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Non-Hodgkin-Lymphome

Last updated: 15.1.2021

Abstract

Bei den Non-Hodgkin-Lymphomen handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe maligner Erkrankungen, die von den Zellen des lymphatischen Systems (B- und T-Zellen) ausgeht. Der Begriff „Non-Hodgkin-Lymphom“ ist historisch gewachsen, da früher nur die Unterscheidung zwischen Hodgkin-Lymphom und anderen Lymphomen von Bedeutung war. Es gibt zwei Kriterien, nach denen Lymphome eingeteilt werden: Zelltyp und Malignität. Ein typisches niedrigmalignes B-Zell-Lymphom ist beispielsweise die chronische lymphatische Leukämie, während man unter anderem bei Mycosis fungoides und dem T-Zonen-Lymphom von klassischen niedrigmalignen T-Zell-Lymphomen spricht. Ein typisches hochmalignes Lymphom ist zum Beispiel das Burkitt-Lymphom (B-Zell). Generell wachsen niedrigmaligne Lymphome langsamer, sind aber wegen der niedrigen Teilungsrate bei systemischem Befall nur in palliativer Intention therapierbar. Hochmaligne Lymphome haben zwar untherapiert eine schlechtere Prognose, sind aber prinzipiell heilbar.

Ätiologie

Zahlreiche Faktoren sind bekannt, die das Auftreten von Non-Hodgkin-Lymphomen begünstigen

Klassifikation

Klinische Klassifikation

Die klinische Klassifikation unterscheidet zwischen langsam proliferierenden, indolenten (niedrigmalignen) und schnell proliferierenden, aggressiven (hochmalignen) Non-Hodgkin-Lymphomen.

  • Häufigste Lymphome: Diffuses, großzelliges B-Zell-Lymphom (hochmaligne) und follikuläres Lymphom (niedrigmaligne)
B-Zell-Lymphome T-Zell-Lymphome
Niedrigmaligne (indolent) Chronische lymphatische Leukämie = kleinzelliges, lymphozytisches Lymphom Mycosis fungoides
Haarzellleukämie
Morbus Waldenström (Immunozytom) T-Zonen-Lymphom
Multiples Myelom
Follikuläres Lymphom NK-Zell-Leukämie
Extranodales MALT-Lymphom Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom
Weitere: Zentrozytisches (Mantelzelllymphom), zentroblastisch-zentrozytisch Pleomorph-kleinzellig
Hochmaligne (aggressiv) Anaplastisch, lymphoblastisch, immunoblastisch

Anaplastisch, lymphoblastisch, immunoblastisch
Burkitt-Lymphom
Diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom

Symptome/Klinik

Allgemeine Symptome

Verlaufs- und Sonderformen

Haarzellleukämie

Bei der Haarzellleukämie handelt es sich um ein indolentes B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, das durch veränderte B-Zellen mit fransenartigen Ausläufern im Blutausstrich geprägt ist (Haarzellen).

Follikuläres Lymphom [1]

Burkitt-Lymphom

Stadien

Stadieneinteilung nach Ann-Arbor

Die Stadieneinteilung entspricht größtenteils der Einteilung beim Hodgkin-Lymphom. Die chronische lymphatische Leukämie und das Multiple Myelom werden nach separaten Klassifikationen eingeteilt.

Stadium I Befall einer Lymphknotenregion (IN), bzw. eines extranodalen (IE)Herdes
Stadium II Auf einer Seite des Zwerchfells: Befall von 2(IIN) oder mehr Lymphknotenregionen bzw. extranodalen Herden (IIE)
Stadium III Auf beiden Seiten des Zwerchfells: Befall von 2(IIIN) oder mehr Lymphknotenregionen bzw. extranodalen Herden (IIIE)
Stadium IV Disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe unabhängig vom Lymphknotenstatus

Zusatzbezeichnungen

Diagnostik

Computertomographische (CT)-Untersuchungen und/oder Positronenemissionstomographien (PET) bei Patienten mit aggressivem Lymphom und Hodgkin-Lymphom ohne Symptome sollen in der Nachsorge nach Therapieende nicht routinemäßig durchgeführt werden. Routine-CT sind verzichtbar bei asymptomatischen Patienten mit CLL. (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie)

Pathologie

Differentialdiagnosen

→ Siehe: Differentialdiagnose B-Symptomatik und vergrößerte Lymphknoten

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Seltene Differentialdiagnose: Nekrotisierende Lymphadenitis

  • Nekrotisierende Lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto-Erkrankung) [2]
    • Ätiologie: Unbekannt, eine virale oder postinfektiöse Genese wird diskutiert
    • Epidemiologie: In Asien häufig, in Europa selten (Reiseanamnese!)
    • Klinik: Zervikal betonte, schmerzhafte Lymphknotenschwellung mit Allgemeinsymptomatik, Halsschmerzen und Fieber
    • Diagnostik: Lymphknotenbiopsie
      • Histologisch unregelmäßig konfigurierte Nekrosezonen mit umgebender Histiozytose, aber ohne Granulozytenbeteiligung
    • Therapie: Rein symptomatisch mit Analgetika
      • Zumeist spontane Abheilung

Therapie

Die Auswahl der Chemotherapeutika hängt unter anderem vom Lymphom-Typ ab und kann deswegen sehr unterschiedlich sein. Allgemein gilt, dass der Malignitätsgrad entscheidender ist als das Ann-Arbor-Stadium. Aus diesem Grund wird die Therapie der niedrigmalignen Lymphome von der der hochmalignen unterschieden.

Malignität Stadium Therapieintention Therapie
Niedrigmalignes (indolentes) NHL Lokalisierter Befund: I und II Kurativ
Systemische Ausbreitung: III und IV Palliativ
  • Watch and Wait
  • Polychemotherapie*
Hochmalignes NHL Alle Stadien Kurativ
  • Polychemotherapie*
  • * Polychemotherapie
    • Bei zahlreichen NHL: CHOP-Schema
    • Bei B-Zell-NHL (CD-20-Expression): Kombination mit dem CD-20-Antikörper Rituximab → R-CHOP

CAR-T-Zell-Therapie

  • Wirkungsprinzip: Zelluläre Immuntherapie durch gentechnisch veränderte T-Zellen mit spezifischem chimären Antigenrezeptor (CAR), mit dem sie Krebszellen erkennen und zerstören [3]
  • Ablauf [3]
    1. Leukapherese: Entnahme patienteneigener T-Zellen
    2. Kryokonservierung und Versand ins Labor
    3. Ex vivo im Labor
      • Gentransfer
        • Inaktives Virus mit genetischer Information für den CAR wird als Vektor in T-Zellen eingeschleust
        • Einbau des Gens ins T-Zell-Genom und Expression von CAR
      • Vermehrung der sog. CAR-T-Zellen
    4. Konditionierung des Patienten: Lymphodepletierende Chemotherapie
    5. Infusion der CAR-T-Zellen
    6. Tumorzellbindung in vivo durch CAR: Aktivierung zu zytotoxischen T-Zellen und Proliferation
  • Aufbau eines chimären Antigenrezeptors (CAR) [3]
    • Extrazelluläre Bindedomäne: Antikörperfragment, das an ein möglichst spezifisches Oberflächenantigen der Tumorzellen bindet
    • Transmembrandomäne: Verankerung und Präsentation des CAR auf der T-Zell-Oberfläche
    • Intrazelluläre Signalsequenz: Aktivierung der T-Zellen nach Bindung des CAR an Tumorzellen
  • Zugelassene Produkte: Gegen CD19 gerichtete CAR-T-Zellen
    • Tisagenlecleucel (Kymriah®) [4]
      • Indikationen
        • Rezidiviertes oder refraktäres DLBCL bei Erwachsenen nach ≥2 systemischen Therapielinien
        • Rezidivierte oder refraktäre ALL vom B-Zell-Vorläufer-Typ bei Kindern und jungen Erwachsenen <25 Jahren
      • Wirksamkeit in B2202-Studie nach Infusion [4]
        • Gesamtremissionsrate: 82%
        • Komplette Remission: 62%
        • Wahrscheinlichkeit der Ereignisfreiheit nach 18 Monaten: 66%
      • Wirksamkeit in C2201-Studie nach Infusion [4]
        • Gesamtremissionsrate: 54%
        • Komplette Remission: 40%
        • Wahrscheinlichkeit der Ereignisfreiheit nach 18 Monaten: 63%
    • Axicabtagen Ciloleucel (Yescarta®) [5]
      • Indikationen
        • Rezidiviertes oder refraktäres DLBCL bei Erwachsenen nach ≥2 systemischen Therapielinien
        • Primäres mediastinales B-Zell-Lymphom (PMBCL) nach ≥2 systemischen Therapielinien
      • Wirksamkeit bei Behandelten in ZUMA-1-Studie [5]
  • Nebenwirkungen [3][6][7]
  • Qualitätssicherung [7]
    • Durchführung nur an qualifizierten Zentren mit geschultem Personal
    • Generierung von Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten auch außerhalb von Studien: Nutzung eines EU-weiten Krankheitsregisters
  • Aussicht: Möglicher Einsatz beim Mantelzell-Lymphom [8], multiplen Myelom [9] und Neuroblastom (erster solider Tumor!) [10]

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Prognose

Überlebensraten [11]

Abschätzung der Prognose

Internationaler Prognostischer Index (IPI)

  • Ziel: Einschätzung der Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit malignen Non-Hodgkin-Lymphomen
  • Kriterien :
  • Bewertung
    • 0–1 Punkt: Niedriges Risiko mit 5-JÜR von 73%
    • 2 Punkte: Niedrig-intermediäres Risiko mit 5-JÜR von 51%
    • 3 Punkte: Hoch-intermediäres Risiko mit 5-JÜR von 43%
    • 4–5 Punkte: Hohes Risiko mit 5-JÜR von 26%

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2021

C82.-: Follikuläres Lymphom

C83.-: Nicht follikuläres Lymphom

  • C83.0: Kleinzelliges B-Zell-Lymphom
  • C83.1: Mantelzell-Lymphom
    • Maligne lymphomatöse Polyposis
    • Zentrozytisches Lymphom
  • C83.3: Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom
    • Anaplastisches
    • CD30-positives
    • Immunoblastisches
    • Plasmablastisches
    • Subtyp nicht differenziert
    • T-Zell-reiches
    • Zentroblastisches
  • Exklusive: Mediastinales (thymisches) großzelliges B-Zell-Lymphom (C85.2), Reifzellige T/NK-Zell-Lymphome (C84.‑)
  • C83.5: Lymphoblastisches Lymphom
    • B-Zell-Vorläufer-Lymphom
    • Lymphoblastisches B-Zell-Lymphom
    • Lymphoblastisches Lymphom o.n.A
    • Lymphoblastisches T-Zell-Lymphom
    • T-Zell-Vorläufer-Lymphom
  • C83.7: Burkitt-Lymphom
    • Atypisches Burkitt-Lymphom
    • „Burkitt-like“-Lymphom
    • Exklusive: Reifzellige B-ALL vom Burkitt-Typ (C91.8‑)
  • C83.8: Sonstige nicht follikuläre Lymphome
    • B-Zell-Lymphom mit primärem Erguss
    • Intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom
    • Lymphomatoide Granulomatose
    • Exklusive: Mediastinales (thymisches) großzelliges B-Zell-Lymphom (C85.2) T-Zell-reiches B-Zell-Lymphom (C83.3)
  • C83.9: Nicht follikuläres Lymphom, nicht näher bezeichnet

C84.-: Reifzellige T/NK-Zell-Lymphome

  • C84.0: Mycosis fungoides
  • C84.1: Sézary-Syndrom
  • C84.4: Peripheres T-Zell-Lymphom, nicht spezifiziert
    • Lennert-Lymphom
    • Lymphoepitheloides Lymphom
  • C84.5: Sonstige reifzellige T/NK-Zell-Lymphome
  • Exklusive: Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom (C86.5), Blastisches NK-Zell-Lymphom (C86.4), Extranodales NK-Zell-Lymphom, nasaler Typ (C86.0), Hepatosplenisches T-Zell-Lymphom (C86.1), Primäre kutane CD30-positive T-Zell-Proliferationen (C86.6), Subkutanes pannikulitisches T-Zell-Lymphom (C86.3), T-Zell-Leukämien (C91.‑), T-Zell-Lymphom vom Enteropathie-Typ (C86.2)
  • C84.6: Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK-positiv
    • Anaplastisches großzelliges Lymphom, CD30-positiv
  • C84.7: Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK-negativ
  • C84.8: Kutanes T-Zell-Lymphom, nicht näher bezeichnet
  • C84.9: Reifzelliges T/NK-Zell-Lymphom, nicht näher bezeichnet
    • NK/T-Zell-Lymphom, nicht näher bezeichnet
    • Exklusive: Nicht spezifiziertes reifzelliges T-Zell-Lymphom (C84.4)

C85.-: Sonstige und nicht näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms

  • C85.1: B-Zell-Lymphom, nicht näher bezeichnet
  • C85.2: Mediastinales (thymisches) großzelliges B-Zell-Lymphom
  • C85.7: Sonstige näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms
  • C85.9: Non-Hodgkin-Lymphom, nicht näher bezeichnet

C86.-: Weitere spezifizierte T/NK-Zell-Lymphome

  • Exklusive: Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK-negativ (C84.7), Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK-positiv (C84.6)
  • C86.0: Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ
  • C86.1: Hepatosplenisches T-Zell-Lymphom
    • Enthält Alpha/Beta- und Gamma/Delta-Typen
  • C86.2: T-Zell-Lymphom vom Enteropathie-Typ
  • C86.3: Subkutanes pannikulitisches T-Zell-Lymphom
  • C86.4: Blastisches NK-Zell-Lymphom
  • C86.5: Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom
  • C86.6: Primäre kutane CD30-positive T-Zell-Proliferationen
    • Lymphomatoide Papulose
    • Primäres kutanes anaplastisches großzelliges Lymphom
    • Primäres kutanes CD30-positives großzelliges T-Zell-Lymphom

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

Quellen

  1. Herold: Innere Medizin 2017. Herold 2016, ISBN: 3-981-46606-3 .
  2. Höfflinghaus et al.: Die Kikuchi-Fujimoto-Erkrankung - seltener Grund eines protrahierten Fieberzustandes In: Swiss Medical Forum ‒ Schweizerisches Medizin-Forum. Band: 6, Nummer: 06, 2006, doi: 10.4414/smf.2006.05782 . | Open in Read by QxMD .
  3. Krebsregisterdaten - Non-Hodkgin-Lymphome. Stand: 17. Dezember 2019. Abgerufen am: 26. Mai 2020.
  4. Buchholz et al.: CAR-T-Zell-Therapie: Aussichten und Risiken In: Deutsches Ärzteblatt. .
  5. Kymriah Fachinformation. . Abgerufen am: 11. Januar 2021.
  6. Yescarta Fachinformation. . Abgerufen am: 11. Januar 2021.
  7. Siegmund-Schultze: Neue Strategien in der Onkologie: CAR-T-Zellen erreichen die klinische Praxis In: Deutsches Ärzteblatt. 2019, .
  8. Schüßler-Lenz et al.: CAR-T-Zelltherapie: Neuland: Wie man „lebende“ Arzneimittel bewertet In: Deutsches Ärzteblatt. 2018, .
  9. Wang et al.: KTE-X19 CAR T-Cell Therapy in Relapsed or Refractory Mantle-Cell Lymphoma In: New England Journal of Medicine. Band: 382, Nummer: 14, 2020, doi: 10.1056/nejmoa1914347 . | Open in Read by QxMD p. 1331-1342.
  10. Berdeja et al.: Update of CARTITUDE-1: A phase Ib/II study of JNJ-4528, a B-cell maturation antigen (BCMA)-directed CAR-T-cell therapy, in relapsed/refractory multiple myeloma. In: Journal of Clinical Oncology. Band: 38, Nummer: 15_suppl, 2020, doi: 10.1200/jco.2020.38.15_suppl.8505 . | Open in Read by QxMD p. 8505-8505.
  11. Straathof et al.: Antitumor activity without on-target off-tumor toxicity of GD2–chimeric antigen receptor T cells in patients with neuroblastoma In: Science Translational Medicine. Band: 12, Nummer: 571, 2020, doi: 10.1126/scitranslmed.abd6169 . | Open in Read by QxMD p. eabd6169.
  12. Herold et al.: Innere Medizin. Eigenverlag 2012, ISBN: 978-3-981-46602-7 .
  13. Löscher, Burchard: Tropenmedizin in Klinik und Praxis: mit Reise- und Migrationsmedizin. Thieme 2010, ISBN: 978-3-137-85804-1 .
  14. Leitlinie Indolente Non Hodgkin-Lymphome (NHL). Stand: 1. Februar 2010. Abgerufen am: 6. November 2017.
  15. Leitlinie Haarzell-Leukämie. Stand: 1. Januar 2010. Abgerufen am: 6. November 2017.
  16. MSD Manuals - Internationaler prognostischer Index für Non-Hodgkin-Lymphom. . Abgerufen am: 14. Mai 2020.