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Thanatologie (Wissenschaft vom Tod)

Abstract

Die Thanatologie beschäftigt sich mit dem Tod, dem Sterben und der Bestattung vom Menschen aus rechtsmedizinischer Sicht. Bei der Leichenschau und der gerichtsmedizinischen Obduktion werden Veränderungen des menschlichen Körpers dokumentiert und beurteilt. Nach dem Tod eines Menschen kann anhand von Todeszeichen der Tod festgestellt und der Todeszeitpunkt eingegrenzt werden. Bei der Beurteilung werden sichere von unsicheren und frühe von späten Leichenveränderungen unterschieden. Vitalitätszeichen sind Hinweise dafür, dass ein Mensch zum Zeitpunkt einer schädigenden Einwirkung noch gelebt hat. Supravitale Reaktionen sind ein Ausdruck für erhaltene Körperfunktionen bei einer Leiche (z.B. sind erhaltene Pupillenreaktionen bis zu 17 Stunden nach dem Tod nachweisbar) – sie geben hilfreiche Hinweise zur Eingrenzung des Todeszeitpunkts.

Leichenschau und Obduktion

Äußere Leichenschau [1][2]

Generelles

  • Definition: Ärztliche Untersuchung eines Verstorbenen zur Feststellung und Bestimmung der näheren Todesumstände
  • Veranlasser: Medizinisches Krankenhauspersonal, Angehörige, Pflegeheimleitung, Finder einer Leiche
  • Zuständigkeit: Approbierter Arzt
    • Individuelle Gesetzgebung nach Bundesland
    • Ausnahme: Schleswig-Holstein
    • Sonderfall: Notarzteinsatz
  • Zeitpunkt: Unverzüglich
  • Ort und Voraussetzungen
    • Am Auffindungsort [3]
    • Bei vollständig entkleideter Leiche
    • Bei ausreichender Beleuchtung
  • Besonderheiten
  • Instrumente: Handschuhe, Pinzette, Thermometer, Stethoskop, ggf. Taschenlampe
  • Ausfüllen des Totenscheins (s. auch Checkliste Totenschein)
    • Nach Durchführung der äußeren Leichenschau
    • Angaben
      • Personalien
      • Wohnadresse
      • Geburtstag und -ort
      • Zuletzt behandelnder Arzt
      • Sterbezeitpunkt und -ort,
      • Von wem der Tote identifiziert worden ist
      • Etwaige Warnhinweise (z.B. Infektionsgefahr)
      • Todesart (natürlich, nicht-natürlich, ungeklärt)
    • Weiteres Verfahren

Durchführung

  • Feststellung des Todes bzw. Reanimationsversuche
  • Identifikation: Durch eigene Kenntnis, durch Angehörige oder mittels Ausweisdokumenten
  • Beschreibung der Leiche und der Leichenumgebung
    • Lage der Leiche
    • Zustand der Kleidung
    • Allgemein- und Pflegezustand
  • Entkleiden der Leiche und Entfernung von Pflastern und Verbänden
  • Systematische Untersuchung der Leiche

Obduktion

  • Klinische Obduktion
    • Zweck: Medizinische Klärung der natürlichen Todesursache und der vorbestehenden Erkrankungen
    • Zuständiger Arzt: Wird i.d.R. von einem Pathologen durchgeführt
    • Voraussetzungen
      • Natürliche Todesursache
      • Zustimmung des Verstorbenen zu Lebzeiten oder des Totensorgeberechtigten (= nahestehende Person)
      • Ausnahmeregelungen auf Landesebene
  • Gerichtsmedizinische Obduktion
    • Zweck: Rechtliche und medizinische Klärung eines nicht-natürlichen oder ungeklärten Todes
    • Zuständiger Arzt: Wird immer von zwei Ärzten durchgeführt, mind. einer muss Rechtsmediziner sein
    • Voraussetzungen
      • Totenschein mit nicht-natürlicher und ungeklärter Todesart
      • Anordnung der Staatsanwaltschaft/des Gerichts

Ein nicht-natürlicher oder ungeklärter Tod muss der Polizei gemeldet werden. Die Staatsanwaltschaft kann daraufhin eine gerichtsmedizinische Obduktion anordnen!

Laut Strafprozessordnung (§ 89) muss sich die Leicheneröffnung, soweit der Zustand der Leiche dies gestattet, stets auf die Öffnung aller drei Körperhöhlen (Schädel-, Brust- und Bauchhöhle) erstrecken!

Schwimmprobe

Schwimmproben werden im Rahmen einer Obduktion an Lunge und Magen-Darm-Trakt durchgeführt, um nachzuweisen, ob ein Totgeborenes doch schon gelebt hat.

Lungenschwimmprobe

Magen-Darm-Schwimmprobe

Identifizierung eines Leichnams [4]

Ist die Identität eines Verstorbenen über Dokumente oder Angehörige nicht zu ermitteln, muss die Polizei informiert werden. Diese leitet dann ein Verfahren zur Feststellung der Identität ein. Die Identifizierung des Verstorbenen erfolgt in der Rechtsmedizin über:

  • Äußere Merkmale des Leichnams
    • Geschlecht
    • Körperlänge, -bau und -gewicht
    • Länge und Farbe der Kopfhaare
    • Augenfarbe
    • Hautauffälligkeiten: Faltenbildung, Narben, Nävi und Tätowierungen
  • Gebissbefund
    • Erfassung von Vorhandensein und Zustand
    • Abgleich mit zahnärztlichen Befunden
  • Implantate: Bspw. Zahnimplantate, Herzschrittmacher
  • Skelett
    • Bestimmung des Geschlechts, der Körpergröße und des Alters
    • Ggf. auch der Liegezeit

Checkliste Totenschein

Diese Sektion bietet eine Hilfestellung zum Ausfüllen des Totenscheins. Da das Bestattungsgesetz Ländersache ist, variieren Gesetz und Aufbau des Leichenschauscheins zwischen den Bundesländern. Länderübergreifend müssen aber weitestgehend die gleichen Angaben getroffen werden.

Generelles [2]

  • Durchführung der Leichenschau und Ausfüllen des Totenscheins: Nur durch einen approbierten Arzt
    • Pflicht: Jeder Arzt auf Verlangen
    • Bei Verdacht auf medizinische Maßnahmen als direkte Todesursache: Keine Beteiligung der behandelnden Ärzte bei der Totenschau !
  • „Akt hoher ärztlicher Verantwortung“
    • Strenge gesetzliche Vorgaben
    • Kein Zulassen einer Beeinflussung durch Institutionen jeglicher Art
  • Exakter Aufbau des Totenscheins: Variabel je nach Bundesland
    • Nicht-vertraulicher Teil
    • Vertraulicher Teil

Das Bestattungsgesetz und der Aufbau des Totenscheins variieren von Bundesland zu Bundesland!

Ablauf [2][5][6]

Ausfüllen des Totenscheins

Allgemeine Angaben des Totenscheins

  • Personalien des Verstorbenen (Name, Adresse, Geburtsdatum und -ort sowie Geschlecht)
  • Identifikation
    • Eigene Kenntnis
    • Einsicht Personalien (Personalausweis/Reisepass)
    • Angaben Angehöriger/Dritter
    • Nicht möglich
  • Todeszeitpunkt
    • Bekannt
      • Nach eigenen Feststellungen
      • Nach Angaben Dritter/Angehöriger
    • Unbekannt/tot aufgefunden: Zeitpunkt der Auffindung der Leiche

Nicht-vertraulicher Teil des Totenscheins

Vertraulicher Teil des Totenscheins

Hilfestellungen beim Ausfüllen

Kausalkette: Todesursache

Die Kausalkette beschreibe eine nachvollziehbare (also „kausale“) Verkettung von Grunderkrankung, Folgeleiden und unmittelbarer Todesursache. Tatsächlich ist es insb. bei den ersten ärztlichen Leichenschauen nicht einfach, die Kausalkette auszufüllen, wenn bspw. eine multimorbide Person verstorben ist und keine eindeutige Todesursache direkt zugeordnet werden kann.

Fallbeispiele einer Kausalkette

Diese Tabelle dient als Beispiel und soll nicht als Schreibvorlage dienen. Ein gewissenhaftes Ausfüllen des Totenscheins ist, auch in Bezug der Auswirkungen auf die Todesursachenstatistik, sehr wichtig.

Fallbeispiel Finale Todesursache Folgeleiden einer Grunderkrankung Grundleiden
Patient 1
  • Zerebrale Massenblutung
Patient 2
Patient 3
  • Entfällt
  • Entfällt
Patient 4
  • Entfällt, wenn unbekannt
  • Entfällt, wenn unbekannt
Patient 5
  • Pfortaderstauung

Falls die Todesursache nicht zu ermitteln ist, sollte auf Spekulationen verzichtet und „Todesursache ungeklärt“ angegeben werden!

Modell der Sterbetypen [7]

Beim Erstellen einer Kausalkette hilft es, strukturiert vorzugehen und dazu z.B. das Modell der Sterbetypen heranzuziehen.

Begriffsdefinitionen

Allgemeine Begriffsdefinitionen

  • Klinischer Tod
  • Intermediäres Leben: Zeitraum zwischen Individualtod und Absterben der letzten Körperzelle
  • Biologischer Tod: Zeitraum nach Absterben der letzten Körperzelle
  • Menschliche Leiche
    • Körper eines Verstorbenen
    • Körper eines vestorbenen Neugeborenen (Todeseintritt, nachdem post partum bereits Lebenszeichen vorhanden waren )
    • Totgeburt ab Körpergewicht 500 g
    • Körperteil, dessen Fehlen nicht mit dem Leben vereinbar ist (Kopf, Rumpf)

Todesart und Todesursache [2]

Ist ein vermeintlich natürlicher Tod im Krankenhaus (Ableben eines multimorbiden Patienten) ursächlich auf einen anderen Zusammenhang zurückzuführen (z.B. Unfall), so handelt es sich um einen nicht-natürlichen Tod!

Todeszeichen

Sichere Todeszeichen

Todeszeichen dienen der Feststellung des Todes und der Eingrenzung des Todeszeitpunkts.

Frühe Leichenveränderungen

Totenflecken (Livores)

  • Pathophysiologie: Schwerkraftbedingtes Absinken des Blutes und der Körperflüssigkeiten → blau-violette Flecken, auf der dem Boden zugewandten Körperpartie
  • Beurteilung: Auftreten, Farbe, Wegdrückbarkeit und Umlagerbarkeit geben Hinweise auf Todeszeitpunkt, Todesursache und eine evtl. Veränderung der Leichenposition
  • Auftreten: Frühestens 20–30 Minuten nach Todeszeitpunkt
  • Zeitliche Veränderungen
    • Wegdrückbarkeit
      • Bis 4 Stunden nach Eintritt des Todes mit leichtem Druck wegstreichbar
      • Bis 20–30 Stunden i.d.R. mit starkem Druck noch wegdrückbar
      • Durch den transversalen Austritt von Flüssigkeit aus den Gefäßen kommt es dann zur intravasalen Hämokonzentration, sodass die Totenflecken endgültig fixiert werden.
    • Umlagerbarkeit: Totenflecken an verschiedenen Stellen sprechen für eine Veränderung der Leichenposition
      • Bis 6 Stunden vollständig verlagerbar
      • Bis 12 Stunden noch partiell verlagerbar
  • Farbe
  • Weiteres
    • Vibex/Vibices: Reiskorngroße Blutungen im Bereich von Totenflecken, die oft bei sehr ausgeprägten Totenflecken zu sehen sind. Sie entstehen durch intrakutane Berstungsblutungen im Totenfleckenbereich.

Totenflecken treten nach 20–30 Minuten auf und sind – insofern keine mit dem Leben nicht vereinbaren Verletzungen vorliegen – das erste sichere Todeszeichen!

Totenstarre (Rigor mortis)

  • Pathophysiologie: Erschlaffung aller Muskeln nach Eintritt des Todes → ATP-Mangel → Totenstarre
  • Beurteilung: Erlaubt Rückschlüsse auf den Todeszeitpunkt
  • Zeitliche Abfolge
    • Todeseintritt: Erschlaffung aller Muskeln
    • Nach 2–4 Stunden (nach Todeseintritt): Beginn der Totenstarre, passive Bewegungen sind erschwert, aber noch möglich
    • Nach 6–12 Stunden: Vollständige Starre, passive Bewegungen nur noch unter starker Krafteinwirkung möglich
    • Bis 8 Stunden: Die Totenstarre tritt nach passiver Bewegung (Brechung) wieder auf
    • Nach 48–72 Stunden: Autolyse der Muskulatur mit Lösung der Totenstarre
  • Regeln und Phänomene
    • Temperaturabhängigkeit: Wärme beschleunigt, Kälte bremst den Prozess
    • Totenlaut: Seufzendes Geräusch, das nur vor oder nach der Totenstarre beim Bewegen der Leiche ausgelöst werden kann.
    • Nystensche Regel: Die Nysten-Regel gibt die zeitliche Abfolge der Körperpartien an, bei denen die Totenstarre eintritt. Die Reihenfolge hängt v.a. von der letzten Benutzung ab:
      1. Kiefer
      2. Nacken
      3. Obere Extremität
      4. Untere Extremität

Weitere frühe Leichenveränderungen

  • Nicht mit dem Leben zu vereinbarende Verletzungen
  • Cruor (Leichenhautgerinnsel): Schwarzrote postmortale Thromben
  • Speckhautgerinnsel: Postmortale gelblich-weiße Akkumulationen von Leuko- und Thrombozyten

Späte Leichenveränderungen

  • Verwesung
  • Fäulnis
    • Fäulniszeichen: Durchschlagen des Venennetzes, Grünfärbung, Anstieg der Leichentemperatur durch Bakterienbesiedlung
    • Entomologische Untersuchung zur Schätzung des Todeszeitpunktes
    • Casper-Regel: Eine Leiche zeigt in etwa jeweils die gleiche Fäulnisausprägung nach einer Woche an der Luft, nach 2 Wochen im Wasser oder nach 8 Wochen im Erdgrab
  • Autolyse
  • Leichenfraß
  • Mumifikation
  • Fettwachsbildung (Adipocire)

Unsichere Todeszeichen

Unsichere Todeszeichen sind diejenigen Erscheinungen, die zwangsläufig post mortem auftreten, den Individualtod aber nicht beweisen.

Scheintod: AEIOU-Regel nach Bahrmann

Fehler entstehen durch das Nichterkennen eines Scheintodes mit unsicheren Todeszeichen bei Ursachen, bei denen die Lebensvorgänge auf ein Minimum reduziert sind . Die AEIOU-Regel fasst diese Ursachen zusammen:

Eine Todesbescheinigung darf nie ohne das Vorhandensein sicherer Todeszeichen ausgestellt werden!

Irreversibler Hirnfunktionsausfall [8]

  • Definition: Endgültiger Ausfall der Gesamtfunktion von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm
  • Entspricht dem Tod des Menschen
  • Feststellung in einem dreistufigen Schema
    • Klärung der Voraussetzungen zur Feststellung eines irreversiblen Hirnfunktionsausfalls
    • Klinische Untersuchung des Patienten: Feststellung der klinischen Symptome
    • Weiterführende Untersuchung mittels apparativer Diagnostik oder einer zweiten Untersuchung nach einem definierten Beobachtungszeitraum

Vitalreaktionen (Vitalitätszeichen)

Vitalreaktionen geben Hinweise darauf, ob eine Person während der schädigenden Einwirkung auf den Körper noch gelebt hat. Dadurch ist eine Abgrenzung zu Verletzungen/Schädigungen möglich, die post mortem stattgefunden haben.

Die Vitalreaktionen geben Hinweise darauf, dass eine Schädigung des Organismus vor dem Todeszeitpunkt stattgefunden hat!

Bestimmung des Todeszeitpunktes

Supravitale Reaktionen

Supravitale Reaktionen entstehen durch erhaltene Körperfunktionen während des intermediären Lebens (nach Eintritt des Individualtodes und vor Eintritt des biologischen Tods). Sie geben konkrete Hinweise auf den Todeszeitpunkt.

  • Bis ca. 8 Stunden nach Todeszeitpunkt
    • Skelettmuskulatur
      • Bis 1,5–2,5 Stunden p.m.: Zsako-Muskelphänomen
      • 3–5 Stunden p.m.: Nach mechanischem Reiz auf den Muskel entsteht ein reversibler ausgeprägter idiomuskulärer Wulst
      • Bis 8 Stunden p.m.: Nach mechanischem Reiz auf den Muskel entsteht ein leichter idiomuskulärer Wulst, der bis zu 24 Stunden persistiert
  • Bis 17 Stunden
    • Pupillenreaktion: Die Gabe von Mydriatika/Miotika führt zur Mydriasis/Miosis
  • Bis 80 Stunden
    • Bewegliche Spermien sind noch nachweisbar

Elektrische Erregbarkeit der Muskulatur [4][9]

Abkühlung der Körpertemperatur [1][4]

  • Postmortal gleicht sich die Körperkerntemperatur an die Umgebungstemperatur an
  • Abhängig von: Bekleidung, Lagerung, Proportionen des Körpers, Fettanteil, Feuchtigkeit der Umgebung, Wind
  • Messung im tiefen Rektum (mind. 8 cm oberhalb des Sphincter ani)
  • Temperaturentwicklung
    • Erste 2–3 h p.m.: Temperaturplateau
    • Ab 2–3 h p.m.: Abfall der Körperkerntemperatur um 0,5–1,5 °C/h

Frühe und späte Leichenveränderungen

Auch die Entwicklung der sicheren Todeszeichen lässt eine Eingrenzung des Todeszeitpunktes zu.