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DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie

Abstract

  • Autor: Priv.-Doz. Dr. med. Norma Jung, Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI)
    • Co-Autoren: Reinhard Berner, Johannes Bogner, Oliver A. Cornely, Katja de With, Susanne Herold, Winfried V. Kern, Sebastian Lemmen, Mathias W. Pletz, Bernhard Ruf, Bernd Salzberger, Hans Jürgen Stellbrink, Norbert Suttorp, Andrew Ullmann, Gerd Fätkenheuer
  • Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin

Die Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) ist bestrebt, die Qualität der Patientenversorgung kontinuierlich zu verbessern und langfristig sicherzustellen. Die DGI ist daher Partner der DGIM-Initiative „Klug entscheiden“ zur Stärkung der Indikationsqualität bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Der überflüssige Einsatz von Antibiotika und anderen Antiinfektiva stellt ein hochaktuelles Thema in der Infektiologie dar. Es gibt hier eine Reihe von Beispielen für Über- und Unterversorgung. So hat z.B. die Antibiotikatherapie bei akuten oberen Atemwegsinfektionen bei dieser überwiegend viral bedingten Erkrankung keinen Nutzen. Häufig führt auch allein der Nachweis erhöhter Entzündungswerte ohne spezifische klinische Symptomatik für eine Infektion fälschlicherweise zur Verordnung von Antibiotika und damit zu unnötiger, vermeidbarer Toxizität und Resistenzentwicklung.

Eine sorgfältige Indikationsstellung für Antibiotika ist nicht nur für den einzelnen Patienten von Vorteil, sondern reduziert auch die Selektion und Ausbreitung resistenter Erreger und schützt damit auch andere Patienten. Der sachgemäße Einsatz von Antibiotika umfasst zusätzlich zur Indikationsstellung weitere Aspekte wie die Auswahl des wirksamsten Antibiotikums ohne unnötig breites Spektrum unter Beachtung möglicher Interaktionen zur Ko-Medikation, der adäquaten Dosis, Applikationsform sowie Therapiedauer. Auch hier gibt es Optimierungsbedarf.

Präventive Strategien haben neben diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ebenfalls einen hohen Stellenwert in der Infektiologie. Hier gilt es vor allem, die Impfrate zu erhöhen.

DGIM - Klug entscheiden

Was ist „DGIM – Klug entscheiden“

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt. „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

Inhaltsverzeichnis

Positiv-Empfehlungen

S.-aureus-Infektionen

Bei einer S.-aureus-Blutstrominfektion sollen eine konsequente Therapie sowie Fokussuche und Fokussanierung erfolgen.

  • Staphylococcus aureus ist einer der häufigsten Ursachen für nosokomiale und ambulant erworbene Blutstrominfektionen und ist mit einer hohen Mortalität von 20–30% behaftet.
  • Auch eine einzelne positive Blutkultur mit Staphylococcus aureus soll aufgrund der Pathogenität des Erregers, der häufigen Komplikationen und der Rarität einer Kontamination durch diesen Erreger immer als relevant erachtet werden.
  • Zur Verbesserung der Prognose sind verschiedene Strategien im Management gut etabliert. Hierzu gehören:
    • die Abnahme von Kontrollblutkulturen zur Dokumentation des Therapieerfolges bzw. zur Feststellung eines komplizierten Verlaufes
    • die rasche Fokussuche (z.B. Endokarditis) und -sanierung (z.B. rasche Katheterentfernung, Abszessdrainage)
    • sowie die adäquate Antibiotikatherapie (Schmalspektrum-Laktam-Antibiotika wie Cefazolin oder Flucloxacillin für Methicillin-suszeptiblen S. aureus, MSSA; Minimum 14 Tage i.v.-Therapie). (1–5)

Antibiotikagabe bei schwerer bakterieller Infektion

Bei dem klinischen Bild einer schweren bakteriellen Infektion sollen rasch Antibiotika nach der Probenasservierung verabreicht und das Regime regelmäßig reevaluiert werden.

  • Bei klinischem Verdacht auf Meningitis sowie schwerer Sepsis und septischem Schock, die im Rahmen verschiedener Organinfektionen auftreten können, soll rasch eine empirische Antibiotikatherapie begonnen werden.
    • Vorab sollen unbedingt geeignete Proben für die Erregersicherung (inkl. 2 Blutkulturen, jeweils aerob und anaerob) abgenommen werden, ohne dass es zu einem signifikanten Zeitverzug des Therapiestarts kommt.
    • Die empirische Therapie soll regelmäßig reevaluiert und nach Isolierung des verursachenden Erregers an diesen angepasst bzw. abgesetzt werden, wenn der Verdacht auf eine bakterielle Infektion sich nicht bestätigt.
    • Eine Verschmälerung des Wirkspektrums und die Verkürzung der Therapiedauer können zur Reduktion von Resistenzbildungen und Superinfektionen führen. (6–9)

Influenzaimpfung

Bei Erwachsenen >60 Jahren, bei Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung oder erhöhter Exposition sowie bei Personen, die als mögliche Infektionsquelle für Risikopersonen fungieren, soll eine Influenzaimpfung durchgeführt werden.

  • Ältere, chronisch Kranke und Schwangere haben ein erhöhtes Risiko, an einer schweren Influenzainfektion mit lebensbedrohlichen Komplikationen zu erkranken.
  • Die Influenzaimpfung ist eine sichere Präventionsmaßnahme, die einem schweren Verlauf der Infektion vorbeugen kann.
  • Die WHO fordert eine Impfrate von mindestens 75%. Die Impfquoten in Deutschland liegen weit unter den geforderten Raten (2013/14: Ältere: 49%, Immunsupprimierte: 23%). (10–15)

Masernimpfung

Bei Kindern soll eine konsequente Masernimpfung und bei unvollständig (weniger als zweimal) geimpften Personen oder bei Personen mit unklarem Impfstatus, die nach 1970 geboren wurden, eine Nachimpfung durchgeführt werden.

  • Impfungen gehören zu den wichtigsten und wirksamsten Präventionsmaßnahmen. Die Elimination von Masern ist ein erklärtes nationales und internationales Ziel.
  • Von der Impfung profitiert nicht nur der Geimpfte selbst, sondern durch die Herdenimmunität wird die grundsätzliche Ausbreitung verhindert und gerade die Empfänglichsten mit dem höchsten Risiko (z.B. junge Säuglinge) werden geschützt.
  • Durch Impfungen konnten weltweit die Todesfälle durch Masern zwischen 2000 und 2013 um 75% (ca. 15,6 Mio Fälle) gesenkt werden.
    • Im Jahr 2013 traten in Deutschland aber statt der für die Elimination von der WHO geforderten Höchstzahl von 80 noch 1.771 Masernfälle auf, fast alle davon bei Ungeimpften. (12, 16–20)

Orale Antibiotika

Bei fehlender klinischer Kontraindikation sollen orale statt intravenöse Antibiotika mit guter oraler Bioverfügbarkeit appliziert werden.

  • Mit verschiedenen Antiinfektiva (z.B. Cotrimoxazol, Clindamycin, Fluorchinolone) können durch eine perorale Gabe für die Therapie ausreichende Plasmaspiegel erreicht werden.
  • Die Möglichkeit einer oralen Antibiotikagabe zu Beginn und im Verlauf einer Therapie sollte regelhaft geprüft werden, da hierdurch die infusionsbedingten Infektionsrisiken sowie Kosten gesenkt und die Mobilität der Patienten erhöht werden können.
  • So wird bspw. in den Empfehlungen zur ambulant erworbenen Pneumonie bei hospitalisierten Patienten eine Sequenztherapie nach drei Tagen bei Patienten, die sich klinisch stabilisiert haben, gefordert.
  • Patienten mit klinischen Kontraindikationen wie Resorptionsstörungen oder mit Erkrankungen, für die eine orale Antibiotikatherapie ungeeignet ist , sollen nach aktuellem Wissensstand ausschließlich eine parenterale Antibiotikatherapie erhalten. (21–24)

Negativ-Empfehlungen

Obere Atemwegsinfektionen

Patienten mit unkomplizierten akuten oberen Atemwegsinfektionen inkl. Bronchitis sollen nicht mit Antibiotika behandelt werden.

  • Klinische Studien konnten vielfach und eindeutig zeigen, dass der Einsatz von Antibiotika bei diesen überwiegend viral bedingten Infektionen keinen Nutzen bringt. Der mögliche Schaden (z.B. Allergien, andere Nebenwirkungen, Resistenzentwicklung) überwiegt deshalb bei Weitem.
  • In der klinischen Praxis handelt es sich hier um die häufigste Fehlindikation bei der Verordnung von Antibiotika . (25–29)

Asymptomatische Bakteriurie

Patienten mit asymptomatischer Bakteriurie sollen nicht mit Antibiotika behandelt werden.

Nachweis von Candida

Der Nachweis von Candida im Bronchialsekret oder in Stuhlproben stellt keine Indikation zur antimykotischen Therapie dar.

  • Der Nachweis von Candida im Bronchialsekret oder in Stuhlproben stellt ausschließlich die Besiedlung des Patienten, nicht aber eine Infektion und somit keine Indikation zur antimykotischen Therapie dar.
  • Eine Candidabesiedlung ist insb. bei Patienten nach oder unter einer Therapie mit Breitspektrumantibiotika häufig. Diese Besiedlung führt jedoch nicht zu einer invasiven Infektion der Lunge . (36–38)

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe soll nicht verlängert (das heißt: nach der Operation) fortgeführt werden.

  • Die perioperative Antibiotikaprophylaxe führt zur Reduktion postoperativer Wundinfektionen. Im Allgemeinen ist eine einmalige Gabe ausreichend; mehrmalige Gaben können bei verlängerten Operationszeiten und erhöhtem Blutverlust notwendig werden.
  • Eine verlängerte Dauer der Antibiotikagabe über 24 Stunden postoperativ hinaus hat keinen Nutzen gezeigt, sondern erhöht das Risiko von unerwünschten Wirkungen und für die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen. Eine postoperativ weitergeführte Antibiotikaprophylaxe soll daher unterlassen werden. (39–41)

CRP- und PCT-Erhöhungen

Der Nachweis erhöhter Entzündungswerte wie C-reaktives Protein (CRP) oder Procalcitonin (PCT) allein soll keine Indikation für eine Antibiotikatherapie darstellen.

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