Nahrungsmittelallergie

Als Nahrungsmittelallergie werden immunologisch vermittelte Typ-I- oder Typ-IV‑Reaktionen gegen Allergene bezeichnet, die über Nahrungsmittel in das Immunsystem gelangen. Häufige Auslöser sind u.a. Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Weizenmehl, Erdnuss, Soja, Haselnuss und Fisch – zusätzlich können auch Kreuzallergien zu Pollen bestehen. Klinisch zeigen sich Symptome der Atemwege (z.B. Asthma), der Haut (z.B. Urtikaria) und des Kreislaufs (z.B. Hypotonie, Tachykardie) bis hin zur Anaphylaxie. Insb. bei Nahrungsaufnahme ist darüber hinaus das Auftreten einer gastrointestinalen Symptomatik mit oralem Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und Bauchkrämpfen typisch.

Diagnostisch ist v.a. die Anamnese wegweisend. Zur Verifizierung dient insb. der IgE-Nachweis in Haut oder Blut. Ggf. ist eine Provokationstestung sinnvoll. Wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Expositionskarenz. Ist diese nicht ausreichend möglich, kommen Antihistaminika und ggf. systemische Glucocorticoide zum Einsatz. Bei schweren anaphylaktischen Reaktionen ist die Versorgung mit einem Notfallset indiziert.

• Prävalenz ^[1]
  • Gesamtbevölkerung 1–4%
  • Kinder 5–10%
• Prävalenz der Kuhmilchallergie
  • Ältere Kinder und Erwachsene: Ca. 0,4%
  • Säuglinge: 2,5%
• Geschlecht: ♀ > ♂ (2:1) ^[2]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Multifaktorielle Genese ^[1][3]

• Begünstigende Faktoren
  • Genetische Prädisposition
  • Veränderungen des gastrointestinalen Immunsystems
    • Schnittentbindung: Veränderung der postpartalen Darmbesiedlung
    • RSV-Infektion: Erhöhtes Sensibilisierungsrisiko gegen Milch und Ei
    • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Aufgrund der erhöhten Permeabilität der Darmschleimhaut
  • Fehlende Toleranzentwicklung: Nur einmaliger Verzehr von Nahrungsmittelallergenen mit anschließender längerer Karenzzeit ^[4]
  • Bestehende atopische Dermatitis ^[3]
  • Tabakexposition prä- und/oder postpartal
• Protektive Faktoren
  • Hygienehypothese
    • Kontakt zu (Bauernhof‑)Tieren
    • Wenig Antibiotikaexposition
    • Kontakt mit orofäkal übertragenen Infektionskrankheiten und Endotoxinen
  • Stillen
    • Wachstumsfaktoren in der Muttermilch: Begünstigen Barrierefunktion der Darmmukosa

Klassifikation der Nahrungsmittelallergie (NMA)

• NMA Klasse I: Primäre Nahrungsmittelallergie
  • Allergene mit großer Stabilität gegenüber saurem Milieu und Verdauungsenzymen
  • Insb. Kleinkinder betroffen durch
    1. Erhöhte Permeabilität des kindlichen Darmes
    2. Unreife des kindlichen Immunsystems
  • Häufige Primärallergene
    • Im Kleinkindalter: Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Erdnuss, Haselnuss, Weizenmehl, Sojabohne ^[3]
    • Bei Erwachsenen: Fisch, Weizenmehl, Erdnuss, Sojabohne, Haselnuss, Garnele, Kiwi, Karotte, Sellerie
• NMA Klasse II: Pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie
  • Kreuzreaktion: Ähnliche Molekülstrukturen in Pollen und pflanzlichen Nahrungsmitteln
  • Erhitzte Allergene häufig verträglich
  • Insb. Schulkinder und Erwachsene betroffen

Jedes Nahrungsmittel kann eine Allergie auslösen!

• Häufig: Typ-I-Allergie (IgE-vermittelte Reaktion vom Soforttyp) ^[5]
• Seltener: Typ-IV-Allergie (verzögerte T-Zell-vermittelte Reaktion)
• Kombinierte Typ-I- und Typ-IV-Reaktion: Verzögerter Beginn und oft chronischer Verlauf

Im Rahmen von Nahrungsmittelallergien zeigt sich typischerweise eine Störung der intestinalen Barriere!

Haut ^{[1][5][4][6][3]}

• Urtikaria, Exanthem, Flush
• Atopische Dermatitis
• Stigmata bei Atopie
• Angio-Ödem

Atemwege

• Rhinokonjunktivitis
• Asthma bronchiale
• Larynxödem
• Husten, Heiserkeit, Stridor
• Zyanose, ggf. komplette Verlegung der Atemwege

Gastrointestinaltrakt

• Mundwinkelrhagaden, Aphten, Fütterungsstörung
• Übelkeit, Erbrechen , Reflux, Bauchschmerzen, Meteorismus, Diarrhö oder Obstipation
• Malabsorption mit Eisenmangelanämie
• Gedeihstörung
• Eosinophile Ösophagitis oder eosinophile Gastroenteropathie
• Proktokolitis im Säuglingsalter
• Kontakturtikaria der Mundschleimhaut: Schwellung und Juckreiz von Lippen, Zunge, Gaumen, Ohren und/oder Rachen, ggf. pelziges Gefühl im Mundraum, Heiserkeit, Dysphagie oder Dyspnoe

Herzkreislaufsystem

• Blutdruckabfall
• Tachykardie
• Anaphylaktischer Schock

ZNS

• Innere Unruhe, Angst, ADHS
• Lethargie
• Schlafstörung
• Kopfschmerzen, ggf. Migräne
• Zerebrale Krampfanfälle

Anamnese ^[1][7]

• Eigen- und Familienanamnese
• Ernährungstagebuch
• Ausschluss anderer gastrointestinaler Erkrankungen

Körperliche Untersuchung

• Beurteilung der Beteiligung von Organsystemen, insb. Haut, Atemwege und Gastrointestinaltrakt

Eliminationsdiät

• Meiden von 1–3 Nahrungsmitteln über mind. 3–4 Wochen
  • Alternativ: Elementardiät über mind. 3–4 Wochen
• Kriterien einer Nahrungsmittelallergie
  • Symptombesserung während der Diät
  • Wiederauftreten der Symptomatik: ≤48 h nach Wiedereinführung des verdächtigten Nahrungsmittels

Hauttest

• Pricktest oder Intrakutantest

Labor

• Differentialblutbild: Ggf. Eosinophilie
• CAP-Test: Spezifische IgE-AK im Serum
  • Nicht mehr verwendet: RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test)
• Gesamt-IgE im Serum (unspezifisch) Die Bestimmung des Gesamt-IgE ist wichtig zur Planung einer Anti-IgE-Therapie. Die Konzentration korreliert nicht mit der von spezifischen IgE-Antikörpern.
• Molekulare Allergiediagnostik: Zur Differenzierung zwischen primärer Nahrungsmittelallergie und Kreuzreaktion
• Erhöhte Tryptasekonzentration im Serum: Hinweis auf gesteigertes Risiko schwerer Reaktionen
• Basophilenallergenstimulationstest
  • Indikation: Verdacht auf Nahrungsmittelallergie vom Soforttyp ohne Nachweis im Hauttest oder im Labor
  • Methode: Indirekter Nachweis der auf basophilen Leukozyten gebundenen IgE-Antikörper
  • Durchführung: Allergenstimulation (in-vitro-Provokationstestung) der Basophilen
  • Positives Resultat: Nachweis von freigesetztem Histamin, Sulfidoleukotrienen und CD63
• Nicht empfohlen: Nahrungsmittelspezifisches IgG oder IgG4 ^[8][9]

Nur ein sehr kleiner Anteil des IgE zirkuliert frei im Blut, sodass die Bestimmung des (freien) Gesamt-IgE bzw. des spezifischen IgE keine Aussage über die Ausprägung der Reaktion zulässt!

Oraler Provokationstest ^[3]

• Indikationen
  • Fehlende Übereinstimmung zwischen Anamnese und Antikörpernachweis
  • Absicherung der Diagnose
  • Nachweis einer Sensibilisierung bei bisher nicht oder nur in kleinen Mengen konsumiertem Nahrungsmittel
  • Evaluation einer natürlichen Toleranzentwicklung
  • Reevaluierung nach Besserung der Klinik unter diagnostischer Eliminationsdiät
• Voraussetzung: Mind. 7 d nach Absetzen von Antihistaminika und systemischen Glucocorticoiden

1. Schleimhautprovokation: Zu testende Nahrung wird an die Lippe gehalten, ggf. in den Mund genommen und sofort wieder ausgespuckt
   • Beurteilung der Reaktion: Bspw. Kribbeln im Mund, Urtikaria, Angioödem, Atemnot, Bauchschmerzen, Erbrechen, Diarrhö
   • Zeigt sich nach der Schleimhautprovokation keine eindeutige Reaktion, erfolgt die
2. Systemische Provokation: Zu testende Nahrung wird geschluckt (in aufsteigender Dosis)
   • Beurteilung der Reaktion: Bspw. Kribbeln im Mund, Urtikaria, Angioödem, Atemnot, Bauchschmerzen, Erbrechen, Diarrhö
   • Zeigt sich auch hier keine Reaktion, ist die Provokation negativ und das entsprechende Nahrungsmittel kann vorsichtig wieder eingeführt werden

Aufgrund des Risikos einer biphasischen Reaktion sollte insb. nach positiver oraler Provokationstestung immer eine ausreichende Nachbeobachtungszeit beachtet werden!

Bei nachgewiesener Nahrungsmittelallergie ist eine Reprovokation je nach Allergen frühestens ein Jahr später indiziert! Bei Hühnereiweiß und Nüssen sogar erst nach 2–3 Jahren!

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

• Morbus Crohn
• Colitis ulcerosa

Unverträglichkeitsreaktionen

• Lactoseintoleranz
• Fructosemalabsorption
• Glutensensitive Enteropathie (Zöliakie)

Akutes Abdomen

• Darminvagination
• Appendizitis
• Stielgedrehtes Ovar
• Hodentorsion

Sog. „Dreimonats-Koliken“ beim Säugling

• Anhaltende Schreiattacken der Säuglinge
• Zeitpunkt: Insb. nach den Mahlzeiten
• Verlauf
  • Höhepunkt: Um die 6. Lebenswoche
  • Abklingen: Häufig gegen Ende des 3. Lebensmonats
• Ursache: Unklar
  • Aerophagie, vermehrte Gasbildung mit Meteorismus und schmerzhafte Peristaltik werden diskutiert
• Therapie: Keine erforderlich

Blutbeimengungen im Stuhl sind immer abklärungsbedürftig! Eine potentiell lebensbedrohliche Ursache wie die Darminvagination muss ausgeschlossen werden! Weitere Ursachen können Kuhmilchproteinintoleranz und infektiöse Darmerkrankungen sein.

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• Strenge Expositionskarenz ^{[1][7][4][2][3]}
  • Meiden ursächlicher Nahrungsmittel (bei schwerer Allergie auch in Spuren)
  • Ernährungsberatung
  • Bei voll gestillten Säuglingen mit Allergien auf bestimmte Nahrungsmittel in der mütterlichen Kost: Meiden entsprechender Nahrungsmittel durch die Stillende
  • Bei jungen Säuglingen mit Kuhmilchallergie: Ersatz der Mutter- oder Folgemilch durch
    • Extensiv hydrolysierte Formelnahrung (eHF)
    • Bei fehlender Besserung unter extensiv hydrolysierter Formelnahrung: Aminosäureformelnahrung (AAF)
      • Bei der Proktokolitis im Säuglingsalter reicht bei voll gestillten Kindern ggf. eine Karenz der Stillenden ^[1]
      • Frühestens ab dem 1. Geburtstag kann alternativ eine Nahrung auf Soja-, Hafer- oder Reisbasis verwendet werden (nach Ausschluss einer Sensibilisierung)
      • Nicht geeignet als Ersatznahrung sind andere Tiermilchsorten , Risiko einer Kreuzreaktion >90%
• Symptomatische (Notfall‑)Therapie
  • Antihistaminika, bspw. Dimetinden oder Cetirizin
  • Systemische Glucocorticoide, bspw. Prednisolon
  • Bei schwerer Anaphylaxie oder Allergie gegen Erdnuss, Nüsse oder Sesam
    • Zusätzlich Versorgung mit einem Notfallset inkl. Adrenalin-Autoinjektor und Salbutamol-Dosieraerosol
    • Ausstellen eines Notfallausweises
    • Durchführung einer Anaphylaxie-Schulung
  • Siehe auch: Symptomatische Therapie bei Typ-I-Reaktionen
• Bei pollenassoziierten Kreuzreaktionen: Ggf. spezifische Immuntherapie

Bei primären Nahrungsmittelallergien ist eine spezifische parenterale Immuntherapie nicht möglich!

In Studien wird aktuell die spezifisch orale Toleranzinduktion (SOTI) als kausale Therapieoption evaluiert!

• Nahrungsmittelallergien im Kindesalter: Verschwinden der Allergie nach jahrelanger Allergenkarenz möglich ^[1][7][3]
  • Bei Kuhmilcheiweißallergie: 80% Toleranzentwicklung bis zum Schuleintritt
  • Bei Hühnereiweißallergie: 70% Toleranzentwicklung bis zum Schuleintritt
  • Bei Erdnussallergie: Nur 20% Toleranzentwicklung im Verlauf
• Neu aufgetretene Nahrungsmittelallergien im Erwachsenenalter: Häufig Persistenz der Symptomatik
• Pollenassoziierte Nahrungsmittelallergien: Häufig rückläufig nach spezifischer Immuntherapie

• Siehe Primärprävention von Allergien