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Nahrungsmittelallergie

Abstract

Als Nahrungsmittelallergie werden immunologisch vermittelte Typ-I- oder Typ-IV‑Reaktionen gegen Allergene bezeichnet, die über Nahrungsmittel in das Immunsystem gelangen. Häufige Auslöser sind u.a. Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Weizenmehl, Erdnuss, Soja, Haselnuss und Fisch – zusätzlich können auch Kreuzallergien zu Pollen bestehen. Klinisch zeigen sich Symptome der Atemwege (z.B. Asthma), der Haut (z.B. Urtikaria) und des Kreislaufs (z.B. Hypotonie, Tachykardie) bis hin zur Anaphylaxie. Insb. bei Nahrungsaufnahme ist darüber hinaus das Auftreten einer gastrointestinalen Symptomatik mit oralem Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und Bauchkrämpfen typisch.

Diagnostisch ist v.a. die Anamnese wegweisend. Zur Verifizierung dient insb. der IgE-Nachweis in Haut oder Blut. Ggf. ist eine Provokationstestung sinnvoll. Wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Expositionskarenz. Ist diese nicht ausreichend möglich, kommen Antihistaminika und ggf. systemische Glucocorticoide zum Einsatz. Bei schweren anaphylaktischen Reaktionen ist die Versorgung mit einem Notfallset indiziert.

Epidemiologie

  • Prävalenz [1]
    • Gesamtbevölkerung 1–4%
    • Kinder 5–10%
  • Prävalenz der Kuhmilchallergie
    • Ältere Kinder und Erwachsene: Ca. 0,4%
    • Säuglinge: 2,5%
  • Geschlecht: > (2:1) [2]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Multifaktorielle Genese [1][3]

  • Begünstigende Faktoren
    • Genetische Prädisposition
    • Veränderungen des gastrointestinalen Immunsystems
      • Schnittentbindung: Veränderung der postpartalen Darmbesiedlung
      • RSV-Infektion: Erhöhtes Sensibilisierungsrisiko gegen Milch und Ei
      • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Aufgrund der erhöhten Permeabilität der Darmschleimhaut
    • Fehlende Toleranzentwicklung: Nur einmaliger Verzehr von Nahrungsmittelallergenen mit anschließender längerer Karenzzeit [4]
    • Bestehende atopische Dermatitis [3]
    • Tabakexposition prä- und/oder postpartal
  • Protektive Faktoren
    • Hygienehypothese
      • Kontakt zu (Bauernhof‑)Tieren
      • Wenig Antibiotikaexposition
      • Kontakt mit orofäkal übertragenen Infektionskrankheiten und Endotoxinen
    • Stillen

Klassifikation der Nahrungsmittelallergie (NMA)

  • NMA Klasse I: Primäre Nahrungsmittelallergie
    • Allergene mit großer Stabilität gegenüber saurem Milieu und Verdauungsenzymen
    • Insb. Kleinkinder betroffen durch
      1. Erhöhte Permeabilität des kindlichen Darmes
      2. Unreife des kindlichen Immunsystems
    • Häufige Primärallergene
      • Im Kleinkindalter: Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Erdnuss, Haselnuss, Weizenmehl, Sojabohne [3]
      • Bei Erwachsenen: Fisch, Weizenmehl, Erdnuss, Sojabohne, Haselnuss, Garnele, Kiwi, Karotte, Sellerie
  • NMA Klasse II: Pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie
    • Kreuzreaktion: Ähnliche Molekülstrukturen in Pollen und pflanzlichen Nahrungsmitteln
    • Erhitzte Allergene häufig verträglich
    • Insb. Schulkinder und Erwachsene betroffen

Jedes Nahrungsmittel kann eine Allergie auslösen!

Pathophysiologie

Im Rahmen von Nahrungsmittelallergien zeigt sich typischerweise eine Störung der intestinalen Barriere!

Symptome/Klinik

Haut [1][5][4][6][3]

Atemwege

Gastrointestinaltrakt

Herzkreislaufsystem

ZNS

Diagnostik

Anamnese [1][7]

  • Eigen- und Familienanamnese
  • Ernährungstagebuch
  • Ausschluss anderer gastrointestinaler Erkrankungen

Körperliche Untersuchung

Eliminationsdiät

  • Meiden von 1–3 Nahrungsmitteln über mind. 3–4 Wochen
    • Alternativ: Elementardiät über mind. 3–4 Wochen
  • Kriterien einer Nahrungsmittelallergie
    • Symptombesserung während der Diät
    • Wiederauftreten der Symptomatik: ≤48 h nach Wiedereinführung des verdächtigten Nahrungsmittels

Hauttest

Labor

  • Differentialblutbild: Ggf. Eosinophilie
  • CAP-Test: Spezifische IgE-AK im Serum
  • Gesamt-IgE im Serum (unspezifisch) Die Bestimmung des Gesamt-IgE ist wichtig zur Planung einer Anti-IgE-Therapie. Die Konzentration korreliert nicht mit der von spezifischen IgE-Antikörpern.
  • Molekulare Allergiediagnostik: Zur Differenzierung zwischen primärer Nahrungsmittelallergie und Kreuzreaktion
  • Erhöhte Tryptasekonzentration im Serum: Hinweis auf gesteigertes Risiko schwerer Reaktionen
  • Basophilenallergenstimulationstest
    • Indikation: Verdacht auf Nahrungsmittelallergie vom Soforttyp ohne Nachweis im Hauttest oder im Labor
    • Methode: Indirekter Nachweis der auf basophilen Leukozyten gebundenen IgE-Antikörper
    • Durchführung: Allergenstimulation (in-vitro-Provokationstestung) der Basophilen
    • Positives Resultat: Nachweis von freigesetztem Histamin, Sulfidoleukotrienen und CD63
  • Nicht empfohlen: Nahrungsmittelspezifisches IgG oder IgG4 [8][9]

Nur ein sehr kleiner Anteil des IgE zirkuliert frei im Blut, sodass die Bestimmung des (freien) Gesamt-IgE bzw. des spezifischen IgE keine Aussage über die Ausprägung der Reaktion zulässt!

Oraler Provokationstest [3]

  • Indikationen
    • Fehlende Übereinstimmung zwischen Anamnese und Antikörpernachweis
    • Absicherung der Diagnose
    • Nachweis einer Sensibilisierung bei bisher nicht oder nur in kleinen Mengen konsumiertem Nahrungsmittel
    • Evaluation einer natürlichen Toleranzentwicklung
    • Reevaluierung nach Besserung der Klinik unter diagnostischer Eliminationsdiät
  • Voraussetzung: Mind. 7 d nach Absetzen von Antihistaminika und systemischen Glucocorticoiden
  1. Schleimhautprovokation: Zu testende Nahrung wird an die Lippe gehalten, ggf. in den Mund genommen und sofort wieder ausgespuckt
  2. Systemische Provokation: Zu testende Nahrung wird geschluckt (in aufsteigender Dosis)
    • Beurteilung der Reaktion: Bspw. Kribbeln im Mund, Urtikaria, Angioödem, Atemnot, Bauchschmerzen, Erbrechen, Diarrhö
    • Zeigt sich auch hier keine Reaktion, ist die Provokation negativ und das entsprechende Nahrungsmittel kann vorsichtig wieder eingeführt werden

Aufgrund des Risikos einer biphasischen Reaktion sollte insb. nach positiver oraler Provokationstestung immer eine ausreichende Nachbeobachtungszeit beachtet werden!

Bei nachgewiesener Nahrungsmittelallergie ist eine Reprovokation je nach Allergen frühestens ein Jahr später indiziert! Bei Hühnereiweiß und Nüssen sogar erst nach 2–3 Jahren!

Differentialdiagnosen

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Unverträglichkeitsreaktionen

Akutes Abdomen

Sog. „Dreimonats-Koliken“ beim Säugling

  • Anhaltende Schreiattacken der Säuglinge
  • Zeitpunkt: Insb. nach den Mahlzeiten
  • Verlauf
    • Höhepunkt: Um die 6. Lebenswoche
    • Abklingen: Häufig gegen Ende des 3. Lebensmonats
  • Ursache: Unklar
    • Aerophagie, vermehrte Gasbildung mit Meteorismus und schmerzhafte Peristaltik werden diskutiert
  • Therapie: Keine erforderlich

Blutbeimengungen im Stuhl sind immer abklärungsbedürftig! Eine potentiell lebensbedrohliche Ursache wie die Darminvagination muss ausgeschlossen werden! Weitere Ursachen können Kuhmilchproteinintoleranz und infektiöse Darmerkrankungen sein.

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Bei primären Nahrungsmittelallergien ist eine spezifische parenterale Immuntherapie nicht möglich!

In Studien wird aktuell die spezifisch orale Toleranzinduktion (SOTI) als kausale Therapieoption evaluiert!

Prognose

  • Nahrungsmittelallergien im Kindesalter: Verschwinden der Allergie nach jahrelanger Allergenkarenz möglich [1][7][3]
    • Bei Kuhmilcheiweißallergie: 80% Toleranzentwicklung bis zum Schuleintritt
    • Bei Hühnereiweißallergie: 70% Toleranzentwicklung bis zum Schuleintritt
    • Bei Erdnussallergie: Nur 20% Toleranzentwicklung im Verlauf
  • Neu aufgetretene Nahrungsmittelallergien im Erwachsenenalter: Häufig Persistenz der Symptomatik
  • Pollenassoziierte Nahrungsmittelallergien: Häufig rückläufig nach spezifischer Immuntherapie

Übersicht Nahrungsmittelallergien

Spezifische nahrungsmittelinduzierte allergische Krankheitsbilder [5]
Allergie-Typ Krankheitsbild Häufige Allergene
Typ I: IgE-vermittelte Soforttyp-Reaktion Akute Urtikaria/Angioödem

Hauptallergene

Kontakturtikaria Viele
Anaphylaxie Alle, insb. Erdnuss, Nuss, Krustentiere, Fisch, Kuhmilch und Hühnerei
Weizenabhängige anstrengungsinduzierte Anaphylaxie Weizen
Pollenassoziierte Kreuzallergie (Insb. rohes) Obst und Gemüse
Kombinierte Typ-I-/Typ-IV-Reaktion mit verzögertem Beginn und chronischem Verlauf Atopische Dermatitis Hauptallergene, insb. Hühnerei und Kuhmilch
Eosinophile Ösophagitis Viele
Eosinophile Gastroenteropathie Viele
Typ IV: T-Zell-vermittelte verzögerte Reaktion, ggf. mit chronischem Verlauf Nahrungsmittelproteininduziertes Enterokolitissyndrom Kuhmilch, Soja, Reis, Hafer, Fleisch
Nahrungsmittelproteininduzierte Proktokolitis im Säuglingsalter Kuhmilch , seltener Soja, Reis, Getreide, Fleisch und Gemüse
Allergische Kontaktdermatitis Gewürze, Obst, Gemüse
Heiner-Syndrom Kuhmilch

Häufig finden sich Mischformen der Krankheitsbilder!

Nahrungsmittelproteininduzierte Proktokolitis im Säuglingsalter

Epidemiologie [1][5][4]

  • Manifestationsalter: Typischerweise in den ersten Lebensmonaten

Ätiologie

Klinik

Diagnostik

Therapie

  • Strenge Expositionskarenz
    • Meiden entsprechender Nahrungsmittel durch die Stillende bei voll gestillten Kindern
    • Ersatz der Mutter- oder Folgemilch durch extensiv hydrolysierte Formelnahrung (eHF) oder Aminosäureformelnahrung (AAF) bei Kindern
      • die voll gestillt werden, aber eine Karenz der Stillenden nicht zur Symptombesserung führt
      • die mit Formulanahrung ernährt werden
      • mit multiplen Nahrungsmittelallergien
  • Ernährungsberatung

Nahrungsmittelproteininduziertes Enterokolitissyndrom

Ätiologie[5][4][10][11]

  • Typ-IV-Reaktion, insb. auf Kuhmilch, Soja, Reis, Hafer, Fleisch

Klinik

  • Leitsymptom: Rezidivierendes Erbrechen 1–4 h nach dem Essen
  • Fakultativ
  • Verlauf
    • Akut fulminant
    • Chronisch rezidivierend
      • Intermittierend Erbrechen und Diarrhö ohne ersichtlichen Zusammenhang mit den Mahlzeiten
      • In der Folge: Gedeihstörung, Dehydratation

Diagnostik

  • Labor
  • Eliminationsdiät
    • Unter Karenz des verdächtigten Nahrungsmittels: Besserung innerhalb weniger Tage
    • Bei Reexposition: Wiederauftreten bzw. Verschlechterung
  • Oraler Provokationstest: Nur bei unklarer Diagnose oder zur Reevaluation im Verlauf

Therapie

  • Strenge Expositionskarenz
  • Ernährungsberatung
  • Verordnung eines Notfallsets und Ausstellen eines Notfallpasses
  • Symptomatische Therapie [11]
    • Monitoring von Vitalparametern und Elektrolythaushalt
    • Flüssigkeitssubstitution mit NaCl 0,9% i.v.
    • Prednisolon i.v.
    • Ggf. Ondansetron i.v. (Off-Label!)

Eosinophile Ösophagitis und Gastroenteropathie

Eosinophile Ösophagitis [1][4]

Epidemiologie

  • Prävalenz: 1–4:10.000
  • Manifestationsalter: In jedem Alter möglich, Altersgipfel 20.–40. Lebensjahr
  • Geschlecht: > (3:1)

Ätiologie

Klinik

  • Bei Säuglingen und Kleinkindern
  • Bei älteren Kindern und Erwachsenen häufig zusätzlich
    • Übelkeit
    • Regurgitation
    • Dysphagie
    • Retrosternales Brennen
  • Bei chronischem Verlauf: Strikturen und Stenosen

Diagnostik

  • Identifikation des Auslösers schwierig, da Symptomatik i.d.R. nicht im zeitlichen Zusammenhang
  • Endoskopie
    • Ösophagitis-Zeichen
      • Ringförmige Schleimhautdefekte („Baumringaspekt“)
      • Leicht blutende Mukosa („Krepppapier-Mukosa“)
      • Histologisch eosinophile Granulozyten
    • Kontrollendoskopie nach 6–8-wöchiger PPI-Therapie: Keine Besserung
  • 24-Stunden-pH-Metrie
  • Labor: Geringer Stellenwert
  • Diagnosekriterien
    1. Typische Klinik
    2. Histologisch eosinophile Granulozyten ≥15/HPF
    3. Ausschluss von Differentialdiagnosen, insb. Reflux-Ösophagitis

Therapie

Prognose

  • Chronische Erkrankung, selten Spontanremission
  • Ohne Expositionskarenz und antiinflammatorische Therapie häufig persistierende oder intermittierende Symptome mit Strikturen im Verlauf
  • I.d.R. normale Lebenserwartung

Eosinophile Gastroenteropathie[1]

Epidemiologie

  • Manifestationsalter: Meist Jugendliche und Erwachsene

Ätiologie

Klinik

Diagnostik

  • Identifikation des Auslösers schwierig, da Symptomatik oft nicht im zeitlichen Zusammenhang
  • Endoskopie mit tiefen Biopsien aus unterschiedlichen Regionen, insb. Magen und Duodenum
    • Uncharakteristischer, meist fokaler Befund
    • Erythem, weiße Mukosaplaques, Erosionen, Ulzerationen, Faltenverdickung
    • Schleimhautempfindlichkeit
    • Lymphatische Hyperplasie
  • Weitere mögliche Befunde: Eosinophilie im Blut in 20–80%, ggf. Serum-IgE

Differentialdiagnose

Therapie [1]

  • Strenge Expositionskarenz: Häufig Besserung innerhalb von 2 Wochen
  • Bei ausbleibender Besserung: Symptomatische Therapie
    • Bei Patienten mit mukosalem Befallsmuster und Beschwerden: Cromoglicinsäure
    • Bei Stenosen, Blutungen und anderen Komplikationen
    • Weitere

Prognose

  • Häufig Vollremission
  • Chronisch-rezidivierende Verläufe mit schlechter Abheilungstendenz und hoher Komplikationsneigung möglich

Weizenabhängige anstrengungsinduzierte Anaphylaxie

Definition [5]

  • Anaphylaktische Typ-I-Reaktion nach Verzehr von Weizen in Kombination mit körperlicher Belastung und ggf. weiteren Triggerfaktoren
  • Form der Summationsanaphylaxie: Anaphylaxieform, bei der nur Symptome auftreten, wenn eine Kombination verschiedener Triggerfaktoren mit bestimmten, generell gut tolerierten Nahrungsmittelallergenen zusammentrifft

Die weizenabhängige anstrengungsinduzierte Anaphylaxie ist eine Summationsanaphylaxie!

Ätiologie

  • Genauer Pathomechanismus unklar
  • Hypothesen
    1. Körperliche Belastung → Unspezifische Mastzell-Aktivie­rung → Erhöhte Sensitivität der Mastzelle gegenüber IgE-vermittelter Reaktion
    2. Körperliche Belastung → Passagere Darmbarrierestörung → Erhöhter Kontakt der mukosalen Immunzellen mit Nahrungsmittelallergenen

Klinik

Diagnostik [12]

  • Goldstandard zur Diagnosesicherung: Orale Provokation und anschließende Belastung auf dem Fahrradergometer
  • Molekulare Diagnostik: IgE-Antikörpernachweis gegen Omega-5­-Gliadin
  • Häufig nicht wegweisend aufgrund niedriger Sensitivität und Spezifität

Therapie [12]

  • Expositionskarenz weizenhaltiger Nahrungsmittel bis zu 6 h vor körperlicher Aktivität und/oder Alkoholgenuss/NSAR-Einnahme
  • Ernährungsberatung
  • Verordnung eines Notfallsets und Ausstellen eines Notfallpasses
  • Symptomatische Therapie: Siehe Behandlungsschema bei Anaphylaxie

Prävention

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

  • K52.-: Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis
  • L23.-: Allergische Kontaktdermatitis
    • L23.6: Allergische Kontaktdermatitis durch Nahrungsmittel bei Hautkontakt
    • Exklusive: Dermatitis durch aufgenommene Nahrungsmittel (L27.2)
  • L27.-: Dermatitis durch oral, enteral oder parenteral aufgenommene Substanzen
    • L27.2: Dermatitis durch aufgenommene Nahrungsmittel
    • Exklusive: Dermatitis durch Nahrungsmittel bei Hautkontakt (L23.6, L24.6, L25.4)
  • T78.-: Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.