Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)

Bei den Non-Hodgkin-Lymphomen handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe maligner Erkrankungen, die von den Zellen des lymphatischen Systems (B- und T-Zellen) ausgeht. Der Begriff „Non-Hodgkin-Lymphom“ ist historisch gewachsen, da früher nur die Unterscheidung zwischen Hodgkin-Lymphom und anderen Lymphomen von Bedeutung war. Es gibt zwei Kriterien, nach denen Lymphome eingeteilt werden: Zelltyp und Malignität. Ein typisches niedrigmalignes B-Zell-Lymphom ist beispielsweise die chronische lymphatische Leukämie, während man unter anderem bei Mycosis fungoides und dem T-Zonen-Lymphom von klassischen niedrigmalignen T-Zell-Lymphomen spricht. Ein typisches hochmalignes Lymphom ist zum Beispiel das Burkitt-Lymphom (B-Zell). Generell wachsen niedrigmaligne Lymphome langsamer, sind aber wegen der niedrigen Teilungsrate bei systemischem Befall nur in palliativer Intention therapierbar. Hochmaligne Lymphome haben zwar untherapiert eine schlechtere Prognose, sind aber prinzipiell heilbar.

Zahlreiche Faktoren sind bekannt, die das Auftreten von Non-Hodgkin-Lymphomen begünstigen

• Infektionen
  • EBV → HIV-assoziiertes und endemisches Burkitt-Lymphom
  • Helicobacter pylori → MALT-Lymphom
  • HTL-Viren → Endemisches (Japan, Karibik) adultes T-Zell Lymphom (=ATLL)
• Zellschädigung
  • Toxische Substanzen: Aromatische Kohlenwasserstoffe (z.B. Benzol)
  • Immunsuppressive und zytostatische Therapie in der Anamnese
  • Radiatio

Klinische Klassifikation

Die klinische Klassifikation unterscheidet zwischen langsam proliferierenden, indolenten (niedrigmalignen) und schnell proliferierenden, aggressiven (hochmalignen) Non-Hodgkin-Lymphomen.

• Häufigste Lymphome: Diffuses, großzelliges B-Zell-Lymphom (hochmaligne) und follikuläres Lymphom (niedrigmaligne)

Allgemeine Symptome

• B-Symptomatik
• Lymphknoten: Persistierende oder in der Größe zunehmende, schmerzlose Lymphknoten
• Splenomegalie
• Verdrängung des Knochenmarks: Anämie, Blutungen, Infekte

Haarzellleukämie

Bei der Haarzellleukämie handelt es sich um ein indolentes B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, das durch veränderte B-Zellen mit fransenartigen Ausläufern im Blutausstrich geprägt ist (Haarzellen).

• Epidemiologie
  • Geschlecht: ♂ > ♀ (4:1)
  • Inzidenz steigt im Alter
• Klinik: Symptome entstehen vor allem durch die Verdrängung/Fibrosierung des blutbildenden Knochenmarks mit Panzytopenie
  • Anämie: Blässe, Müdigkeit, Schwäche
  • Thrombozytopenie mit petechialer Blutungsneigung
  • Leukopenie mit Infektneigung
  • Splenomegalie mit linksseitigen Oberbauchschmerzen
• Diagnostik
  • Blut: Nachweis von Haarzellen im peripheren Blut
  • Knochenmarkspunktion gelingt häufig nicht: Punctio sicca durch Fibrosierung des Knochenmarks
• Therapie
  • 1. Wahl: Chemotherapie mit Cladribin oder Pentostatin (Purinanaloga)
  • 2. Wahl: Immuntherapie mit Rituximab oder Interferon-α
  • Bei Therapieresistenz oder Rückfall kann auch eine Kombination von Chemo- und Immuntherapie eingesetzt werden.
  • In Ausnahmefällen besteht eine Indikation zur Splenektomie

Follikuläres Lymphom ^[1]

• Kurzbeschreibung: Niedrigmalignes B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom
• Epidemiologie
  • Alter: Mittleres Erwachsenenalter (zwischen 55 und 60 Jahren)
  • ♂ = ♀
  • Zweithäufigstes Non-Hodgkin-Lymphom
• Ätiologie: Translokation t(14,18)
  • Bei bis zu 90% der Patienten nachweisbar
  • Durch Translokation des Bcl-2-Gens auf Chromosom 14 wird dieses dauerhaft aktiviert → Überexpression des anti-apoptotischen Genprodukts → Zellen treten nicht in die Apoptose ein → Tumorentstehung
• Histopathologie
  • Ausbildung großer follikulärer Strukturen, an normale Keimzentren erinnernd
  • Unscharfe Begrenzung zur Umgebung
  • Zellbild aus unreifen Zentroblasten und Zentrozyten
• Therapie
  • Stadium I und II (lokalisiert)
    • Bestrahlung, ggf. neoadjuvant Rituximab
    • „Watch-and-wait-Strategie“ bei asymptomatischen Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung möglich
  • Stadium III und IV (generalisiert): Palliative Immunchemotherapie, z.B. mit R-CHOP

Burkitt-Lymphom

• Kurzbeschreibung: Aggressives B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom mit sehr hoher Proliferationsrate
• Formen
  • Sporadisches Burkitt-Lymphom
  • Endemisches Burkitt-Lymphom
  • HIV-assoziiertes Burkitt-Lymphom
• Epidemiologie
  • Alter: Tumorerkrankung des Kindesalters
  • Verbreitung: Häufung in Äquatorialafrika und Südamerika (endemisches Burkitt-Lymphom)
• Ätiologie
  • Translokation t(8,14)
    • Bei mehr als ¾ der Patienten nachweisbar
    • Translokation des MYC-Gens von Chromosom 8 auf Chromosom 14, das für den Transkriptionsfaktor c-MYC codiert → Translokation führt zu dauerhafter Aktivierung → ungehemmte Zellproliferation
  • Translokation t(8,22): Seltener
  • Assoziation des endemischen Burkitt-Lymphom mit EBV
• Befallsmuster
  • Endemische Form: Vor allem im Gesichtsbereich
  • Sporadische Form: Vor allem abdominell
• Therapie: Aufgrund der hohen Teilungs- und Blastenrate wird das Burkitt-Lymphom ähnlich wie eine akute lymphatische Leukämie (ALL) behandelt

Stadieneinteilung nach Ann-Arbor

Die Stadieneinteilung entspricht größtenteils der Einteilung beim Hodgkin-Lymphom. Die chronische lymphatische Leukämie und das Multiple Myelom werden nach separaten Klassifikationen eingeteilt.

Zusatzbezeichnungen

• Primärer Befall
  • N : Nodaler Befall: Lymphknoten, Milz
    • S : Splen (Milz)
  • E : Extranodaler Befall: Hier sind vor allem der Gastrointestinaltrakt und die Haut betroffen; bei immunsupprimierten Patienten zusätzlich das ZNS
• B-Symptomatik
  • A: Ohne B-Symptome
  • B: Mit B-Symptomen: Schlechtere Prognose

• Anamnese und körperliche Untersuchung: B-Symptomatik? Vergrößerte Lymphknoten?
• Histologie
  • Lymphknotenexstirpation
  • Biopsien aus anderen verdächtigen Geweben, z.B. Magen, Haut, etc.
  • Knochenmarkbiopsie (Beckenkamm): Histologie und Zytologie
• Blutuntersuchung
  • Blutbild
  • Entzündungszeichen
  • Immunhistochemie
    • B-Zell-Lymphome: CD20-positiv
    • T-Zell-Lymphome: CD3-positiv
• Bildgebung
  • Thorax-Röntgen , CT-Untersuchung
  • Sonographie des Abdomen
  • Ggf. PET-CT

Computertomographische (CT)-Untersuchungen und/oder Positronenemissionstomographien (PET) bei Patienten mit aggressivem Lymphom und Hodgkin-Lymphom ohne Symptome sollen in der Nachsorge nach Therapieende nicht routinemäßig durchgeführt werden. Routine-CT sind verzichtbar bei asymptomatischen Patienten mit CLL. (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie)

→ Siehe: Differentialdiagnose B-Symptomatik und vergrößerte Lymphknoten

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Auswahl der Chemotherapeutika hängt unter anderem vom Lymphom-Typ ab und kann deswegen sehr unterschiedlich sein. Allgemein gilt, dass der Malignitätsgrad entscheidender ist als das Ann-Arbor-Stadium. Aus diesem Grund wird die Therapie der niedrigmalignen Lymphome von der der hochmalignen unterschieden.

• Ausnahmen: Bei folgenden NHL werden eigene Therapieansätze verfolgt
  • Primär zerebrales Lymphom: Dexamethason + Methotrexat intrathekal, Radiatio (CHOP ist unwirksam)
  • Chronische lymphatische Leukämie: Siehe → Therapie der CLL nach den Leitlinien der DGHO
  • Multiples Myelom: Siehe → Allgemeine Therapieprinzipien beim multiplen Myelom
  • Morbus Waldenström

Überlebensraten ^[3]

• In Deutschland liegen die Überlebensraten bei:
  • ♀: 70% (5-JÜR), 64% (10-JÜR)
  • ♂: 68% (5-JÜR), 60% (10-JÜR)

Abschätzung der Prognose

Internationaler Prognostischer Index (IPI)

• Ziel: Einschätzung der Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit malignen Non-Hodgkin-Lymphomen
• Kriterien :
  • Alter >60 Jahre
  • Krankheitsstadium III–IV nach Ann-Arbor-Klassifikation
  • >1 extranodaler Herd
  • Erhöhte LDH-Konzentration im Serum
  • Schlechter Allgemeinzustand (z.B. gemäß ECOG-Score ≥2)
• Bewertung
  • 0–1 Punkt: Niedriges Risiko mit 5-JÜR von 73%
  • 2 Punkte: Niedrig-intermediäres Risiko mit 5-JÜR von 51%
  • 3 Punkte: Hoch-intermediäres Risiko mit 5-JÜR von 43%
  • 4–5 Punkte: Hohes Risiko mit 5-JÜR von 26%

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