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Osteoporose

Letzte Aktualisierung: 5.9.2022

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Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, bei der infolge einer verringerten Knochenmasse und verschlechterten Mikroarchitektur des Knochens die Anfälligkeit für Frakturen erhöht ist. Von der Erkrankung sind vorwiegend postmenopausale Frauen betroffen. Neben einem hohen Lebensalter und postmenopausal verringerten Östrogenspiegeln können viele weitere Faktoren osteoporotische Frakturen begünstigen wie bspw. die langjährige Einnahme von Glucocorticoiden, Immobilität oder chronische Grunderkrankungen.

Die Osteoporose wird meist erst spät mit dem Auftreten sog. Fragilitätsfrakturen (meist Wirbelkörper- und/oder Schenkelhalsfrakturen) symptomatisch. Daher kommt dem Screening eine große Bedeutung zu, beginnend mit einer gezielten Anamnese und Berechnung des statistischen Frakturrisikos. Diagnostisch ist die Osteodensitometrie (DXA) wegweisend – sie kann eine verringerte Knochendichte nachweisen, ohne jedoch Ursachen zu differenzieren. Weitere Diagnostik wie Röntgen- oder Laboruntersuchungen dienen vorwiegend dem Nachweis von Frakturen bzw. dem Ausschluss anderer Ursachen für eine verminderte Knochendichte.

Ist eine Osteoporose nachgewiesen und liegt ein deutlich erhöhtes Frakturrisiko oder bereits eine Fraktur vor, sollte medikamentös therapiert werden. Hierbei bildet die Gabe von Vitamin D3 und Calcium stets die Basis und kann auch bereits prophylaktisch erfolgen. Zur spezifischen Therapie stehen antiresorptive Substanzen (Bisphosphonate, Denosumab) sowie osteoanabole Mittel (insb. Teriparatid) zur Verfügung. Des Weiteren sind der Erhalt der Mobilität und die Sturzprophylaxe wichtig.

  • Osteoporose: Systemische Skeletterkrankung mit Verringerung der Knochenmasse und Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochens und dadurch erhöhter Frakturanfälligkeit [3]
  • Osteopenie: Vorstufe der Osteoporose
    • T-Score 1–2,5 SD unter der Norm
  • Osteomalazie: Isolierte Reduktion der Knochenmineralisation

Die Osteoporose sowie ihre Vorstufe Osteopenie gehen mit einer verringerten Knochendichte einher. Hiervon abzugrenzen ist die Osteomalazie, die nur die Mineralisation, nicht aber die organischen Bestandteile des Knochens betrifft!

  • Prävalenz: 7,8% bei Frauen, 2% bei Männern (erwachsene Bevölkerung)
  • Geschlecht: >
  • Erkrankung des höheren Lebensalters

Die Osteoporose betrifft primär ältere Patientinnen (in Studien Prävalenzen von über 40% bei Frauen >65 Jahre)! [3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Primäre Osteoporose (ca. 90%)

Sekundäre Osteoporose (ca. 10%)

Weitere Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen [5][6]

  • Physiologische Grundlagen
  • Postmenopausale Osteoporose
  • Senile Osteoporose
    • Im höheren Lebensalter kontinuierliche Abnahme der Osteoblastenaktivität → Schleichender Verlust von Knochensubstanz (Low-Turnover-Osteoporose)
    • Spongiosa und Compacta gleichermaßen betroffen → Frakturen auch von Röhrenknochen

Eine Osteoporose kann durch erhöhten Knochenabbau („High-Turnover-Osteoporose“), durch verringerten Knochenaufbau (Low-Turnover-Osteoporose) oder durch eine Kombination beider Prozesse entstehen!

Eine Osteoporose wird v.a. über osteoporotische Frakturen symptomatisch. Für Frühsymptome wie diffuse Rückenschmerzen gab es in Studien keinen Nachweis.

Screening

Da eine Osteoporose meist erst spät, d.h. mit dem Auftreten von Frakturen, symptomatisch wird, kommt dem Screening und der Prävention eine große Bedeutung zu.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Osteodensitometrie

Goldstandard: Dual X-ray-Absorptiometry (DXA): Messung der Knochenflächendichte in g/cm2 [7]

  • Durchführung: LWS, Femur (gesamt) und Femurhals vermessen
  • Ergebnis: Ermittlung des T-Scores: Standardabweichung (SD) der mittels DXA gemessenen Knochenflächendichte von der Referenzknochenflächedichte (gesunde Kohorte um das 30. Lebensjahr)
    • Maßgeblich ist der niedrigste gemessene Wert
    • Vorliegen einer Osteoporose bei T-Score ≤-2,5 SD
    • Weitere Parameter: Z-Score , Trabecular Bone Score (TBS)

Weitere Diagnostik

Konventionelles Röntgen in 2 Ebenen

Laboruntersuchungen [2]

Überblick: Screening-Stufen

Die folgende Tabelle soll einen Überblick geben, in welcher Altersgruppe welches Verfahren als primäres Screening-Instrument verwendet werden sollte. Für spezielle Indikationen zur Berechnung des FRAX-Scores bzw. der Osteodensitometrie siehe den nächsten Abschnitt.

Stufenschema Osteoporose-Screening
Maßnahmen <50 Jahren (/)

50–64 J. ()

50–74 J. ()

65–69J. ()

75–79 J. ()

≥70 J. ()

≥80 J. ()

Anamnese

—*
FRAX-Score berechnen —*
DXA
* Nur in Ausnahmefällen (V.a. osteoporotische Fraktur, Klimakterium praecox, hochdosierte Glucocorticoid-Therapie)

Anwendung

Basis-Screening: Anamnese

Berechnen von Risikoscores

Indikationen der DXA

Erstdiagnostik

Insgesamt bleibt es eine individuelle Entscheidung, wann eine Osteodensitometrie empfohlen werden sollte, da keine klaren evidenzbasierten Richtwerte vorliegen .

Eine Osteodensitometrie (mittels DXA) ist sinnvoll, wenn ein erhöhtes Risiko für eine erniedrigte Knochendichte und/oder Stürze vorliegt und eine Therapie möglich und gewünscht ist!

Die Kosten für eine DXA können nicht immer über die GKV abgerechnet werden! Je nach Versicherung ist dies meist nur möglich, wenn bereits der starke V.a. eine osteoporotische Fraktur besteht. [10]

Verlaufskontrollen

  • Nach DXA: Abstand zur empfohlenen Verlaufskontrolle richtet sich nach aktuell gemessenem T-Score und seinem Abstand zum T-Score, ab dem nach individueller Alters- und Risikokonstellation therapiert werden sollte
    • T-Score 0,5 SD über Therapieschwelle: Nach 12 Monaten
    • T-Score 1 SD über Therapieschwelle: Nach 2 Jahren
    • T-Score >1 SD über Therapieschwelle: Alle 5 Jahre

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Osteoporose- und Frakturprophylaxe

  • Körperliche Aktivität: Wichtig! Mobilisation, Krankengymnastik, Muskelstärkung, Gleichgewichtstraining [6][13]
  • Ernährung
    • BMI >20 kg/m2 anstreben
    • Verzicht auf Alkohol und Nikotin
    • Ausreichende Zufuhr von Calcium und Vitamin D
      • Bei Patient:innen mit Risikofaktoren für Osteoporose oder Osteoporose ohne medikamentöse Therapie: Vitamin-D3-Substitution
        • Zusätzliche Gabe von Calcium nur empfohlen, wenn Calcium-Zufuhr über die Ernährung nicht ausreichend ist (täglich 1.000–1.500 mg) [5]
        • Praktische Hinweise zur Einschätzung der Calciumzufuhr siehe: Tipps & Links
    • Kritische Prüfung der Medikamente
  • Geriatrisches Assessment, insb. Tinetti-Test zur Evaluation des Sturzrisikos
  • Einsatz von Hilfsmitteln: Bspw. Gehstock, Rollator, Hüftprotektoren

Ohne körperliche Aktivität ist die Einnahme von Calcium und Vitamin D3 nutzlos!

Medikamentöse Therapie

Indikation

  • Deutlich erhöhtes Risiko für osteoporotische Frakturen (10-Jahres-Risiko >30%)
    • Kriterien
      • Fragilitätsfraktur und T-Score ≤-2 SD
      • Postmenopausale Frauen unter hochdosierter Glucocorticoid-Therapie
        • Wenn ≥3 Monate eine Therapie mit ≥7,5 mg Prednisolon-Äquivalent erfolgte oder geplant ist und der T-Score ≤-1,5 SD beträgt oder bereits eine niedrigtraumatische Wirbelkörperfraktur vorliegt
      • Berechnetes Frakturrisiko mittels Risikoscore oberhalb des Schwellenwertes von 30%
      • Individuelle Entscheidung bei besonderem Risikoprofil
      • Altersabhängig bei erniedrigtem T-Score
Altersabhängige Indikationsstellung nach T-Score
Lebensalter T-Score
-2 bis -2,5 -2,5 bis -3 -3 bis -3,5 -3,5 bis -4 <-4
50–60 60–70
60–65 70–75
65–70 75–80
70–75 80–85
>75 >85

Nach osteoporosetypischen Frakturen soll bei älteren Patienten i.d.R. eine spezifische Osteoporosetherapie eingeleitet werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

Es gibt keine klare Evidenz, ab welchem T-Score therapiert werden sollte. Der Beginn einer medikamentösen Osteoporose-Therapie ist immer auch eine individuelle Entscheidung unter Abwägung von Nutzen und Risiko!

Vor Beginn einer Therapie

  • Kontrolle von GFR und Serumcalcium, falls nicht bereits erfolgt
  • Ggf. zahnärztliche Vorstellung (Gefahr von Kieferosteonekrosen unter Therapie mit Bisphosphonaten sowie Denosumab)
    • Orale Inspektion zur Früherkennung
  • Ausreichende Zufuhr von Calcium und Vitamin D sicherstellen!
    • Calciumzufuhr mind. 1.000 mg/d (Ernährung oder durch Substitution )
    • Substitution von Vitamin D3

Eine ausreichende Zufuhr von Calcium und Vitamin D ist die Basis der Osteoporosetherapie!

Auswahl des Wirkstoffs [11][12]

Die Auswahl des Wirkstoffs richtet sich nach der Ausprägung der Osteoporose (antiresorptive vs. osteoanabole Therapie), nach eventuellen Begleiterkrankungen (insb. Niereninsuffizienz) und nach der gewünschten Einnahmemodalität (p.o./i.v./s.c.) und dem Einnahmeschema (z.B. täglich, monatlich).

Auswahl antiosteoporotischer Medikamente
Situation Wirkstoff

1. Wahl

Alternativen

Fortgeschrittene Niereninsuffizienz [12]

Sehr niedrige T-Scores und hohe Frakturgefahr

* Nach Therapie mit Teriparatid sollte immer eine Anschlussbehandlung mit Bisphosphonaten oder Denosumab erfolgen.

** Nach Therapie mit Romosozumab sollte immer eine Anschlussbehandlung mit Denosumab erfolgen.

Genauere Informationen zu den Wirkstoffen und Dosierungen siehe unten: Wirkstoffe im Einzelnen

Es gibt kaum Studien, die einen direkten Vergleich zwischen den verschiedenen antiosteoporotischen Medikamenten anstellen. Daher sind evidenzbasierte Empfehlungen zur Auswahl des Wirkstoffs nicht möglich! [11]

Wirkstoffe im Einzelnen [14][15]

Bisphosphonate (z.B. Alendronat)

Bisphosphonate sollten morgens und mind. 30 min vor dem Essen (verhindert Komplexbildung mit Calcium) mit reichlich stillem Wasser in aufrechter Körperhaltung (verhindert Ösophagitis) eingenommen werden!

Biologicals

Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERM)

Parathormon-Analoga

Östrogene

  • Indikation: Nur bei Unverträglichkeit/Kontraindikationen gegenüber anderen Medikamenten und bei zusätzlichen Indikationen für eine Östrogen-Therapie (bspw. starke klimakterische Beschwerden)
  • Anwendung: I.d.R. in Kombination mit Gestagenen
  • Nebenwirkungen/Kontraindikationen: Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Mammakarzinome, daher nur unter strenger individueller Nutzen-Risiko-Abwägung

Nicht mehr empfohlene Substanzen

  • Strontiumranelat (osteoanabol und antiresorptiv): Nicht mehr verfügbar
  • Fluoride: Stimulieren Osteoblasten, jedoch in Studien keine Senkung der Frakturrate nachweisbar
  • Calcitonin: Antiresorptiv über Osteoklastenhemmung, aufgrund besserer Alternativen jedoch nicht mehr verwendet

Verlaufskontrollen und Reevaluation der Therapie [12][21]

  • Klinische Verlaufskontrollen zunächst alle 3–6 Monate mit Schwerpunkt auf
  • Therapieumstellung erwägen, wenn unter Therapie
    • ≥2 osteoporotische Frakturen innerhalb von 3 Jahren auftreten oder
    • Knochendichte um ≥3% abfällt
  • Nutzen einer grundsätzlichen, regelmäßigen DXA unter Therapie nicht erwiesen, kann aber Compliance erhöhen
  • Reevaluation der Therapie immer spätestens zum Ende der max. Therapiedauer, für die ein Nutzen nachgewiesen ist (spätestens aber nach 3–5 Jahren), dann Therapiepause erwägen und im Verlauf ggf. Wiederaufnahme der Therapie
  • Im Anschluss an eine Therapie mit Teriparatid und Denosumab sollte immer eine weitere antiresorptive Therapie erfolgen
Wirkstoff(gruppe) Max. Therapiedauer mit erwiesenem Nutzen
Bisphosphonate p.o. 5 Jahre
i.v. 3 Jahre
Denosumab 3 Jahre
Raloxifen 8 Jahre
Teriparatid 24 Monate

Da Bisphosphonate sich im Knochen einlagern, besteht ihre Wirkung über den Zeitpunkt der Gabe hinaus fort! Bei allen anderen Wirkstoffen fällt die Wirkung jedoch nach Beendigung der Therapie rasch ab!

Gibt es Zweifel an der Wirksamkeit einer Therapie, sollte auch immer eine mangelnde Compliance in Betracht gezogen werden (insb. bei oralen Bisphosphonaten aufgrund ihrer besonderen Einnahmebedingungen und Nebenwirkungen)!

Supportive Therapien [6]

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Osteoporose Teil 1/2

Osteoporose Teil 2/2

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M80.-: Osteoporose mit pathologischer Fraktur

M81.-: Osteoporose ohne pathologische Fraktur

  • Exklusive: Osteoporose mit pathologischer Fraktur (M80.‑)
  • M81.0-: Postmenopausale Osteoporose [0–9]
  • M81.1-: Osteoporose nach Ovarektomie [0–9]
  • M81.2-: Inaktivitätsosteoporose [0–9]
    • Exklusive: Sudeck-Knochenatrophie (M89.0‑)
  • M81.3-: Osteoporose infolge Malabsorption nach chirurgischem Eingriff [0–9]
  • M81.4-: Arzneimittelinduzierte Osteoporose [0–9]
  • M81.5-: Idiopathische Osteoporose [0–9]
  • M81.6-: Lokalisierte Osteoporose [Lequesne] [0,5–7,9]
    • Transitorische Osteoporose
    • Exklusive: Sudeck-Knochenatrophie (M89.0‑)
  • M81.8-: Sonstige Osteoporose [0–9]
    • Senile Osteoporose
  • M81.9-: Osteoporose, nicht näher bezeichnet [0–9]

M82.-:* Osteoporose bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

  • M82.0-:* Osteoporose bei Plasmozytom (C90.0-†) [0–9]
  • M82.1-:* Osteoporose bei endokrinen Störungen (E00–E34†) [0–9]
  • M82.8-:* Osteoporose bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten [0–9]

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

  1. Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern - Leitlinie der DVO. Stand: 21. Februar 2019. Abgerufen am: 3. Februar 2022.
  2. Osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture. Stand: 7. Februar 2017. Abgerufen am: 10. Februar 2022.
  3. Link zum FRAX Rechner. . Abgerufen am: 15. Februar 2022.
  4. Übernimmt die TK die Kosten für die Knochendichtemessung?. . Abgerufen am: 15. Februar 2022.
  5. Herold et al.: Innere Medizin 2021. Herold 2021, ISBN: 978-3-982-11660-0 .
  6. Gosch et al.: Osteoporose – Epidemiologie und Versorgungsqualität In: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie. Band: 52, Nummer: 5, 2019, doi: 10.1007/s00391-019-01559-7 . | Open in Read by QxMD p. 408-413.
  7. Fuchs et al.: 12-Monats-Prävalenz von Osteoporose in Deutschland In: Journal of Health Monitoring. 2017, doi: 10.17886/RKI-GBE-2017-055 . | Open in Read by QxMD .
  8. Barnsley et al.: Pathophysiology and treatment of osteoporosis: challenges for clinical practice in older people In: Aging Clinical and Experimental Research. Band: 33, Nummer: 4, 2021, doi: 10.1007/s40520-021-01817-y . | Open in Read by QxMD p. 759-773.
  9. Heuchemer et al.: Schmerztherapie bei Osteoporose In: Der Schmerz. Band: 34, Nummer: 1, 2020, doi: 10.1007/s00482-020-00445-1 . | Open in Read by QxMD p. 91-104.
  10. Bischoff: Praxis der konservativen Orthopädie. Georg Thieme Verlag 2007, ISBN: 978-3-131-42461-7 .
  11. Kasperk: Zweckmäßige Diagnostik und medikamentöse Therapie der Osteoporose In: Arzneiverordnung in der Praxis. Band: Band 47, Heft 1-2, 2020, p. 26-37.
  12. Schulz, Lehnert: Osteoporose – spezifische Therapie wann und wie? In: Der Internist. Band: 61, Nummer: 1, 2019, doi: 10.1007/s00108-019-00714-x . | Open in Read by QxMD p. 51-63.
  13. Howe et al.: Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women In: Cochrane Database of Systematic Reviews. Nummer: 7, 2011, doi: 10.1002/14651858.cd000333.pub2 . | Open in Read by QxMD .
  14. Langdahl: Overview of treatment approaches to osteoporosis In: British Journal of Pharmacology. Band: 178, Nummer: 9, 2020, doi: 10.1111/bph.15024 . | Open in Read by QxMD p. 1891-1906.
  15. Karow: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2021. 29. Auflage Thomas Karow (Verlag) 2020, ISBN: 978-3-982-12231-1 .
  16. Niedhart, Karrenberg: Osteoporosebehandlung im ambulanten Bereich In: Der Unfallchirurg. Band: 122, Nummer: 10, 2019, doi: 10.1007/s00113-019-00711-7 . | Open in Read by QxMD p. 771-777.
  17. Fachinformation - Zoledronsäure Tillomed 4mg/5ml Konz. Her. Inf.. . Abgerufen am: 17. Februar 2022.
  18. Evenity (Romosozumab) Leitfaden für Verschreiber .
  19. Fachinformation EVENITY 105 mg Injektionslösung im Fertigpen. . Abgerufen am: 17. Februar 2022.
  20. Fachinformation Forsteo Injektor (Teriparatid). . Abgerufen am: 3. Februar 2022.
  21. Obermayer-Pietsch et al.: Langfristige Therapiekonzepte bei Osteoporose In: Der Internist. Band: 62, Nummer: 5, 2021, doi: 10.1007/s00108-021-00993-3 . | Open in Read by QxMD p. 474-485.
  22. Herold et al.: Innere Medizin 2020. Herold 2020, ISBN: 978-3-981-46609-6 .