Zusammenfassung
Allergien sind überschießende Immunreaktionen gegenüber sonst ungefährlichen Stoffen. Statt das Allergen zu ignorieren, wird es erkannt und löst eine (allergische) Entzündungsreaktion aus. Klinisch manifestieren sich diese Entzündungsreaktionen im Wesentlichen an Haut, Atemwegen, Gastrointestinaltrakt und kardiovaskulärem System. Es wird je nach Pathophysiologie, typischer Klinik und zeitlichem Verlauf eine Unterscheidung der Allergien nach Coombs und Gell vorgenommen.
Bei Soforttyp-Reaktionen vom Typ I kommt es bei Erstkontakt zu einer Sensibilisierung gegenüber einem Allergen mit Bildung von IgE-Antikörpern. Bei erneutem Kontakt wird unmittelbar eine IgE-vermittelte Reaktion ausgelöst. Klinisch kann dies mit Juckreiz, Ödemen oder Rötungen sowie mit schweren systemischen Reaktionen von Schleimhäuten und Bronchialsystem einhergehen bis hin zum anaphylaktischen Schock mit Herz- und Kreislaufversagen. Typische Beispiele sind Pollen- und Nahrungsmittelallergien.
Zytotoxische Allergien vom Typ II treten i.d.R. innerhalb von Minuten bis wenige Stunden nach Reexposition auf. Hier kommt es zu einer antikörpervermittelten Immunreaktion gegen die Zellen des eigenen Körpers. Komplementvermittelte und komplementunabhängige Mechanismen führen zu einer Apoptose bzw. Lyse der Zielzelle. Zu den Typ-II-Allergien zählen bspw. die medikamenteninduzierte Agranulozytose, allergische Thrombozytopenien, Transfusionsreaktionen und der Morbus haemolyticus neonatorum.
Typ-III-Allergien treten i.d.R. erst 3–8 h nach Reexposition auf und werden durch Immunkomplexreaktionen verursacht. Vertreter der Typ-III-Allergien sind bspw. die exogen allergische Alveolitis und die Immunkomplexvaskulitis. Die Serumkrankheit entwickelt sich meist mit einer Latenz von mehreren Tagen.
Bei den Typ-IV-Allergien kommt es nach Reexposition zum zeitlich deutlich verzögerten Auftreten durch T-Zell-vermittelte Reaktionen. Dazu zählen bspw. das allergische Kontaktekzem sowie das Arzneimittelexanthem.
Die symptomatische Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der allergischen Reaktion. Eine wichtige Rolle spielen hierbei Glucocorticoide in unterschiedlichen Darreichungsformen, während in der Sekundärprophylaxe bei allen Allergietypen das Meiden des ursächlichen Allergens essenziell ist.
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Pathophysiologie
Einteilung nach Coombs und Gell
Die immunologisch vermittelten Reaktionen werden in vier Klassen eingeteilt. Voraussetzung für fast alle Reaktionen ist eine vorherige Sensibilisierung . Diese kann ggf. schon über die Muttermilch bzw. in utero stattfinden. Daneben treten auch Unverträglichkeitsreaktionen (bspw. gegen Nahrungsmittel) auf, die keiner dieser Kategorien zugeteilt werden können.
Typ I: IgE-vermittelte Reaktion
- Sensibilisierung (nach Erstkontakt)
- Mechanismus: Bindung eines Allergens im Gewebe an B-Zell-Rezeptor → Aufnahme des Allergens in die B-Zelle → Übertragung von Allergenteilen (Antigen) auf MHC-Moleküle → Präsentation an der B-Zell-Oberfläche → Bindung einer T-Helferzelle an diesen Komplex → Aktivierung der T-Helferzelle (TH2-Zellen) → Ausschüttung von Zytokinen → Aktivierung von B-Zellen → Reifung zu B-Gedächtniszellen oder Plasmazellen → Bildung und Freisetzung von spezifischen IgE-Antikörpern → Bindung an Oberflächenrezeptoren von Mastzellen → Bei erneutem Allergenkontakt: Sofortreaktion
- Soforttyp-Reaktion (bei erneuter Allergenexposition)
- Beginn: Sekunden bis Minuten nach Exposition
- Obligate Reaktion: IgE-vermittelte Reaktion
- Mechanismus: Bindung des Allergens an spezifische IgE-Antikörper auf einer Mastzelle oder einem basophilen Granulozyten → Quervernetzung benachbarter IgE-Antikörper (Cross-Linking) → Aktivierung der Mastzelle bzw. des basophilen Granulozyten → Degranulation → Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus Vesikeln der Zelle (insb. Histamin, Prostaglandin D2 und Heparin) → Allergische/anaphylaktische Reaktion
- Spätphase
- Beginn: 6–24 h nach Exposition
- Fakultative Reaktion (bei biphasischem Verlauf): Vermittelt durch Zytokine, T-Lymphozyten und eosinophile Granulozyten
- Klinische Effekte
- Allergenkontakt: Inhalation, Ingestion, Injektion oder Hautkontakt
- Symptome abhängig von der Art des Kontaktes
- Periphere Vasodilatation: Rötung, Überwärmung
- Erhöhte Gefäßpermeabilität: Flüssigkeitsverschiebung ins Interstitium
- Kontraktion der glatten Muskulatur
- Gastrointestinal: Koliken
- Pulmonal: Bronchiale Obstruktion → Hypoxie
- Hypersekretion und Schleimhautschwellung → Rhinitis und Urtikaria
- Stimulierung peripherer Nervenendigungen → Juckreiz und Niesen
- Zentralnervöse Wirkung: Unruhe, Brechreiz
Typ II: Zytotoxische Reaktion
- Schnelle Reaktion : Minuten bis wenige Stunden nach der Exposition
- Mechanismus
- Bildung von Antikörpern (insb. IgG oder IgM) gegen Antigene auf Zelloberflächen oder Teilen des Bindegewebes → Auslösen einer Reaktionskaskade → Aktivierung von komplementvermittelten und komplementunabhängigen Mechanismen durch Bindung von Antikörpern → Zelllyse, Phagozytose oder Apoptose
- Mechanismus
Komplementvermittelte Reaktionen
- Bindung von Antikörper an Antigen → Aktivierung der Komplementkaskade → Aktivierung von Zellen des Immunsystems und Verstärken der Immunantwort
- Unterformen
- Neutrophilentoxizität: Komplementproteine binden an Antigen-Antikörper-Komplex auf der Zelle → Aktivierung der Komplementproteine → Aufspaltung der Komplementproteine in kleinere Fragmente → Chemotaktische Wirkung → Bindung von Neutrophilen (mithilfe ihres Fc-Rezeptors) an Antikörper auf Zelloberfläche → Freisetzen von toxischen Substanzen durch die Neutrophilen, bspw. freie Sauerstoffradikale → Schädigung von umgebenden Zellen, Auslösen von Entzündungen → Zelltod
- Opsonierung und Phagozytose: Komplementproteine binden an die Oberfläche von Zielzellen → Markierung der Zielzelle für Opsonierung → Erkennen der Zielzelle durch Phagozyten, insb. Makrophagen → Bindung an Zielzelle → Umschließen und Zelllyse
- Bildung von Membrane Attack Complex (MAC): Einlagerung von MAC in die Plasmamembran der Zielzelle → Bilden einer Pore → Einströmen von extrazellulärer Flüssigkeit in die Zelle → Anschwillen der Zielzelle → Zelllyse
Komplementunabhängige Reaktionen
- Apoptotische Reaktion
- Erkennen von IgG-Antikörpern durch NK-Zellen → Aktivierung der NK-Zellen → Ausschüttung von Perforin und Granzymen → Zelllyse und Apoptose
- Störung der Zellkommunikation
- Antikörper gegen Rezeptoren auf Zellmembranen
- Aktivierung von Signalwegen: Bindung des Antikörpers aktiviert Rezeptor (wie ein Signalmolekül)
- Inhibierung von Signalwegen: Blockierung der Antikörperbindung an den Rezeptor → Bindung von Signalmolekülen gestört → Signalweitergabe gestört
- Antikörper gegen Rezeptoren auf Zellmembranen
Typ III: Immunkomplex-Reaktion
- Spätreaktion : Ca. 3–8 h nach Exposition
- Mechanismus: Immunkomplexbildung zwischen zirkulierenden Antigenen und spezifischen Antikörpern (insb. IgG) → Aktivierung der Komplementkaskade → Lokale Infiltration mit neutrophilen Granulozyten → Freisetzung lysosomaler Enzyme → Insb. perivaskuläre Gewebsschädigung und Entzündung
- Immunkomplexbildung und Komplementaktivierung
- Zirkulierende Antigene (intern/extern) → Bindung an spezifische IgG-Antikörper → Bildung verschieden großer Immunkomplexe → Binden von Makrophagen an Immunkomplexe → Einschluss und Abbau großer Immunkomplexe und Verbleiben von kleinen Immunkomplexen im Blutkreislauf → Ablagerung (Deposition) der Immunkomplexe an der Gefäßwand, insb. in kleinen Blutgefäßen → Komplementaktivierung → Aufspaltung der Komplementproteine in kleinere Fragmente → Chemotaktische Wirkung → Bindung von Neutrophilen (mithilfe ihres Fc-Rezeptors) an die passende Region eines Antikörpers aus dem Immunkomplex → Freisetzung von toxischen Substanzen durch die Neutrophilen → Schädigung von angrenzenden Gefäßwandzellen → Zerstörung von Endothelzellen und Zellen der Basalmembran → Erhöhte Permeabilität der Gefäßwand → Austritt von Stoffen aus dem Blutgefäß ins umgebende Gewebe → Ausweitung der Entzündungsreaktion → Perivaskuläre Gewebsschädigung
Unterschiede zwischen Typ-II- und Typ-III-Allergie
- Typ-II-Allergie: Gebundene Antigene auf Zelloberflächen oder Matrixstrukturen
- Typ-III-Allergie: Lösliche Antigene
Typ IV: Zelluläre Immunreaktion [1]
Die Typ-IV-Reaktion ist als einzige antikörperunabhängig und führt zu einer verzögerten Entzündungsreaktion.
- Sensibilisierung (nach Erstkontakt)
- Mechanismus: Antigenexposition → Aufnahme durch Langerhanszelle → Migration in Lymphknoten → Bildung von allergenspezifischen T-Lymphozyten → Persistenz als T-Gedächtniszellen in Milz und Lymphknoten
- Verzögerte Reaktion (bei erneuter Allergenexposition): Ca. 24–48(–72) h nach Exposition
- Mechanismus: Antigenexposition → Rasche Aktivierung und Vermehrung der spezifischen Lymphozyten → Immunreaktion durch T-Helferzellen → Freisetzung proinflammatorischer Zytokine → Interaktion mit zytotoxischen T-Zellen → Lyse der Zielzellen → Entzündungsreaktion im Gewebe
CD4+-vermittelte Reaktionen
- Präsentation von Antigenen durch antigenpräsentierende Zellen (via MHC-Klasse-II-Molekülen) → Antigenerkennung durch CD4+-T-Helferzellen
- → Ausschüttung von Chemokinen und Zytokinen (insb. IFN-γ, TNF-α) durch TH1-Zellen → Rekrutierung weiterer Makrophagen → Entzündungsreaktion im Gewebe
- → Ausschüttung von Chemokinen und Zytokinen (insb. Eotaxin, IL5) durch TH2-Zellen → Rekrutierung von Eosinophilen → Freisetzung basischer Proteine (MBP) → Entzündungsreaktion im Gewebe
CD8+-vermittelte Reaktionen
- Präsentation von Antigenen auf der Oberfläche infizierter Zellen (via MHC-Klasse-I-Molekülen) → Erkennen der Antigene durch CD8+-T-Zellen
- Intrinsischer Weg: CD8+-T-Zellen setzen Enzyme frei (Granzyme, Perforin) → Apoptose der infizierten Zellen und Zerstörung intrazellulärer Pathogene
- Extrinsischer Weg: CD8+-T-Zellen → Fas/FasL Interaktion → Apoptose der infizierten Zellen und Zerstörung intrazellulärer Pathogene
- Zytokin-Ausschüttung: CD8+-T-Zellen schütten Zytokine aus (insb. IFN-γ, TNF-α, LT-α) →
- Inhibition viraler Replikation
- Förderung der MHC-Klasse-I-Expression
- Makrophagen-Rekrutierung
- Dysregulation metabolischer Wege, die für Protozoen essenziell sind
- Entzündungsreaktion im Gewebe
Die Typ-IV-Reaktion ist als einzige antikörperunabhängig und führt zu einer verzögerten Entzündungsreaktion.
Atopie
Definition [1]
- Prädisposition zur Entwicklung atopischer Krankheitsbilder (Asthma bronchiale, atopische Dermatitis, Rhinokonjunktivitis allergica, Nahrungsmittelallergie)
- infolge einer Überempfindlichkeit von Haut und Schleimhaut gegen Umweltstoffe
- mit Bildung spezifischer IgE-Antikörper
- und/oder unspezifischer Hyperreagibilität
Verlauf
- Atopischer Marsch: Charakteristischer Verlauf atopischer Erkrankungen mit sog. Etagenwechsel
- Säuglinge/Kleinkinder (<2 Jahre): Atopisches Ekzem und/oder Nahrungsmittelallergie
- Späteres Kindesalter: Allergische Rhinokonjunktivitis und/oder Asthma bronchiale
- Alternative Verläufe
- Nicht alle Säuglinge mit atopischem Ekzem entwickeln im Verlauf ein Asthma bronchiale
- Asthma bronchiale/allergische Rhinitis im Jugend- oder Erwachsenenalter auch ohne vorausgegangene Atopie im Säuglings- bzw. Kindesalter möglich
Prädisposition
- Erhöhtes Atopierisiko: Atopische Erkrankung bei mind. einem Verwandten ersten Grades
- Siehe auch: Stigmata bei Atopie
Typ I: IgE-vermittelte Reaktion (Ätiologie und Klinik)
Auslöser und Unterformen der Typ-I-Allergie [1][2][3]
Allergengruppen | Allergene (Beispiele) | Klinik |
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Aeroallergene |
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Nahrungsmittelallergene |
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Insektengift |
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Medikamente und Diagnostika |
|
Eine anaphylaktische Reaktion bis hin zum Schock ist immer(!) möglich!
Pathophysiologie
- Siehe: IgE-vermittelte Reaktion
Klinik[1][2][3]
- Spezifische Manifestationen
- Allergische Rhinokonjunktivitis
- Allergische Rhinitis: Fließschnupfen, Juckreiz der Nase, Niesen, verlegte Nasenatmung
- Allergische Konjunktivitis: Rötung, Juckreiz und/oder Tränen der Augen
- Allergisches Asthma bronchiale: Giemen, Brummen, verlängertes Exspirium
- Atopische Dermatitis: Verschlechterung des Hautbildes
- Insektengiftallergie: Übermäßige Rötung, Schwellung und Überwärmung der Einstichstelle >10 cm, oft mit Allgemeinreaktion
- Formen der Nahrungsmittelallergie: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Meteorismus, Diarrhö
- Kontakturtikaria der Mundschleimhaut (früher orales Allergiesyndrom): Juckreiz von Lippen, Zunge, Gaumen, Ohren und/oder Rachen
- Anaphylaxie (anaphylaktische Reaktion bis Schock): Immer möglich!
- Hitzegefühl, Schwindel, Exanthem, Schwellung der Augenlider, Schluckbeschwerden usw. bis Kreislaufversagen mit Multiorganversagen
- Quaddeln: Flüchtige, beetartige, flache Erhabenheiten der Haut, die heftig jucken
- Angioödem
- Allergische Rhinokonjunktivitis
Typ I: IgE-vermittelte Reaktion (Diagnostik)
Anamnese [1][2][3]
Die Anamnese ist hier besonders wichtig, um gezielt nach Triggerfaktoren suchen und diese eliminieren zu können.
- Umgebungsanamnese: Raucherhaushalt? Haustiere? Schimmelbefall? Wohnraum städtisch oder ländlich?
- Eigenanamnese: Atopische Erkrankungen (atopische Dermatitis/Asthma bronchiale)? Stattgehabte Pneumonien? Nahrungsmittelreaktionen?
- Akute Anamnese
- Betroffene Organsysteme: Bronchien? Nase? Augen? Magen-Darm-Trakt? Haut? Kreislaufsystem?
- Zeitliche Korrelation der Symptome: Insb. morgens, nachts oder tageszeitunabhängig? Persistierend, täglich oder wöchentlich? Saisonal oder ganzjährig?
- Mögliche Auslöser: Auftreten insb. im Garten, im Bett, nach Kontakt zu Tieren oder Tabakrauch bzw. bestimmten Nahrungsmitteln?
- Bereits erfolgte Diagnostik/Therapie: Allergologische Testung? Medikamente erhalten? Wenn ja, mit Erfolg?
- Expositionskarenz (zu diagnostischen Zwecken)
- Verschwinden der Symptome im Urlaub (Abwesenheit vom Arbeitsplatz bzw der Haustiere)
- Aufenthalt am Meer oder in den Bergen (pollenarmes Klima)
- Gezielte Kontaktvermeidung zu Tieren oder bestimmten Nahrungsmitteln
- Familienanamnese: Allergische/atopische Erkrankungen bzw. ähnliche Symptome bei Familienmitgliedern
Die diagnostische Expositionskarenz ist bspw. bei berufsbedingten Allergien oder Allergien gegen Haustiere wegweisend. Wird die Symptomatik bspw. im Urlaub (Abwesenheit vom Arbeitsplatz bzw. der Haustiere) besser, spricht dies für einen direkten Zusammenhang.
Klinische Untersuchung
Allergiediagnostik mittels Hauttestung
- Prinzip: Kontakt von Allergenen mit IgE-antikörpertragenden Mastzellen in der Dermis → Mastzellaktivierung → Freisetzung von Mediatoren, insb. Histamin → Quaddel und Rötung
- Hauttestung entspricht dermaler Provokationstestung
- Unterschiedliche Verfahren
- Notfallmedikamente sollten immer bereitstehen, um ggf. auftretende Reaktionen behandeln zu können
- Zeitpunkt der Testung
- Mind. 7 Tage nach Absetzen von Antihistaminika und systemischen Glucocorticoiden
- Mind. 7 Tage nach stattgehabter anaphylaktischer Reaktion
- Keine Kontraindikationen
- Leichte Rhinoconjunctivitis allergica
- Alter: Testung auch bei Säuglingen und alten Menschen möglich
- Kontraindikationen
- Hautkrankheiten im Testareal
- Reduzierter Allgemeinzustand
- Nicht- bzw. nur teilkontrolliertes Asthma bronchiale
- Schwangerschaft
- Therapie mit Betablockern
- Zusätzlich erhöhtes Anaphylaxierisiko
- Bei schwerer Anaphylaxie in der Anamnese
- Bei Allergenkontakt kurz vor der Diagnostik
- Bei Testung mit nativen Allergenen
- Interpretation
- Negativer Befund: Hauttests können trotz vorliegender Allergie negativ ausfallen → In-vitro-Testung empfohlen
- Positiver Befund: Klinische Relevanz anhand Anamnese oder/und Provokationsbefund eruieren!
- Reaktionszeiten
- Maximale Soforttypreaktion: ≤15 min, Rückbildung ≤2 h
- Verzögerte Soforttypreaktion: Innerhalb von Stunden möglich (Quaddel, Erythem)
- Spättypreaktion: Innerhalb von Stunden bis Tagen möglich (Papel, Ekzem – insb. bei Vorliegen eines atopischen Ekzems)
- Anaphylaktische Reaktion: ≤30 min, aber auch Stunden später möglich
Wenn Zweifel darüber bestehen, ob ein Hauttest zu gefährlich ist, sollte ein in-vitro-Test bevorzugt werden. Es muss immer eine Aufklärung der Patient:innen und ggf. des Erziehungsberechtigten erfolgen. Bei Durchführung des Hauttests trotz erhöhter Anaphylaxiegefahr sollte eine schriftliche Zustimmungserklärung vorliegen.
Fällt eine Testung trotz starkem klinischem Allergieverdacht negativ aus, ist zusätzlich eine in-vitro-Testung empfehlenswert!
Bei klinisch stummer Sensibilisierung, also wenn die Patient:innen trotz positiver Testergebnisse keine Symptome zeigen, liegt keine Allergie vor und es ergibt sich kein Handlungsbedarf!
Prick-Test
- Methode der 1. Wahl
- Durchführung
-
Obligate Verwendung von Kontrolllösungen: Zeigt sich die erwartete Reaktion nicht, ist der Test unbrauchbar und sollte wiederholt werden
- Negativkontrolle: NaCl 0,9% → Keine Reaktion
- Positivkontrolle: Histaminhaltige Lösung → Quaddelbildung und Rötung
- Applikation je eines Tropfens einer standardisierten Testlösung auf die Haut der Unterarminnenseite
- Leichtes Anstechen mit einer Lanzette (durch den Tropfen)
-
Obligate Verwendung von Kontrolllösungen: Zeigt sich die erwartete Reaktion nicht, ist der Test unbrauchbar und sollte wiederholt werden
- Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
- Positive Testreaktion: Quaddeldurchmesser ≥3 mm
- Prick-to-Prick
- Variante des Pricktests: Mit nativen Allergenen an der Haut
- Durchführung: Applizieren von Partikeln des nativen Allergens mittels Pricknadel in die Haut der Patient:innen
- Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
- Scratchtest [4]
- Variante des Pricktests: Mit nativen Allergenen oder standardisierter Testlösung nach primärer Hautritzung
- Durchführung
- Einritzen der Haut mit einer Lanzette (ca. 5–10 mm)
- Auftragen und ggf. Einreiben des Allergens
- Scratch-Chamber-Test: Zusätzlich Abdeckung der Teststelle mit einer Kammer
- Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
- Nachteile
- Häufigere unspezifische Reaktionen
- Erhöhtes Risiko für systemische Reaktionen
Wenn mehrere Allergene getestet werden, ist es sinnvoll, die Areale durchzunummerieren oder anderweitig zu kennzeichnen, um die Allergene hinterher der Reaktion zuordnen zu können.
Reibetest
- Alternative Testmethode bei zu erwartender starker Reaktion
- Durchführung: Einreiben von Partikeln des nativen Allergens an der intakten Unterarminnenseite ohne Einritzen der Haut
- Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
Intrakutantest
- Alternative Testmethode mit intrakutaner Injektion von sterilen, standardisierten Testlösungen am Rücken (oder an der Unterarminnenseite)
- Im Vergleich zu den anderen Hauttests höchste Sensitivität, jedoch sehr aufwendiges und kostspieliges Verfahren
- Durchführung
- Aufziehen der Lösung in sterile Spritzen
- Applikation von 0,02–0,05 mL mittels 21er-Kanüle intrakutan (ca. 3 mm große Quaddel)
- Neue Spritze und neue Kanüle für jedes Allergen
- Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
- Positive Testreaktion: Quaddeldurchmesser ≥5 mm
In-vitro-Allergie-Diagnostik
-
Spezifische IgE-AK im Serum (z.B. durch CAP-Test )
- Nicht mehr verwendet: RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test)
- Gesamt-IgE im Serum (unspezifisch)
- Molekulare Allergiediagnostik
- Erhöhte Tryptasekonzentration im Serum: Hinweis auf gesteigertes Risiko schwerer Reaktionen
Nur ein sehr kleiner Anteil des IgE zirkuliert frei im Blut, sodass die Bestimmung des (freien) Gesamt-IgE bzw. des spezifischen IgE keine Aussage über die Ausprägung der Reaktion zulässt.
Provokationstestung
- Indikationen
- Fehlende Übereinstimmung zwischen Anamnese und Antikörpernachweis
- Multiple Sensibilisierungen
- Absicherung der Diagnose
- Einleitung einer Allergen-Immuntherapie
- Gutachten (mit Kausalitätsnachweis)
- Zeitpunkt der Testung: Mind. 7 Tage nach Absetzen von Antihistaminika und systemischen Glucocorticoiden
- Oraler Provokationstest
- Schleimhautprovokation: Zu testende Nahrung wird in den Mund genommen und sofort wieder ausgespuckt
- Beurteilung der Reaktion
- Keine eindeutige Reaktion, dann
- Systemische Provokation: Zu testende Nahrung wird geschluckt (in aufsteigender Dosis)
- Beurteilung der Reaktion
- Erneut keine Reaktion: Vorsichtige Wiedereinführung des entsprechenden Nahrungsmittels möglich
- Schleimhautprovokation: Zu testende Nahrung wird in den Mund genommen und sofort wieder ausgespuckt
- Nasaler Provokationstest (mittels Rhinomanometrie)
- Messung nativ ohne Provokation: Zur Bestimmung der normalen Belüftung
- Messung nach Einbringen von NaCl 0,9% in die Nase und 10 min Einwirkzeit: Zum Ausschluss einer Schleimhautschwellung aus mechanischen Gründen
- Messung nach Einbringen des Allergens (als Lösung) in die Nase und 10 min Einwirkzeit:
- Bei >40% Luftpassageabnahme: Nachweis allergischer Reaktion
- Bei fehlender Reaktion: Testung mit höher-konzentrierter Allergenlösung
- Nach 10 min Einwirkzeit weiterhin keine Reaktion: Testung negativ (allergische Reaktion unwahrscheinlich)
- Bronchialer Provokationstest (mittels Bodyplethysmografie) [5]
- Allergen-Applikation mittels Vernebler
- Lungenfunktionsprüfung nach Inhalationsende
- Nachkontrolle zum Ausschluss einer Spätreaktion
- Regelmäßige Überwachung (inkl. Lungenfunktionsprüfung) für 8 h
- Stündliche PEF-Messung für 24 h
- Bei PEF-Abfall um >20%: Inhalation mit Salbutamol, ggf. ärztliche Vorstellung
Aufgrund des Risikos einer biphasischen Reaktion sollte insb. nach positiver oraler Provokationstestung immer eine ausreichende Nachbeobachtungszeit erfolgen!
Molekulare Allergiediagnostik
Ziele der molekularen Allergiediagnostik [3][6][7][8][9]
- Unterscheidung von Primärallergien und Kreuzreaktionen
- Eignungsprüfung für eine Allergen-Immuntherapie
- Risikoeinschätzung schwerer allergischer Reaktionen
Definition: Major-/Minorallergene [9]
- Majorallergen
- Allergenkomponente, die charakteristisch für eine Allergenquelle ist
- Eine Sensibilisierung besteht bei ≥50% der Menschen, die auf die Allergenquelle allergisch sind
- Beispiel: Bet v 1 für Birke
- Minorallergen
- Allergenkomponente, die strukturell ähnlich in vielen Allergenquellen vorkommt
- Eine Sensibilisierung besteht bei nur 10–20% der Menschen, die auf die Allergenquelle allergisch sind
- Beispiel: Bet v 2 für Birke
Die Differenzierung zwischen Major- und Minorallergen ist wichtig, da Patient:innen im Falle einer Allergie gegen ein Majorallergen von einer AIT profitieren können!
Wichtige Allergenfamilien [6][8]
Wichtige Allergenfamilien | ||
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Allergenfamilie | Bedeutung als Allergen | Hauptvertreter |
PR-10-Proteine |
|
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Profiline |
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Polcalcine |
| |
Samenspeicherproteine (Cupine und Prolamine) |
|
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Nicht-spezifische Lipidtransferproteine (LTP) |
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Kreuzreaktive Kohlenhydrat-Determinanten (CCD) |
|
|
- Molecular Spreading: Zunehmende Antikörperbildung gegen immer mehr Moleküle eines Allergens
- Folge: Verstärkung der Immunantwort mit erhöhtem Allergierisiko und verstärkter Symptomatik
- Beginn: Ab der Kindheit, stete Zunahme möglich
Die Durchführung einer frühzeitigen Allergen-Immuntherapie, insb. gegen Pollen, ist sinnvoll!
Pollen-Panallergene: Profilin-/Polcalcin-Allergie [10]
- Ätiologie
- Unterteilung der Pollen-Panallergene
- Profiline
- Vorkommen in Baum-, Gräser- und Kräuterpollen
- Zusätzlich Vorkommen in
- Pflanzlichen Lebensmitteln, bspw. Früchte, Gemüse, Hülsenfrüchte, Nüsse
- Latex
- Tieren
- Polcalcine: Vorkommen ausschließlich in Baum-, Gräser- und Kräuterpollen
- Profiline
- Unterteilung der Pollen-Panallergene
- Epidemiologie: Vorkommen bei mitteleuropäischen Pollenallergikern [11]
- 10–20% der Pollenallergiker: Profilin-positiv
- 5% der Pollenallergiker: Polcalcin-positiv
- Klinik
- Häufig saisonale Allergiesymptomatik
- Bei Profilinallergie zusätzlich: Oropharyngeale und systemische Symptome möglich auf Melone, Banane, Avocado und andere Obst- und Gemüsesorten
Molekulare Allergiediagnostik bei Pollen-Panallergie
- Testung auf spezifische IgE-AK gegen Panallergene
- Ziel: Indikationstestung für eine AIT
- Indikation: Multiple Pollensensibilisierung in Haut- und/oder in-vitro-Test
- Profilin-Allergie: Nachweis von spezifischen IgE gegen
- Lieschgras-Profilin Phl p 12 oder
- Birkenpollen-Profilin Bet v 2
- Polcalcin-Allergie: Nachweis von spezifischen IgE gegen
- Lieschgras-Polcalcin Phl p 7 oder
- Birkenpollen-Polcalcin Bet v 4
- Komponentendiagnostik
- Indikation: Bei Sensibilisierungsnachweis auf Panallergene
- Differenzierung: IgE-AK-Bestimmung gegen primäre Pollen-Majorallergene
- Bet v 1 (Birkenpollen-Majorallergen)
- Ole e 1 (Olivenpollen-Majorallergen)
- Phl p 1 und Phl p 5 (Gräserpollen-Majorallergene)
- Art v 1 (Beifuß-Majorallergen)
- Amb a 1 (Ambrosia-Majorallergen)
- Konsequenz: Vermeidung erfolgloser Pollen-AIT
- Beispiel
- Befunde
- Allergische Symptomatik
- Positiver Pricktest auf Birke
- Sensibilisierung auf Birkenpollen-Profilin Bet v 2
- Negative Testung auf Majorallergen Bet v 1
- Interpretation
- Keine Birkenpollenallergie(!), sondern Allergie gegen Birkenpollen-Profilin
- Somit Birkenpollen-AIT eher unwirksam
- Befunde
Bei multipler Pollensensibilisierung muss immer an eine Sensibilisierung auf Panallergene gedacht werden!
Panallergene kommen ubiquitär vor und bedingen aufgrund der hohen Strukturähnlichkeit eine Vielzahl von Kreuzreaktionen (auch zwischen nicht verwandten Pflanzenspezies).
Hoch- vs. Niedrigrisiko-Moleküle in Nahrungsmitteln im Bezug auf Anaphylaxie [3][6][9]
- Bei Sensibilisierung auf Hochrisikoallergene: Hohes Risiko einer schweren systemischen Reaktion im Verlauf
- Bei fehlender Sensibilisierung auf Hochrisikoallergene: I.d.R. keine Anaphylaxie zu erwarten
Hoch- und Niedrigrisikoallergene | |||
---|---|---|---|
Allergen | Hochrisikoallergene (i.d.R. primäre Sensibilisierung) | Niedrigrisikoallergene (häufig Kreuzreaktion) | |
Erdnuss |
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Haselnuss | |||
Walnuss |
| ||
Sojabohne |
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Pfirsich |
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| |
Apfel |
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| |
Weizen |
| ||
Hühnereiweiß |
| ||
Kuhmilch |
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| |
Kabeljau |
| ||
Karpfen |
| ||
Garnele |
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In-vitro-Allergiediagnostik: Praktisches Vorgehen
Indikationsbezogenes Vorgehen[3][6][7][8][9]
- Material für in-vitro-Allergiediagnostik: Mind. 250 μl Serum plus ca. 50 μl für jedes weitere Allergen
Indikation | Allergenextrakt/-komponente | Beschreibung |
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Frühjahrspollinose (Jan–Apr) |
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Frühsommerpollinose (Mai–Jul) |
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Spätsommerpollinose (Aug–Okt) |
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Hausstaubmilbenallergie |
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Innenraum-Schimmelallergie (perennial) |
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| |
Outdoor-Schimmelallergie (saisonal) |
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Allergisch bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) |
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Hundeallergie |
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Katzenallergie |
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Pferdeallergie |
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Allergiescreening bei atopischer Dermatitis |
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Diagnostikschema Nahrungsmittelallergie Kinder |
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Diagnostikschema Nahrungsmittelallergie Erwachsene |
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Erdnussallergie |
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Haselnussallergie |
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Sojaallergie |
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Hühnereiweißallergie |
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Kuhmilcheiweißallergie |
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Anstrengungsabhängige Weizenallergie |
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|
Fisch- und/oder Schalentierallergie |
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Apfelallergie |
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Bienen- und/oder Wespengiftallergie |
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Kosten der Allergiediagnostik [12]
- Kostenübernahme durch die Krankenkassen
-
GKV
- Bei Kindern <6 Jahre: Maximal 15 Allergene
- Bei Kindern ≥6 Jahre und Erwachsenen: Maximal 9 Allergene
- PKV: Max. 10 Einzelallergene und 4 Mischallergene
-
GKV
- Vergütung
- Molekulare Allergenkomponenten werden genauso abgerechnet wie Allergenextrakte
Typ I: IgE-vermittelte Reaktion (Therapie)
Symptomatische Therapie bei Typ-I-Reaktionen [1][2][3]
Bei leichter Reaktion (z.B. allergische Rhinokonjunktivitis)
- Nasale Antihistaminika und Steroide
- Nasale Antihistaminika: Siehe Levocabastin-Nasenspray
- Nasale Steroide: Siehe Mometason-17(-2-furoat)
- Kombinationspräparat: Siehe Azelastinhydrochlorid/Fluticasonpropionat
- Für weitere Informationen siehe auch: Augen- und Nasentropfen
- Antiallergische Augentropfen
- Details siehe
- Cromoglicinsäure-Augentropfen
- Ketotifen-Augentropfen
- Olopatadin-Augentropfen
- Azelastin-Augentropfen
- Levocabastin-Augentropfen
- Details siehe
- Systemische Antihistaminika
- Details siehe
- Dimetinden und Dimetinden (pädiatrisch)
- Cetirizin und Cetirizin (pädiatrisch)
- Levocetirizin
- Desloratadin
- Details siehe
Bei schwerer Reaktion (Anaphylaxie)
- Antihistaminika
- Zur intravenösen Anwendung siehe: Antiallergische Begleittherapie der Anaphylaxie
- Zur oralen Anwendung siehe: Anaphylaxie-Notfallset: Antihistaminika
- Glucocorticoide
- Zur intravenösen Anwendung siehe: Antiallergische Begleittherapie der Anaphylaxie
- Zur oralen oder rektalen Anwendung siehe: Anaphylaxie-Notfallset: Glucocorticoide
- Adrenalin
- Siehe: Akutmanagement der Anaphylaxie und anaphylaktoider Reaktionen
- Zur Selbsthilfe im Notfall siehe: Anaphylaxie-Notfallset: Adrenalin-Autoinjektor
- Salbutamol-Spray bei Atemnot
- Siehe: Atemwegsmanagement bei Anaphylaxie
- Zur Selbsthilfe im Notfall siehe: Anaphylaxie-Notfallset: Salbutamol
Allergen-Immuntherapie (AIT)
- Synonyme: Hyposensibilisierung, spezifische Immuntherapie (SIT) [13]
- Prinzip
- Wiederholte Applikation eines verdünnten spezifischen Antigens mit langsamer Dosissteigerung
- Ziel: Toleranzentwicklung durch Wechsel von Immunglobulinklasse IgE zu IgG
- Indikation: Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung und deutliche allergenbezogene Symptome
- Mögliche Allergene
- Wespen- oder Bienengift
- Pollen
- Hausstaubmilben
- Kontraindikationen
- Unkontrolliertes Asthma
- Schwere systemische Reaktion durch AIT
- Aktive Krebserkrankung
- Schwere Autoimmunkrankheiten, Immundefekte oder Immunsuppression
- Fehlende Therapieadhärenz (z.B. bei schweren psychiatrischen Erkrankungen)
- Unbehandelte chronische Infekte (z.B. HIV)
- Schwangerschaft
- Therapie mit Betablockern oder Immunsuppressiva, ggf. mit ACE-Hemmern und AT1-Rezeptor-Blockern
- Applikationsformen
- Subkutane Immuntherapie (SCIT)
- Sublinguale Immuntherapie (SLIT)
- Zur Sonderform der oralen Immuntherapie siehe: OIT
Kriterien | SCIT | SLIT |
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Verabreichung |
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Zeitlicher Aufwand |
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Nebenwirkungen |
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Verfügbare Allergene |
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- Durchführung
- Aufklärung: Ablauf, Nebenwirkungen, Erfolgsaussichten (Therapieinformationsblätter siehe: Tipps & Links)
- Therapieschema: Klassisch oder präsaisonal
- Behandlungsphasen
- Grundbehandlung: Dosissteigerung bis zur Höchstdosis in kurzen zeitlichen Intervallen
- Fortsetzungsbehandlung: Regelmäßige Verabreichung der Höchstdosis
- Dosisanpassung: Produktspezifisch je nach Verträglichkeit und Abstand zur letzten Gabe
- Vorgehen bei SCIT
- Verträglichkeit der letzten Dosis und mögliche Kontraindikationen erfragen
- Produktspezifische Dosis bzw. Dosisanpassung in Fachinformation prüfen
- Produkt prüfen , Flasche schütteln und entsprechende Dosis in 1-mL-Spritze aufziehen
- Hautareal desinfizieren
- Präparat nach vorheriger Aspiration streng subkutan in den dorsalen Oberarm injizieren
- Mind. 30 min nachbeobachten
- Zu körperlicher Schonung und Alkoholverzicht am Injektionstag raten
- Dosis und Injektionsort dokumentieren
- Bei AIT gegen ein weiteres Allergen: Injektion in den anderen Oberarm nach 30 min
- Vorgehen bei SLIT
- Erste Einnahme meist unter ärztlicher Aufsicht und ca. 30 min Nachbeobachtungszeit empfohlen
- Lösung unter die Zunge sprühen bzw. Tablette unter die Zunge legen und 1–2 min einwirken lassen (siehe: Packungsbeilage des jeweiligen Präparates)
- Einnahme nicht gleichzeitig mit Nahrung/Getränken
- Je nach Präparat Aufdosierung notwendig
Bei jeder Injektion eines Allergens sollten Notfallmedikamente zur Behandlung einer anaphylaktischen Reaktion griffbereit sein!
Beispielpräparate AIT | ||||
---|---|---|---|---|
Applikationsform | Gräser-, Getreide-, Kräuterpollen | Baumpollen | Hausstaubmilben | Bienen- und Wespengift [14] |
SCIT |
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SLIT |
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| — |
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- Behandlungsdauer: 3–5 Jahre [15]
- Prognose: Kann Symptome und Medikamentengebrauch reduzieren , abhängig von
- Präparat
- Durchführung (SCIT vs. SLIT, Therapieadhärenz)
- Allergie (z.B. bessere Erfolgsaussichten bei Mono- vs. Polysensibilisierung, Insektengift- vs. Hausstaubmilbenallergie, frühem Therapiebeginn)
- Patientenabhängigen Faktoren (z.B. Alter, Begleiterkrankungen)
Typ I: IgE-vermittelte Reaktion (Prävention)
Primärprävention von Allergien [16]
- Ernährung
- Während der Schwangerschaft
- Ausgewogene Ernährung entsprechend den aktuellen Empfehlungen
- Nikotin- und Alkoholkarenz
- Übergewicht und Adipositas vor und während der Schwangerschaft vermeiden
- Säuglinge <4 Monate: Möglichst Stillen des Säuglings
- Alternativ oder ergänzend : Formulanahrung
- Unabhängig von der Familienanamnese in den ersten Lebenstagen: Extensiv hydrolysierte Formula oder Aminosäureformula
- Bei positiver Familienanamnese für Allergien jenseits der ersten Lebenstage: Säuglingsnahrung mit nachgewiesener allergiepräventiver Wirkung bevorzugen
- Alternativ oder ergänzend : Formulanahrung
- Säuglinge ≥4 Monate: Einführung von Beikost parallel zu Muttermilch/Säuglingsnahrung
- Abwechslungsreiche Beikost einschließlich Milch /Joghurt, Fisch und durcherhitztem Hühnerei
- Ggf. Erdnussmus
- Während der Schwangerschaft
- Aufenthalt an Orten mit Reizklima: Küstenregionen (z.B. Nordseeinseln) und Hochgebirge
- Impfungen nach STIKO-Empfehlung
- Vermeidung begünstigender Faktoren
- Antibiotika
- Schadstoffe: Schimmelpilze, Tabakrauch , Innenraumluftschadstoffe und Kfz-Emissionen
- Tierhaltung: Keine Neuanschaffung von Katzen bei erhöhtem Allergierisiko oder bei bestehendem atopischen Ekzem eines Kindes
- Geburt per Sectio: Möglicherweise erhöhtes Atopierisiko nach Geburt per Sectio caesarea
- Adipositas
Mundschleimhautkontakt zu Fremdprotein fördert die Immuntoleranz, während Hautkontakt zu Fremdprotein bei atopiebedingtem Hautbarrieredefekt das Allergierisiko erhöht!
Tertiärprävention von Allergien [16]
- Expositionskarenz: Bspw. Encasings bei Hausstaubmilbenallergie
- Allergen-Immuntherapie: Bei allergischer Rhinitis und/oder Asthma bronchiale
- Siehe auch: Atopische Dermatitis, Asthma bronchiale
Insektengiftallergie
Epidemiologie [2][17]
- Bei ca. 25% der Allgemeinbevölkerung kommt es zu einer lokalen Überreaktion
- Bei ca. 3,5% der Allgemeinbevölkerung entwickelt sich eine systemische Reaktionen
Ätiologie
- In Mitteleuropa meist Bienen- oder Wespengift, seltener auch Ameisen-, Hummel- oder Hornissengift
- Pathophysiologie: Typ-I-Reaktion
Klinik
- Übermäßige Rötung, Schwellung und Überwärmung um die Einstichstelle >10 cm, häufig körperteilübergreifend
- Allgemeines Krankheitsgefühl, nicht-infektiöse Lymphangitis
- Bei Stich in Halsnähe ggf. Schwellung bis Obstruktion der Atemwege
- Anaphylaktische Reaktion möglich
Diagnostik
- Anamnese: Schwierig (Insekt oft nicht identifizierbar)
- Allergietestung
- Wichtig für Allergen-Immuntherapie!
- Falsch-negative Ergebnisse möglich
- Testung ca. 1 Woche und 6 Wochen nach dem Stich
- Pricktest und IgE-Bestimmung: Oft nicht aussagekräftig wegen Doppelsensibilisierung Biene/Wespe (bei IgE-AK 50%)
- Testung rekombinanter Einzelallergene
- Biene: rApi m 1, rApi m 3, rApi m 10
- Wespe: rVes v 1, rVes v 5
- Basale Serumtryptase
- Hautuntersuchung: Testung auf kutane Mastozytose
Therapie
- Akuttherapie
- Bei anaphylaktischer Reaktion: Notfallmaßnahmen (siehe: Behandlungsschema bei Anaphylaxie)
- Bei Lokalreaktion: Symptomatische Therapie
- Lokal: Ggf. Stachel entfernen, lokale Kühlung, topische Glucocorticoide
- Ggf. Systemisch: Orale H1-Antihistaminika bzw. orale Glucocorticoide
- Siehe auch: Symptomatische Therapie bei Typ-I-Reaktionen
- Allergen-Immuntherapie
- Indikation: Z.n. systemischer Reaktion und/oder erhöhte Expositionswahrscheinlichkeit
- Risiko: Bei Insektengiftallergie erhöhtes Anaphylaxierisiko im Rahmen der AIT
- Bei Z.n. mehrmaligen anaphylaktischen Reaktionen: Ggf. Begleit- und/oder Vortherapie mit dem Anti-IgE-Antikörper Omalizumab (Off-Label Use) zur Verbesserung der AIT-Verträglichkeit
- Erfolgskontrolle: Stichprovokation unter Bereitstellung von Notfallmaßnahmen kann erwogen werden
Prävention
- Expositionskarenz bzw. Verhaltensmaßnahmen im Freien
- Meiden von
- Süßen Getränken und Speisen
- Bunter Kleidung und starken Duftstoffen
- Barfuß laufen
- Nähe zu Abfalleimern
-
Prävention durch
- Langärmelige Bekleidung, geschlossene Schuhe
- Ruhe bewahren, wenn sich ein Insekt nähert
- Meiden von
- Anaphylaxie-Notfallset: Rezeptierung und ausführliche Anaphylaxie-Schulung (siehe unter Tipps & Links)
Bei Patient:innen mit Mastozytose und/oder erhöhter Serumtryptase kommt es in 80% der Fälle zu einer schweren Anaphylaxie, sodass hier eine Allergen-Immuntherapie dringend erwogen werden sollte.
Kreuzreaktionen
Definition
- Kreuzreaktion: Reaktion des Körpers auf Stoffe, deren Proteinstruktur der des primären Allergens ähnelt
Aeroallergenassoziierte Kreuzreaktionen [18]
- Allgemeines: Aeroallergene (insb. Pollen) sind durch Kreuzreaktionen für die meisten IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien im Erwachsenenalter verantwortlich
- Verstärkte Reaktion
- Kreuzallergene werden häufig in der entsprechenden Allergiesaison besonders schlecht vertragen
- Alkoholkonsum oder Stress können Triggerfaktoren sein
- Bessere Verträglichkeit von
- Erhitztem Obst und Gemüse: Entscheidende Proteine sind oft hitzelabil
- Älteren Apfelsorten bei Kreuzreaktion auf Apfel
- Verstärkte Reaktion
Typische Kreuzreaktionen mit Aeroallergenen [2][7][18] | |
---|---|
Allergen | Kreuzallergene |
Baumpollen, insb. Birke | Apfel, Haselnuss, Pfirsich, Pflaume, Nektarine, Aprikose, Kiwi, Kirsche, Karotte, Sellerie, Kartoffel, Soja, Feige |
Beifußpollen | Karotte, Mango, Sellerie, Sonnenblumenkerne, Gewürze |
Naturlatex | Sog. Latex-Frucht-Syndrom: Banane, Avocado, Ananas, Tomate, Kartoffel, Kiwi, Pfirsich, Mango, Papaya, Sellerie |
Ambrosiapollen | Melone, Banane, Zucchini, Gurke |
Gräser-/Getreidepollen | Mehl, Kleie, Tomate, Hülsenfrüchte |
Ficus benjamina (Birkenfeige) | Sog. Ficus-Frucht-Syndrom: Feige, Kiwi, Banane, Papaya, Ananas, Avocado |
Hausstaubmilbe | Krusten- und Weichtiere |
Vogelfedern | Sog. Vogel-Ei-Syndrom: Ei, Geflügelfleisch |
Tierepithelien | Sog. Schweine-Katzen-Syndrom: Fleisch |
- Klinik
- Reaktion meist sofort oder bis 2 h nach Exposition
- I.d.R. Kontakturtikaria der Mundschleimhaut
- Möglich: Urtikaria, Rhinokonjunktivitis, gastrointestinale Beschwerden und Asthma
- In Einzelfällen: Anaphylaxie
- Diagnostik
- Anamnese
- I.d.R. Pricktest und/oder spezifischer IgE-Test auf verdächtige Aeroallergene ausreichend
- Ggf. zusätzlich Prick-zu-Prick-Test und/oder spezifischer IgE-Test auf betroffene Nahrungsmittel
- Bei unklarer Anamnese und/oder schwerer anaphylaktischer Reaktion
- Orale Provokation
- Und/oder molekulare Diagnostik
- Therapie
- Verhaltensmaßnahmen
- Verzehr (ganz oder in relevanter Dosis) vermeiden, insb. in der Pollenflugzeit
- Betroffene Obst-/Gemüsesorten erst nach dem Erhitzen konsumieren
- Bei Apfel-Kreuzreaktion: Ältere Apfelsorten bevorzugen
- Zusätzliche Triggerfaktoren meiden
- Bei schwerer systemischer Reaktion
- Strikte Allergenkarenz (auch in Spuren)
- Versorgung mit einem Anaphylaxie-Notfallset
- Ggf. Allergen-Immuntherapie gegen das Primärallergen: Kann auch zur Abmilderung der Kreuzreaktion führen
- Verhaltensmaßnahmen
Da die Primärallergie (bspw. gegen Aeroallergene) bereits besteht, kann eine allergische bzw. anaphylaktische Reaktion gegen entsprechende Nahrungsmittel schon bei Erstkontakt auftreten!
Bei schwerer systemischer Reaktion und positivem oralen Provokationstest ist eine strikte Meidung des Nahrungsmittels indiziert!
Kreuzreaktionen von „klassischen“ Nahrungsmittelallergenen
- Ätiologie: Klassische Nahrungsmittelallergene können Kreuzreaktionen auf Nahrungsmittel innerhalb ihrer Gruppe auslösen
Typische Kreuzreaktionen mit „klassischen“ Nahrungsmittelallergenen [18] | |
---|---|
Allergen | Kreuzallergene |
Haselnuss | Andere Nüsse, bspw. Mandel, Cashewnuss, Walnuss |
Erdnuss | Andere Hülsenfrüchte |
Kabeljau | Andere Fischarten |
Kuhmilch | Andere Milcharten, bspw. Ziegen- oder Schafsmilch |
Typ II: Zytotoxische Reaktion
Auslöser und Unterformen der Typ-II-Reaktion [19]
Auslöser und Unterformen der Typ-II-Reaktion | |||
---|---|---|---|
Krankheitsbild | Allergene | Klinik | Therapie |
Medikamenteninduzierte Agranulozytose |
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Medikamenteninduzierte Thrombozytopenie |
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Allergische hämolytische Anämie |
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Morbus haemolyticus neonatorum |
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Pathophysiologie
- Siehe: Zytotoxische Reaktion
Diagnostik
- Allergenanamnese, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-II-Reaktion
- Klinische Untersuchung, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-II-Reaktion
- Laboruntersuchung je nach Erkrankung: Agranulozytose, Thrombozytopenie oder Anämie mit Hämolysezeichen
- Positiver direkter Coombs-Test bei
- Allergischer hämolytischer Anämie
- Morbus haemolyticus neonatorum
- Siehe auch: Agranulozytose, Thrombozytopenien, Hämolytische Anämie, Transfusionszwischenfälle
Therapie
Prävention
- Primäre Prävention bei Morbus haemolyticus neonatorum: Anti-D-Prophylaxe bei Rhesus-negativen Schwangeren
- Sekundäre Prävention: Expositionskarenz
Agranulozytose
Definition [20]
- Agranulozytose: Schwere Verminderung der Granulozytenzahl im peripheren Blut (<500/μL)
Ätiologie
- Störung auf Knochenmarkebene
- Hämatologische Erkrankungen
- Vitaminmangel
- Periphere Zellzerstörung
- Hypersplenie-Syndrom
- Autoimmunerkrankung mit Antikörperbildung
- Medikamenteninduzierte Agranulozytose
- Allergisch (Typ-II-Reaktion)
- Periphere Analgetika: Metamizol, NSAR
- Thyreostatika: Carbimazol, Thiamazol, Propylthiouracil
- Clozapin
- Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe
- Thienopyridine: Clopidogrel, Ticlopidin
- Toxisch : Zytostatika
- Allergisch (Typ-II-Reaktion)
Klinik
- Akute Trias
- Entzündliche Schleimhautläsionen
- Halsschmerzen (Angina agranulocytotica)
- Hohes Fieber
- Infektionen durch opportunistische Erreger: Insb. Anaerobier und Pseudomonaden
Diagnostik
- Medikamentenanamnese
- Blutbild: Neutropenie <500/μl
- Knochenmarkpunktion (bei diagnostischer Unklarheit): „Promyelozytenmark“ bei normaler Erythro- und Thrombopoese
Therapie
Kausale Therapie der zugrundeliegenden Störung/Ursache
- Bei medikamenteninduzierter Agranulozytose
- Für weitere Informationen siehe: Ätiologie
Behandlung der Tonsillitis agranulozytotica
- Piperacillin/Tazobactam
- Darreichungsform: Nur i.v. Applikation! Trockensubstanz zur Injektion
- Dosierungsempfehlungen
- Kinder 2–12 Jahre
- Kinder ≥13 Jahre und Erwachsene
- Nicht zugelassen für Kinder <2 Jahren
Eine Tonsillektomie ist bei der Angina agranulocytotica immer kontraindiziert!
Infektionsprophylaxe
- Stomatitisprophylaxe
- Orale Darmdekontamination
- Prophylaxe bzw. Therapie von Pilzerkrankungen
- Gabe von granulopoetischen Wachstumsfaktoren
- Schutzmaßnahmen vor weiteren Infektionen des Immunsupprimierten
Stomatitisprophylaxe
- Mundspülung mit Antiseptika, bspw. Chlorhexidin
- Darreichungsformen: Lösung , Spray , Direkt-Gel oder Gel
- Dosierungsempfehlungen
- Kinder ≥12 Jahre und Erwachsene
- Nicht zugelassen für Kinder <12 Jahren
Sanierung der Nasenschleimhaut
- Antibakterielle Nasensalbe, bspw. Mupirocin
- Darreichungsform: Nasensalbe 2%
- Dosierungsempfehlungen
- Kinder ≥1 Jahr und Erwachsene
- Nicht zugelassen für Säuglinge
Orale Darmdekontamination
- Zusätzliche antibiotische Therapie, bspw. mit
- Cotrimoxazol
- Darreichungsformen: Saft , Tabletten und Injektionslösung
- Dosierungsempfehlungen (TMP-Anteil) [21]
- Kinder ≥6 Wochen bis 12 Jahre
- Kinder ≥13 Jahre und Erwachsene
- Ciprofloxacin (alternativ)
- Darreichungsformen: Saft , Tabletten und Infusionslösung
- Dosierungsempfehlungen [21]
- Geburt–Jugendalter
- Erwachsene
- Cotrimoxazol
Prophylaxe bzw. Therapie von Pilzerkrankungen
- Antimykotische Therapie, bspw. mit Amphotericin-B
- Darreichungsformen: Suspension , Lutschtabletten , Tabletten
- Dosierungsempfehlungen
- Reife Neugeborene, Kinder und Erwachsene bekommen die gleiche Dosis
- Prophylaxe bei ambulanten Patient:innen
- Prophylaxe bei intensivmedizinischen Patient:innen
- Therapie bei Mundsoor
- Nicht zugelassen für Frühgeborene
Gabe von granulopoetischen Wachstumsfaktoren
- Zu erwägen bei Neutropenie <500/μl: G-CSF (Granulozyten-Kolonien-stimulierender Faktor)
Schutzmaßnahmen vor weiteren Infektionen des Immunsupprimierten
- Umkehrisolation
- Hautverletzungen vermeiden
Typ III: Immunkomplex-Reaktion
Auslöser und Unterformen der Typ-III-Reaktion[1][22]
Auslöser und Unterformen der Typ-III-Reaktion | ||
---|---|---|
Krankheitsbild | Allergene | Klinik |
Exogen-allergische Alveolitis |
|
|
Immunkomplexvaskulitis |
|
|
Immunkomplexnephritis |
|
|
Serumkrankheit |
|
|
Immunkomplex-Anaphylaxie [22][23][24] |
|
|
Pathophysiologie
- Siehe: Immunkomplex-Reaktion
Diagnostik
- Allergenanamnese, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-III-Reaktion
- Klinische Untersuchung, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-III-Reaktion
- Apparative Diagnostik, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-III-Reaktion
- Für detaillierte Informationen siehe auch: Exogen-allergische Alveolitis, Vaskulitiden (bspw. IgA-Vaskulitis), systemischer Lupus erythematodes
Therapie
- Sofortige Expositionskarenz
- Symptomatische Therapie
- In schweren Fällen systemische Glucocorticoide
- Antihistaminika, bspw. Dimetinden
- Ggf. Immunsuppressiva, bspw. Cyclophosphamid
- Plasmapherese: Ggf. bei Serumkrankheit
- Für detaillierte Informationen siehe auch: Exogen-allergische Alveolitis, Vaskulitiden (bspw. IgA-Vaskulitis), systemischer Lupus erythematodes
Prävention
- Primäre Prävention: Haptenprophylaxe vor Dextraninfusion [24]
- Sekundäre Prävention: Expositionskarenz (soweit möglich)
Typ IV: Zelluläre T-Zell-vermittelte Reaktion
Auslöser und Unterformen der Typ-IV-Reaktion [2]
Auslöser und Unterformen der Typ-IV-Reaktion | ||
---|---|---|
Krankheitsbilder | Allergene | Klinik |
Allergisches Kontaktekzem (Häufig! Etwa 10% aller Berufskrankheiten!) |
|
|
Makulopapulöses Arzneimittelexanthem |
|
|
Akute generalisierte Pustulose (AGEP) |
|
|
Fixes Arzneimittelexanthem [26] |
|
|
Medikamenteninduzierte akute interstitielle Nephritis |
|
|
Nahrungsmittelallergien |
| |
Tuberkulin-Hauttest |
|
|
Sonderform: Transplantatabstoßung |
|
|
Pathophysiologie
- Siehe: Zelluläre Immunreaktion
Diagnostik
- Allergenanamnese, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-IV-Reaktion
- Klinische Untersuchung, siehe: Auslöser und Unterformen der Typ-IV-Reaktion
- Epikutantest
- Ggf. Histologie in H.E.-Färbung: Bei Arzneimittelexanthemen [27]
- Oberflächliches, gemischtzellig entzündliches Infiltrat
- Fokale Auflockerung der Basalmembranzone
- Zur weiteren Diagnostik siehe entsprechende Kapitel: Kontaktekzem, Abstoßungsreaktion und Nahrungsmittelallergie
Epikutantest [28]
- Prinzip: Standardisierte und kontrollierte kutane Exposition verdächtiger Kontaktallergene
- Beurteilung der Hautreaktion nach mehreren Tagen
- Ziel: Nachweis oder Ausschluss einer Kontaktsensibilisierung
- Indikation: Bei V.a.
- Allergisches Kontaktekzem der Haut bzw. allergische Reaktion der Schleimhaut
- Typ-IV-Allergie auf Implantatmaterial
- Allergische Spättypreaktion durch Arzneimittel (z.B. makulopapulöses Arzneimittelexanthem, AGEP)
- Kontraindikationen
- Schwere Dermatitis oder akute Hautschädigung im Testareal
- Schwangerschaft und Stillzeit
- Zu beachten
- Immunsuppressiva (inkl. topische Glucocorticoide im Testareal) und H1-Antihistaminika möglichst vor Testung absetzen
- Intensive UV-Bestrahlung innerhalb von 4 Wochen vor Testung meiden
- Während der Testphase kein Duschen/Baden, Sport und keine UV-Bestrahlung
- Testsubstanzen
- Immer sog. Standardreihe inkl. Irritans (Natriumlaurylsulfat)
- Weitere Reihen je nach Exposition bzw. vermutetem Auslöser (für Testreihen der DKG siehe: Tipps und Links)
- Ggf. patienteneigenes Material [29]
- Bei positiver Reaktion auf Mixe (z.B. Duftstoffmix) anschließende Aufschlüsselung
- Durchführung
- Ablesung: Nach 48 h und 72 h
- Auswertung und Interpretation: Nach standardisierten Kriterien, siehe: Epikutantest - Auswertung
- Keine oder irritative Reaktion: Kontaktallergie mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
- Unklare Reaktion: Meist unklare Ätiologie
- Allergische Reaktion (Erythem und Infiltration, ggf. Papeln, Vesikel): Kontaktallergie nachgewiesen
- Ausnahme: Sog. Angry-Back (falsch-positive Reaktion)
- Testung im Bereich eines noch nicht abgeklungenen Ekzems → Falsch-positive Reaktion in allen betroffenen Testfeldern oder
- Überschießende allergische Reaktion auf ein einzelnes Allergen (sog. Streuphänomen) mit ekzematösen Veränderungen der umgebenden Haut → Falsch-positive Reaktion in den angrenzenden Feldern
- Ausnahme: Sog. Angry-Back (falsch-positive Reaktion)
- Prozedere
- Über Vorkommen und Meidung der Allergene aufklären
- Allergiepass ausstellen
Epikutantest - Auswertung | |||
---|---|---|---|
Interpretation | Hautveränderung | Symbol nach DKG bzw. ICDRG
| |
Keine Reaktion | Keine | —/Negativ | |
Unklare Reaktion (allergisch oder irritativ) | Schwaches Erythem | ?/?+ | |
Wenige follikuläre Papeln | f | ||
Allergische Reaktion | Schwach positiv | Erythem, Infiltration, evtl. Papeln | + |
Stark positiv | Erythem, Infiltration, Papeln, Vesikel | ++ | |
Extrem positiv | Erythem, Infiltration, konfluierende Vesikel | +++ | |
Irritative Reaktion | Jede irritative Reaktion (z.B. Erosion, Nekrose) | ir/IR |
Die Epikutantestung ist nur sinnvoll, wenn Betroffene anschließend ausführlich über das Vorkommen aller relevanten Allergene aufgeklärt werden! Zudem muss ihnen an die Hand gegeben werden, wie sie sich vor der Exposition in Privatleben und Beruf schützen können!
Varianten des Epikutantests
Abriss-Epikutantest [30]
- Indikation: Keine allergische Reaktion im Epikutantest, aber weiterhin klinischer V.a. Kontaktallergie
- Durchführung: Variante des Epikutantests mit Verminderung der Hornschicht durch Klebebandabrisse vor Aufbringen der Testsubstanzen
- Ablesung: Nach 48 und 72 h
- Auswertung: Siehe Epikutantest - Auswertung
Repetitiver offener Anwendungstest (ROAT) [31]
- Indikation: Überprüfung der klinischen Relevanz einzelner Kontaktallergien [28]
- Durchführung: Testsubstanz wird regelmäßig auf die Haut aufgetragen (z.B. 2×/d)
- Ablesung: Nach festgelegtem Zeitraum (z.B. 2 Wochen) oder sobald eine Reaktion auftritt
- Auswertung: Siehe Epikutantest - Auswertung
Photopatchtest [32]
- Indikation: Verdacht auf phototoxisches oder photoallergisches Kontaktekzem
- Durchführung/Ablesung: Variante des Epikutantests
- Aufbringen der Testsubstanzen jeweils auf die rechte und linke Rückenhälfte (Satz 1 und 2)
- Entfernung der Testblöcke nach 24 bzw. 48 h
- Bestrahlung Satz 1 mit UVA-Strahlung (5 J/cm2) und erneute Ablesung direkt nach der Bestrahlung
- Ablesung nach (ggf. 24 h,) 48 h und 72 h
- Auswertung
- Reaktion nur bei Satz 1: Phototoxisches oder photoallergisches Kontaktekzem
- Photoallergisches Kontaktekzem: Im Testzeitraum zunehmende Hautreaktion (Crescendo)
- Phototoxisches Kontaktekzem: Im Testzeitraum abnehmende Hautreaktion (Decrescendo)
- Reaktion bei Satz 1 und 2: Kontaktallergie
- Siehe auch: Epikutantest - Auswertung
- Reaktion nur bei Satz 1: Phototoxisches oder photoallergisches Kontaktekzem
Atopie-Patchtest [33]
- Indikation: Testung von T-Zell-vermittelten Spättypreaktionen bei IgE-vermittelter Sensibilisierung (insb. zur Aeroallergentestung bei atopischer Dermatitis)
- Durchführung: Variante des Epikutantests
- Verwendung größerer Testkammern
- Testung aufgereinigter Proteinallergene
- Ablesung: Nach 48 und 72 h
- Auswertung: Mittels speziellem Ableseschlüssel der European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD) [33]
Therapie
- Sofortige Expositionskarenz
Symptomatische Therapie bei Hautmanifestationen
- Topische Glucocorticoide
- Topische supportive Therapie, siehe: Kontaktekzem - Therapie
- In schweren Fällen systemische Glucocorticoide
Weitere Therapieoptionen
- Siehe entsprechende Kapitel: Kontaktekzem, Abstoßungsreaktion und Nahrungsmittelallergie
(Sekundär‑)Prävention
- Expositionskarenz
Arzneimittelallergie
Ätiologie und Klinik [1][2][19][34][35]
Reaktionstyp | Mögliche Symptomatik | Häufige auslösende Medikamente |
---|---|---|
Typ-I-Allergie |
| |
Typ-II-Allergie | ||
| ||
Typ-III-Allergie |
| |
| ||
|
| |
Typ-IV-Allergie | ||
| ||
|
| |
| ||
Nicht-allergische Allergie |
Ablauf bei allen immunologischen Reaktionen
- Stumme Sensibilisierungsphase: 5 Tage bis Wochen
- Auslöselatenz: Abhängig vom Pathomechanismus
- IgE-vermittelt: Minuten bis Stunden
- T-Zell-vermittelte Arzneimittelexantheme: 6 h–2 Tage
- Medikamentöses Hypersensitivitätssyndrom/schwere bullöse Exantheme: Ggf. Latenz von mehreren Wochen
- Begünstigende Faktoren
Diagnostik
- Anamnese
- Bei V.a. Typ-I-Reaktion
-
Pricktest mit
- Vermeintlich auslösendem Medikament
- Kreuzallergenen Wirkstoffen
- Wenn Pricktest negativ und anamnestisch niedrige Wahrscheinlichkeit: Provokationstestung mit dem verdächtigten Medikament
- Wenn Pricktest negativ und anamnestisch hohe Wahrscheinlichkeit: Provokationstestung mit einer Alternativsubstanz
- Kontraindikationen für Provokationstest
- Beteiligung innerer Organe, hämatologische Reaktionen
- Systemische Reaktionen (bspw. DRESS)
- Schwere Hautreaktionen (bspw. SJS, TEN, DRESS, AGEP, Vaskulitis)
- Anaphylaxie
-
Pricktest mit
- Bei V.a. Typ-IV-Reaktion: Epikutantest
Therapie
- Expositionskarenz
- Akut-symptomatische Therapie je nach Reaktionstyp
Bei Substanzen mit histaminfreisetzender Wirkung (insb. Opioide, Muskelrelaxanzien) oder Z.n. schwerer Arzneimittelanaphylaxie ist vor Applikation eine Testung in abnehmender Verdünnung (1:1000, 1:100, 1:10) empfehlenswert!
Differenzialdiagnosen
Pseudoallergie [2][36]
- Auslöser: Insb. Medikamente (v.a. NSAR, Lokalanästhetika, Biologika), Kontrastmittel und Nahrungsmittelinhaltsstoffe
- Ätiologie: Direktes Andocken an Mastzellen mit konsekutiver Histaminfreisetzung
- Diagnostik bei V.a. pseudoallergische Reaktion auf Nahrungsmittelinhaltsstoffe
- 4 Wochen pseudoallergenarme Diät: Meiden aller industriell verarbeiteten Lebensmittel
- Keine Besserung: Oligoallergene Diät über ca. 1 Woche
- Linderung durch Diät: Kostaufbau, ggf. Zusatzdiagnostik durch Exposition gegen Einzelkomponenten und befundangepasste Diätempfehlung
- Keine Linderung durch Diät: Nahrungsmittelassoziierte Symptomatik unwahrscheinlich
- Besserung: Pseudoallergenreiche Provokation durch Sammelexposition
- Positive Provokation: Exposition mit Einzelkomponenten → Diätempfehlung entsprechend den Ergebnissen
- Negative Provokation: Nahrungsmittelassoziierte Symptomatik unwahrscheinlich
- Keine Besserung: Oligoallergene Diät über ca. 1 Woche
- 4 Wochen pseudoallergenarme Diät: Meiden aller industriell verarbeiteten Lebensmittel
- Klinik
- Reaktion i.d.R. innerhalb von 30 min bis Stunden
- Dosisabhängig: Juckreiz, Rhinitis, Ödeme und Blutdruckabfall bis hin zum klinischen Bild eines anaphylaktischen Schocks
- Therapie
- Symptomatisch, siehe: Behandlungsschema bei Typ-I-Allergie
- Kausal: Meiden von Auslösern, keine Allergen-Immuntherapie möglich
Bei der nicht-allergischen Anaphylaxie ist eine Sensibilisierung auf die auslösende Substanz nicht(!) notwendig. Der Erstkontakt kann bereits zum klinischen Bild eines anaphylaktischen Schocks führen!
Orale Provokationstests mit Pseudoallergenen können systemische Reaktionen hervorrufen! Patient:innen müssen für 16–24 h engmaschig überwacht werden!
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
AMBOSS-Podcast zum Thema
Delabeling: Vermeintliche Penicillinallergien aufdecken (Oktober 2024)
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Meditricks
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Immun-Saga
Immun-Saga – Episode 28: Allergien
Immun-Saga – Episode 29: Allergien Typ I-IV
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025
- T78.-: Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert
- Exklusive: Komplikationen chirurgischer und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert (T80-T88)
- T78.0: Anaphylaktischer Schock durch Nahrungsmittelunverträglichkeit
- T78.1: Sonstige Nahrungsmittelunverträglichkeit, anderenorts nicht klassifiziert
- Exklusive: Bakteriell bedingte Lebensmittelvergiftungen (A05.‑), Dermatitis durch aufgenommene Nahrungsmittel (L27.2), Dermatitis durch Nahrungsmittel bei Hautkontakt (L23.6, L24.6, L25.4)
- T78.2: Anaphylaktischer Schock, nicht näher bezeichnet
- Allergischer Schock, Anaphylaktische Reaktion, Anaphylaxie o.n.A.
- Exklusive: Anaphylaktischer Schock durch: Nahrungsmittelunverträglichkeit (T78.0), Serum (T80.5), unerwünschte Nebenwirkung eines indikationsgerechten Arzneimittels bei ordnungsgemäßer Verabreichung (T88.6)
- T78.3: Angioneurotisches Ödem
- Quincke-Ödem, Urticaria gigantea
- Exklusive: Urtikaria (L50.‑), Serumurtikaria (T80.6)
- T78.4: Allergie, nicht näher bezeichnet
- Allergische Reaktion o.n.A., Idiosynkrasie o.n.A., Überempfindlichkeit o.n.A.
- Exklusive
- Allergische Reaktion o.n.A. auf indikationsgerechtes Arzneimittel bei ordnungsgemäßer Verabreichung (T88.7)
- Näher bezeichnete Formen einer allergischen Reaktion, wie z.B.: allergische Gastroenteritis und Kolitis (K52.2), Dermatitis (L23-L25, L27.‑), Heuschnupfen (J30.1)
- T78.8: Sonstige unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert
- T78.9: Unerwünschte Nebenwirkung, nicht näher bezeichnet
- Exklusive: Unerwünschte Nebenwirkung einer chirurgischen und medizinischen Behandlung o.n.A. (T88.9)
- Z88.-: Allergie gegenüber Arzneimitteln, Drogen oder biologisch aktiven Substanzen in der Eigenanamnese
- Z88.0: Allergie gegenüber Penicillin in der Eigenanamnese
- Z88.1: Allergie gegenüber anderen Antibiotika in der Eigenanamneseallerg
- Z88.2: Allergie gegenüber Sulfonamiden in der Eigenanamnese
- Z88.3: Allergie gegenüber anderen Antiinfektiva in der Eigenanamnese
- Z88.4: Allergie gegenüber Anästhetikum in der Eigenanamnese
- Z88.5: Allergie gegenüber Betäubungsmittel in der Eigenanamnese
- Z88.6: Allergie gegenüber Analgetikum in der Eigenanamnese
- Z88.7: Allergie gegenüber Serum oder Impfstoff in der Eigenanamnese
- Z88.8: Allergie gegenüber sonstigen Arzneimitteln, Drogen oder biologisch aktiven Substanzen in der Eigenanamnese
- Z88.9: Allergie gegenüber nicht näher bezeichneten Arzneimitteln, Drogen oder biologisch aktiven Substanzen in der Eigenanamnese
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.
Studientelegramme zum Thema
- HOMe Studientelegramme Innere Medizin
- Studientelegramm 283-2024-1/3: Harte Nuss: Therapie bei Nahrungsmittelallergien
- One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
- One-Minute Telegram 80-2023-3/3: The oral PEN is as mighty as the needle
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