• Klinik

Hodgkin-Lymphom

Abstract

Das Hodgkin-Lymphom ist ein B-Zell-Lymphom, das zumeist jüngere Männer betrifft (1. Häufigkeitsgipfel um das 30. Lebensjahr). Typisch für die Erkrankung sind indolente, häufig vergrößerte "Lymphknotenpakete" (meist zervikal) und eine ausgeprägte B-Symptomatik. Die Diagnose wird anhand einer positiven Histologie nach Lymphknotenexstirpation gesichert, wobei auch der histologische Subtyp bestimmt wird (meist: noduläre Sklerose). Im Präparat sind i.d.R. mehrkernige Reed-Sternberg-Zellen und einkernige Hodgkin-Zellen nachweisbar.

Für eine adäquate Therapie wird die Erkrankung anhand weiterer Staging-Untersuchungen (Knochenmarkbiopsie, CT, Abdomensonographie, etc.) in das korrekte Stadium nach der Ann-Arbor-Klassifikation eingeteilt. Der Therapieansatz ist stets kurativ. In frühen Stadien wird der lokale Befund bestrahlt (involved-field) und medikamentös nach dem ABVD-Schema behandelt. In fortgeschrittenen Stadien ist eine lokale Radiatio meist nicht mehr möglich, sodass die Polychemotherapie nach dem BEACOPP-Schema im Vordergrund steht.

Epidemiologie

  • Geschlecht: >
  • Alter: Zweigipfliger Verlauf
    1. Häufigkeitsgipfel: Zwischen 25 und 30 Jahren
    2. Häufigkeitsgipfel: Zwischen 50 und 70 Jahren
  • Häufigkeit: 15% aller Lymphome

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Assoziationen
    • Vermehrtes Auftreten im Zusammenhang mit Viruserkrankungen (EBV, HIV) konnte nachgewiesen werden
    • Bei 50% der erkrankten Patienten war das EB-Virus in Lymphomzellen nachweisbar
    • Rauchen
    • Genaue Ursachen der Erkrankung sind unbekannt
  • Weitere Faktoren: Zytostatische und immunsuppressive Therapie

Symptome/Klinik

B-Symptomatik

Da die B-Symptomatik für das Hodgkin-Lymphom sehr typisch ist, findet sie Berücksichtigung in der Stadieneinteilung nach Ann-Arbor. Die Symptome können aber auch bei zahlreichen anderen Krankheitsbildern vorkommen.

  • Vorkommen: Morbus-Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, andere Malignome, Tuberkulose, entzündliche Erkrankungen unterschiedlicher Genese
  • Symptomtrias
    • Nachtschweiß
    • Gewichtsverlust >10% in den letzten sechs Monaten
    • Fieber >38°C

Weitere Symptome des Morbus Hodgkin

Manifestationsorte

Die Lymphknoten sind i.d.R. schmerzlos vergrößert und zu Lymphknotenpaketen verwachsen. Es können mehrere Lymphknotenregionen gleichzeitig befallen sein.

  • In ca. 60–70% der Fälle zervikale Lymphknoten
  • In ca. 30–40% der Fälle mediastinale Lymphknoten
    • Bei Nähe zum Bronchialsystem kann es zu Reizhusten und Belastungsdyspnoe kommen
  • In ca. 5% der Fälle abdominale Lymphknoten (gehen am häufigsten mit Fieber einher)

Bei Befall der Milz bzw. der Leber kann es zu einer Splenomegalie bzw. Hepatomegalie kommen.

Stadien

Stadieneinteilung nach Ann-Arbor

Stadium I Befall einer Lymphknotenregion (IN) bzw. eines extranodalen (IE) Herdes
Stadium II Auf einer Seite des Zwerchfells (oberhalb oder unterhalb): Befall von zwei (IIN) oder mehr Lymphknotenregionen bzw. extranodaler Herde (IIE)
Stadium III Auf beiden Seiten des Zwerchfells (oberhalb und unterhalb): Befall von zwei (IIIN) oder mehr Lymphknotenregionen bzw. extranodaler Herde (IIIE)
Stadium IV Disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe unabhängig vom Lymphknotenstatus

Zusatzbezeichnungen

Die Milz ist ein lymphatisches Organ und wird deswegen nicht als extranodaler, sondern als nodaler Befall gewertet!

Risikofaktoren des Morbus Hodgkin nach der DHSG

Folgende Risikofaktoren gelten als prognostisch ungünstig und werden deswegen in den Therapieoptionen berücksichtigt:

  • Hohe BSG
  • Drei oder mehr befallene Lymphknotenregionen
  • Großer Tumor im Mediastinum
  • Extranodaler Befall

Diagnostik

Diagnosesicherung durch Lymphknoten-Histologie

Die Diagnose muss vor Therapie in jedem Fall histologisch gesichert werden!

Staginguntersuchungen

Computertomographische (CT‑)Untersuchungen und/oder Positronenemissionstomographien (PET) bei Patienten mit aggressivem Lymphom und Hodgkin-Lymphom ohne Symptome sollen in der Nachsorge nach Therapieende nicht routinemäßig durchgeführt werden. Routine-CT sind verzichtbar bei asymptomatischen Patienten mit CLL (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie).

Pathologie

Histologische Klassifikation (WHO)

Man unterscheidet zwischen dem klassischen (95%) und dem Lymphozyten-prädominanten Hodgkin-Lymphom (5%). Das klassische Lymphom wird wiederum histologisch in vier Formen unterteilt.

  • Noduläre Sklerose
    • Häufigkeit und Prognose: Am häufigsten (>60%) mit guter Prognose
    • Lokalisation: Vor allem mediastinal und zervikal
    • Charakteristika
      • Starke Sklerosierung mit zahlreichen Kollagenfasern und Bildung von knotenförmigen (nodulären) Infiltraten aus Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen. Die makroskopische Schnittfläche ist derb und knotig
      • Die Knoten sind lymphozytenreich

  • Mischtyp
    • Häufigkeit und Prognose: 30% der Fälle mit etwas schlechterer Prognose als die noduläre Sklerose
    • Lokalisation: Vor allem zervikal
    • Charakteristika: Ähnliche Knoten wie bei der nodulären Sklerose, nur ohne ausgeprägte Sklerosierung
  • Lymphozytenreiche Form
    • Häufigkeit und Prognose: Selten, mit guter Prognose
    • Lokalisation: Vor allem zervikal und/oder axillär
  • Lymphozytenarme Form: Sehr selten (<1%) mit schlechter Prognose

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnose: Vergrößerte Lymphknoten

Die Beobachtung der Lymphknoten kann wichtige differentialdiagnostische Hinweise bieten. Ein schnelles Wachstum, Indolenz, eine derbe Konsistenz und eine fehlende Verschieblichkeit sprechen für eine maligne Ursache einer Lymphknotenschwellung.

Detaillierte Darstellung der Lymphknoten-Untersuchung, der einzelnen Lymphknoten-Regionen sowie Differentialdiagnosen bei Vergrößerung, siehe: Lymphknotenschwellung

Differentialdiagnose B-Symptomatik

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Stadiengerechte Therapie

Die Therapie des Morbus Hodgkin fußt auf zwei Therapieformen: Der Strahlentherapie ("involved-field-radiatio") und der Chemotherapie. Die frühen Stadien sind eher lokal begrenzt (auf einer Zwerchfellseite), sodass die Bestrahlung im Vordergrund steht. Die fortgeschrittenen bzw. disseminierten Stadien bedürfen dagegen einer generalisierten Behandlung, sodass eine intensivierte Chemotherapie durchgeführt werden muss.

  • Ziel: Komplettremission innerhalb der ersten drei Monate nach Therapiebeginn
Stadium Risikofaktoren des Morbus Hodgkin Chemotherapie Strahlentherapie
Stadium I und II1 Ohne Risikofaktoren + Involved field
Mit Risikofaktoren1 + Involved field
Stadium IIB mit den Risikofaktoren: Großer Mediastinaltumor und/oder extranodaler Befall + Radiatio von Tumorrestgewebe
Stadium III und IV

1Ausgenommen Stadium IIB mit großem Tumor im Mediastinum und/oder extranodaler Befall

Anmerkung: Modifikation der Behandlung in bestimmten Fällen (bspw. bei Patienten >60 Jahren kein Einsatz von BEACOPP)

Der Therapieansatz beim Morbus Hodgkin ist unabhängig vom Stadium stets kurativ!

Nach kombinierter Radio-Chemotherapie steigt das Risiko für Zweitneoplasien (z.B. Mamma- oder Schilddrüsenkarzinom)!

Rezidivtherapie

  • Definition
    • Primäre Therapieversager: Zunahme der Tumormasse trotz Therapie
    • Frührezidiv: 3–12 Monate nach Komplettremission bzw. erfolgreicher Primärtherapie
    • Spätrezidiv: >12 Monate nach Komplettremission bzw. erfolgreicher Primärtherapie
  • Optionen

Computertomographische (CT‑)Untersuchungen und/oder Positronenemissionstomographien (PET) bei Patienten mit aggressivem Lymphom und Hodgkin-Lymphom ohne Symptome sollen in der Nachsorge nach Therapieende nicht routinemäßig durchgeführt werden. Routine-CT sind verzichtbar bei asymptomatischen Patienten mit CLL (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie).

Prognose

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.