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Myelodysplastische Syndrome (MDS…)

Abstract

Die myelodysplastischen Syndrome sind eine Gruppe von Erkrankungen, die auf genetischen Veränderungen bzw. Schädigungen hämatopoetischer Stammzellen des Knochenmarks beruhen. Durch die klonale Vermehrung dieser in Funktion und Differenzierung gestörten Zellen wird die normale Blutbildung zunehmend verdrängt. Im peripheren Blut fällt typischerweise eine Zytopenie auf, welche eine oder mehrere Zellreihen betreffen kann (Anämie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie).

Das veränderte Blutbild ist häufig nur Zufallsbefund bei einer Routineuntersuchung, da die Erkrankung zunächst oft klinisch unauffällig verläuft. Es können aber auch Symptome der Anämie, eine erhöhte Infektneigung und Blutungszeichen auffallen. Die Knochenmarkpunktion ist diagnostisch wegweisend und zeigt typischerweise ein dysplastisch verändertes Knochenmark.

Myelodysplastische Syndrome entwickeln sich im hohen Lebensalter und zeigen häufig einen über Jahre andauernden langsamen Verlauf. Risiko-Scores ermöglichen die Einschätzung der Prognose des Patienten hinsichtlich Überleben und Progressionsrisiko in eine akute myeloische Leukämie. Je nach Krankheitsausprägung ergibt sich ein individuelles Therapiekonzept, das aus alleiniger Beobachtung („Watch and wait“), supportiver und/oder MDS-spezifischer Therapie sowie allogener Stammzelltransplantation bestehen kann.

Epidemiologie

  • Inzidenz
    • Gesamtinzidenz ca. 4/100.000 Einwohner pro Jahr (Deutschland)
    • Inzidenz bei >70-Jährigen: >30/100.000 Einwohner pro Jahr (Deutschland)
  • Medianes Erkrankungsalter: ca. 75 Jahre
  • Geschlecht:

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Primäre myelodysplastische Syndrome [1]

  • Häufigkeit: 90% aller MDS
  • Definition: Auftreten eines MDS (meist mit Nachweis typischer genetischer/chromosomaler Veränderungen) ohne Nachweisbarkeit einer exogenen Noxe
  • Ursachen

Sekundäre myelodysplastische Syndrome

Klassifikation

WHO-Klassifikation der MDS 2016 [2]

MDS-Kategorie

Dysplastische

Reihen

Zytopenien*

Blastenanteil**

im peripheren Blut (PB) und Knochenmark (KM)

Ringsideroblasten*** Zytogenetik
MDS - Einlinien-Dysplasie

1

1–2

<15% oder

<5% bei SF3B1-Mutation

Jede, außer del(5q)

MDS - Mehrlinien-Dysplasie

2–3

1–3

MDS mit Ringsideroblasten Einlinien-Dysplasie

1

1–2

≥15% oder

≥5% bei SF3B1-Mutation

Mehrlinien-Dysplasie

2–3

1–3

MDS - Deletion 5q

1–3

1–2

Irrelevant

Del(5q), ggf. zusätzliche Aberration

MDS mit Blastenexzess (MDS-EB) ohne Auer-Stäbchen

0–3

1–3

Irrelevant

mit Auer-Stäbchen oder massivem Blastenexzess
Unklassifizierbares MDS

mit 1% peripheren Blasten

1–3

1–3

Einlinien-Dysplasie und Panzytopenie

1

3

Jede, außer del(5q)

Nachweis MDS-definierender zytogenetischer Abnormalität

0

1–3

<15%

MDS-definierende zytogenetische Abnormalität

* Zytopenien: Hb <10 g/dL, Neutrophile <1.800/μL, Thrombozyten <100.000/μL

** Blastenanteil: Blasten in % bezogen auf alle kernhaltigen Zellen, nicht nur auf die nicht-erythroiden Zellen

*** Ringsideroblasten: Anteil in % der erythroiden Zellen

Pathophysiologie

Schrittweises Zusammentreffen unterschiedlicher chromosomaler, genetischer und/oder epigenetischer Abnormalitäten → Klonale Proliferation hämatopoetischer Stammzellen → Entstehung und Vermehrung dysplastischer Zellen mit Apoptoseneigung → Verdrängung gesunder Zellreihen im Knochenmark → Zytopenie(n) und ggf. auch vermehrt Blasten im peripheren Blut

Symptome/Klinik

  • Asymptomatisch (20% der Fälle)
  • Symptome durch Zytopenie(n)
  • Hepatosplenomegalie
  • Autoimmunphänomene (sehr selten): Arthritis, Osteochondritis oder Sweet-Syndrom

Diagnostik

Blutuntersuchungen [3][1]

Knochenmarksuntersuchung [3][1]

Knochenmarkaspirat

Knochenmarkstanze

  • Zellularität: Normo- oder häufig hyperzellulär, selten hypozellulär
  • Histologie: Beurteilung der Knochenmarkarchitektur und des Fibrosegrades

Bei MDS: Penie peripher (peripheres Blutbild) und Zellreichtum zentral (Knochenmarkshistologie)

Genetische Untersuchungen [3][1]

  • Mutationsanalyse an Knochenmarkszellen
    • Abgrenzung der Differentialdiagnosen
    • Nachweis MDS-typischer Mutation : Beweist klonalen Charakter und ist prognostisch sowie therapeutisch relevant

Differentialdiagnosen

Andere Anämie-Formen [1]

Andere hämatologische Neoplasien

Reaktive KM-Veränderungen [3]

Die größte Herausforderung in der Diagnostik eines MDS ist die klare Trennung zu reaktiven Prozessen. Auch wenn für die MDS eine Dysplasie mind. einer Zellreihe ein Diagnosekriterium darstellt, findet man entsprechende Werte auch bei reaktiven KM-Veränderungen.

Toxischer KM-Schaden

Sonstige

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Grundlegende Therapieentscheidung

  • Berücksichtigung des Alters, der Komorbiditäten und des Patientenwunsches
  • Anhand einer Risikoklassifikation (siehe auch: Risiko-Scores der MDS)
    • Niedrigrisikopatienten
    • Hochrisikopatienten

Die allogene Stammzelltransplantation stellt die einzige kurative Therapieoption des myelodysplastischen Syndroms dar!

Niedrigrisiko-MDS [1]

Hochrisiko-MDS [1]

Supportive Therapie der MDS [1]

Nordic-Score

Mithilfe des Scores kann die Ansprechrate auf die Gabe von Erythropoetin, ggf. in Kombination mit G-CSF, beim Niedrigrisiko-MDS ermittelt werden.

Wert Score-Punkte
Endogener Erythropoetin-Spiegel im Serum

<100 U/L

+2

100–500 U/L

+1

>500 U/L

-3

Verabreichte Transfusionen

<2/Monat

+2

≥2/Monat

-2

Interpretation des Nordic-Scores: Summe ≥1: Gutes Ansprechen (ca. 74%); Summe -1 bis +1: Mittleres Ansprechen (ca. 23%); Summe <-1: Schlechtes Ansprechen (ca. 7%)

Komplikationen

  • Übergang in eine AML [6]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Die Abschätzung der Prognose hinsichtlich Gesamtüberleben und Progressionsrisiko (Übergang in eine AML) findet anhand von Risiko-Scores statt. [1]

International Prognostic Scoring System bei MDS

  • Einteilung und Prognose
    • Low Risk (0 Punkte) oder Intermediate Risk I (0,5–1 Punkt): 3–5 Jahre mediane Überlebenswahrscheinlichkeit
    • Intermediate Risk II (1,5–2 Punkte) oder High Risk (≥2,5 Punkte): 1–2 Jahre mediane Überlebenswahrscheinlichkeit
IPSS-MDS Punkte
0 0,5 1 1,5 2
Blasten (%) im Knochenmark <5 5–10 - 11–20 21–29
Karyotyp

Normal, -Y, del(5q) oder del(20q)

Andere

≥3 Anomalien oder Aberrationen auf Chromosom 7

- -

Zytopenien: Hb <10 g/dL, Neutrophile <1.800/μL, Thrombozyten <100.000/μL

0–1 2–3 - - -

Interpretation: Low Risk: 0 Punkte; Intermediate Risk I: 0,5–1 Punkt; Intermediate Risk II: 1,5–2 Punkte; High Risk: ≥2,5 Punkte

IPSS-R (International Prognostic Scoring System-Revised) bei MDS

  • Überarbeiteter Score mit detaillierterer Erfassung von:
    • Blastenanteil im Knochenmark
    • Ausprägung der Zytopenien
    • Zytogenetischen Abnormalitäten: Nicht nur prognostisch, sondern auch hinsichtlich der Wahl der effektivsten Therapie relevant
  • Einteilung
    • Very Low Risk ≤1,5 Punkte
    • Low Risk: 2–3 Punkte
    • Intermediate Risk: 3,5–4,5 Punkte
    • High Risk: 5–6 Punkte
    • Very High Risk: >6 Punkte
IPSS-R-MDS Punkte
0 0,5 1 1,5 2 3 4
Blasten (%) ≤2 - 3–4 - 5–10 >10 -
Karyotyp [2]

Sehr gute Prognose

-

Gute Prognose

-

Intermediäre Prognose

Schlechte Prognose

Sehr schlechte Prognose

Hb (g/dL) ≥10 - 8–9 <8 - - -
Neutrophile (/μL) ≥800 <800 - - - - -
Thrombozyten (/μL) ≥100.000 - 50.000–100.000 <50.000 - - -

Interpretation: Very Low Risk: ≤1,5 Punkte; Low Risk: 2–3 Punkte; Intermediate Risk: 3,5–4,5 Punkte; High Risk: 5–6 Punkte; Very High Risk: >6 Punkte

Nachsorge

  • Rehabilitationsmaßnahmen
  • Verlaufskontrollen
    • Regelmäßige Blutbildkontrolle und supportive Maßnahmen
    • Knochenmarksuntersuchung bei V.a. Progress

Prävention

  • Vorbeugung: Einhaltung arbeitsschutzrechtlicher Maßnahmen
  • Früherkennungsprogramme: Noch keine [2]

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.