerzen
  • Sekundäre Affektion: Als Folge einer Leprareaktion

Verstümmelung und Behinderung

  • Paresen und Muskelkontrakturen in Form von Nervenbeteiligung
  • Verstümmelungen, Deformitäten bis zum Verlust von Gliedmaßen
  • Einschränkung der Sehkraft bis zur Erblindung möglich
  • Entstellung des Gesichtes

Stigmatisierung und soziale Ausgrenzung

  • Erkrankung gilt vielerorts noch als unheilbar → Furcht vor drohender Diskriminierung und Stigmatisierung → Spätes Aufsuchen medizinischer Hilfe und Beginn der medikamentösen Kombinationstherapie → Erhöhtes Risiko der Übertragung und Entwicklung von Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

A30-: Lepra [Aussatz]

G63.-*: Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

H03.-*: Affektionen des Augenlides bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

M01.-*: Direkte Gelenkinfektionen bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten

M63.-* Muskelkrankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

  • Exklusive: Myopathie bei: endokrinen Krankheiten (G73.5*), Stoffwechselkrankheiten (G73.6*)
  • M63.0-*: Myositis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.