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Fieber und Entzündungsreaktionen

Abstract

In diesem Kapitel werden verschiedene messbare Reaktionen des Körpers auf Entzündungsreaktionen behandelt: Als einfache und nicht-invasiv messbare Zeichen der Inflammation besitzen die sog. Kardinalzeichen der Entzündung (Rubor, Calor, Tumor, Dolor und Functio laesa) sowie Fieber seit jeher einen großen Stellenwert in der ärztlichen Diagnostik. Je nach Temperaturkurve können manchmal (z.B. bei Malaria) sogar Aussagen über mögliche Erreger getroffen werden – in einigen Fällen bleibt die Ursache der Temperaturerhöhung jedoch unklar („Fever of unknown origin“).

Die febrile Neutropenie ist eine gefährliche Komplikation und stellt eine Notfallsituation dar. Das Immunsystem der Patienten ist krankheits- und therapiebedingt stark geschwächt, wodurch die Abwehrreaktion herabgesetzt sein kann und ein breiteres Erregerspektrum inkl. opportunistischer Pathogene in Betracht kommt.

Weiterhin finden sich bei entzündlichen Prozessen typischerweise humorale und zelluläre Veränderungen, die sich durch Messung im Serum diagnostisch verwerten lassen („Akute-Phase-Proteine“). Wichtigste Vertreter der Entzündungsparameter im Blut sind das C-reaktive Protein (CRP), die Leukozyten und die Blutsenkungsgeschwindigkeit. Zunehmende Bedeutung in der Verlaufskontrolle bei septischen Prozessen besitzt darüber hinaus das Procalcitonin.

Eine Erläuterung des gesamten Immunsystems und aller beteiligten Prozesse bei einem Entzündungsgeschehen bietet das Kapitel „Immunsystem“.

Lokale Entzündungsreaktion

Akute lokale Entzündung

  • Kardinalzeichen der Entzündung
    • Rubor = Rötung
    • Calor = Überwärmung
    • Tumor = Schwellung/Ödem
    • Dolor = Schmerz
    • Functio laesa = Eingeschränkte Funktion
  • Pathomechanismus
    1. Gewebeschädigung
    2. Ischämische Phase: (Kurzzeitige) Minderdurchblutung des Gewebes
    3. Hierauf folgt eine akute Abnahme des Gefäßtonus der Arteriolen und eine Konstriktion der Venolen mit konsekutiver Hyperämie („rubor“ und „calor“) → Hoher intravasaler Druck → Austritt von Blutplasma ins Gewebe → Ödembildung ("tumor")
    4. Verlangsamung des Blutflusses und Aktivierung der EndothelzellenAdhäsion von Leukozyten an die EndothelienDiapedese (Durchwanderung der Gefäßwand) und Wanderung der Leukozyten aufgrund proinflammatorischer Zytokine und Interleukine (= Chemotaxis) an den Ort der Entzündung

Chronische lokale Entzündung

Fieber-Formen

Fieber ist Ausdruck einer systemischen Entzündungsreaktion!

Fiebertyp Tagesschwankung Temperaturbereich Assoziierte Krankheiten
Remittierendes Fieber ≥1°C Stets über 38°C Virale und bakterielle Infekte
Intermittierendes Fieber ≥1°C Regelmäßige Abfälle unter 38°C Abszesse, Miliartuberkulose, bakterielle Sepsis
Kontinua-Fieber <1°C Stets über 38°C Masern, Dengue-Fieber, Leptospirose, Typhus
Fiebertyp Verlaufsbeschreibung Assoziierte Krankheiten
Biphasisches Fieber Initiales Fieber + zweiter Anstieg nach kurzzeitiger Entfieberung Masern, Dengue-Fieber, Leptospirose
Periodisches Fieber Fieberschübe einer bestimmten Dauer wechseln sich mit fieberfreien Perioden einer bestimmten Dauer ab Malaria (außer Malaria tropica)
Undulierendes Fieber Wellenförmiger Fieberverlauf über Wochen bis Monate M. Hodgkin (Pel-Ebstein-Fieber), Brucellose
Rekurrierendes Fieber Fieberschübe wechselnder Dauer + fieberfreie Episoden wechselnder Dauer Rückfallfieber, Schlafkrankheit

Fever of unknown origin (FUO, Fieber unklaren Ursprungs)

  • Definition (nach Petersdorf und Beeson, 1961)
    • Fieber ≥3 Wochen
    • Wiederholt Temperatur >38,3°C
    • Diagnostische Abklärung über 1 Woche ohne Klärung der Ursache
    • Der Begriff wird in der klinischen Alltagssprache bei unklarem Fieberfokus oftmals auch schon nach einer kürzeren Zeit verwendet
  • Weitere Einteilung
  • Ursächlich müssen immer Infektionen, Autoimmunerkrankungen sowie Malignome bedacht werden
  • Weitere mögliche Ursachen: Rezidivierende Lungenembolien, Drug fever, hereditäre Fiebersyndrome (siehe unten)

Aufgrund der vorliegenden Immunschwäche besteht bei neutropenischem Fieber Lebensgefahr!

Fieber in Neutropenie

Definitionen

  • Fieber: Bereits ab 38,0 °C abklärungs- und interventionspflichtig!
  • Neutropenie: Risiko steigt mit abnehmender Neutrophilenzahl
    • WHO Grad 1: >1500 Zellen/μl
    • WHO Grad 2: <1500 Zellen/μl
    • WHO Grad 3: <1000 Zellen/μl
    • WHO Grad 4 (bzw. Agranulozytose): <500 Zellen/μl

Das Infektionsrisiko ist abhängig von Dauer und Tiefe (Tiefpunkt = Nadir) der Neutropenie! Bei einer anhaltenden Neutropenie >10 Tage entwickelt nahezu jeder Patient einen fieberhaften Infekt!

Ätiologie

  • Infektionsrisiko: Abhängig von Tumorentität bzw. Art und Aggressivität einer onkologischen Therapie
    • Tumorentität: Insb. bei Lymphomen und Leukämien , jedoch auch bei soliden Tumoren
    • Onkologische Therapie: Insb. bei aggressiven zytostatischen Therapien mit hohem Neutropenie-Risiko bzw. bei Strahlentherapien mit Bestrahlung des Knochenmarks (Myelotoxizität)
      • Ggf. ergänzende immunsuppressive Therapien: Glucocorticoide und teilweise „Targeted therapies“ mit immunsupprimierendem Effekt
  • Weitere Risikofaktoren

Erregerspektrum[1]

  • Erweitertes Spektrum bei Immunsuppression: Häufiger Erreger der physiologischen Kolonisationsflora als opportunistische Erreger

Erregerspezies[1]

  1. Bakterien
  2. Viren
  3. Pilze: Häufig bei AML/MDS-Patienten oder Z.n. Stammzelltransplantation

Klinik und Diagnostik[1]

  • Klinik
    • Häufig heterogen
    • Abgeschwächte (= attenuierte) Immunreaktion
    • Spätere klinische Apparenz und rasch-progredienter Verlauf
  • Häufigste Organmanifestationen
  • Diagnostik
    • Richtet sich nach der Klinik (s. Tabelle unten)
    • Breiteres Erregerspektrum
Diagnostik bei febriler Neutropenie
Klinik Diagnostik
Fokusunabhängig Fieber in Neutropenie Blutkulturen peripher und ggf. auch zentral (DTP)
Lunge Dyspnoe, Husten, Auskultationsbefund CT-Thorax, <72 h: Legionellen-Antigen im Urin
Gastrointestinaltrakt Mukositis Abstrich der Mundschleimhaut
Diarrhö Stuhlprobe
Tast- oder Auskultationsbefund Sono-Abdomen
Ableitende Harnwege Alg-, Dys- und/oder Pollakisurie

Urinstatus

Die Diagnostik läuft parallel zur empirischen Breitbandantibiotikatherapie! Eine Verzögerung der Behandlung kann rasch zu Sepsis und Multiorganversagen führen!

Diagnostik bei anhaltendem FUO >72–96 Stunden

Klinik Diagnostik
Fokusunabhängig Anhaltendes Fieber in Neutropenie Blutkulturen zentral und peripher, Blutbild und PCT
Lunge Nach Ablauf einer Woche erneut: CT-Thorax nativ
Gastrointestinaltrakt Schmerzen Sono-Abdomen
Obstipation >3 Tage Sono-Abdomen und Röntgen-Abdomen in 2 Ebenen
Diarrhö Ambulant: Stuhl auf Clostridium difficile-Toxin testen; stationär <72 h: Test auf ambulant erworbene Erreger
Ableitende Harnwege Alg-, Dys- und/oder Pollakisurie Urinstatus

Differentialdiagnostik [1]

  • Cytokine-Release-Syndrome als schwerwiegende Nebenwirkung einer targeted therapy

Therapie [2][3][4][5][6]

Indikation zur stationären Aufnahme[2]

MASCC-Score [2]
Klinische Beurteilung
  • Außer Fieber keine Symptome: 5 Punkte
  • Mäßige Symptomatik: 3 Punkte
  • Schwere Symptomatik: 0 Punkte
Keine Hypotension 5 Punkte
Keine COPD 4 Punkte
Solider Tumor/Kein Z.n. Pilzinfektion 4 Punkte
Keine schwere Dehydratation 3 Punkte
Beginn des Fiebers außerhalb des Krankenhauses 3 Punkte
Alter <60 Jahre 2 Punkte
  • Interpretation
    • Orale Therapie möglich, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
    • Ambulante Therapie möglich, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
      • Keine i.v.-Therapie nötig
      • Stabil in erster Stunde nach Fieberbeginn
      • Nicht alleine zuhause
      • Klinik in <30 Minuten erreichbar
    • Stationäre Aufnahme und intravenöse Therapie bei

Medikamentöse Therapie[2][3][4][5][6]

  • Engmaschige Beobachtung
  • Breitbandantibiotikum: Gabe <2 Stunden nach Fieber in Neutropenie
  • Therapieanpassung: Ggf. resistogrammgerechte Umstellung auf gezielte Therapie bei Erregernachweis
Fieber in Neutropenie: Empirische Therapie
Breitbandantibiotikatherapie bei unklarem Fokus Kein Ansprechen nach 96 Stunden
Neutropenie <500/μl für <10 Tage + ambulante Therapie nach MASCC-Score möglich Piperacillin/Tazobactam
Neutropenie <500/μl für <10 Tage, ambulante Therapie nach MASCC-Score nicht möglich Piperacillin/Tazobactam
Neutropenie <500/μl für >10 Tage
Z.n. autologer Stammzelltransplantation Keine Änderung

Fieber in Neutropenie ist ein Notfall! Nach Entnahme von mind. zwei Blutkulturpaaren sollte innerhalb von zwei Stunden ein Breitbandantibiotikum verabreicht worden sein!

Therapieende

  • Fortführung der Therapie bis
    • Kein Nachweis eines Erregers mit spezifischer Therapiedauer/erforderlicher Fortführung der Therapie
    • Klinische Verbesserung
    • Fieberfrei >48 Stunden und nicht mehr neutropen oder fieberfrei seit 7 Tagen

Infektionsprophylaxe bei Neutropenie

Prophylaxe
Neutropenie <500/μl
Neutropenie <500/μl für >10 Tage
Z.n. autologer Stammzelltransplantation

Hereditäre Fiebersyndrome

Familiäres Mittelmeerfieber

Das familiäre Mittelmeerfieber ist eine genetisch (autosomal-rezessiv) übertragene Erkrankung, bei der die Patienten rezidivierend an selbstlimitierenden Fieberattacken mit heftigen Bauch- und/oder Brustschmerzen leiden, manchmal begleitet von Monarthritiden und Hauterscheinungen. Zwischen den Schüben sind die Patienten unauffällig.

  • Epidemiologie: Vor allem im östlichen Mittelmeerraum gehäuft vorkommend
  • Genetik: Mutationen im MEFV-Gen auf Chromosom 16; autosomal-rezessive Vererbung
  • Pathophysiologie: Mutation bewirkt wahrscheinlich eine Überaktivität der Granulozytenfunktion
  • Klinik
    • Fieber, Peritonitis (manchmal Polyserositis) über 1–3 Tage im Intervall von Wochen bis Monaten
    • Typisch ist eine Appendektomienarbe aufgrund mehrfacher Vorstellung in der Klinik wegen akuten Abdomens
  • Komplikation: Proteinablagerungen (Amyloidose vom Typ AA)
  • Therapie
    • Leichte Formen bleiben unerkannt und unbehandelt
    • Prophylaxe einer Amyloidose durch Hemmung der Granulozytenfunktion: Colchicin, TNF-α-Antagonisten

Weitere hereditäre Fiebersyndrome

Akute-Phase-Reaktion

Typische „Entzündungskonstellation“ im Labor: CRP↑, Leukozyten↑, Blutsenkungsgeschwindigkeit

Kurzbeschreibung: Komplexe, humorale und zelluläre Immunreaktion auf Gewebeschädigung (die sich diagnostisch zunutze gemacht wird)

Der Nachweis erhöhter Entzündungswerte wie C-reaktives Protein (CRP) oder Procalcitonin (PCT) allein soll keine Indikation für eine Antibiotikatherapie darstellen. (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie)

Meditricks

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir ein Video zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • R50.-: Fieber sonstiger und unbekannter Ursache
    • Exklusive: Fieber unbekannter Ursache: beim Neugeborenen (P81.9), unter der Geburt (O75.2), Fieber o.n.A. im Wochenbett (O86.4)
    • R50.2: Medikamenten-induziertes Fieber [Drug fever]
    • R50.8-: Sonstiges näher bezeichnetes Fieber
      • R50.80: Fieber unbekannter Ursache
      • R50.88: Sonstiges näher bezeichnetes Fieber
        • Anhaltendes Fieber
        • Fieber mit Schüttelfrost
    • R50.9: Fieber, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.