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Diagnose- und Klassifikationssysteme

Abstract

Diagnose- und Klassifikationssysteme sind ein wichtiges Mittel zur Objektivierung von Krankheitsbildern, medizinischem Prozedere, Therapiemöglichkeiten und Prognosen. In Deutschland wird die Vergütung von medizinischen Leistungen anhand diagnosebezogener Fallgruppen (DRGs) geregelt. Dabei erhält zum Beispiel ein Krankenhaus für eine Diagnosestellung (nach ICD-10-Klassifikation) oder eine medizinische Behandlung (nach OPS-Schlüssel) eine bestimmte Pauschale, unabhängig von der Liegedauer der Patienten. Mithilfe des Karnofsky-Index und des Index zur Lebensqualität nach ECOG wird der Allgemeinzustand eines Patienten quantifiziert. Diese Indices werden zur Wahl der Therapieschemata in der Tumorbehandlung herangezogen.

Diagnosis Related Groups (DRG)

In Deutschland werden die sog. Diagnosis Related Groups (DRG; diagnosebezogene Fallgruppen) als Abrechnungsgrundlage vom Leistungsträger (Krankenhaus) gegenüber dem Kostenträger (Krankenkasse) gemeldet. Diese diagnosebezogenen Fallgruppen stellen eine ökonomisch-medizinische Klassifikation dar, die die Behandlung des einzelnen und speziellen Patientenfalls möglichst genau aufschlüsselt. Dabei wird unterschieden zwischen der Hauptdiagnose, die der Anlass für einen Krankenhausaufenthalt war, und den sog. relevanten Nebendiagnosen, die einen besonderen Aufwand während des Aufenthalts verursachten und daher zusätzlich entgolten werden.

  • Ausnahme Psychiatrie: Das Psych-Entgeltsystem in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) wird die tagesgleichen Pflegesätze als Abrechnungsgrundlage bis 2017 ablösen . Die Berechnung im PEPP ist sehr komplex geregelt und nutzt u.a. die Verschlüsselung von Leistungen (z.B. Gruppentherapie) in Prozedurencodes (OPS) und von Haupt- und Nebendiagnosen in ICD-Codes. Die Jahre 2015 und 2016 gelten als Optionsjahre, in denen es den Kliniken noch frei steht, nach welchem System sie arbeiten.

Um die Zuordnung zu den DRG im Einzelfall vornehmen zu können, werden bestimmte Verschlüsselungssysteme genutzt.

  • ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems): Die internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme wird von der WHO herausgegeben. Es handelt sich um ein einachsiges, monohierarchisches System
    • Als ICD-10-WHO wird eine unveränderte Übersetzung der englischsprachigen Klassifikation bezeichnet
      • Verwendung: Vor allem für die Verschlüsselung von Todesursachen
    • Als ICD-10-GM wird eine an das deutsche Gesundheitssystem angepasste Modifikation bezeichnet.
      • Verwendung: Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland
  • OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel): Seit Einführung der DRGs (2004) wird der OPS für die Fallpauschalenberechnung genutzt. Ursprünglich wurde dieser von der Internationalen Klassifikation für medizinische Prozeduren (ICPM) abgeleitet und im §301 des Sozialgesetzbuches V verankert (deswegen früher auch OPS-301 genannt). Inzwischen behandelt der OP-Schlüssel aber auch die ambulante Versorgung (ambulante Operationen im Krankenhaus → §115b SGB V, ambulante Operationen im niedergelassenen Bereich → §295 SGB V).

ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)

  • Kurzbeschreibung: Standardisierte und von der WHO herausgegebene Klassifikation zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren eines Menschen
  • Prinzip: Keine Klassifizierung der „Folgen von Krankheit“, sondern eine Darstellung unter Berücksichtigung aller „Komponenten von Gesundheit“ (sog. Bio-psycho-soziales Modell)
    1. Funktionsfähigkeit und Behinderung: Körperliche Integrität (Beeinträchtigung von Körperfunktionen und -strukturen), Partizipation (Teilhabe am gesellschaftlichen Leben) und Aktivität
    2. Kontextfaktoren: Umweltfaktoren, die ein Leben mit Krankheit beeinflussen (vorhandene Produkte und Technologien , Sicherungssysteme , etc.) und personenbezogene Faktoren (z.B. Geschlecht, Ethnie, Lebensstil)
  • Umsetzung in Deutschland: Medizinische Rehabilitation → Die Anwendung der ICF ist im 9. Sozialgesetzbuch (SGB IX) - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - in den Richtlinien zur Rehabilitation gesetzlich verankert.

Beurteilung der Rehabilitation durch den Barthel-Index

  • Definition: Von Barthel 1965 verfasster Index zur Beurteilung der Fähigkeitsstörung bzw. von alltäglichen Fähigkeiten eines Patienten
  • Durchführung: Bewertung von 10 Leistungen, die mit jeweils 0–10(15) Punkten bewertet werden → maximale Summe: 100
  • Vorteile des Index
  • Nachteile des Index
    • Schlechte Differenzierung von schwer betroffenen Patienten (Bodeneffekt)
    • Schwierige Erfassung von Patienten mit geringen Fähigkeitsstörungen (Deckeneffekt)
  • Klinischer Alltag: Viele Kostenträger verlangen vor Genehmigung einer Rehabilitation einen aktuellen Barthel-Index
Fähigkeit Bewertung
Essen 0–10
Sich waschen 0–5
Baden/Duschen 0–5
An- und Auskleiden 0–10
Auf- und Umsetzen 0–15
Aufstehen und Gehen 0–15
Treppensteigen 0–10
Toilettenbenutzung 0–10
Stuhlinkontinenz 0–10
Harninkontinenz 0–10
ICD-10, Version 2013

Karnofsky-Index und Index zur Lebensqualität nach ECOG

Score zur Beurteilung des Allgemeinzustandes bei Tumorpatienten

Karnofsky-Index ECOG Allgemeinzustand
100% ca. 0 Normale Aktivität, Beschwerdefreiheit, kein Hinweis auf Tumorleiden
90% Geringfügige Verminderung von Aktivität und Belastbarkeit
80% ca. 1 Deutliche Verminderung von Aktivität und Belastbarkeit
70% Normale Aktivität nicht möglich, selbstständige Versorgung
60% ca. 2 Gelegentliche Hilfsbedürftigkeit
50% Dauerhafte Pflege und häufige ärztliche Hilfe erforderlich
40% ca. 3 Überwiegende Bettlägerigkeit, spezielle Hilfe erforderlich
30% Dauerhafte Bettlägerigkeit, geschulte Pflegekraft notwendig
20% ca. 4 Schwerkrank, Hospitalisierung mit intensiver Überwachung
10% Moribund

QUALY (QALY)

  • QUALY (quality adjusted life year): Relation eines Lebensjahres zur eigenen Gesundheit: Die Zahl der qualitätsadjustierten Lebensjahre verrechnet die Zahl der wahrscheinlich zu erwartenden Lebensjahre unter Therapie mit einem Faktor, der die Lebensqualität einbringen soll. Dabei rangiert die Lebensqualität zwischen den Werten 0 und 1.
    • 1 = ein Jahr voller Gesundheit ohne Krankheitserscheinungen
    • 0 = Versterben
  • Bedeutung: Mithilfe des QUALY kann zum Beispiel der Benefit einer lebensverlängernden Maßnahme beurteilt werden. Gewonnene Lebensjahre, die aber mit einer deutlichen Einschränkung der Gesundheit einhergehen, werden dadurch objektiv vergleichbar mit Maßnahmen, die die Lebensqualität des Patienten erhöhen (z.B. bei der Entscheidung, ob ein palliativer und kurativer Therapieansatz gewählt wird)
  • Problematik: Wird die Quantifizierung der Lebensqualität bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Maßnahme herangezogen, können sich ethische Probleme ergeben. So ist vorstellbar, dass Maßnahmen mit geringem QUALY-Wert und hohen Kosten nicht vom Gesundheitssystem getragen werden

GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte)

Die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) regelt im ambulanten Sektor die ärztliche Vergütung von Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung, d.h. die Vergütung aller Leistungen bei Privatpatienten sowie sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) bei gesetzlich versicherten Patienten .

In Deutschland dürfen approbierte Ärzte keine selbstkalkulierten Preise für die jeweilige Leistung verlangen!