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Multiples Myelom (Morbus Kahler…)

Abstract

Das multiple Myelom (MM; Synonym: Morbus Kahler) ist ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, das durch eine monoklonale Plasmazellvermehrung im Knochenmark charakterisiert ist. Der Begriff „multiples Myelom“ bezeichnet dabei eine diffuse Infiltration des Knochenmarks, während „Plasmozytom“ für eine solitäre Plasmazellvermehrung steht und streng genommen eine Sonderform des MM darstellt. Beide Begriffe werden aber häufig synonym verwendet.

Die entarteten Plasmazellen produzieren abnorme monoklonale Antikörper (IgG, IgA) bzw. deren Leichtketten (Bence-Jones-Protein). Klinisch sind eine B-Symptomatik und Osteolysen mit Knochenschmerzen typisch, wobei auch ein langer asymptomatischer Verlauf nicht selten ist. Ein MM kann auch als Zufallsbefund einer Serumeiweißelektrophorese auffällig werden. Kommt es durch die proliferierenden Plasmazellen zu einer Verdrängung des Knochenmarks, können Anämie, Infekt- und Blutungsneigung auftreten. Weitere Komplikationen betreffen insbesondere die Niere: Dazu gehören die Myelomniere (Cast-Nephropathie), eine Leichtkettenerkrankung der Niere, ein Nierenbefall im Rahmen einer konsekutiven AL-Amyloidose und eine Nephrokalzinose. Abhängig vom Alter und Allgemeinzustand des Patienten stehen eine Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation und eine medikamentöse Therapie mit Immunmodulatoren (Bortezomib, Thalidomid, Lenalidomid) und klassischen Chemotherapeutika (Melphalan) zur Verfügung.

Definition

Vom Knochenmark ausgehender Plasmazelltumor, der monoklonale Immunglobuline bzw. Ig-Leichtketten produziert und zu den B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL) gezählt wird.

Epidemiologie

  • Geschlecht: >
  • Alter: Häufigkeitsgipfel zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Klassifikation

Klassifikation nach Befallsmuster

Die Begriffe „multiples Myelom“ und „Plasmozytom“ werden klinisch häufig synonym verwendet, streng genommen stellt das Plasmozytom aber eine Sonderform des multiplen Myeloms dar.

  • Multiples Myelom: Diffuse Infiltration des Knochenmarks
  • Plasmozytom: Solitäre Plasmazellvermehrung an einer Lokalisation
  • Plasmazell-Leukämie: Leukämischer Verlauf

Klassifikation nach produzierten monoklonalen Immunglobulinen

  • Typ IgG: 50% aller multiplen Myelome
  • Typ IgA: 25% aller multiplen Myelome
  • Typ Bence-Jones-Myelom (Leichtketten): 20% aller multiplen Myelome
  • Selten: Typ IgD (asekretorisches Myelom): <1% aller multiplen Myelome, Typ IgE

Eine abnorme Produktion von monoklonalen IgM-Antikörpern spricht nicht für ein multiples Myelom, sondern für einen Morbus Waldenström!

Symptome/Klinik

Allgemeine Symptome

Spezifische Symptome

Die spezifischen Symptome beim Plasmozytom leiten sich vom Befallsmuster des Myeloms ab.

Obwohl es sich beim multiplen Myelom um ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom handelt, ist eine Vergrößerung der Lymphknoten eher untypisch!

Stadien

Stadieneinteilung nach Durie und Salmon

Durch Bestimmung einiger klinischer Parameter können Rückschlüsse auf die Tumormasse (Anzahl der Tumorzellen) gezogen werden.

Stadium I Stadium II Stadium III
Blut: Hämoglobin >10 g/dL <8,5 g/dL
Blut: Serum Ca2+ normal (<2,65 mmol/L) >3,0 mmol/L
Urin: Monoklonale Ig geringe Konzentration hohe Konzentration
Röntgen: Skelett maximal 1 solitärer osteolytischer Herd zahlreiche fortgeschrittene Osteolysen

Prognostisch ist auch die Nierenfunktion relevant. Die Klassifikation wird deswegen durch folgenden Zusatz vervollständigt:

Stadieneinteilung nach der International Myeloma Working Group (International Staging System = ISS)

Stadium I Stadium II Stadium III
Blutkonzentrationen
Medianes Überleben
  • >5 Jahre
  • 3–4 Jahre
  • 2–3 Jahre
  • Diese Einteilung eignet sich zur Prognoseabschätzung und ist unabhängig von der subjektiven Beurteilung der röntgenologischen Befunde.

Diagnostik

Klinische Chemie

Apparative Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Die Diagnose erfolgt nach den Kriterien der International Myeloma Working Group.

  • Multiples Myelom: Gilt als gesichert, wenn alle drei Kriterien vorliegen
    1. Endorganschäden (siehe CRAB-Kriterien)
    2. ≥10% Plasmazellen im Knochenmarkausstrich
    3. Monoklonale Antikörper oder Bence-Jones-Leichtketten im Serum und/oder im Urin
  • Plasmozytom

Differentialdiagnosen

Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)

Bei der monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) sind zwar laborchemisch komplette oder inkomplette, monoklonale Immunglobuline im Serum nachweisbar, jedoch liegen keine klinischen Symptome vor.

Morbus Waldenström (Immunozytom, lymphoplasmozytisches Lymphom, Makroglobulinämie) [2][3]

Der Morbus Waldenström ist ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, das mit einer Infiltration des Knochenmarks bzw. lymphatischer Gewebe und einer abnormen Produktion monoklonaler Antikörper vom IgM-Typ („Makroglobulinämie“) einhergeht.

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeine Therapieprinzipien beim multiplen Myelom

Patienten für Hochdosis-Chemotherapie geeignet

  1. Induktionstherapie (von klinischer Konstellation abhängig) z.B.: Dexamethason + Doxorubicin + Bortezomib
  2. Mobilisation
  3. Entnahme von eigenen Stammzellen
  4. Hochdosischemotherapie mit Melphalan
  5. Autologe Stammzelltherapie: Wiederherstellung der Hämatopoese
  6. Erhaltungstherapie: Bortezomib oder Lenalidomid

Patienten für Hochdosis-Chemotherapie ungeeignet

Thalidomid ist teratogen und führt zur Thalidomid-Embryopathie mit Phokomelie!

Supportive Therapie

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Verlauf und Prognose sehr variabel
    • Therapieziel: Verlängerung der Lebenszeit bei möglichst hoher Lebensqualität
    • Heute bessere therapeutische Möglichkeiten , allerdings Heilung nur in wenigen Fällen möglich
    • Ungünstige Prognosefaktoren: Hohes Stadium nach International Staging System oder Durie und Salmon , hohes Alter, β2-Mikroglobulin↑, Serumalbumin↓, CRP↑, LDH↑ u.a.
    • Einige Patienten versterben bereits nach wenigen Monaten, andere haben eine Lebenserwartung >10 Jahre

Meditricks

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Multiples Myelom (Video frei verfügbar)

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • C90.-: Plasmozytom und bösartige Plasmazellen-Neubildungen
    • Die folgenden fünften Stellen sind bei der Kategorie C90 zu benutzen:
    • C90.0-: Multiples Myelom
      • Kahler-Krankheit
      • Medulläres Plasmozytom
      • Myelomatose
      • Plasmazellmyelom
      • Exklusive: Solitäres Plasmozytom (C90.3‑)
    • C90.1-: Plasmazellenleukämie
    • C90.2-: Extramedulläres Plasmozytom
    • C90.3-: Solitäres Plasmozytom
      • Lokalisiert-bösartiger Plasmazellentumor o.n.A.
      • Plasmozytom o.n.A.
      • Solitäres Myelom

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.