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Masern (First disease…)

Abstract

Die Masern sind eine hochansteckende virale Infektionskrankheit, die typischerweise 2-phasig mit einem katarrhalischen Stadium und einem an vorübergehende Entfieberung anschließenden Exanthemstadium verläuft. Das katarrhalische Stadium zeichnet sich durch Fieber, Konjunktivitis, Rhinitis, Enanthem und die pathognomonischen Koplik-Flecken aus – im Folgestadium manifestiert sich das makulopapulöse Exanthem typischerweise zuerst hinter den Ohren, betrifft im Verlauf den gesamten Körper und geht mit schwerem Krankheitsgefühl und hohem Fieber einher. Masern führen zu einer passageren Immunsuppression, teils schwerwiegende Komplikationen wie Enzephalitis, Otitis oder Pneumonien können auftreten. Bei Immunsupprimierten ist die Gabe von Immunglobulin nach Exposition möglich. Nach durchgemachter Infektion besteht lebenslange Immunität. Die Impfung gegen Masern (2-malige aktive Immunisierung) wird zusammen mit der Mumps-, Röteln- und Varizellen-Impfung zwischen dem 11. und 14. Lebensmonat sowie zwischen dem 15. und 23. Lebensmonat empfohlen. Eine seltene aber stets letale Spätkomplikation von Masern, die auch Immunkompetente betreffen kann, ist die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE).

Epidemiologie

  • Häufigkeit: In den letzten 5 Jahren jährlich schwankende Fallzahlen zwischen <200 und ≈2500 Fällen/Jahr in Deutschland (gemeldete Fälle) [1]
  • Infektiosität: Ca. 5 Tage vor bis 4 Tage nach Auftreten des Exanthems
    • Kontagiositätsindex ≈100%
    • Manifestationsindex >95% [2]
  • Altersgipfel von Masern ist abhängig von der Durchimpfungsrate der Bevölkerung
    • In Deutschland verschiebt sich das Auftreten einer Masernerkrankung immer mehr in das Jugend- und Erwachsenenalter (>50% der Erkrankungen)
    • Hohe Inzidenz bei Kindern ≤1Jahr
    • In den letzten Jahren kam es wiederholt zu epidemischen Masernausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen (Schulen/Kindergärten)
    • In Entwicklungsländern sind hauptsächlich Kleinkinder betroffen

Bereits ein kurzer Kontakt über eine Entfernung von wenigen Metern kann zur Infektion führen!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Symptome/Klinik

  • Inkubationszeit
    • Etwa 8–10 Tage bis Prodromi auftreten, 12–15 Tage bis zum Auftreten eines Exanthems
  • Prodromalstadium (katarrhalisches Vorstadium)
    • Fieber, Schnupfen, bellender Husten, Konjunktivitis, Lichtscheu
    • Nach ca. 3 Tagen Enanthem der Mundhöhle mit Koplik-Flecken (60–70%)
      • „Kalkartige Spritzer“ an der Wangenschleimhaut
      • Mit Spatel nicht abwischbar
      • Pathognomonischer Befund [3]
  • Exanthemstadium
    • Meist 3–7 Tage nach Beginn der Initialsymptome
    • Hohes Fieber, schweres Krankheitsgefühl
    • Generalisierte Lymphadenopathie
    • Makulopapulöses, großfleckiges, teils konfluierendes Exanthem
      • Häufig retroaurikulärer Beginn
      • Ausdehnung von dort über den ganzen Körper
      • Abblassen des Exanthems nach 4–5 Tagen, teils mit „kleieförmiger“ Schuppung
      • Hämorrhagischer Charakter des Exanthems muss nicht mit besonders schwerem Verlauf assoziiert sein
    • Ggf. Diarrhö

Mitigierte Masern (abgeschwächte Verläufe) können bei unvollständiger Immunität (z.B. nach Gabe von Immunglobulin, bei Neugeborenen) auftreten - das Exanthem kann dabei fehlen, die Patienten sind trotzdem infektiös!

Zweigipfliges Fieber: kurzzeitige Entfieberung beim Übergang vom Prodromalstadium in das Exanthemstadium!

Diagnostik

  • Klinik: Typische Anamnese und Klinik diagnostisch wegweisend
  • Labor: Zur Sicherung der Diagnose, ggf. ist die Einleitung von Schutz- und Isolationsmaßnahmen bei Gefahr von Ausbrüchen zu erwägen
    • Typischerweise Leukopenie mit Lymphopenie und Linksverschiebung
    • Masernspezifische IgM-Antikörper aus Serum, Plasma oder Liquor
    • Bei Durchbruchserkrankungen (Erkrankung von Geimpften) kommt es häufig nicht zu einer signifikanten IgM-Antwort, ein negativer IgM-Befund schließt folglich eine Maserninfektion nicht aus!
    • Direkter Virusnachweis mittels RT-PCR
    • Weitere Untersuchungsverfahren: Genotypisierung , Virusanzucht , Virusdirektnachweis (fluoreszenz-mikroskopisch)

Negative Laborbefunde sind nicht beweisend für den Ausschluss der Diagnose, da die Instabilität des Masernvirus zu einem falsch-negativen Ergebnis führen kann!

  • EEG: Bei ca. 50% aller Masernpatienten finden sich EEG-Veränderungen (meist reversibel)

Differentialdiagnosen

Klassische pädiatrische Exanthemerkrankungen

Die Masernerkrankung ist eine der 6 „klassischen pädiatrischen Exanthemerkrankungen“.

  1. Masern („First disease“)
  2. Scharlach („Second disease“)
  3. Röteln („Third disease“)
  4. Morbus Dukes-Filatow („Fourth disease“)
  5. Ringelröteln („Fifth disease“)
  6. Dreitagefieber („Sixth disease“)

Übersicht der klassischen pädiatrischen Exanthemerkrankungen

Kontagiosität und Inkubationszeit Exanthem Besonderheiten
Masern
  • Inkubationszeit: 14 Tage
  • Kontagiosität: 5 Tage vor bis 4 Tage nach Exanthembeginn
  • Tiefrotes makulopapulöses, großfleckiges, teils konfluierendes Exanthem
    • Häufig retroaurikulärer Beginn
    • Ausdehnung von dort über den ganzen Körper
    • Abblassen des Exanthems nach 4–5 Tagen, teils mit „kleieförmiger“ Schuppung
  • Juckreiz möglich
  • Prodromalstadium: Schnupfen, bellender Husten, Fieber, Konjunktivitis, Lichtscheu
  • Nach 3 Tagen: Enanthem der Mundhöhle und Koplik-Flecken
  • Exanthemstadium (nach 3–7 Tagen): Hohes Fieber, schweres Krankheitsgefühl, generalisierte Lymphadenopathie
  • Zweigipfliges Fieber: Kurzzeitige Entfieberung zwischen Prodromalstadium und Exanthemstadium
Scharlach
  • Initial blassrotes makulopapulöses, feinfleckiges Exanthem
    • Ausbreitung auf Kopf-Hals-Bereich, Stamm und Extremitäten
    • Nach 1–2 Tagen scharlachrote Verfärbung und Konfluieren des Exanthems
    • Deutlichste Ausprägung in der Leiste und in den anderen Gelenkbeugen
    • Pastia-Linien (Lineare Petechien oder intensivrote Exanthemareale im Achsel- und Leistenbereich) [4]
  • I.d.R. kein Juckreiz
  • Frühsymptome: Abrupter Beginn mit hohem Fieber
  • Exanthemstadium (innerhalb von 48h nach Krankheitsbeginn)
Röteln
  • Inkubationszeit: 14–21 Tage
  • Kontagiosität: 7 Tage vor bis 7 Tage nach Exanthembeginn
  • Hellrotes makulopapulöses Exanthem, eher nicht konfluierend, mittelgroß
    • Beginn am Kopf, oft hinter den Ohren → Übergang auf Rumpf und Extremitäten
    • Flüchtig, Rückbildung meist innerhalb von drei Tagen!
  • I.d.R. kein Juckreiz

Ringelröteln

(Parvovirus B19)

  • Inkubationszeit: 4–14 Tage
  • Kontagiosität: Bis zum Exanthembeginn
  • Makulopapulöses, zunächst konfluierendes Exanthem → Im Verlauf durch zentrale Abblassung girlandenartig, netzartig
    • Wangenrötung („slapped cheek“)
    • Abblassen des Exanthems nach ca. 5–8 Tagen, Rekurrieren über Monate möglich
  • Milder Juckreiz (15–70%)
  • Kaum eingeschränktes Allgemeinbefinden
  • Arthritis
  • Cave: Hydrops fetalis!

Exanthema subitum

(Dreitagefieber)

  • Inkubationszeit: 5–15 Tage
  • Kontagiosität: Nicht bekannt
  • Blassrotes makulöses, feinfleckiges, stammbetontes Exanthem
    • Oft nur wenige Stunden bis max. 3 Tage zu sehen
    • Gelegentlich papulöses Enanthem im Bereich der Uvula und des weichen Gaumens (sog. „Nagayama-Spots“)
  • I.d.R. kein Juckreiz
  • Initial plötzlicher Temperaturanstieg mit hohem Fieber über 3(–5) Tage (daher „Dreitagefieber“) bei recht gutem Allgemeinbefinden
  • Anschließend abrupter Abfall der Temperatur mit Ausbildung des sich plötzlich und rasch ausbreitenden Exanthems (daher „Exanthema subitum“)
  • Häufig Assoziation mit Fieberkrämpfen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Basistherapie

  • Symptomatisch
    • Antipyretika (siehe auch: Fiebersenkung in der Pädiatrie)
    • Ggf. Hustenstiller
      • Z.B. Noscapin
        • Darreichungsformen: Saft , Tropfen und Dragees
        • Dosierungsempfehlungen
          • Nicht zugelassen für Säuglinge <6 Monate
          • Bei produktivem Husten ist die Unterdrückung des Hustenreizes nicht sinnvoll, bei Vorliegen einer bronchoobstruktiven Komponente (Asthma, obstruktive Bronchitis) Hustenstiller nur in Kombination mit Salbutamol bzw. vergleichbaren bronchienerweiternden Medikamenten verwenden!
          • Kinder 6 Monate bis 3 Jahre
          • Kinder 3–12 Jahre
          • Kinder >12 Jahre
    • Ggf. Flüssigkeitssubstitution intravenös notwendig
  • Bei bakterieller Superinfektion: Antibiotische Therapie je nach Fokus (siehe auch: Komplikationen)

Immunglobulin-Gabe

  • Zeitpunkt: Gabe bis max. 6 Tage nach Exposition sinnvoll
  • Indikation
    • Bei Patienten mit Immundefizienz (z.B. Immundefekt, immunsuppressive Therapie)
    • Bei Patienten ohne Impfschutz und Kontakt nach Abwägung des individuellen Risikos
  • Verabreichung: Gabe von Präparaten mit humanem Immunglobulin [5][6][7]
    • Dosierungsempfehlungen

Nach Gabe von Immunglobulinen ist eine Masernimpfung in den folgenden 8 Monaten nicht sicher wirksam – dies ist bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen!

Vitamin-A-Mangel in Entwicklungsländern [8]

  • Schwere Verläufe bei Vitamin-A-Mangel
    • In Entwicklungsländern mit Mangelernährung weit verbreitet
    • Schwere des Vitaminmangels korreliert mit der Schwere des Masernverlaufes
    • Nachtblindheit als Leitsymptom bei Vitamin-A-Mangel
  • Therapie: Vitamin-A-Substitution
    • Dosierungsempfehlungen
      • Zugelassen ab dem Geburtsalter
      • Kinder 0–6 Monate
      • Kinder 6–12 Monate
      • Kinder >12 Monate

Komplikationen

Das Auftreten von Komplikationen im Zusammenhang mit Masern hängt von Alter, geographischer Region, Ernährungszustand und Immunzustand des Patienten ab.

Masern-Enzephalitis [9] [7]

  • Akute Masern-Enzephalitis : Tritt binnen zwei Wochen nach dem Masernexanthem auf
    • Häufigkeit: 1:1000 Maserninfektionen
    • Pathogenese: Wahrscheinlich akute allergische Enzephalitis ohne Virusnachweis mit ausgeprägter Entzündung und Demyelinisierung
    • Klinik: Unterschiedliche zerebrale Symptome
    • Diagnostik: Eine Diagnosestellung ist meist allein durch den zeitlichen Zusammenhang von Enzephalitis und akuter Masern-Infektion (IgM im Serum!) möglich
    • Therapie: Keine kausale Therapie verfügbar, es erfolgt eine symptomatische Therapie
    • Prognose: Residualschäden des ZNS in 20–40%
    • Sterblichkeit: 10–20%
  • Subakute Masern-Enzephalitis : Tritt bei meist immunsupprimierten Patienten 1–7 Monate nach Erstinfektion auf
    • Häufigkeit: 1:1500 bis 1:2000 Maserninfektionen
    • Pathogenese: Defektes Replikationsverhalten von Masernviren mit verminderter Synthese von mRNS für die Hüllproteine und deutlich langsamerer Vermehrung der Viren
    • Klinik
    • Diagnostik: Die Verdachtsdiagnose ergibt sich entweder aus einer Masernerkrankung oder -exposition und dem Auftreten neurologischer Symptome in verzögertem zeitlichen Zusammenhang oder aus/anhand von Untersuchungen, die aufgrund der neurologischen Symptome veranlasst werden und letztlich zur Diagnosestellung führen.
      • Serum: Meist nicht wegweisend, da kein Antikörper-Nachweis
      • Liquor: Oft unauffällig, selten Schrankenstörung, Pleozytose, ggf. intrathekale IgG-Synthese, Masernvirus-PCR
      • CT/MRT: Unspezifische Befunde, kortikale Atrophien, signalintensive Zonen im MRT (Nucleus caudatus, frontaler/parietaler/temporaler Kortex, Kleinhirn)
      • EEG: Grundrhythmus-Verlangsamung
      • Hirnbiopsie bei Immunsupprimierten (insb. mit ALL), wenn folgende 3 Kriterien erfüllt sind:
        • Masernerkrankung oder -exposition 1–12 Monate vorher
        • Nicht-febrile therapieresistente fokale Anfälle +/− Generalisierung
        • Fehlen entzündlicher Liquorveränderungen
    • Therapie: Keine kausale Therapie verfügbar, es erfolgt eine symptomatische Therapie
    • Prognose: Residualschäden des ZNS bei ca. 20% der überlebenden Patienten
    • Sterblichkeit: 30–85%, häufig letal innerhalb von Wochen bis Monaten

Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) [9] [10] [11] [12] [13] [14]

Es handelt sich bei dieser sog. „slow-virus-infection“ um eine Spätkomplikation (durchschnittlich 2–10 Jahre nach der Infektion ), die sich in einer progredienten, demyelinisierenden, generalisierten Entzündung des Gehirns manifestiert und immer letal endet. Initial ist mit Verhaltensauffälligkeiten und Schulversagen zu rechnen, im Verlauf kommt es zu stereotypen Bewegungen, Krampfanfällen, einem zunehmenden geistigen Abbau und Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma

Es wurde bisher immer der Masern-Wildtyp, niemals das Impfvirus nachgewiesen!

  • Epidemiologie
    • Hauptsächlich Kinder und Jugendliche
    • >
    • Häufigkeit: Ca. 1:10.000 Maserninfektionen[12]
    • Häufigkeit bei Kindern <5 Jahre: 1:3.300 bis 1:1.700, das Risiko ist bei jüngeren Kindern höher
  • Pathogenese: Persistierende Infektion mit einem defekten Masernvirus, veränderte zelluläre und humorale Immunität, veränderte Expression von Virusprotein
  • Klinik in 4 Stadien
    1. Verhaltensauffälligkeiten und kognitiver Abbau
    2. Periodische stereotype Bewegungen oder Myoklonien, motorischer Abbau, Demenz, therapierefraktäre Krampfanfälle
    3. Pyramidale und extrapyramidale Symptome, fortschreitende Teilnahmslosigkeit, Verschwinden der periodischen stereotypen Bewegungen/Myoklonien
    4. Dezerebrationssyndrom (Tonuserhöhung, vegetative Entgleisungen, Koma)
  • Diagnostik
    • EEG mit Radermecker-Komplexen: Komplexe aus periodisch wiederkehrenden generalisierten, bilateralen, polymorphen, hochamplitudigen Delta-Wellen. Sie treten in regelmäßigen Abständen von 4–10 Sekunden auf
      • Statt der typischen Komplexe können auch alternative EEG-Muster vorliegen. Im Verlauf kommt es zur Ausbildung hochamplitudiger dysrhythmischer Wellen und final zur Amplitudenabflachung.
      • Interindividuell zeigen sich polymorphe Erscheinungsbilder der Radermecker-Komplexe, beim einzelnen Patienten zeigen sich jedoch i.d.R. stereotype Erscheinungsbilder
      • Radermecker-Komplexe korrelieren mit den Myoklonien und Hyperkinesen
    • Weitere Diagnostik
  • Therapie: Keine kausale Therapie verfügbar, symptomatisch
  • Prognose: 100% Sterblichkeit innerhalb von 1–3 Jahren (mind. 6 Wochen, max. 10 Jahre)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Bei unkompliziertem Verlauf ist die Prognose gut.
  • Insb. bei Säuglingen und immungeschwächten Patienten kommen letale Verläufe vor.
  • In Entwicklungsländern besteht insgesamt eine hohe Letalität von Masern aufgrund häufig bestehender Risikofaktoren (z.B. Mangelernährung oder Immundefizienz).
  • Infolge einer Maserninfektion kommt es zu einer passageren Immunschwäche, nach neuester Studienlage oft über Monate bis Jahre [15]

Prävention

Masern-Impfung

  • Die STIKO empfiehlt im Impfkalender allen Menschen die Impfung gegen Masern mittels eines kombinierten MMR(V)-Impfstoffs im Rahmen der Grundimmunisierung
  • Impfstoff (siehe auch: Masern-Impfstoff)
  • Grundimmunisierung
    • Innerhalb des zweiten Lebensjahres: 2 Impfdosen im Alter von 11–14 und 15–23 Monaten
    • Für die 1. Impfung wird die Gabe des Dreifachimpfstoffs Mumps-Masern-Röteln (MMR) mit gleichzeitiger Varizellen-Impfung an einer anderen Körperstelle empfohlen
    • Für die 2. Impfung kann der Vierfachimpfstoff Mumps-Masern-Röteln-Varizellen (MMRV) verwendet werden
    • Bei angestrebter schneller Immunisierung: Zweitimpfung nach 4 Wochen möglich (zeitlicher Mindestabstand)
  • Nachholimpfung
  • Standardimpfung
    • Personen ≥18 Jahre: Nach 1970 Geborene ohne Impfung, mit unklarem oder unvollständigem Impfstatus: Einmalige Impfdosis mit MMR(V)-Impfstoff
  • Indikationsimpfung : Zwei (bis drei) Impfdosen mit MMR(V)-Impfstoff im Mindestabstand von 4 Wochen
    • Vor Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung: Zwei Impfdosen mit MMR(V)-Impfstoff (1. Impfung ab einem Alter von 9 Monaten möglich, dann 2. Impfung im Alter von 12–14 Monaten, Mindestabstand zur Erstimpfung: 4 Wochen)
    • Bei Ausbruch
      • Alle nach 1970 geborenen Personen ≥9 Monate mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder mit unvollständiger Impfung
      • Ggf. auch Säuglinge im Alter von 6–8 Monaten (off-label) nach Risiko-Nutzen-Abwägung (bei Erstimpfung im Alter von 6–8 Monaten, 2. und 3. Impfung im Alter von 11–14 und 15–23 Monaten!)
  • Berufsbedingte Impfung: Einmalige Impfdosis mit MMR(V)-Impfstoff
    • Nach 1970 Geborene mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder mit unvollständiger Impfung
      • Personal im Gesundheitsdienst
      • Betreuungspersonal von Personen mit Immunschwäche
      • Personal in Gemeinschaftseinrichtungen
  • Immunitätsfeststellung nach Masernimpfung: Impfbuchkontrolle, bei 2 dokumentierten MMR- oder Masernimpfungen kann von einer ausreichenden Immunität ausgegangen werden

Die Masernimpfung schützt nicht nur vor Masern, sondern auch vor jahrelanger Immunschwäche nach Maserninfektion!

Bei Kindern soll eine konsequente Masernimpfung und bei unvollständig (weniger als zweimal) geimpften Personen oder bei Personen mit unklarem Impfstatus, die nach 1970 geboren wurden, eine Nachimpfung durchgeführt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie)

Postexpositionsprophylaxe bei Masern

  • Postexpositionelle Impfung (aktive Immunisierung)
    • Indikation: Alle immunkompetenten Personen älter als 9 Monate ohne Impfung, mit unklarem oder unvollständigem Impfstatus
    • Einmalige aktive Immunisierung, möglichst 3 (max. 5) Tage nach Kontakt, optimalerweise mit dem MMR-Impfstoff
      • Dadurch kann der Ausbruch der Erkrankung verhindert bzw. die bereits bestehende Symptomatik abgeschwächt und die Erkrankungszeit verkürzt werden
    • Im Verlauf Vervollständigung der Grundimmunisierung entsprechend den Empfehlungen
    • Sonderfall: Bei Kontakt zu Masernerkrankten kann die 1. Impfung nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung bereits im Alter von 6–8 Monaten erfolgen (off-label-use)
      • Dann sollten 2. und 3. MMR(V)-Impfung im Alter von 11–14 und 15–23 Monaten durchgeführt werden
    • Postexpositionelle Riegelungsimpfung: Aktive Immunisierung aller ungeimpften bzw. nur einmal geimpften und nie erkrankten Personen in Gemeinschaftseinrichtungen, um die weitere Verbreitung des Erregers zu unterbinden
  • Postexpositionelle passive Immunisierung mit Standardimmunglobulinen (Off-Label-Use)
    • Indikation
      • Ungeschützte Personen mit hohem Komplikationsrisiko, bei denen eine Impfung kontraindiziert ist (Säuglinge <6 Monate, Schwangere, Immungeschwächte)
      • 6–8 Monate alte Säuglinge können nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung alternativ zur 1. Impfung Immunglobuline erhalten
    • Möglichst innerhalb von 6 Tagen nach Masernkontakt
    • Dosierung [16]

Nach einer Immunglobulingabe ist eine nachfolgende MMR(V)-Impfung für 8 Monate nicht sicher wirksam. Dies sollte bei der Indikation zur Immunglobulingabe berücksichtigt werden!

Weitere Maßnahmen

  • Ausschluss aller Kontaktpersonen und Erkrankten aus Gemeinschaftseinrichtungen für mind. 14 Tage
    • Nicht erforderlich bei Kontaktpersonen
      • Mit vorhandenem Impfschutz
      • Nach erfolgter postexpositioneller Schutzimpfung (Riegelungsimpfung)
      • Nach durchgemachter Krankheit

Meldepflicht

Meditricks

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.