• Klinik

Malignes Melanom (Melanom)

Abstract

Das maligne Melanom ist ein hochmaligner, von den Melanozyten ausgehender Tumor der Haut. Da vor allem UV-Bestrahlung als prädisponierender Faktor besteht, sind hellhäutige, in Gebieten mit hoher Sonneneinstrahlung lebende Menschen bevorzugt betroffen. Es werden je nach Wachstumsart verschiedene Subtypen unterschieden, wobei das superfiziell spreitende Melanom am häufigsten vorkommt (60%) und aufgrund seines zunächst horizontalen Wachstums in vielen Fällen früh, zum Beispiel im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen, entdeckt wird. Andere Varianten wie das noduläre Melanom mit seinem vertikalen Ausbreitungsmuster haben eine deutlich schlechtere Prognose, wobei insgesamt eine frühzeitige lymphogene und hämatogene Metastasierung zu erwarten ist. Therapeutisch stellt die rasche Exzision des Primärtumors den Goldstandard dar, während additiv verschiedene Verfahren wie lokale Lymphknotenexstirpation, Strahlen- oder Chemotherapie zur Verfügung stehen.

Ätiologie

Risikofaktoren

Klassifikation

TNM-Klassifikation des malignen Melanoms

TNM Ausdehnung Entsprechendes AJCC-Stadium des malignen Melanoms
Carcinoma in situ 0
T1

Tumordicke: ≤1 mm

T1a: Ohne Ulzeration und Mitoserate <1/mm2 IA
T1b: Mit Ulzeration oder Mitoserate ≥1/mm2 IB
T2

Tumordicke: 1,01–2 mm

T2a: Ohne Ulzeration
T2b: Mit Ulzeration IIA
T3

Tumordicke: 2,01–4 mm

T3a: Ohne Ulzeration
T3b: Mit Ulzeration IIB
T4

Tumordicke: >4 mm

T4a: Ohne Ulzeration
T4b: Mit Ulzeration IIC
N1

Solitärer regionaler Lymphknoten

N1a: Mikroskopisch

  • IIIA: Bis zu 3 mikroskopische Metastasen, keine Ulzeration
  • IIIB
    • Bis zu 3 mikroskopische Metastasen, mit Ulzeration oder
    • Bis zu 3 makroskopische Metastasen, keine Ulzeration oder
    • Kein Lymphknotenbefall, aber Satelliten- oder In-transit-Metastasen
N1b: Makroskopisch
N2

2–3 regionäre Lymphknoten

N2a: Mikroskopisch
N2b: Makroskopisch
N2c: Kein Lymphknotenbefall, aber Satelliten- und/oder In-transit-Metastasen
N3

IIIC

M1 Fernmetastasen
  • M1a: Haut- oder Lymphknotenmetastasen jenseits der Region
  • M1b: Lungenmetastasen
  • M1c: Andere Fernmetastasen
IV

Symptome/Klinik

Überblick über die Melanomformen

Häufigkeit Prädilektionsorte Klinik Besonderheiten
Superfiziell spreitendes Melanom ca. 60%
  • Rücken
  • Brust
  • Extremitäten
  • Farblich variabler, meist unscharf begrenzter, flacher Tumor
  • Vereinzelt knotige Anteile
Noduläres Melanom ca. 20%
  • Braun-schwarzer, glatter Knoten (gelegentlich aber auch amelanotisch!)
  • Verruköse Oberfläche oder Ulzeration mit Blutungsneigung möglich
  • Schnelles vertikales Wachstum → Schlechteste Prognose aller Melanome!
Lentigo-maligna-Melanom ca. 10%
  • Lichtexponierte Hautareale (insb. Gesicht)
  • Großer, unregelmäßig begrenzter Fleck mit unregelmäßiger Pigmentierung
Akral-lentiginöses Melanom ca. 5%
  • Unregelmäßig konfigurierte, braun-schwarz pigmentierte Makula
  • Exulzeration nach langem Verlauf möglich
  • Bei Nagelbefall: Longitudinaler braun-schwarzer Strich = Hutchinson-Zeichen
    • Mit der Zeit Zunahme der Breite und Knotenbildung
  • Relativ langsames horizontales Wachstum, aufgrund der besonderen Prädilektionsorte (z.B. Fußsohle), aber oft erst späte Diagnosestellung
  • Betrifft vor allem dunkelhäutige und asiatische Menschen

Superfiziell spreitendes Melanom (ca. 60%)

  • Prädilektionsorte: Rücken, Brust, Extremitäten
  • Klinik
    • Farblich variabler, meist unscharf begrenzter, flacher Tumor
    • Vereinzelt knotige Anteile
  • Histopathologie: Große Melanomzellen mit ausgeprägtem Zytoplasma ("pagetoid")
  • Besonderheit: Relativ langsames horizontales Wachstum, Früherkennung möglich

Noduläres Melanom (ca. 20%)

  • Prädilektionsorte: Rücken, Brust, Extremitäten
  • Klinik
    • Braun-schwarzer, glatter Knoten (gelegentlich aber auch amelanotisch!)
    • Verruköse Oberfläche oder Ulzeration mit Blutungsneigung möglich
  • Besonderheit: Vertikales Wachstum → Schlechteste Prognose aller Melanome!

Lentigo-maligna-Melanom (ca. 10%)

  • Prädilektionsorte: Auftreten an lichtexponierten Hautarealen
  • Klinik: Großer, unregelmäßig begrenzter Fleck mit unregelmäßiger Pigmentierung
  • Besonderheit

Akral-lentiginöses Melanom (ca. 5%)

  • Epidemiologie: Betrifft vor allem dunkelhäutige und asiatische Menschen
  • Prädilektionsorte
  • Klinik
    • Unregelmäßig konfigurierte, braun-schwarz pigmentierte Makula
    • Exulzeration nach langem Verlauf möglich
    • Bei Nagelbefall: Longitudinaler braun-schwarzer Strich = Hutchinson-Zeichen; mit der Zeit Zunahme der Breite und Knotenbildung
  • Prognose: Wegen später vertikaler Ausbreitung grundsätzlich gut; aufgrund der Prädilektionsorte aber oft erst späte Diagnose

Sonderformen

Metastasierung

Diagnostik

Kriterien für Malignität (ABCDE-Regel)

  • A = Asymmetrie
  • B = Begrenzung
  • C = Color
  • D = Durchmesser
  • E = Erhabenheit
  • Sowie jede neu aufgetretene oder wachsende Läsion

Staging-Untersuchungen nach aktuellen Leitlinien nach S3-Leitlinie der DKG und DDG

Bei jedem auffälligen Befund ist die Exzision indiziert. Mit Hilfe der Auflichtmikroskopie kann der Malignitätsverdacht z.B. durch Nachweis einer irregulären, inhomogenen Pigmentierung und/oder unregelmäßigen Gefäßabbrüchen bereits klinisch erhärtet werden. Nach histologischer Sicherung und Beurteilung der Tumordicke erfolgen Staging-Untersuchungen zur Einschätzung der Tumorausbreitung.

AJCC-Stadium des malignen Melanoms
Bis Ia

Ib - IIb

IIc - IIIc IV (Fernmetastasen)
Klinische Untersuchung
Sonographie Lymphknoten -
Abdomen - - -
Blutuntersuchung Tumormarker S100B -
Tumormarker LDH - -
Molekularpathologische Diagnostik BRAF-, NRAS-, c-kit-Mutationen - -

ab Stadium IIIb

Radiologische Diagnostik Ganzkörper CT, MRT oder PET - -
MRT-Kopf - -
Skelettszintigraphie - - -

Aufgrund der erhöhten Metastasierungsgefahr sind grundsätzlich keine Probebiopsien, sondern Probeexzisionen im Gesunden durchzuführen!

Pathologie

Tumordicke nach Breslow (Breslow-Level)

Die Tumordicke nach Breslow (Breslow-Dicke) gilt als wichtigster prognostischer Parameter und entspricht der Ausdehnung des Tumors vom Stratum granulosum bis zur tiefsten nachweisbaren Tumorzelle. Die Tumordickeklassen wurden inzwischen durch die AJCC leicht modifiziert.

Breslow historisch (bis 2001) modifiziert nach AJCC-Klassifikation (seit 2001 gültig)
I ≤0,75 mm ≤1,0 mm
II 0,76–1,49 mm 1,01–2 mm
III 1,50–2,49 mm 2,01–4 mm
IV 2,50–3,49 mm ≥4 mm
V ≥3,5 mm

Eindringtiefe nach Clark (Clark-Level)

Es konnte gezeigt werden, dass das Clark-Level für die Prognose nicht sehr aussagekräftig ist, weswegen die Bestimmung in aktuellen Leitlinien nicht mehr empfohlen wird.

Clark Eindringtiefe
I Basalmembran intakt (Melanoma in situ) → nur Epidermis betroffen
II Invasion des Stratum papillare der Dermis
III Invasion bis an die Grenze des Stratum reticulare der Dermis
IV Invasion des Stratum reticulare der Dermis
V Invasion der Subkutis

Differentialdiagnosen

  • Prinzipiell alle pigmentierten Hautveränderungen
  • Keratoakanthom
  • Melanonychia striata longitudinalis

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Operative Exzision

  • Mit Sicherheitsabstand in Abhängigkeit von der Ausdehnung
    • Präoperativ unklarer Befund mit Verdacht auf ein Melanom: 0,5 cm Sicherheitsabstand
    • MM (Malignes Melanom) "in situ" : 0,5 cm Sicherheitsabstand
    • MM mit Breslow-Dicke <1 mm: 1 cm Sicherheitsabstand
    • MM mit Breslow-Dicke zwischen 1,01 und 2 mm: 1–2 cm Sicherheitsabstand
    • MM mit Breslow-Dicke >2 mm: 2 cm Sicherheitsabstand

Der Goldstandard ist die sofortige, vollständige Exzision des Tumors!

Stadiengerechte Therapie

Bis zum Stadium IIIb ist die wichtigste therapeutische Maßnahme die operative Exzision. Im Anschluss können folgende Maßnahmen durchgeführt werden:

AJCC-Stadium des malignen Melanoms TNM-Klassifikation des malignen Melanoms Maßnahmen im Anschluss an eine operative Exzision 5-Jahres-Überlebensrate bei malignem Melanom
Stadium 0–Ia T1 (<1 mm), N0, M0
(Keine Ulzerationen)
  • Engmaschige klinische Verlaufskontrollen
  • >90%
Stadium Ib–IIc Bis T4 (>4 mm), N0, M0
  • Identifikation (präoperative Lymph-Szintigraphie ) und Untersuchung des Sentinel-Lymphknotens, evtl. Lymphadenektomie (ab Metastasendurchmesser >0,1 mm)
    • Mikrometastasen <0,1 mm und maligne Einzelzellen: Keine Lymphadenektomie
    • Metastasendurchmesser zwischen 0,1 mm und 1 mm: Evtl. komplettierende Lymphadenektomie unter Abwägung weiterer Risikofaktoren
    • Metastasendurchmesser >1 mm: Komplettierende Lymphadenektomie
  • Ab Stadium IIb: Evtl. adjuvante Therapie mit Interferon-α
  • ≈70%
Stadium IIIa–IIIc N1, lokale Hautmetastasen
(keine Fernmetastasen)
  • ≈20–40%
Stadium IV M1

Mögliche Therapieoptionen mit palliativer Zielsetzung

  • <5%

Prognose

Negative Prognosefaktoren

5-Jahres-Überlebensrate bei malignem Melanom siehe: Therapie

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

C43.-: Bösartiges Melanom der Haut

  • Exklusive: Bösartiges Melanom der Haut der Genitalorgane (C51–C52, C60.-, C63.‑)
  • C43.0: Bösartiges Melanom der Lippe
    • Exklusive: Lippenrotgrenze (C00.0–C00.2)
  • C43.1: Bösartiges Melanom des Augenlides, einschließlich Kanthus
  • C43.2: Bösartiges Melanom des Ohres und des äußeren Gehörganges
  • C43.3: Bösartiges Melanom sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Gesichtes
  • C43.4: Bösartiges Melanom der behaarten Kopfhaut und des Halses
  • C43.5: Bösartiges Melanom des Rumpfes
  • C43.6: Bösartiges Melanom der oberen Extremität, einschließlich Schulter
  • C43.7: Bösartiges Melanom der unteren Extremität, einschließlich Hüfte
  • C43.8: Bösartiges Melanom der Haut, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C43.9: Bösartiges Melanom der Haut, nicht näher bezeichnet
  • Melanom (bösartig) o.n.A.

D03.-: Melanoma in situ

  • D03.0: Melanoma in situ der Lippe
  • D03.1: Melanoma in situ des Augenlides, einschließlich Kanthus
  • D03.2: Melanoma in situ des Ohres und des äußeren Gehörganges
  • D03.3: Melanoma in situ sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Gesichtes
  • D03.4: Melanoma in situ der behaarten Kopfhaut und des Halses
  • D03.5: Melanoma in situ des Rumpfes
  • D03.6: Melanoma in situ der oberen Extremität, einschließlich Schulter
  • D03.7: Melanoma in situ der unteren Extremität, einschließlich Hüfte
  • D03.8: Melanoma in situ an sonstigen Lokalisationen
  • D03.9: Melanoma in situ, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.