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Granulomatose mit Polyangiitis

Abstract

Die Granulomatose mit Polyangiitis (früher: Morbus Wegener) ist ein rheumatologisches Krankheitsbild. Sie geht mit granulomatösen Veränderungen der Atemwege und mit einer nekrotisierenden Entzündung der kleinen und mittleren Gefäße einher. Es besteht eine Assoziation zu cANCA-Autoantikörpern. Im lokalisierten Erststadium leiden die Patienten oft unter einer chronischen Sinusitis, Rhinitis oder Otitis media, ohne von der Schwere der Erkrankung zu wissen. Während die Granulomatose mit Polyangiitis früher durch die im Verlauf entstehende Organbeteiligung ohne Therapie immer tödlich verlief (oft innerhalb von wenigen Monaten), ist heutzutage die Lebenserwartung durch den Einsatz von remissionsinduzierenden Therapien mit Cyclophosphamid bzw. Rituximab deutlich höher. Rezidive sind jedoch häufig.

Der Begriff Morbus Wegener wird von rheumatologischen Fachgesellschaften u.a. aufgrund Wegeners Rolle als Arzt während der Zeit des Nationalsozialismus nicht mehr empfohlen (siehe dazu auch in diesem Kapitel: Geschichte der Namensgebung).

Epidemiologie

  • Inzidenz: 0,9/100.000 pro Jahr [1]
  • Geschlecht: ♂ = ♀
  • Alter: Häufigkeitsgipfel etwa 40. Lebensjahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Unbekannt [1][2]

Klassifikation

  • Klassifikationssysteme: In der Literatur bestehen unterschiedliche Klassifikationssysteme, deren Kenntnis zum Verständnis klinischer Studien erforderlich sein kann
  • Vereinfachte Therapieempfehlungen: Neuere Therapieempfehlungen vereinfachen die therapeutische Entscheidungsfindung, indem sie als ausschlaggebendes Kriterium das Vorliegen lebensbedrohlicher Organdysfunktionen bzw. die Gefahr irreversibler Organschäden ansetzen

Klinische Subgruppen nach EUVAS

Subgruppe Systemische Manifestation außerhalb Respirationstrakt Lebensbedrohliche Organdysfunktion Weitere definierende Merkmale Serum-Kreatinin
Lokalisiert ∅ ∅
  • Keine Allgemeinsymptome
  • c-ANCA häufig negativ (ca. 50%)
  • <120 μmol/L
Frühes systemisches Stadium ✓ ∅
  • Allgemeinsymptome
  • c-ANCA nicht zwingend positiv, jedoch häufiger als im lokalisierten Stadium
  • <120 μmol/L
Generalisiert ✓ ✓ (beginnendes Organversagen)
  • c-ANCA i.d.R. positiv
  • <500 μmol/L
Schwer ✓ ✓ (Organversagen manifest)
  • >500 μmol/L
Refraktär ✓ ✓
  • Refraktär gegenüber Standardtherapien
  • Egal

Klinische Subgruppen nach WGET bzw. VCRC

Subgruppe Systemische Manifestation außerhalb Respirationstrakt Lebensbedrohliche Organdysfunktion Weitere Merkmale Serum-Kreatinin
Limitierter Verlauf Möglich, jedoch ohne vitale Bedrohung ∅
  • Kein generalisierter bzw. schwerer Verlauf
  • Egal
Schwerer Verlauf ✓ ✓
  • Lebensbedrohliche Organdysfunktion

Symptome/Klinik

Lokalisiertes Stadium (Frühsymptome)

  • Manifestation im oberen Respirationstrakt (ca. 90% bei Erstdiagnose)
    • Chronische Rhinitis/Sinusitis (evtl. borkiger, blutiger Schnupfen)
      • Ulzerationen im Nasenrachenbereich → Nasenseptumperforation → Sattelnase
    • Chronische Otitis
  • Progression zum Generalisationsstadium: ca. 10% der Patienten verbleiben im lokalisierten Stadium

Oft zitierte Leitsymptome können blutig-borkiger Schnupfen und eine Sattelnase sein!

Generalisationsstadium (Spätsymptome)

Chronische Infektionen im Nasen-Rachen-Bereich können erster klinischer Verdachtshinweis auf eine Granulomatose mit Polyangiitis sein!

Diagnostik

Besteht bei einem Patienten der Verdacht auf das Vorliegen einer Granulomatose mit Polyangiitis, sollte in jedem Fall eine Biopsie durchgeführt werden, um die Diagnose zu sichern. Sonstige Laboruntersuchungen wie bspw. die Bestimmung von cANCA-Antikörpern können die Verdachtsdiagnose zwar unterstützen, allerdings nicht bestätigen.

Labordiagnostik

Routine-Laboruntersuchungen zeigen häufig unspezifische Veränderungen.

„PC“= Bei Granulomatose mit „P“olyangiitis ist eine „c“ANCA-Erhöhung typisch!

Bildgebung

  • Röntgen-Thorax
    • I.d.R. unspezifische Zeichen
    • Häufig: Solitäre oder multiple bipulmonale Rundherde
  • CT Thorax
    • Solitäre oder multiple Rundherde
      • Durchmesser von bis zu 10 cm
      • Bevorzugt in den Unterfeldern, v.a. subpleural
      • Bei bis zu 50% der Rundherde zeigt sich eine zentrale Einschmelzung (sog. Pseudokaverne)
    • Milchglasartige Trübungen des Lungenparenchyms

Pathologie

Die Diagnose Granulomatose mit Polyangiitis wird durch eine Biopsie gesichert!

Therapie

Bei der Therapie der Granulomatose mit Polyangiitis sollte bei allen Patienten zunächst eine Remissionsinduktion durch eine initiale Immunsuppression durchgeführt werden. Wie diese Remissionsinduktion genau durchgeführt wird, ist abhängig vom Ausmaß der Erkrankung zu dem Zeitpunkt. Im Anschluss wird eine Therapie zur Remissionserhaltung durchgeführt.

Granulomatose mit Polyangiitis - Remissionsinduktion [3]

Entscheidend für die Wahl der Therapie ist das Vorliegen einer lebens- und organbedrohlichen Krankheitsaktivität.

Beurteilung der Krankheitsaktivität

Lebensgefahr oder Beteiligung lebenswichtiger Organe KEINE Lebensgefahr oder Beteiligung lebenswichtiger Organe
  • Nasale und paranasale Erkrankung ohne Involvierung des Knochens, Destruktion des Knorpels oder olfaktorische Dysfunktion
  • Hautbefall ohne Ulzerationen
  • Myositis der Skelettmuskulatur
  • Pulmonale Herde ohne Kavernenbildung und alveoläre Infiltrate ohne Hämoptysen

Die Aufzählung lebensgefährlicher Manifestationen ist nicht vollständig und dient nur der Orientierung. Jeder Fall einer granulomatösen Polyangiitis muss individuell betrachtet werden!

Therapieschemata

Granulomatose mit Polyangiitis - Remissionserhaltung [3]

Prognose

  • Ohne Therapie liegt die mittlere Überlebenszeit unter einem Jahr
  • Bei optimaler Therapie
  • Hohe Frühmortalität von ca. 10% (im 1. Jahr) auch bei Therapie [4]
    • Meistens durch infektiöse Komplikationen im Rahmen der immunsuppressiven Therapie

Organschäden im Krankheitsverlauf [5]

Organschaden Häufigkeit
Taubheit ca. 25%
Proteinurie >500 mg/24 h ca. 20%
Chronifizierte borkige Rhinitis ca. 15%
Destruktionen der Nasennebenhöhlen ca. 15%
GFR-Einschränkung um 50% des Ursprungswerts ca. 15%
Subglottische Stenose ca. 15%
Diastolisch betonte art. Hypertonie ca. 10%
Lungenfibrose ca. 10%
Myopathie ca. 10%

Geschichte der Namensgebung

Seit 2011 empfehlen europäische und amerikanische rheumatologische Fachgesellschaften die Bezeichnungen „Morbus Wegener“ und „Wegener-Granulomatose“ durch „Granulomatose mit Polyangiitis“ zu ersetzen. Grund hierfür sind die umstrittene Vergangenheit des deutschen Pathologen Friedrich Wegener (1907–1990) während der Zeit des Nationalsozialismus und zunehmende Bestrebungen, Eponyme durch pathophysiologische Bezeichnungen zu ersetzen. Wegener war Mitglied der NSDAP, SA und des Nationalsozialistischen deutschen Ärztebundes (NSDÄB). Außerdem wird ihm die Beteiligung an Menschenexperimenten vorgeworfen, für die allerdings keine Beweise vorliegen. [6][7]

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

  • M31.-: Sonstige nekrotisierende Vaskulopathien
    • M31.3: Wegener-Granulomatose
      • Granulomatose mit Polyangiitis mit:
        • Lungenbeteiligung† (J99.1*)
        • Nierenbeteiligung† (N08.5*)
      • Nekrotisierende Granulomatose der Atemwege

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.