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DGEM S2k-Leitlinie Klinische Ernährung in der Intensivmedizin

Klinische Ernährung in der Intensivmedizin

DGEM S2k-Leitlinie Klinische Ernährung in der Intensivmedizin

In diesem Pilotprojekt soll ein neuer Zugangsweg zu Leitlinien geschaffen werden, der die Leitlinienempfehlungen schnell und zuverlässig „am Patientenbett“ verfügbar macht. Nicht zuletzt soll aber auch die Mitwirkung von Studierenden und Ärzten an Leitlinienprojekten gestärkt und die Qualität von Leitlinien gesteigert werden.

Alle Leser sind daher herzlich eingeladen über die Feedback-Funktion sowohl zu inhaltlichen als auch formalen Punkten Wünsche, Kritik und Anregungen zu äußern!

Erläuterungen zum Leitlinien-Format in AMBOSS

  • Die Leitlinienintegration in AMBOSS ist darauf ausgelegt, Empfehlungen einfach und schnell zu finden – dies soll die Voraussetzungen zur Umsetzung von Leitlinienempfehlungen im klinischen Alltag verbessern.
  • Die Leitlinie in AMBOSS integriert Kurzfassung und Langfassung an einer Stelle
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    • Mit einem Klick auf die Empfehlung (z.B. DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 2) gelangt man in die Langversion mit ausführlicher Erläuterung und Kommentierung
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      • Somit können Begriffsklärungen, Grundlagenwissen und ggf. auch thematisch verwandte interdisziplinäre Inhalte bedarfsweise aus der AMBOSS-Bibliothek hinzugezogen werden, die Inhalte der AMBOSS-Bibliothek werden von einer ärztlichen Redaktion stetig gepflegt und erweitert.
  • Die Feedback-Funktion: Jedes Feedback ist willkommen, jede Unklarheit soll gerne aufgezeigt werden! Daraus können Impulse zu neuen Studien und Recherchen angestoßen und letztlich auch im kollegialen Diskurs die Qualität der Patientenversorgung verbessert werden!

Autorinnen und Autoren dieser Leitlinie

Elke G , Hartl WH , Kreymann KG , Adolph M , Felbinger TW , Graf T , de Heer G , Heller AR , Kampa U , Mayer K , Muhl E , Niemann B , Rümelin A , Steiner S , Stoppe C , Weimann A , Bischoff SC

Abbildungsverzeichnis

DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 1: Pathogenese des “kritisch kranken” Patienten[1]

DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 2: Phaseneinteilung des “kritischen” Krankseins in Abhängigkeit vom Schweregrad der Homöostasestörung

DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 3: Individuelle Steuerung der Substrat-Zufuhr anhand des Ausmaßes der Insulinresistenz

DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 4: Individuelle Steuerung der Substrat-Zufuhr anhand der Serum-Phosphatkonzentration

Tabellenverzeichnis

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 1: Beschreibung der Verbindlichkeit

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 2: Konsensusfindung

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 3: Definition der Erkrankungsphasen im Verlauf einer kritischen Erkrankung

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 4: Beobachtungsstudien (n>300) zur Assoziation einer unterschiedlichen Kalorienzufuhr mit der Prognose kritisch kranker Patienten

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 5: Kontrollierte Studien, die gezielt den Effekt einer isokalorischen Kalorienzufuhr auf die Prognose kritisch kranker Patienten untersuchten

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 6: Metaanalysen zum Effekt einer unterschiedlichen Kalorienzufuhr auf die Prognose kritisch kranker Patienten

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 7: Beobachtungsstudien (n>300) zur Assoziation einer unterschiedlichen Protein-/Aminosäurenzufuhr mit der Prognose kritisch kranker Patienten

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 8: Kontrollierte Studien zum Effekt einer unterschiedlichen Protein-/Aminosäurenzufuhr auf die Prognose kritisch kranker Patienten

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 9: Metaanalyse zum Effekt einer unterschiedlichen Proteinzufuhr auf die Prognose kritisch kranker Patienten

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 10: Argumente der ASPEN und der SSC gegen den Einsatz einer supplementären parenteralen Ernährung in der Akutphase

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 11: Kontrollierte Studien zum Effekt eines unterschiedlichen parenteralen Glukose-/Aminosäuren-Kalorienverhältnisses auf die Prognose kritisch kranker Patienten

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 12: Studien zur hypokalorischen, proteinreichen Ernährung bei adipösen kritisch kranken Patienten

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 13: Übersicht Studien zum Vergleich verschiedener klinischer Variablen und ernährungsmedizinischer Risiko-Scores bei Patienten mit VAD

Zusammenfassung

Fragestellung

Die enterale und parenterale Ernährungstherapie kritisch kranker Patienten kann u.a. durch den Zeitpunkt des Beginns, die Wahl des Applikationsweges, die Menge und Zusammensetzung der Makro- und Mikronährstoffzufuhr sowie die Wahl spezieller, immunmodulierender Nährsubstrate variieren. Die Durchführung der Ernährungstherapie nimmt Einfluss auf den klinischen Ausgang dieser Patienten. Ziel der vorliegenden Leitlinie ist es, aktualisierte konsensbasierte Empfehlungen zur klinischen Ernährung kritisch kranker, erwachsener Patienten, die an mindestens einer akuten, medikamentös oder mechanisch unterstützungspflichtigen Organdysfunktion leiden, zu geben.

Methodik

Die frühere Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) wurde in Einklang mit den aktuellen Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) als S2k-Leitlinie aktualisiert. Entsprechend der S2k-Klassifikation dieser Leitlinie enthalten die dargestellten Empfehlungen keine Angabe von Evidenz- und Empfehlungsgraden, da keine systematische Aufbereitung der Evidenz zugrunde gelegt wurde. Als Grundlage für die Empfehlungen wurden insbesondere die seit Erscheinen der letzten DGEM-Leitlinien Intensivmedizin publizierten randomisiert-kontrollierten Studien und Metaanalysen, Beobachtungsstudien mit angemessener Fallzahl und hoher methodologischer Qualität (bis Mai 2018) sowie aktuell gültige Leitlinien anderer Fachgesellschaften herangezogen und kommentiert. Die Verbindlichkeit einer Empfehlung ist rein sprachlich beschrieben. Jede Empfehlung wurde mittels Delphi-Verfahren abschließend bewertet und konsentiert.

Ergebnisse

Die Leitlinie beschreibt einführend die pathophysiologischen Konsequenzen einer kritischen Erkrankung, welche den Metabolismus und die Ernährbarkeit der Patienten beeinflussen können, ferner die Definitionen unterschiedlicher Erkrankungsphasen im Krankheitsverlauf und sie diskutiert methodologische Aspekte zu ernährungsmedizinischen Studien. In der Folge werden 69 konsentierte Empfehlungen zu wesentlichen, praxisrelevanten Elementen der klinischen Ernährung kritisch kranker Patienten gegeben, darunter die Beurteilung des Ernährungszustands, die Indikation für die künstliche Ernährung, den Beginn und Applikationsweg der Nahrungszufuhr, die Menge und Art der zugeführten Substrate (Makro- und Mikronährstoffe) sowie ernährungstherapeutische Besonderheiten bei adipösen kritisch kranken Patienten und Patienten mit extrakorporalen Unterstützungssystemen.

Schlussfolgerung

Mit der Leitlinie werden aktuelle Handlungsempfehlungen zur enteralen und parenteralen Ernährung erwachsener Patienten gegeben, die an mindestens einer akuten, medikamentös oder mechanisch unterstützungspflichtigen Organdysfunktion leiden. Die Gültigkeit der Leitlinie beträgt voraussichtlich fünf Jahre (2018-2023).

Schlüsselwörter

Klinische Ernährung, enterale Ernährung, parenterale Ernährung, Intensivmedizin, kritische Erkrankung, Leitlinie

Abstract (english)

Purpose

Enteral and parenteral nutrition of adult critically ill patients varies in terms of the route of delivery, the amount and composition of macro- and micronutrients, and the choice of special, immune-modulating substrates. Variations of artificial nutrition may affect outcome. The present guideline provides updated consensus-based recommendations for clinical nutrition in adult critically ill patients who suffer from at least one acute organ dysfunction requiring specific drug therapy and/or a mechanical support device (e.g., mechanical ventilation) to maintain organ function.

Methods

The recent guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) was updated according to the current instructions of the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) valid for a S2k-guideline. According to the S2k-guideline classification no systematic review of the available evidence was required to make recommendations, which therefore, do not state evidence or recommendation grades. Nevertheless, we considered and commented the evidence from randomized-controlled trials, meta-analyses and observational studies with adequate sample size and high methodological quality (until May 2018) as well as from currently valid guidelines of other societies. The liability of each recommendation is solely described linguistically. Each recommendation was finally validated and consented through a Delphi process.

Results

In the introduction the guideline describes a) the pathophysiological consequences of critical illness possibly affecting metabolism and nutrition of critically ill patients, b) potential definitions for different disease stages during the course of illness, and c) methodological shortcomings of clinical trials on nutrition. Then, we make 69 consented recommendations for essential, practice-relevant elements of clinical nutrition in critically ill patients. Among others, recommendations includ the assessment of nutritional status, the indication for articifical nutrition, the timing and route of nutrition, and the amount and composition of substrates (macro- and micronutrients) as well as distinctive aspects of nutrition therapy in obese critically ill patients and those with extracorporeal support devices.

Conclusion

The current guideline provides up-to-date recommendations for enteral and parenteral nutrition of adult critically ill patients who suffer from at least one acute organ dysfunction requiring specific drug therapy and/or a mechanical support device (e.g., mechanical ventilation) to maintain organ function. The period of validity of the guideline is approximately fixed at five years (2018-2023).

Keywords

Clinical nutrition, enteral nutrition, parenteral nutrition, intensive care medicine, critical illness, guideline

Einleitung

Der „kritisch kranke Patient“

Stadien-abhängige Ernährungstherapie

Organisation der Ernährungstherapie

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 1: Die klinische Ernährungstherapie sollte unter Verwendung eines Protokolls erfolgen.
Starker Konsens (100%)

Beurteilung des Ernährungszustandes

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 2: Der Ernährungszustand sollte zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation abgeschätzt werden.
Starker Konsens (97%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 3a: Zum Zeitpunkt der Aufnahme können die aktuellen Kriterien der krankheitsspezifischen Mangelernährung der DGEM bzw. das SGA (Subjective Global Assessment) zur Einschätzung des Ernährungszustands herangezogen werden.
Konsens (88%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 3b: Nicht-invasive serielle Untersuchungen der Skelettmuskelmasse mittels Sonographie/MRT/CT können dazu beitragen, den Ernährungszustand zum Aufnahmezeitpunkt als auch während des Intensivaufenthaltes einzuschätzen.
Konsens (78%)

Indikation für eine klinische Ernährungstherapie

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 4: Bei Patienten, bei denen keine bedarfsdeckende orale Ernährung innerhalb der frühen Akutphase der kritischen Erkrankung absehbar ist, sollte eine klinische Ernährungstherapie innerhalb von etwa 24 h nach Aufnahme begonnen werden (unter Berücksichtigung des Kalorien- und Protein-/Aminosäureziels in der Akutphase und der individuellen metabolischen Toleranz, vgl. DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9a bis c und DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 14a bis c).
Konsens (89%)

Der „kritisch kranke Patient“

Der „kritisch kranke Patient“ ist ein heterogenes Individuum im Hinblick auf die Phasen seiner Erkrankung, die Auslösemechanismen, aber auch auf Veränderungen an den Zielorganen (Anzahl und Schweregrad des jeweiligen Organversagens). Es ist unwahrscheinlich, dass diese multiplen Entitäten in einem Krankheitsbild (das des „kritisch kranken“ Patienten) zusammengefasst und allgemein wissenschaftlich wie auch speziell ernährungsmedizinisch als eine Gesamtheit betrachtet werden können. Pathophysiologische Veränderungen bzw. klinische Effekte können u.U. zwischen individuellen „kritisch kranken“ Patienten erheblich variieren (DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 1). Es lässt sich somit bis heute nur ein grobes Bild der metabolischen Sekundärreaktionen bzw. der Effizienz ernährungsmedizinischer Maßnahmen zeichnen.

Grundvoraussetzung für eine effiziente Therapie einer bestimmten Erkrankung ist die korrekte Indikation; letztere erfordert eine präzise Definition der Erkrankung sowie eine profunde Kenntnis der Charakteristika der zu behandelnden Krankheit. Diese Voraussetzungen sind jedoch bei „kritisch kranken“ Patienten nicht immer gegeben. Das Konzept des „kritisch Kranken“ stellt aus pathophysiologischer Sicht eine Vereinfachung dar (DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 1), die auch ernährungsmedizinische Empfehlungen betrifft. Ferner ist zu berücksichtigen, dass die Ernährungstherapie des „kritisch kranken“ Patienten als adjuvante Therapie die kausale Therapie der die metabolischen Veränderungen verursachenden Grunderkrankung (z.B. Sepsis als Folge von Peritonitis, Pneumonie etc., hämorrhagischer Schock, schweres Trauma) nur unterstützen und niemals ersetzen kann.

DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 1: Pathogenese des “kritisch kranken” Patienten[1]

Stadien-abhängige Ernährungstherapie

Aufgrund der spezifischen pathophysiologischen Veränderungen ist es wahrscheinlich, dass ernährungsmedizinische Maßnahmen den Stadien der „kritischen“ Erkrankung des Patienten angepasst werden müssen. Die Systemveränderungen, die regelhaft nach einer Homöostasestörung zu beobachten sind, hängen ganz wesentlich von der Zeit ab, die seit dem Auftreten der Homöostasestörung vergangen ist (DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 2). Im Folgenden soll ein Versuch unternommen werden, die verschiedenen Stadien der „kritischen“ Erkrankung aus klinischer Sicht genauer zu charakterisieren; damit soll dem behandelnden Arzt geholfen werden, eine stadiengerechte Ernährungstherapie durchzuführen. Bei der Einteilung der Stadien handelt es sich jedoch nur um empirische Durchschnittswerte, die im Einzelfall über- oder unterschritten werden können (DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 3).

Am Anfang steht – nach der Homöostasestörung – die Akutphase (Dauer insgesamt bis zu 7 Tage), die in eine frühe Akutphase (Dauer ca. 1–3 Tage, mit u.U. tödlichem Verlauf bei sehr schwerer Homöostasestörung) und eine späte Akutphase (Dauer ca. 2–4 Tage bei Überleben der frühen Akutphase) unterteilt werden kann. Die sich daran anschließende Postakutphase kann entweder als Rekonvaleszenzphase (Dauer 10–30 Tage) beschrieben werden, die in der Regel noch im primär versorgenden Krankenhaus verbracht wird. Nach der Rekonvaleszenzphase folgt die Rehabilitationsphase (Dauer mehrere Monate), in der speziell die zuvor erlittenen metabolischen Schäden wieder langsam repariert werden, und die in der Regel nicht mehr in der primär versorgenden Institution stattfindet. Alternativ kann die Postakutphase in eine chronische Phase übergehen (mit unsicherer zeitlicher Dauer), die durch ein persistierendes Organversagen und eine ungewisse Prognose (evtl. sekundär letaler Ausgang) charakterisiert ist. Dieser spezielle Verlauf wird auch als "Persistent Inflammatory, Immunosuppressed Catabolism Syndrom (PICS)" definiert[2][3]. Bei erneuter Homöostasestörung beginnt der Prozess erneut mit der Akutphase.

DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 2: Phaseneinteilung des “kritischen” Krankseins in Abhängigkeit vom Schweregrad der Homöostasestörung

Die klinisch-intensivmedizinische Definition der einzelnen Phasen, auf die sich auch die in dieser Leitlinie gegebenen Empfehlungen beziehen, ist in DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 3 aufgeführt. Es wird darauf hingewiesen, dass diese Definition das Ergebnis einer konsentierenden Diskussion der an der Leitlinie beteiligten Autoren darstellt.

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 3: Definition der Erkrankungsphasen im Verlauf einer kritischen Erkrankung

Erkrankungsphase Organdysfunktion Inflammation Metabolischer Zustand Ungefähre Dauer/Zeitraum (Tage)
Akutphase
Frühe Akutphase Schwere oder zunehmende (Mehr‑)Organdysfunktion Progrediente Inflammation Katabol 1–3
Späte Akutphase Stabile oder sich bessernde Organdysfunktion Regrediente Inflammation Katabol-Anabol 2–4
Postakutphase
Rekonvaleszenz / Rehabilitation Weitgehend wiederhergestellte Organfunktion Resolution der Inflammation Anabol >7
Chronische Phase Persistierende Organdysfunktion Persistierende Immunsuppression Katabol >7

Durch einen sog. "second hit" (erneute Homöostasestörung) ist ein Rückschritt von der Postakut- in die Akutphase jederzeit möglich. Der Krankheitsverlauf eines jeden Patienten muss im Hinblick auf die inflammatorischen und metabolischen Veränderungen bzw. Veränderungen des Organversagens zu jedem Zeitpunkt individuell beachtet werden.

Organisation der Ernährungstherapie

Frage: Soll ein Protokoll bei der Durchführung einer Ernährungstherapie zur Anwendung kommen?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 1: Die klinische Ernährungstherapie sollte unter Verwendung eines Protokolls erfolgen.
Starker Konsens (100%)

Kommentar

Mehrere Studien belegen, dass bei Verwendung eines an die örtlichen Gegebenheiten adaptierten Ernährungsprotokolls die enterale Ernährung früher beginnt, eine höhere Menge an Energie und Protein zugeführt wird und insgesamt eine adäquatere (enterale) Ernährungstherapie möglich ist[4][5][6][7][8][9]. Solche Protokolle dienen insbesondere auch der sicheren Durchführung einer klinischen Ernährungstherapie und Prävention von Fehlern im Hinblick auf die metabolische und gastrointestinale Toleranz (z.B. Aspirationsrisiko unter enteraler Ernährung, Hyperalimentation unter parenteraler Ernährung).

In der sog. ACCEPT-Studie war die Einführung eines evidenzbasierten Ernährungsprotokolls mit einer signifikant geringeren Intensiv-Verweildauer und einem Trend zur verringerten Mortalität assoziiert[7]. In zwei weiteren Cluster-randomisierten Studien gelang es dagegen trotz Ernährungsprotokoll nur, die Kalorien- und Proteinzufuhr um 15% zu erhöhen, ohne dass signifikante Effekte auf klinische Endpunkte beobachtet werden konnten[10][11]. Eine Metaanalyse zweier randomisierter Studien in der ASPEN-Leitlinie zur Nützlichkeit eines enteralen Ernährungsprotokolls für Pflegekräfte konnte im Vergleich zur Abwesenheit eines solchen Protokolls eine verringerte Rate an nosokomialen Infektionen zeigen[12]. Auch unter parenteraler Ernährung konnten bei Verwendung entsprechender Protokolle weniger Komplikationen beobachten werden (Literaturübersicht in der ASPEN-Leitlinie[12]).

Für den Aufbau der enteralen Ernährung werden insbesondere im angloamerikanischen Raum verschiedene Ernährungsprotokoll-Strategien wie die Volumen-basierte Ernährung diskutiert. Laut der ASPEN-Leitlinie sollte ein Ernährungsprotokoll entworfen und implementiert werden, um die Zufuhr der Zielkalorien zu erhöhen (Empfehlung D3a, moderate Evidenz). Weiterhin kann eine Volumen-basierte enterale Ernährung erwogen werden (Empfehlung D3b)[12]. Diese Strategie, die u.a. ein definiertes Volumen der enteralen Ernährung (z.B. mL Zufuhrrate pro Tag) vorgibt (und nicht z.B. ein fixes stündliches Ernährungsvolumen, also mL/h), und bei der somit die stündliche Laufrate (unter kontinuierlicher Substratinfusion) an Unterbrechungen der Nahrungszufuhr angepasst wird, wurde bislang nur in zwei beobachtenden Studien untersucht. Dabei fand sich eine höhere Kalorien- und Proteinzufuhr unter Volumen-basierter Ernährung[8][13]. In der Studie von McClave und Mitarbeitern war diese Strategie zusätzlich mit einer geringeren Rate an gastrointestinalen Komplikationen assoziiert[8]. Im Hinblick auf den Einsatz einer parenteralen Ernährung wird als Expertenmeinung der ASPEN-Leitlinie empfohlen, dass der Einsatz eines Protokolls und eines Ernährungsteams die Effektivität steigern und Risiken minimieren kann (Empfehlung H1). Summarisch entsprechen damit die Empfehlungen der DGEM den Empfehlungen der ASPEN zu diesem Fragenkomplex.

Beurteilung des Ernährungszustandes

Frage: Soll der Ernährungszustand zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation abgeschätzt werden?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 2: Der Ernährungszustand sollte zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation abgeschätzt werden.
Starker Konsens (97%)

Kommentar

Die ASPEN hat den Terminus „Mangelernährung“ Ätiologie-basiert als Zustand einer verminderten Nahrungsaufnahme definiert, die zu einer Änderung von zell- und fettfreier Masse mit konsekutiv verminderter physischer und mentaler Funktion führt und eine schlechtere klinische Prognose bedingt[14][15]. Dabei werden drei sich überlappende Kategorien einer Mangelernährung unterschieden: a) ernährungsbedingt, b) bedingt durch eine chronische Erkrankung, c) bedingt durch eine akute Erkrankung. Der Intensivpatient fällt somit unter mindestens eine dieser Kategorien. Unabhängig von der Ätiologie benötigt jeder als mangelernährt identifizierte Patient eine bestimmte Form der Ernährungstherapie.

Die Sinnhaftigkeit der Abschätzung des Ernährungszustandes zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation ergibt sich theoretisch aus zwei Aspekten, nämlich der prognostischen und der therapeutischen Relevanz.

Prognostische Relevanz des Ernährungszustandes

Der Ernährungszustand sollte – unabhängig von anderen Prognoseinstrumenten – eine enge Assoziation mit der Mortalität und Morbidität aufweisen. Dies gilt heute als gesichert. Mogensen et al. konnten in einer retrospektiven Analyse an einem Kollektiv von 6.518 kritisch kranken Patienten zeigen, dass Patienten mit einer Protein-Energie-Mangelernährung – definiert als krankheitsbedingte Gewichtsabnahme, Untergewicht, Verlust an Muskelmasse und verminderte Energie- oder Proteinaufnahme – im Vergleich zu der Gruppe ohne Mangelernährung ein doppelt so hohes Mortalitätsrisiko hatten[16]. In zwei weiteren Beobachtungsstudien wurde gezeigt, dass die Muskelmasse (zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation) bei beatmeten Patienten einen signifikanten Einfluss auf die Prognose hat[17][18]. Die ESPEN hat bereits eine verminderte Magermasse als alternatives Kriterium in ihre Definition der Mangelernährung aufgenommen[19]. Allerdings ist unklar, ob es sich dabei um eine echte Kausalität handelt oder nur um ein Epiphänomen (als Ausdruck einer schwereren Grunderkrankung). Obwohl bis heute nicht eindeutig geklärt ist, ob der Ernährungszustand den etablierten Prognosefaktoren (z.B. APACHE, SOFA) überlegen ist bzw. ob die Miteinbeziehung des Ernährungszustandes zusätzlich zu den etablierten Prognosefaktoren die Prognose verbessert, ist anzunehmen, dass dies der Fall ist.

Therapeutische Relevanz des Ernährungszustandes

Die Abschätzung des Ernährungszustandes muss ferner eine therapeutische Relevanz aufweisen; z.B. sollte eine vorbestehende Mangelernährung zu einer Modifikation der Therapie und damit zu einer Verbesserung der Prognose „kritisch kranker“ Patienten führen. Bis heute fehlen jedoch große kontrollierte Studien zu diesem Thema. Eine kleine multizentrische, prospektive, randomisiert-kontrollierte Pilotstudie an 125 Patienten zeigte keine signifikanten Effekte einer höheren Kalorien- und Proteinzufuhr bei Patienten mit einem BMI <25 oder ≥35[20]. Bezüglich der allgemeinen ernährungsmedizinischen Konzepte bei mangelernährten Patienten sei auf DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.2.6, 6.3.5 und DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 7.1.3, und bei adipösen Patienten auf das DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 11.2 verwiesen.

NUTRIC(Nutrition Risk in the Critically Ill)-Score

Der NUTRIC-Score wurde nicht zur Bestimmung des Ernährungszustandes, sondern zur Abschätzung des ernährungsmedizinischen Risikos entwickelt und beruht u.a. auf dem APACHE(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)-II- und SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)-Score[21]. Beim NUTRIC-Score liegt die Schwelle zur Unterscheidung eines Patienten mit niedrigem oder hohem ernährungsbedingtem Risiko bei Werten ≥5 (mit und ohne Interleukin-6-Werte).

Bisher ist unklar, ob die Berechnung des NUTRIC-Scores therapeutische Relevanz besitzt. Dieses Konzept wurde bisher nicht prospektiv in randomisiert-kontrollierten Studien mit adäquater Fallzahl validiert. In zwei methodisch limitierten Beobachtungsstudien zeigte sich eine Assoziation zwischen der Intensität der Ernährungstherapie und der Prognose bei den Patienten, die gemäß NUTRIC-Score ein hohes ernährungsmedizinisches Risiko aufwiesen[22][23]. Entsprechende Ergebnisse zeigten sich in der Post-hoc-Analyse der kontrollierten REDOXS("Reducing deaths due to oxidative stress")-Studie[24]. Diese Befunde stehen jedoch im Gegensatz zu den Ergebnissen der Post-hoc-Analyse der kontrollierten PermiT("Permissive Underfeeding versus Target Enteral Feeding in Adult Critically Ill Patients")-Studie, welche untersuchte, ob die Höhe der Nicht-Eiweiß-Kalorienzufuhr die Prognose in Abhängigkeit vom NUTRIC-Score-Wert beeinflusste[25]. In dieser Studie wurde ein hohes ernährungsmedizinisches Risiko ab einem Score-Wert >4 angenommen. Es zeigte sich, dass die Prognose unabhängig von der Höhe der Kalorien-Zufuhr und unabhängig vom NUTRIC-Score war.

Trotz der bislang verfügbaren nur schwachen Evidenz empfiehlt die ASPEN-Leitlinie auf Basis einer Expertenmeinung, dass das Ernährungsrisiko anhand des NUTRIC-Score bei Aufnahme bestimmt werden sollte. Zusätzlich sollten Komorbiditäten, gastrointestinale Funktion und Aspirationsrisiko zur Mitbeurteilung des ernährungsmedizinischen Risikos herangezogen werden (Empfehlungen A1 und A2)[12]. Zu kritisieren ist hier jedoch die Begründung, die nur auf Beobachtungsstudien fußt (s. auch DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 1 (Methodik)).

Schlussfolgerung

Die Abschätzung des Ernährungszustandes dient zuallererst als Hinweis für eine besondere Sorgfalt im Rahmen der ernährungsmedizinischen Therapie. Mangelernährte Patienten benötigen eine besonders gründliche Beachtung der Indikation bzw. der individuellen metabolischen Toleranz einer klinischen Ernährung. Die Durchführung der Abschätzung sollte bei Aufnahme erfolgen und richtet sich nach den lokalen Gegebenheiten. Der NUTRIC-Score ist aus Sicht der Leitliniengruppe vor evidenzbasiertem Hintergrund nicht zur Abschätzung des Ernährungszustandes und dem weiteren ernährungstherapeutischen Vorgehen geeignet.

Frage: Wie soll der Ernährungszustand zum Zeitpunkt der Aufnahme und während des Aufenthalts auf der Intensivstation eingeschätzt werden?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 3a: Zum Zeitpunkt der Aufnahme können die aktuellen Kriterien der krankheitsspezifischen Mangelernährung der DGEM bzw. das SGA (Subjective Global Assessment) zur Einschätzung des Ernährungszustandes herangezogen werden.
Konsens (88%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 3b: Nicht-invasive serielle Untersuchungen der Skelettmuskelmasse mittels Sonographie/MRT/CT können dazu beitragen, den Ernährungszustand zum Aufnahmezeitpunkt als auch während des Intensivaufenthaltes einzuschätzen.
Konsens (78%)

Kommentar

Einschätzung des Ernährungszustandes zum Aufnahmezeitpunkt

Die DGEM hat kürzlich folgende Kriterien zur Diagnose einer krankheitsspezifischen Mangelernährung definiert: (i) BMI <18,5 kg/m2, oder (ii) ungewollter Gewichtsverlust >10% in den letzten 3–6 Monaten, oder (iii) BMI <20 kg/m2 und ungewollter Gewichtsverlust >5% in den letzten 3–6 Monaten, oder (iv) Nahrungskarenz >7 Tage. Liegt vor der Homöostasestörung eine subklinische, milde oder mäßige chronische Inflammation vor, so kann alternativ auch dann eine Mangelernährung diagnostiziert werden, wenn eine reduzierte Energieaufnahme ≤75% des geschätzten Energiebedarfs für ≥1 Monat vorliegt oder wenn Hinweise für eine verminderte Muskelmasse bestehen: Armmuskelfläche <10. Perzentile (oder Kreatinin-Größen-Index <80%) in Verbindung mit den laborchemischen Zeichen einer Krankheitsaktivität (z.B. "Crohn’s Disease Activity Index")[26]. Die ASPEN-Leitlinie empfiehlt jedoch – auf Basis einer Expertenmeinung –, derartige traditionelle Kriterien nicht anzuwenden (Empfehlungen A2)[12]. Es ist allerdings nicht nachvollziehbar, warum die DGEM-Kriterien unmittelbar nach Homöostasestörung (also vor Ausprägung des kapillären Lecks) bzw. anamnestisch vor Homöostasestörung nicht anwendbar sein sollten.

Alternativ kann der Ernährungszustand zum Zeitpunkt der Aufnahme auch durch das "Subjective Global Assessment" (SGA)[27] eingeschätzt werden. Darüber hinaus steht das NRS (Nutritional Risk Screening) -2002 zur Verfügung, welches von der ESPEN empfohlen wird. Das NRS umfasst als Kriterien für eine Mangelernährung einen BMI20,5 kg/m2, einen Gewichtsverlust >5% während der letzten 3 Monate, eine verminderte Nahrungsaufnahme und die Krankheitsintensität[28]. Werte >3 kennzeichnen einen Risikopatienten, Werte ≥5 einen Hochrisikopatienten. Der NRS-Score ist aus Sicht der Leitliniengruppe jedoch nicht für den kritisch kranken Patienten bzw. die hier definierte Zielpopulation geeignet, da per se im Scoresystem eine schwere Erkrankung mit 3 Punkten bewertet wird und somit bei unserer Zielpopulation immer ein Risiko für eine Mangelernährung vorliegen würde.

Die DGEM- bzw. SGA-Kriterien können durch eine (nicht‑)invasive Bestimmung der Muskelmasse mithilfe einer Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) oder Sonographie ergänzt werden. Innerhalb dieser Verfahren ist die Bestimmung der Muskelmasse per CT oder Sonographie sicherlich am weitesten fortgeschritten. Die CT-Methode ist allerdings noch nicht sehr verbreitet und wird aus Kosten- und Strahlenschutzgründen nur dann durchgeführt, wenn eine Indikation für eine solche Untersuchung aus anderen klinischen Gründen besteht und eine entsprechende Expertise lokal verfügbar ist. Auch muss berücksichtigt werden, dass ein generalisiertes, durch Infektion/Inflammation ausgelöstes kapilläres Leck (Vergrößerung des dritten Raums) die Aussagekraft morphologischer Methoden wie der CT oder der Sonographie, aber auch z.B. der Bioimpedanzanalyse, die die Körperzusammensetzung indirekt mittels des Phasenwinkels bestimmt und biochemischer Marker einschränkt; Volumina korrelieren dann nicht mehr mit der Proteinmasse und es wären spezifische Adjustierungen an den Wassergehalt eines einzelnen Kompartiments durchzuführen[29][30][31][32][33].

Einschätzung des Ernährungszustandes im Verlauf

Apparative Methoden (CT, Sonographie) können auch im Verlauf semi-quantitativ z.B. mittels serieller Messungen die summarische Effizienz der antikatabolen Therapien (Therapie der Grunderkrankung [Sepsis, Inflammation] + Ernährungstherapie) abschätzen[34][35][36][37]. Wurden solche quantitativen Befunde bereits zum Aufnahmezeitpunkt erhoben, können sie dann auch zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden und unterstützend den Erfolg einer Ernährungstherapie validieren.

Indikation für eine klinische Ernährungstherapie

Frage: Bei welchen kritisch kranken Patienten besteht die Indikation für eine klinische Ernährungstherapie?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 4: Bei Patienten, bei denen keine bedarfsdeckende orale Ernährung innerhalb der frühen Akutphase der kritischen Erkrankung absehbar ist, sollte eine klinische Ernährungstherapie innerhalb von etwa 24 h nach Aufnahme begonnen werden (unter Berücksichtigung des Kalorien- und Protein-/Aminosäureziels in der Akutphase und der individuellen metabolischen Toleranz, vgl. DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9a bis c und DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 14a bis c).
Konsens (89%)

Kommentar

Bis heute existieren keine randomisierten Studien, die für die Akutphase eine frühe klinische Ernährung mit einer absoluten Kalorienabstinenz verglichen haben. In der Beobachtungsstudie von Reignier et al.[38] wurden 1.171 Patienten, bei denen die künstliche Ernährung in der frühen Akutphase (<48 h nach Intubation, systolischer arterieller Blutdruck <90 mmHg) begonnen worden war, mit 1.861 Patienten verglichen, bei denen die künstliche Ernährung erst in der späten Akutphase (>48 h nach Intubation) begonnen worden war. Mittels Multivarianzanalyse konnte gezeigt werden, dass die frühe klinische Ernährung mit einer signifikant reduzierten 28-Tages-Mortalität verbunden war (bei jedoch gleichzeitig erhöhtem Risiko, eine Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP) zu entwickeln). Ähnliche Ergebnisse (reduzierte Krankenhaus-Mortalität) fanden sich in der Beobachtungsstudie von Khalid et al.[39], in der ein früher (<48 h nach Beginn der Akutphase) mit einem späten Beginn der Ernährungstherapie bei 1.174 Katecholamin-pflichtigen Patienten verglichen wurde. Allerdings gelten speziell für diese Studien die für die Beobachtungsstudien unter DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 1 (Methodik) genannten üblichen Limitationen (speziell das "Confounding by Indication").

Die Metaanalyse von 15 kleinen kontrollierten Studien von Koretz[40] kam zu der Schlussfolgerung, dass "keine überzeugende Evidenz für den Einsatz einer frühen Ernährung bei kritisch Kranken vorliegt". Zu einem ähnlichen Ergebnis (unveränderte Mortalität/Morbidität) kam die SSC-Leitlinie auf der Basis von 11 kleineren Studien[41]. Sowohl die ASPEN-Leitlinie ("Question B1")[12] als auch die ESICM-Leitlinie ("Question 1B")[42] empfehlen jedoch anhand eigener Metaanalysen von 21 bzw. 14 kleinen kontrollierten Studien aufgrund der besseren Prognose eine frühe (enterale) Ernährung. Zu einem ähnlichen Ergebnis (geringere Morbidität/Mortalität unter früher im Vergleich zu später (enteraler) Ernährung) kam auch die Metaanalyse von Tian et al.[43], welche insgesamt sechs Studien mit 236 Patienten auswertete. Die SSC-Leitlinie empfiehlt trotz fehlender Studienevidenz aufgrund ihrer Metaanalyse bei unselektionierten Intensivpatienten eine frühe enterale Ernährung auf der Basis eines "nihil nocere"[41].

Alle fünf Metaanalysen sind jedoch aus Sicht der Fragestellung nicht weiterführend, da bei der Mehrzahl der eingeschlossenen Studien a) ein hoher Bias besteht (kleine Fallzahl, keine Verblindung) und b) nicht eine absolute Nüchternheit, sondern sehr oft nur eine deutlich hypokalorische Ernährung (ca. 30% des kalorischen Ziels) mit einer mäßig hypokalorischen Ernährung (frühe enterale Ernährung mit Zufuhr von 50–70% des kalorischen Ziels) in der Akutphase verglichen wurde. Somit können die Ergebnisse nicht auf die Nützlichkeit einer frühen minimalen Ernährung (z.B. enterale „Zottenernährung“) bezogen werden, sondern nur auf den Nutzen einer frühen mäßig hypokalorischen Ernährung. Dieses Argument wird auch durch die Metaanalyse von Tian et al.[43] unterstützt, die zeigte, dass eine frühe (enterale) Ernährung im Vergleich zu einer gleichwertigen parenteralen Ernährung keinen Vorteil bietet.

Die ASPEN-Leitlinie ("Question C1")[12] empfiehlt ferner auf der Basis einer Expertenmeinung, dass Patienten, die bei Aufnahme nicht mangelernährt sind bzw. die ein niedriges ernährungsmedizinisches Risiko (z.B. NRS 2002 ≤3 or NUTRIC-Score ≤5) aufweisen und die sich nicht ausreichend spontan ernähren können, in der ersten Woche ihres Aufenthalts auf der Intensivstation keine spezielle klinische Ernährung benötigen.

Diese Empfehlung stellt einen Widerspruch zu der Empfehlung B1 der ASPEN-Leitlinie[12] dar und wird auch nicht durch die Ergebnisse der zugehörigen eigenen Metaanalyse sowie durch die Ergebnisse der Metaanalyse der ESICM-Leitlinie ("Question 1B")[42] unterstützt. Diese Metaanalysen zeigen nämlich nur (wenn aus kalorischer Sicht betrachtet), dass eine mäßig hypokalorische (enterale) Ernährung (50–70% des kalorischen Ziels) einer schwer hypokalorischen Ernährung (ca. 30% des kalorischen Ziels) überlegen ist und nicht, dass auf eine komplette Nahrungszufuhr in diesem Krankheitsstadium verzichtet werden kann.

Aus Sicht der Höhe der Kalorienzufuhr (schwer vs. mäßig hypokalorisch) zeigen auch drei weitere Metaanalysen[44][45][46], dass eine schwere hypokalorische Ernährung in der Akutphase (als Äquivalent zu einer verzögerten enteralen Ernährung oder zu einem kompletten Ernährungsverzicht) schädlich ist. Diese Erkenntnis war zumindest in der Metaanalyse von Choi et al.[44] unabhängig vom BMI.

Detaillierte Empfehlungen zum Applikationsweg der klinischen Ernährung (enteral bzw. parenteral) finden sich in DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 7. Bei enteraler Ernährung sind entsprechende Kontraindikationen zu beachten (DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 7.2 (Kontraindikationen)).

Festlegung der ernährungstherapeutischen Ziele

Bestimmung des Energieumsatzes bzw. des Kalorienziels

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 5a: Zur Bestimmung des Energieumsatzes/kalorischen Ziels sollte die indirekte Kalorimetrie eingesetzt werden.
Starker Konsens (100%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 5b: Wenn keine Kalorimetrie zur Verfügung steht, sollte in der Akutphase der Energieumsatz bzw. das kalorische Ziel bei nicht-adipösen kritisch kranken Patienten (BMI <30 kg/m2) mit 24 kcal/kg aktuelles Körpergewicht/Tag geschätzt werden. Komplexe Formeln zur Berechnung des Energieumsatzes sollten nicht angewendet werden.
Konsens (86%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 5c: Alternativ kann der Energieumsatz bzw. das kalorische Ziel über die CO2-Produktionsrate (VCO2-Methode) ermittelt werden, wenn keine Kalorimetrie zur Verfügung steht.
Konsens (87,5%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 6: Bei nicht-adipösen Patienten (BMI <30 kg/m2) kann das aktuelle Körpergewicht als Berechnungsgrundlage bei Einsatz der Schätzformel verwendet werden.
Starker Konsens (94%)

Festlegung der Kalorien-Zufuhr-Rate

Makronährstoffe zur Berechnung der Kalorienzufuhr

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 7: Sowohl beim Einsatz von enteralen als auch parenteralen Produkten sollten die Gesamtkalorien aller Makronährstoffe (inklusive Protein/Aminosäuren) berücksichtigt werden.
Starker Konsens (94%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 8: Die Zufuhr nicht-ernährungsbedingter Kalorien (Sedierung mit Propofol, Einsatz einer Citratdialyse) sollte bei der Berechnung der Gesamt-Kalorienzufuhr berücksichtigt werden.
Starker Konsens (91%)

Kalorienzufuhr in der Akutphase

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9a: Die Kalorienzufuhr-Rate sollte mit 75% des gemessenen oder geschätzten Energieumsatzes (also des Kalorienziels) beginnen und entsprechend der individuellen metabolischen Toleranz so gesteigert werden, dass bis zum Ende der Akutphase (4–7 Tage nach Beginn der kritischen Erkrankung) 100% des Kalorienziels erreicht werden.
Starker Konsens (94%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9b: Bei eindeutigen Zeichen einer individuellen metabolischen Intoleranz (Blutzuckerspiegel >180 mg/dL trotz einer Insulinzufuhr von >4 IE/h, Plasma-Phosphatkonzentration <0,65 mmol/L) sollte die Kalorien-/Makronährstoffzufuhr so weit reduziert werden, bis eine Toleranz erreicht ist bzw. keine Phosphat-Supplementierung mehr notwendig ist (vgl. DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.2.3).
Starker Konsens (97%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9c: Bei nicht beherrschbarer Intoleranz (vgl. DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9b) kann eine komplette Unterbrechung der Kalorienzufuhr bzw. auch eine dann notwendige weitere Steigerung der Insulinzufuhr zur Blutzuckerkontrolle nötig sein.
Starker Konsens (94%)

Individuelle Therapiesteuerung der Kalorienzufuhr in der Akutphase

Kalorienzufuhr in der Post-Akutphase (Rekonvaleszenz/Rehabilitationsphase)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 10: In der anabolen Erholungsphase (Rekonvaleszenz/Rehabilitation) sollte die Kalorienzufuhr mindestens 100% des gemessenen/geschätzten Energieumsatzes (also des Kalorienziels) betragen (unter Beachtung der individuellen metabolischen Toleranz).
Starker Konsens (100%)

Kalorienzufuhr in der chronischen Phase

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 11: In der chronischen Phase sollte eine isokalorische Ernährung (100% des gemessenen/geschätzten Energieumsatzes) angestrebt werden (unter Beachtung der individuellen metabolischen Toleranz).
Starker Konsens (97%)

Kalorienzufuhr bei vorbestehender Mangelernährung

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 12: Bei Patienten mit vorbestehender Mangelernährung können die gleichen an die individuelle metabolische Toleranz und die Phasen der Erkrankung angepassten Kalorien- Zufuhrraten bzw. das gleiche Kalorien-Ziel verwendet werden wie bei Patienten ohne vorbestehende Mangelernährung.
Konsens (85%)

Festlegung des Proteinziels und der Protein-Zufuhr-Rate

Bezugsgröße für das Proteinziel

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 13: Bei nicht-adipösen Patienten (BMI <30 kg/m2) sollte als Bezugsgröße für das Proteinziel in der Regel das aktuelle Körpergewicht verwendet werden.
Starker Konsens (100%)

Proteinziel und Proteinzufuhr in der Akutphase

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 14a: In der Regel sollte für die Akutphase als Ziel der Proteinzufuhr 1,0 bzw. als Ziel der Aminosäurenzufuhr 1,2 g pro kg aktuellem Körpergewicht und Tag zugrunde gelegt werden.
Konsens (87,5%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 14b: Die Protein-/Aminosäuren-Zufuhr-Rate sollte mit 75% des Proteinziels beginnen und entsprechend der individuellen metabolischen Toleranz so gesteigert werden, dass bis zum Ende der Akutphase (4–7 Tage nach Beginn der kritischen Erkrankung) 100% des Proteinziels erreicht werden.
Konsens (82%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 14c: Bei eindeutigen Zeichen einer individuellen metabolischen Intoleranz (>4 IE/h zur Aufrechterhaltung einer Blutglukose-Konzentration <180 mg/dL, Plasma-Phosphat-Konzentration <0,65 mmol/L) kann die Protein-/Aminosäurenzufuhr proportional zur Gesamt-Kalorienzufuhr reduziert werden.
Konsens (80%)

Proteinzufuhr in der Post-Akutphase (Rekonvaleszenz/Rehabilitationsphase)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 15: In der anabolen Erholungsphase (Rekonvaleszenz) sollte die Protein/Aminosäuren-Zufuhr bei 100% des Ziels in der Akutphase (1,0 g Protein bzw. 1,2 g Aminosäuren pro kg aktuellem Körpergewicht und Tag) oder sogar darüber liegen.
Konsens (88%)

Proteinzufuhr in der chronischen Phase

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 16: In der chronischen Phase sollte die Protein/Aminosäuren-Zufuhr bei 100% des Ziels in der Akutphase (1,0 g Protein bzw. 1,2 g Aminosäuren pro kg aktuellem Körpergewicht und Tag) liegen.
Starker Konsens (91%)

Proteinzufuhr bei vorbestehender Mangelernährung

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 17: Bei kritisch kranken Patienten mit vorbestehender Mangelernährung können die gleichen an die individuelle metabolische Toleranz und die Phasen der Erkrankung angepassten Protein/Aminosäuren-Zufuhrraten bzw. das gleiche Protein/Aminosäuren-Ziel verwendet werden wie bei Patienten ohne vorbestehende Mangelernährung.
Konsens (85%)

Proteinzufuhr unter mechanischer Nierenersatztherapie

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 18: Bei kritisch kranken Patienten unter kontinuierlicher/intermittierender Nierenersatztherapie können die gleichen an die individuelle metabolische Toleranz und die Phasen der Erkrankung angepassten Protein/Aminosäuren-Zufuhrraten bzw. das gleiche Protein/Aminosäuren-Ziel verwendet werden wie bei Patienten ohne Nierenersatztherapie. Bezüglich des zusätzlichen Ausgleichs von Verlusten während der Nierenersatztherapie vgl. DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 19.
Starker Konsens (93,75%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 19: Bei Patienten unter kontinuierlicher/intermittierender Nierenersatztherapie sollte der Verlust an Aminosäuren mittels entsprechender kontinuierlicher Aminosäurenzufuhr zusätzlich zur Kalorien-/Protein-/Aminosäurenzufuhr (entsprechend der Phase der Erkrankung und der individuellen metabolischen Toleranz) kompensiert werden.
Konsens (85%)

Bestimmung des Energieumsatzes bzw. des Kalorienziels

Frage: Welches Verfahren sollte zur Bestimmung des Energieumsatzes verwendet werden?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 5a: Zur Bestimmung des Energieumsatzes/kalorischen Ziels sollte die indirekte Kalorimetrie eingesetzt werden.
Starker Konsens (100%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 5b: Wenn keine Kalorimetrie zur Verfügung steht, sollte in der Akutphase der Energieumsatz bzw. das kalorische Ziel bei nicht-adipösen kritisch kranken Patienten (BMI <30 kg/m2) mit 24 kcal/kg aktuelles Körpergewicht/Tag geschätzt werden. Komplexe Formeln zur Berechnung des Energieumsatzes sollten nicht angewendet werden.
Konsens (86%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 5c: Alternativ kann der Energieumsatz bzw. das kalorische Ziel über die CO2-Produktionsrate (VCO2-Methode) ermittelt werden, wenn keine Kalorimetrie zur Verfügung steht.
Konsens (87,5%)

Kommentar

Der Energieumsatz kritisch kranker Patienten ist nicht konstant, sondern dynamisch und kann je nach Krankheitszustand hohe intra- als auch interindividuelle Schwankungen aufweisen[47]. Er verläuft bei vielen Patienten kurvenförmig mit einem initialen Anstieg und nachfolgendem allmählichen Abfall, kann aber bei Patienten mit einer Sepsis oder septischem Schock auch normal oder sogar erniedrigt sein[48]. Die indirekte Kalorimetrie ist die einzige zuverlässige Methode zur Bestimmung des Energieumsatzes. Allerdings gibt es sowohl patientenseitige als auch technische Probleme bei der Durchführung[49][50]. Bei einer inspiratorischen Sauerstoff-Konzentration (FIO2) von ≥60% liefert die indirekte Kalorimetrie keine korrekten Werte. Das in der Literatur als Goldstandard bezeichnete und auch bei beatmeten Patienten validierte Gerät, der Deltatrac®----------, ist seit einigen Jahren nicht mehr verfügbar und ältere Geräte werden nicht mehr gewartet. Studien zur Validierung von Nachfolgegeräten zeigen dabei geräteabhängig eine Varianz von lediglich bis zu 100 kcal pro Tag in den Messergebnissen zum Energieumsatz im Vergleich zum Goldstandard[51][52][53]. Ein weiteres neu entwickeltes Gerät mit verbesserter Messtechnologie und einfacherer Bedienbarkeit ist zurzeit im Rahmen einer durch die ESPEN geförderten Arbeitsgruppe in der Überprüfung[54].

Mit der Kalorimetrie wird der Ruheenergieumsatz ("resting energy expenditure", REE) gemessen, der bei kritisch kranken Patienten ohne Multiplikation mit einem „Bewegungsfaktor ("physical activity level") als Steuerungsgröße für die Energiezufuhr verwendet wird, wobei der REE (also das kalorische Ziel) nicht automatisch die Höhe der Energiezufuhr vorgibt (bzgl. der Höhe der Energiezufuhr (% des kalorischen Ziels) in den verschiedenen Krankheitsphasen vgl. DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.2 und DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.3).

Die Messung des Energieumsatzes ist der Anwendung von prädiktiven Formeln deutlich überlegen. In einer neueren Übersichtsarbeit[55] wurden 18 Studien mit 160 Variationen von 13 Formeln ausgewertet. Im Gruppenmittel haben 38% und 12% der Studien den Energieumsatz um mehr als 10% unterschätzt respektive überschätzt. Auf individueller Ebene haben die Formeln den Energieumsatz allerdings in 13–90% der Fälle unter- bzw. in 0–88% überschätzt. Aus diesem Grund sollten aufwendige Formeln zur Bestimmung des Energieumsatzes nicht angewendet werden.

Allerdings konnte bis heute nicht gezeigt werden, dass eine Steuerung der Ernährungstherapie mittels indirekter Kalorimetrie auch die Prognose verbessert. Nur zwei randomisierte Studien wurden bzgl. dieser Fragestellung bisher durchgeführt. In der Studie von Singer et al. 2011[56] kam es unter Verwendung der indirekten Kalorimetrie zu einer Verbesserung der Mortalität, wobei sich jedoch die Morbidität gleichzeitig verschlechterte. In der Studie von Allingstrup et al. 2017[57] blieb trotz Therapie-Steuerung mittels indirekter Kalorimetrie die Prognose unverändert. Die Ergebnisse beider Studien sind jedoch dadurch limitiert, dass unter Verwendung der indirekten Kalorimetrie gleichzeitig in der Akutphase eine isokalorische Ernährung erfolgte, die möglicherweise die Prognose verschlechtert (vgl. DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.2.2).

Steht die indirekte Kalorimetrie in der klinischen Praxis nicht zur Verfügung, sollte pragmatisch der Energieumsatz (das kalorische Ziel) für die Akutphase bei nicht-adipösen kritisch Kranken mit 24 kcal/kgKG und Tag geschätzt werden, mit einer Steigerung bis auf 36 kcal/kgKG und Tag in der Rekonvaleszenz- bzw. Rehabilitationsphase.

Die Schätzformel von 24 kcal/kg aktuelles Körpergewicht (KG) und Tag hat bei kontinuierlicher Ernährung über 24 h mit einer Standardnährlösung (1 kcal/mL) den mathematisch einfachen Vorteil, dass die Laufrate in mL/h dem aktuellen KG entspricht. In einer Studie aus Deutschland aus dem Jahre 2004 lag der mittlere REE von gesunden Männern und Frauen mit einem BMI von 25–30 und einem Alter von 50 Jahren bei 21,7 bzw. 21,3 kcal/kg aktuelles KG und Tag[58]. Im Vergleich dazu ist der Wert von 24 kcal/kg aktuelles KG und Tag höher angesetzt. Diese Umsatzrate berücksichtigt jedoch die Steigerung des Energieumsatzes im Rahmen der metabolischen Sekundärreaktionen und entspricht zumindest im Mittel den mit indirekter Kalorimetrie bei kritisch kranken Patienten in der Akutphase gemessenen tatsächlichen Umsatzraten[56][57][59][60][61][62]. In der Rehabilitationsphase (speziell in Verbindung mit physikalischer Therapie) wurden deutlich höhere Umsatzraten (bis zu 36 kcal/kg Tag) beobachtet[63].

Der Energieumsatz kann näherungsweise auch über die in einigen Beatmungsgeräten implementierte Messung der CO2-Produktion (VCO2) bestimmt werden. Hierbei wird der nicht zu messende Sauerstoffverbrauch (VO2) mathematisch durch den Quotienten VCO2/RQ (respiratorischer Quotient) ersetzt. Der eigentlich variierende RQ wird dabei gemittelt aus den drei Haupt-Makronährstoffen (RQ= 1 + 0,809 + 0,707)/3 = 0,84) als konstant vorausgesetzt und die Weir-Formel entsprechend modifiziert[50]. Diese Methode zeigte sich in einigen Beobachtungsstudien als validere Alternative zur Verwendung etablierter Schätzformeln[64][65][66]. Die Validität dieser alternativen Methode lässt sich zusätzlich erhöhen, wenn der aus der täglich verordneten Makronährstoffzufuhr beeinflusste RQ genauer berechnet wird[67]. Auch bei Nutzung der sog. EE-VCO2-Methode müssen die inhärenten Limitationen der VCO2-Messung und des gemittelten RQ berücksichtigt werden[68]; insgesamt ist eine valide Bestimmung des Energieumsatzes (Abweichung <10% im Vergleich zur indirekten Kalorimetrie) bei etwa ¾ der Patienten zu erwarten[69].

Der gemessene oder geschätzte Energieumsatz (also das Kalorienziel) ist jedoch nicht der alleinige Parameter für die Bestimmung der Energiezufuhr-Rate. Die meisten Patienten befinden sich in der Akutphase in einer mehr oder minder ausgeprägten Katabolie, gekennzeichnet durch eine ausgeprägte Glukoneogenese/Glykogenolyse in der Leber, eine ebenso ausgeprägte Proteolyse in der Muskulatur und eine Lipolyse im Fettgewebe. Dies entspricht einer endogenen Substratproduktion, die evolutionär erworben wurde, um den Körper auch bei fehlender exogener Substratzufuhr ausreichend versorgen zu können. Viele Studien haben gezeigt, dass trotz der unter intensivmedizinischen Bedingungen möglichen exogenen Substratzufuhr diese endogene Substratproduktion nicht wesentlich reduziert werden kann[70]. Somit erscheint es sinnvoll, bei der Energiezufuhr neben dem kalorischen Ziel immer auch die individuelle metabolische Toleranz des Patienten zu berücksichtigten (s. auch DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.2.3und DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.3.2).

Übereinstimmend mit unseren Empfehlungen empfiehlt auch die ASPEN, den Einsatz einer indirekten Kalorimetrie zu erwägen (Empfehlung A3a, niedrige Evidenz)[12]. Im Gegensatz zu unseren o.g. Empfehlungen kann laut ASPEN-Leitlinie als Alternative eine Schätzformel mit 25–30 kcal/kg Tag für die Bestimmung des Energieumsatzes verwendet werden (Empfehlung A3b)[12]. Eine Differenzierung zwischen einzelnen Krankheitsphasen wird in der ASPEN-Leitlinie nicht vorgenommen. Für unsere Empfehlung von 24 kcal/kg Tag in der Akutphase spricht die Tatsache, dass sich in der Akutphase diese Umsatzrate im Mittel mit der deckt, die tatsächlich mittels indirekter Kalorimetrie bei kritisch Kranken gemessen wurde. Obwohl qualitativ hochwertige Studien zur konkreten Beantwortung der Frage fehlen, hält die Leitliniengruppe eine mittlere Verbindlichkeit für gerechtfertigt.

Bzgl. der Bestimmung des Energieumsatzes adipöser kritisch kranker Patienten verweisen wir auf DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 11.2

Frage: Welches Körpergewicht sollte bei Anwendung der Schätzformel berücksichtigt werden?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 6: Bei nicht-adipösen Patienten (BMI <30 kg/m2) kann das aktuelle Körpergewicht als Berechnungsgrundlage bei Einsatz der Schätzformel verwendet werden.
Starker Konsens (94%)

Kommentar

Alle Formeln, die zur Schätzung des Energieumsatzes bzw. zur Abschätzung des Ernährungszustandes entwickelt wurden, beziehen sich auf das aktuelle und nicht auf das ideale KG. Welches KG als Berechnungsgrundlage für adipöse Patienten dient, wird in DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 11.2 behandelt. Bezugsgröße für das aktuelle KG ist das KG, welches vor Homöostasestörung vorlag. Bei bereits hyperhydrierten Patienten ("capillary leak", Herzinsuffizienz) müssen klinisch evidente sekundäre Ödeme/Aszites/Ergüsse berücksichtigt und vom aktuellen Gewicht abgezogen werden.

Festlegung der Kalorien-Zufuhr-Rate

Makronährstoffe zur Berechnung der Kalorienzufuhr

Frage: Welche Makronährstoffe sollten bei der Festlegung der Kalorienzufuhr berücksichtigt werden?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 7: Sowohl beim Einsatz von enteralen als auch parenteralen Produkten sollten die Gesamtkalorien aller Makronährstoffe (inklusive Protein/Aminosäuren) berücksichtigt werden.
Starker Konsens (94%)

Kommentar

Aktuell sind bei enteralen Produkten die totalen Kalorien aufgelistet, bei parenteralen Produkten häufig nur die Nicht-Protein-Kalorien. Dies geschieht in der Annahme, dass die zugeführten Aminosäuren anabol verwendet werden (ein Argument, dass für das zugeführte Protein der enteralen Ernährung natürlich genau so gelten würde). Die zugeführten Aminosäuren bzw. Proteine können jedoch auch als Energielieferanten dienen[71]. Aus diesem Grund sollten auch bei parenteraler Ernährung die totalen und nicht nur die Nicht-Protein-Kalorien in die Berechnung der Gesamtkalorien-Menge mit einbezogen werden. Obwohl qualitativ hochwertige Studien zur konkreten Beantwortung der Frage fehlen, hält die Leitliniengruppe eine starke Empfehlung für gerechtfertigt.

Die zugeführten Aminosäuren (AS) bzw. Proteine können nicht als Substitution der gleichen Menge endogener katabolisierter Proteine gesehen werden. Selbst unter aggressivster enteraler Ernährungstherapie (40 kcal/kg Tag 1,6 g Protein/kg Tag) reduziert sich – im Vergleich zum Nüchternzustand – die erhöhte endogene Eiweiß-Katabolie z.B. von Verbrennungspatienten um nicht mehr als 15%[72]; ähnliche Beobachtungen wurden auch unter aggressiver parenteraler Ernährung (30–57 kcal/kg Tag, 1,5–1,9 g AS /kg Tag) mehrfach gemacht[73][74][75][76][77], d.h. es kommt in der Akutphase in der Regel zu einer massiven Eiweiß-Überlastung und so gut wie nie zu einer 1:1-Substitution.

Frage: Sollen Kalorien, die nicht im Rahmen einer klinischen Ernährung zugeführt werden, bei der Festlegung der Kalorienzufuhr berücksichtigt werden?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 8: Die Zufuhr nicht-ernährungsbedingter Kalorien (Sedierung mit Propofol, Einsatz einer Citratdialyse) sollte bei der Berechnung der Gesamt-Kalorienzufuhr berücksichtigt werden.
Starker Konsens (91%)

Kommentar

Der Einsatz von Propofol zur Sedierung von kritisch kranken Patienten kann je nach verwendeter Dosierung einen relevanten Anteil an der Gesamtkalorienzufuhr haben. Beispielhaft hat 2% Propofol einen Fettanteil von 0,1 g Fett/mL, sodass die Fettzufuhr bei einer Laufrate von 20 mL/h 48 g Fett pro Tag und somit bei einem Kaloriengehalt von ca. 9 kcal/1g Fett einer Kalorienzufuhr von 432 kcal/Tag entspricht.

Tri-Natrium-Citrat (Na3C6H5O7), üblicherweise eingesetzt zur regionalen Antikoagulation bei Nierenersatztherapie, stellt ebenso wie Propofol eine nicht-ernährungsbedingte Kalorienquelle dar. Dabei hängt die tatsächlich durch die Citrat-Antikoagulation zugeführte Kalorienmenge von mehreren Faktoren ab, wie z.B. der notwendigen Citratkonzentration und Infusionsrate bzw. dem Blutfluss, der Filtrationsfraktion im Ultrafiltrat pro Zeiteinheit ("Sieving-Koeffizient") und dem eingesetzten Filter. Citrat wird rasch im Citratzyklus metabolisiert, insbesondere in der Leber, der Skelettmuskulatur und im renalen Kortex[78][79]. Beispielhaft kann eine Tri-Natrium-Citrat-Lösung 0,59 kcal/mmol (entsprechend 3 kcal/g bzw. approximativ bei einer durchschnittlichen Zufuhr von 11–20 mmol/h entsprechend 150–280 kcal am Tag) enthalten.

In einer retrospektiven Analyse an 687 kritisch kranken Patienten führte eine Sedierung mit Propofol zu einer zusätzlichen Kalorienzufuhr von 146 ± 117 kcal/d, entsprechend 17% der Gesamtkalorienzufuhr[80]. Eine weitere retrospektive Studie an 146 kritisch kranken Patienten zeigte, dass der mittlere Anteil von Propofol und Citrat an der Gesamtkalorien-Zufuhr bei 6–18% in den ersten 7 Tagen nach Intensivaufnahme lag und somit im individuellen Fall bis zu ein Drittel der Gesamtkalorienzufuhr betrug[81].

Obwohl qualitativ hochwertige Studien zur konkreten Beantwortung der Frage fehlen, hält die Leitliniengruppe eine mittlere Verbindlichkeit für gerechtfertigt.

Kalorienzufuhr in der Akutphase

Frage: Wie hoch soll die Kalorienzufuhr in der Akutphase sein?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9a: Die Kalorienzufuhr-Rate sollte mit 75% des gemessenen oder geschätzten Energieumsatzes (also des Kalorienziels) beginnen und entsprechend der individuellen metabolischen Toleranz so gesteigert werden, dass bis zum Ende der Akutphase (4–7 Tage nach Beginn der kritischen Erkrankung) 100% des Kalorienziels erreicht werden.
Starker Konsens (94%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9b: Bei eindeutigen Zeichen einer individuellen metabolischen Intoleranz (Blutzuckerspiegel >180 mg/dL trotz einer Insulinzufuhr von >4 IE/h, Plasma-Phosphatkonzentration <0,65 mmol/L) sollte die Kalorien-/Makronährstoffzufuhr so weit reduziert werden, bis eine Toleranz erreicht ist bzw. keine Phosphat-Supplementierung mehr notwendig ist (vgl. DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.2.3).
Starker Konsens (97%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9c: Bei nicht beherrschbarer Intoleranz (vgl. DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9b) kann eine komplette Unterbrechung der Kalorienzufuhr bzw. auch eine dann notwendige weitere Steigerung der Insulinzufuhr zur Blutzuckerkontrolle nötig sein.
Starker Konsens (94%)

Kommentar

Für die Empfehlung zur Kalorienzufuhr bei adipösen Patienten wird auf DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 11.2 verwiesen. Ein Ziel der Ernährungstherapie in der Akutphase ist es, durch exogene Substratzufuhr die endogene Substratproduktion (speziell den Verlust von Muskeleiweiß) zu minimieren, ohne dass aus der Summe aus endogener und exogener Substratzufuhr eine Hyperalimentation resultiert. Dies bedeutet, dass in der Akutphase und in Abhängigkeit von der metabolischen Toleranz die Energiezufuhr oft unter dem gemessenen oder geschätzten Energieumsatz liegen wird[82]. Es gibt allerdings bis heute keine bettseitige Methode, das Ausmaß der endogenen Substratproduktion exakt zu bestimmen, sodass sie sich klinisch bislang nur anhand der Blutglukosespiegel bzw. dem Insulinbedarf und Triglyzeridspiegel grob abschätzen lässt.

Bei der Festlegung der Menge an zuzuführenden Kalorien muss also berücksichtigt werden, dass in der Akut- und Subakutphase nicht von einem 1:1-Ersatz der endogenen Substrate durch exogene Nahrung ausgegangen werden kann. Dabei ist jedoch nicht genau geklärt, wann wieviel Prozent des tatsächlich gemessenen Energieumsatzes (30–50%, 50–70% oder 70–100%) konkret als Kalorien zugeführt werden sollten und inwieweit diese Zufuhr abhängig ist von Kovariablen (Art der Grunderkrankung, Ernährungszustand vor Homöostasestörung, Ausmaß des Organversagens etc.).

Der Effekt der Höhe der Kalorienzufuhr in der Akutphase auf die Prognose kritisch kranker Patienten war Inhalt zahlreicher großer klinischer Beobachtungsstudien (DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 4) sowie mehrerer prospektiver, randomisiert-kontrollierter Studien (davon vier, bei denen eine isokalorische Ernährung, also die Zufuhr von 100% des Ziels, untersucht wurde, DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 5) und mehrerer Metaanalysen (DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 6).

In den in DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 4 zusammengefassten Beobachtungsstudien zeigte sich

a) eine niedrigere Mortalität bei höherer Kalorienzufuhr unter rein enteraler Ernährung bei septischen Patienten[83], bei Patienten mit hohem NUTRIC-Score [22][24], bei Patienten mit einem BMI <25 oder ≥35[84] bzw. bei Patienten mit akutem Nierenversagen[85];

b) ein nicht-linearer (U-förmiger) Zusammenhang zwischen der Höhe der täglichen Kalorienzufuhr und der Mortalität (geringste Mortalität bei einer Kalorien-Zufuhr von 50–70% des Ziels)[61][86];

c) eine höhere Mortalität bei höherer täglicher Kalorienzufuhr: nicht-septische Patienten, >110% Ziel/Tag vs. ≤110% Ziel/Tag)[60]; 90% Ziel/Tag vs. 60% Ziel/Tag[87]; 81% Ziel/Tag vs. 63% Ziel/Tag[88]; >66,6% Ziel/Tag vs. ≤33,3% Ziel/Tag][89];

d) ein fehlender Zusammenhang zwischen der Höhe der täglichen Kalorienzufuhr und der Mortalität: ≥20 kcal/kg Tag vs. <20 kcal/kg Tag[38]; Ziel/Tag erreicht vs. Ziel/Tag nicht erreicht[59]; bei septischen Patienten >110% Ziel/Tag vs. ≤110% Ziel/Tag[60]; sowie ≥80% Ziel/Tag vs. <80% Ziel/Tag[23].

Ähnlich uneinheitlich waren in diesen Studien die Ergebnisse bzgl. der Morbidität mit

a) einer geringeren Morbidität bei höherer Kalorienzufuhr abgebildet als weniger Tage ohne mechanische Beatmung[83][84];

b) einer höheren Morbidität bei höherer Kalorienzufuhr abgebildet als längere Krankenhaus-Liegedauer[86], als erhöhte Rate an nosokomialen Infektionen[87] und als verlängerte Beatmungsdauer und Zeit bis zur Krankenhausentlassung (Überlebende Patienten)[23][89];

c) einem fehlenden Zusammenhang zwischen der Höhe der täglichen Kalorienzufuhr und der Morbidität bezogen auf die Rate an Ventilator-assoziierten Pneumonien[38], die Krankenhausliegedauer[22] und die Zahl der Tage ohne Nierenersatztherapie bzw. die Intensivliegedauer[85].

Mehrere kontrollierte Studien untersuchten bisher entweder gezielt oder als Nebenbefund einer anderen Fragestellung den Effekt einer unterschiedlichen Kalorienzufuhr auf die Prognose kritisch Kranker in der Akutphase. Diese kontrollierten Studien wurden in 11 Metaanalysen ausgewertet (DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 6): Sieben Metaanalysen zeigten keinen Unterschied bzgl. der Mortalität zwischen einer leicht hypokalorischen und schwer hypokalorischen (enteralen) Ernährung[42][41][90][91][92][93][94] bzw. zwischen einer weitgehend isokalorischen und mäßig hypokalorischen Ernährung[95]. Drei Metaanalysen fanden einen U-förmigen Zusammenhang zwischen der Höhe der Kalorienzufuhr und der Mortalität (Minimum bei 33,3–66,6% des Ziels bzw. bei einer moderat hypokalorischen Ernährung)[44][45][46].

In Bezug auf die Morbidität zeigte eine Metaanalyse (Leitlinie der ESICM zur enteralen Ernährung[42]), dass eine leicht hypokalorische im Vergleich zu einer schwer hypokalorischen Ernährung die Rate an neuen nosokomialen Infektionen senkte; allerdings bestand aufgrund der Studienlage (Studien mit sehr kleiner Fallzahl) ein hoher Bias. Die anderen Metaanalysen konnten entweder keinen Zusammenhang zwischen der Höhe der Kalorienzufuhr und der Rate an neuen nosokomialen Infektionen oder der Verweildauer auf der Intensivstation bzw. im Krankenhaus feststellen[41][44][46][95] oder fanden, dass – im Vergleich zu einer mäßig hypokalorischen Ernährung – eine leicht hypokalorische Ernährung mit einer erhöhten Rate an positiven Blutkulturen[90] bzw. einer längeren Beatmungsdauer[91][93] oder mit einer längeren Verweildauer im Krankenhaus[91] verbunden war. In drei Metaanalysen konnte der negative Effekt einer leicht hypokalorischen Ernährung auf die Beatmungsdauer nicht nachgewiesen werden[44][46][92].

Nur vier randomisierte Studien (DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 5) untersuchten gezielt die Wertigkeit einer weitgehend isokalorischen Ernährung (ca. 25 kcal/kg und Tag, bzw. gesteuert nach indirekter Kalorimetrie) in der Akutphase bei kritisch kranken Patienten mit ausgeprägter Organdysfunktion; im Vergleich zu einer moderaten hypokalorischen Ernährung fanden zwei der vier Studien eine erhöhte Morbidität (Rate an nosokomialen Infektionen)[56][96]; die Mortalität stieg entweder an[96], fiel ab[56] oder blieb unverändert[57][97].

Da der genaue Verlauf in der Akutphase nicht vorhersagbar ist, erscheint es sinnvoll, die exogene Kalorien- und damit Substratzufuhr individuell an die metabolische Toleranz anzupassen. Die Kalorienzufuhr-Rate sollte mit 75% des gemessenen oder geschätzten Energieumsatzes (also des Kalorienziels) beginnen und entsprechend der individuellen metabolischen Toleranz so gesteigert werden, dass bis zum Ende der Akutphase (4–7 Tage nach Beginn der kritischen Erkrankung) 100% des Kalorienziels erreicht werden. Bei eindeutigen Zeichen einer individuellen metabolischen Intoleranz (verursacht durch eine nicht-unterdrückbare endogene Substratproduktion) sollte die exogene Kalorien-/Makronährstoffzufuhr so weit reduziert werden, bis eine Toleranz erreicht ist bzw. keine Phosphat-Supplementierung mehr notwendig ist (vgl. DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.2.3). Obwohl bisher nur eine einzige Studie zur individuellen metabolischen Intoleranz vorliegt, hält die Leitliniengruppe eine mittlere Verbindlichkeit für gerechtfertigt.

Die Leitlinien der SSC bzw. ASPEN (Empfehlung C2)[12][41] empfehlen für Patienten mit Sepsis, septischem Schock, ARDS/ALI oder einer erwarteten Dauer der mechanischen Beatmung72 h, in der Akutphase entweder eine hypokalorische oder eine komplette enterale Ernährung durchzuführen. Die bisher vorliegenden 11 Metaanalysen (Vergleich zwischen leicht hypokalorischer/isokalorischer und mäßig hypokalorischer Ernährung, DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 6) untermauern die Gleichwertigkeit dieser Alternativen nicht durchgehend: so war unter leicht hypokalorischer/isokalorischer Ernährung die Mortalität in acht Analysen unverändert, in drei jedoch erhöht; die Morbidität war in sechs Analysen unverändert, in drei erhöht und nur in einer erniedrigt[42] (wobei letztere Metaanalyse aufgrund der sehr geringen Fallzahl der eingeschlossenen Studien einen hohen Bias aufweist). Zusammen betrachtet würde man somit eher zu dem Schluss kommen, dass eine mäßig hypokalorische Ernährung in der Akutphase wohl die größte Wahrscheinlichkeit besitzt, mit der günstigsten Prognose assoziiert zu sein.

Die DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9a bis c gelten gleichermaßen für kritisch kranke Patienten mit oder ohne vorbestehenden Diabetes mellitus.

Individuelle Therapiesteuerung der Kalorienzufuhr in der Akutphase

Kommt es in der Akutphase zu einem exzessiven Insulinbedarf (>4 IE/h zur Aufrechterhaltung einer Blutglukose-Konzentration <180 mg/dL, so sollte im Einklang mit der DGEM S3-Leitlinie "Besonderheiten der Überwachung bei künstlicher Ernährung" eine Reduktion der aktuell praktizierten exogenen Substratzufuhr durchgeführt werden[98]. Die optimale Schwelle ist nicht bekannt, die angegebenen Empfehlungen orientieren sich an den Beobachtungen in der Praxis (speziell am durchschnittlichen Insulin-Bedarf). Bei nicht beherrschbarer Intoleranz (vgl. DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 9b) kann eine komplette Unterbrechung der Kalorienzufuhr bzw. auch eine dann notwendige weitere Steigerung der Insulinzufuhr zur Blutzuckerkontrolle nötig sein.

Ein praxisorientiertes Konzept zur individuellen Steuerung der Substratzufuhr anhand des maximal täglichen Insulinbedarfs zeigt DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 3.

DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 3: Individuelle Steuerung der Substrat-Zufuhr anhand des Ausmaßes der Insulinresistenz.

Das Ziel ist die Aufrechterhaltung einer Blutzucker-Konzentration <180 mg/dL. Der Tag 0 bezieht sich auf den Tag der Homöostasestörung.

Die Ergebnisse einer randomisierten multizentrischen Studie legen es ferner nahe, bei Auftreten einer Hypophosphatämie (<0,65 mmol/L) als Surrogatmarker eines Refeedingsyndroms unter klinischer Ernährung ebenfalls eine Reduktion der vorbestehenden Kalorienzufuhr auf ein Minimum (5–6 kcal/kg aktuelles KG/Tag) vorzunehmen. Erst bei nicht mehr substitutionspflichtigen Phosphatkonzentrationen sollte die Kalorienzufuhr schrittweise täglich wieder gesteigert werden[99]. Ein praxisorientiertes Konzept zur individuellen Steuerung der Substratzufuhr anhand des Phosphat-Spiegels findet sich in DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 4. Die Steuerung anhand des Phosphat-Spiegels ist bei Patienten unter Nierenersatztherapie nicht möglich. Sind sowohl der Insulinbedarf erhöht als auch die Phosphatkonzentration erniedrigt, so dominiert die Steuerung der Substratzufuhr anhand des Parameters, welcher die stärkste absolute Veränderung der Zufuhrrate erfordert. Bei normaler Phosphatkonzentration dominiert die Steuerung der Substratzufuhr anhand des Insulinbedarfs.

Abschließend muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass die Algorithmen in DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 3 und DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 4 nicht validiert sind und nur eine Expertenmeinung auf der Basis der verfügbaren Sekundärliteratur darstellen.

DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 4: Individuelle Steuerung der Substrat-Zufuhr anhand der Serum-Phosphatkonzentration. Dieses Schema ist nicht anwendbar bei Patienten unter Nierenersatztherapie. Der Tag 0 bezieht sich auf den Tag der Homöostasestörung.

Kalorienzufuhr in der Post-Akutphase (Rekonvaleszenz/Rehabilitationsphase)

Frage: Wie hoch soll die Kalorienzufuhr in der anabolen Erholungsphase (Rekonvaleszenz/Rehabilitation) sein?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 10: In der anabolen Erholungsphase (Rekonvaleszenz/Rehabilitation) sollte die Kalorienzufuhr mindestens 100% des gemessenen/geschätzten Energieumsatzes (also des Kalorienziels) betragen (unter Beachtung der individuellen metabolischen Toleranz).
Starker Konsens (100%)

Kommentar

Nach Verschwinden der katabolen Signale und Resolution des Organversagens sollte eine isokalorische Ernährung bzw. eine Ernährung unter Zufuhr von >100% des Energieumsatzes erfolgen. Diese Empfehlung orientiert sich an den Empfehlungen zur Sarkopenie-Prävention bei Betagten[100][101]. Die ASPEN empfiehlt in ihrer Leitlinie als Expertenmeinung für die Postakutphase eine minimale Energiezufuhr von >60%. Sollte dieses Ziel nicht enteral erreicht werden können, wird eine parenterale Supplementierung empfohlen. (Empfehlung G3)[12].

Da der Energieumsatz in der Rekonvaleszenzphase steigt und die Störung der Verwertung exogener Substrate abnimmt, würden wir in der Rekonvaleszenzphase für ein höheres Ziel (>100%, bis zu 36 kcal/kg/d[63]) plädieren (unter Beachtung der individuellen metabolischen Toleranz). Obwohl qualitativ hochwertige Studien zur konkreten Beantwortung der Frage für die Zielpopulation fehlen, hält die Leitliniengruppe eine mittlere Verbindlichkeit für gerechtfertigt.

Kalorienzufuhr in der chronischen Phase

Frage: Wie hoch soll die Kalorienzufuhr in der chronischen Phase sein?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 11: In der chronischen Phase sollte eine isokalorische Ernährung (100% des gemessenen/geschätzten Energieumsatzes) angestrebt werden (unter Beachtung der individuellen metabolischen Toleranz).
Starker Konsens (97%)

Kommentar

Für die „chronische Phase“ (persistierende Organdysfunktion ohne akute inflammatorische/infektiöse Exazerbation) existieren bislang keine großen prospektiven Studien bei kritisch kranken Patienten[102][103]. Zur weitestmöglichen Konservierung des Muskeleiweiß-Bestandes und zur Unterstützung reparativer/immunologischer Prozesse bei diesen Langzeitpatienten ist eine kontinuierliche Ernährungstherapie erforderlich, die sich am sinnvollsten am gemessenen/geschätzten Energieumsatz orientiert (isokalorische Ernährung, 100%). Dabei sollte erneut eine Individualisierung (Anpassung der Höhe der Substratzufuhr an das Ausmaß der Insulin-Resistenz/Hyperglykämie) erfolgen. Eine protrahierte hypokalorische Ernährung sollte über den gesamten Krankheitsverlauf vermieden werden.

Obwohl qualitativ hochwertige Studien zur konkreten Beantwortung der Frage fehlen, hält die Leitliniengruppe eine mittlere Verbindlichkeit für gerechtfertigt.

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 4: Beobachtungsstudien (n>300) zur Assoziation einer unterschiedlichen Kalorienzufuhr mit der Prognose kritisch kranker Patienten

Studie Zahl der Patienten Design Einschlusskriterien Interessierende Variable Primäre abhängige Variable (I) Sekundäre abhängige Variable (II) Ergebnis
Alberda et al. 2009[84] 2.772 Retrospektiv Multizentrisch MV, ITS LOS >3 Tage Kalorienzufuhr (EE/PE) zwischen Tag 1 und 12 (MW) (pro 1.000 kcal/Tag) 60-Tages-KHS- Mortalität VFD Sign. negative (I) bzw. positive (II) lineare Assoziation nur falls BMI <25 oder ≥35
Arabi et al. 2010[89] 523 Retrospektiv Multizentrisch Post-hoc-RCT ITS-Aufenthalt, BZ >110 mg/dL Kalorienzufuhr (EE/PE) zwischen Tag 1 und 7: % Ziel/Tag in Tertilen (3. vs. 1. Tertile) KHS-Mortalität Nosokomiale Infekte, Dauer MV,ITS/KHS-LOS Sign. positive Assoziation mit (I) und (II)
Heyland et al. 2011[104] 7.872 Retrospektiv Multizentrisch MV, ITS LOS >3 Tage Kalorienzufuhr (EE/PE) zwischen Tag 1 und 12 (MW von % Ziel/Tag) 60-Tages-KHS- Mortalität Sign. negative Assoziation mit (I)
Kutsogiannis et al. 2011[88] 2.920 Retrospektiv Multizentrisch MV, frühe EE, ITS LOS >3 Tage EE+PE vor oder nach Tag 2 (81% Kalorien Ziel) vs. EE (63% Ziel) 60-Tages-KHS- Mortalität Sign. positive Assoziation mit (I)
Weijs et al. 2012[59] 886 Prospektiv Monozentrisch Vorhergesagte Dauer der MV >4 Tage Kalorienzufuhr (EE/PE) während MV: Ziel/Tag erreicht (ja/nein) 28-Tages- Mortalität Keine Assoziation mit (I)
Elke et al. 2013[87] 353 Retrospektiv Multizentrisch Post-hoc-RCT Sepsis; ITS LOS > 7 Tage Kalorienzufuhr (EE/PE) zwischen Tag 1 und 21 (90% vs. 60% Ziel/Tag) 90-Tages- Mortalität Nosokomiale Infekte Sign. positive Assoziation mit (I) und (II)
Bellomo et al. 2014[85] 1.456 Retrospektiv Multizentrisch Post-hoc-RCT Akutes Nierenversagen Nicht-Protein-Kalorien während ITS-Aufenthalt (max. 28 Tage): pro ∆ 100 kcal/ Tag) 90-Tages- Mortalität Tage ohne RRT/Aufenthalt auf ITS Marginal (p=0,06) sign. negative Assoziation mit (I), keine Assoziation mit (II)
Elke et al. 2014[83] 2.270 Retrospektiv Multizentrisch MV, ITS LOS >3 Tage Kalorienzufuhr (EE) zwischen Tag 1 und 12 (MW) (pro ∆ 1.000 kcal/Tag) 60-Tages-KHS- Mortalität VFD Sign. negative (I) bzw. positive (II) lineare Assoziation
Weijs et al. 2014[60] 843 Retrospektiv Monozentrisch Vorhergesagte Dauer der MV >4 Tage Kalorienzufuhr (EE/PE) an Tag 4: >110% (IKG) vs. ≤110% Ziel KHS-Mortalität Sign. positive Assoziation mit (I) falls keine Sepsis; keine Assoziation mit (I) bei Sepsis
Crosara et al. 2015[86] 1.004 Retrospektiv Multizentrisch Post-hoc-RCT ITS-Aufenthalt Kalorienzufuhr (EE/PE) während ITS-Aufenthalt: kcal/kg und Tag in Quartilen KHS-Mortalität KHS-LOS Sign. nicht-lineare Assoziation mit (I) (Minimum bei 25–50%) sign. positive Assoziation mit (II)
Reignier et al. 2015[38] 1.398 Retrospektiv Multizentrisch MV >3 Tage, RRa <90 mmHg, keine viszeralchir. Patienten Kalorienzufuhr (EE/PE) an Tag 2 und 3: ≥20 vs. <20 kcal/kg und Tag 28-Tages- Mortalität Häufigkeit von VAP Keine Assoziation mit (I) und (II)
Nicolo et al. 2016[23] 2.828 Retrospektiv Multizentrisch MV, ITS LOS >3 Tage Kalorienzufuhr (EE/PE, nicht oral) zwischen Tag 1 und 12 (MW von % Ziel/Tag:) ≥80% Ziel vs. <80%; Dauer der EE/PE ≥4 Tage 60-Tages-KHS- Mortalität Zeit bis zur KHS- Entlassung (Überlebende Patienten) Keine Assoziation mit (I), sign. positive Assoziation mit (II)
Rahman et al. 2016[24] 1.199 Retrospektiv Multizentrisch Post-hoc-RCT MV, ITS LOS >5 Tage Kalorienzufuhr (EE/PE, nicht oral) unter MV (max. 28 Tage) (MW von % Ziel/Tag): pro ∆ 25% des Ziels/Tag 28-Tages- Mortalität Sign. negative lineare Assoziation mit (I) nur bei hohem NUTRIC-Score (6–9)
Zusman et al. 2016[61] 1.171 Retrospektiv Monozentrisch ITS LOS >4 Tage Kalorienzufuhr (EE/PE) während ITS-Aufenthalt: MW von % Ziel/d (IKG) 60-Tages- Mortalität Sign. nicht-lineare Assoziation mit (I) (Minimum bei 70% Target)
Compher et al. 201[22] 2.853 Prospektiv Multizentrisch MV >3 Tage, niedriger vs. hoher NUTRIC-Score Kalorienzufuhr (EE/PE) zwischen Tag 1 und 12 (MW) (pro ∆ 10% des Ziels) 60-Tages-KHS- Mortalität Zeit bis zur KHS- Entlassung (Überlebende Patienten) Sign. negative lineare Assoziation mit (I) nur bei hohem NUTRIC-Score , keine Assoziation mit (II)
EE: enterale Ernährung; IK: indirekte Kalorimetrie; IKG: ideales Körpergewicht; ITS: Intensivstation; KHS: Krankenhaus; LOS: Aufenthaltsdauer; MV: mechanische Beatmung; MW: Mittelwert; PE: parenterale Ernährung; RCT: randomisierte kontrollierte Studie; RRT: mechanische Nierenersatztherapie; sig.: signifikant; VAP: Beatmungs-assoziierte Pneumonie; VFD: Zahl der Tage ohne Beatmung

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 5: Kontrollierte Studien, die gezielt den Effekt einer isokalorischen Kalorienzufuhr auf die Prognose kritisch kranker Patienten untersuchten

Autor Zahl der Patienten Ernährungsziel Tatsächliche Kalorien Zufuhr Endpunkt für Mortalität Effekt auf Mortalität Effekt auf Morbidität Besonderheiten
Bauer et al. 2000[97] 120 25 kcal/kg Tag 25 vs. 14 kcal/kg Tag 90-Tage-Mortalität Ø Infektionen: Ø
Beatmungsdauer: Ø
ITS-LOS: Ø
Verblindet
Singer et al. 2011[56] 130 Ruheenergieumsatz 26 vs. 19 kcal/kg Tag 90-Tage-Mortalität Infektionen: ↑
Beatmungsdauer: ↑
KHS-/ITS-LOS: ↑
Indirekte Kalorimetrie
Braunschweig et al. 2015[96] 78 30 kcal/kg Tag 25 vs. 17 kcal/kg Tag Krankenhaus- Mortalität Infektionen: ↑
VFD: Ø
ITS-LOS: Ø
BMI 30 kg/m2
Allingstrup et al. 2017[57] 199 Ruheenergieumsatz 24 vs. 13 kcal/kg Tag 6-Monate-Mortalität Ø Infektionen: Ø
Organversagen: Ø
Körperliche Leistungsfähigkeit: Ø
Indirekte Kalorimetrie-Ergebnisse unabhängig von: - Alter - SOFA-Score - Ausmaß des Nierenversagens
Ø: kein Effekt; BMI: Body Mass Index; ITS: Intensivstation; KHS: Krankenhaus; LOS: Aufenthaltsdauer; VFD: Zahl der Tage ohne Beatmung

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 6: Metaanalysen zum Effekt einer unterschiedlichen Kalorienzufuhr auf die Prognose kritisch kranker Patienten

Autor Zahl der Studien Zahl der Patienten Kalorien-Vergleich Endpunkt für Mortalität Effekt auf Mortalität Effekt auf Morbidität Ko-Variablen ohne Bedeutung
Reintam Blaser et al. 2017[42] 12 662 leicht (z.B. ≈70% Ziel) vs. schwer (z.B. ≤30% Ziel) hypokalorische EE Nicht spezifiziert Ø Infektionen: ↓
(hoher Bias durch niedrige Fallzahl)
Al-Dorzi et al. 2016[90] 21 4.717 ∆ ≈445 kcal Tag EE±PE Beabsichtigte + nicht beabsichtigte HE KHS-Mortalität Ø Infektionen: Ø
RRT: Ø
Positive BK: ↑
  • Alter:
    • <65 Jahre vs.
    • ≥65 Jahre
  • APACHE II: <20 vs. ≥20
Marik et al. 2016[92] 6 2.517 74% vs. 37% Ziel EE±PE Beabsichtigte HE KHS-Mortalität Ø Infektionen: Ø
VFD: Ø
ITS-LOS: Ø
Choi et al. 2015[44] 4 1.540 81% vs. 44% Ziel EE Beabsichtigte HE Nicht spezifiziert Insgesamt: Ø
(U-förmig: Minimum 33,3–66,6%)
Infektionen: Ø
ITS/KHS-LOS: Ø
Beatmungsdauer: Ø
Parikh et al. 2016[93] 16 3.473 ≈1400 vs. ≈950 kcal/Tag EE±PE Beabsichtigte + nicht beabsichtigte HE KHS-Mortalität Ø Beatmungsdauer: ↑
ITS/KHS-LOS: Ø
Pneumonie: Ø
  • Aufnahme-Kategorie (z.B. chirurgisch)
  • EE vs. EE+PE
  • BMI
  • Höhe der Protein-Zufuhr
Tian et al. 2015[46] 8 1.895 80% vs. 48% Ziel
EE±PE
Beabsichtigte + nicht beabsichtigte HE
Nicht spezifiziert Insgesamt: Ø
(U-förmig: Minimum 33,3–66,6%)
Infektionen: Ø (>0,85 g Protein/kg Tag vs. ≤0,68 g Protein/kg Tag: ↓)
ITS/KHS-LOS: Ø
Beatmungsdauer: Ø

Bzgl. Mortalität oder ITS/KHS-LOS:

Chelkeba et al. 2017[91] 17 3.593 ≈470–2100 vs. ≈130–1500 kcal/Tag
EE±PE
Beabsichtigte + nicht beabsichtigte HE
Nicht spezifiziert Ø KHS-LOS: ↑
Beatmungsdauer: ↑
Infektionen: Ø

Bzgl. Mortalität:

  • EE vs. EE+PE
  • BMI
  • APACHE II
  • % des erreichten Kalorienziels
Ridley et al. 2017[95] 10 3.155 89% vs. 70% Ziel
EE±PE
Beabsichtigte + nicht beabsichtigte HE
Nicht spezifiziert Ø ITS/KHS-LOS: Ø
Infektionen: Ø

Bzgl. Mortalität:

Rhodes et al. 2017[41] 7 2.665 „komplett“ vs. „trophisch
EE
Nicht spezifiziert Ø ITS-LOS: Ø
Infektionen: Ø
Phan et al. 2017[94] 7 2.684 ≈1200 vs. ≈600 kcal/Tag „komplett“ vs. „trophisch/hypokalorisch“
EE
28-Tages-Mortalität Ø
Stuani Franzosi et al. 2017[45] 5 2.432 16–25% vs. 46–72% vs. ≈100% Ziel
EE
Beabsichtigte HE
Nicht spezifiziert Insgesamt: Ø
(U-förmig: Minimum 46–72%)
Infektionen: Ø
ITS/KHS-LOS: Ø
Beatmungsdauer: Ø
APACHE: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, BK: Blutkultur, BMI: Body Mass Index; EE: enterale Ernährung; HE: Hypokalorische Ernährung; ITS: Intensivstation; KHS: Krankenhaus; LOS: Aufenthaltsdauer; PE: parenterale Ernährung; RRT: mechanische Nierenersatztherapie; VFD: Zahl der Tage ohne Beatmung

Kalorienzufuhr bei vorbestehender Mangelernährung

Frage: Wie hoch soll die Kalorienzufuhr bei Patienten mit vorbestehender Mangelernährung sein?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 12: Bei Patienten mit vorbestehender Mangelernährung können die gleichen an die individuelle metabolische Toleranz und die Phasen der Erkrankung angepassten Kalorien-Zufuhrraten bzw. das gleiche Kalorien-Ziel verwendet werden wie bei Patienten ohne vorbestehende Mangelernährung.
Konsens (85%)

Kommentar

Die aktuelle Definition der Mangelernährung und die Beurteilung des Ernährungszustandes/-risikos sind in DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 4 aufgeführt.

In mehreren Metaanalysen konnte bei kritisch kranken Patienten keine Abhängigkeit der Effizienz einer bestimmten Ernährungstherapie vom BMI (als Surrogatparameter für den Ernährungszustand) gefunden werden[44][91][93]. Allerdings waren Patienten, die bereits vor der Homöostasestörung schwer mangelernährt waren (BMI <18 kg/m2), von den Studien ausgeschlossen.

Eine Post-hoc-Analyse der PermiT("Permissive Underfeeding versus Target Enteral Feeding in Adult Critically Ill Patients")-Studie untersuchte, ob die Höhe der Prä-Albumin-Konzentration vor Homöostasestörung die Effizienz der Kalorienzufuhr (Kohlenhydrate/Fette) beeinflusste[25]. Eine Mangelernährung wurde unterhalb einer Prä-Albumin-Konzentration von 0,1 g/L angenommen. Es zeigte sich im Sinne einer Hypothesen-Generierung, dass unter diesen Umständen eine Steigerung der Kohlenhydrat-/Fett-Zufuhr von 45% auf 70% des Kalorienziels mit einem signifikanten Anstieg der 90-Tage-Mortalität und der Notwendigkeit einer mechanischen Nierenersatztherapie verbunden war. Bei schwer mangelernährten nicht-kritisch kranken Individuen (Gewichtsverlust >25%) wurde in einer alten Studie beobachtet, dass parallel zum raschen oralen isokalorischen Kostaufbau die Infektionsrate von 5% (vor Ernährungsbeginn) auf 30% (nach zwei Wochen) anstieg[105].

Somit scheint es vernünftig zu sein, auch bei schwer mangelernährten Patienten eine aggressive Ernährungstherapie zu vermeiden. Speziell auch bei dieser Patientengruppe kann in der Akutphase der Beginn einer klinischen Ernährungstherapie frühzeitig innerhalb der ersten 24 h erfolgen. Dabei kann eine Kalorienzufuhr praktiziert werden, die sich an der empfohlenen Kalorienzufuhr nicht-mangelernährter Patienten orientiert (s. DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.2.2) und die ganz besonders individuelle Intoleranzen bzw. Nebenwirkungen ("Refeeding-Syndrom") berücksichtigt[106]. Zur Steuerung der Ernährungstherapie entsprechend den Veränderungen der Phosphat-Konzentration (Vermeidung eines Refeeding-Syndroms) wird auf DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.2.3 verwiesen.

Mit dieser Empfehlung grenzt sich die Leitliniengruppe von den Empfehlungen der ASPEN-Leitlinie 2016 ab[12]. In der amerikanischen Leitlinie wird auf Basis einer Expertenmeinung empfohlen, dass der Aufbau der klinischen Ernährungstherapie (sowohl enteral als auch parenteral) bei mangelernährten Patienten bzw. bei Patienten mit hohem Ernährungsrisiko schneller (Erreichen des Kalorien- und Proteinziels innerhalb der ersten 48 h nach Krankheitsbeginn) erfolgen sollte (Empfehlungen C3 und H2, beides niedrige Evidenz). Nur zwei Studien, die die Grundlage der Empfehlung C3 waren, waren kontrollierte Studien: die Studie von Jie et al.[107], die den Nutzen einer präoperativen Ernährungstherapie bei mangelernährten/nicht-mangelernährten, allgemein-chirurgischen Patienten untersuchte, und die Studie von Taylor et al.[108], die wiederum Patienten mit Schädelhirn-Trauma ohne Stratifizierung entsprechend des Ernährungszustands vor Trauma untersuchte. Beide Studien tragen im Sinne der Fragestellung (Steuerung der Ernährungstherapie entsprechend dem Ausgangs-Ernährungszustand bei kritisch kranken Patienten) nicht zur Formulierung einer Empfehlung bei. Als weitere Grundlage für die ASPEN-Empfehlungen dienten die Ergebnisse einer Beobachtungsstudie (mit den bekannten Design-immanenten Limitationen, s. DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 1 (Methodik)) zur Effizienz einer aggressiven Ernährungstherapie bei kritisch kranken Patienten mit niedrigem/hohem NUTRIC-Score[21].

Bei mangelernährten Patienten, die nur parenteral ernährt werden können, empfiehlt die ASPEN ferner mit niedriger Evidenz eine hypokalorische (<80% des Umsatzes), Aminosäuren-reiche (1,4 g AS/kg Tag) Ernährung in der Akutphase. Der Empfehlung H2 der ASPEN liegt eine eigene Metaanalyse von vier kontrollierten Studien zugrunde, in denen alle Patienten ausschließlich parenteral ernährt wurden. Diese Metaanalyse zeigte keine schädlichen Wirkungen einer hypokalorischen Ernährung. Zur Effizienz einer Aminosäuren-reichen Ernährung unter diesen besonderen Umständen wurden keine Angaben gemacht. Die Ergebnisse dieser Metaanalyse sind jedoch sehr fraglich, da in den einzelnen Studien jeweils weniger als 60 Patienten eingeschlossen wurden. Zwei der vier Studien untersuchten ferner ausschließlich oder überwiegend nicht-kritisch kranke Patienten, eine weitere Studie nur Adipöse (BMI 34); eine der vier Studien verglich 14 vs 18 kcal/kg Tag, eine weitere Studie 26 vs. 37 kcal/kg Tag, und eine Studie verglich nur eine komplette parenterale Ernährung (mit Linolsäure-reichen Fettlösungen, 4 kcal/kg Tag) mit einer inkompletten parenteralen Ernährung (ohne parenterales Fett)[12].

Festlegung des Proteinziels und der Protein-Zufuhr-Rate

Bezugsgröße für das Proteinziel

Frage: Was ist die Bezugsgröße für das Proteinziel?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 13: Bei nicht-adipösen Patienten (BMI <30 kg/m2) sollte als Bezugsgröße für das Proteinziel in der Regel das aktuelle Körpergewicht verwendet werden.
Starker Konsens (100%)

Kommentar

Das Protein-/Aminosäurenziel wird durch zwei Variablen bestimmt: die Größe des Protein-Pools im Körper und die Krankheitsintensität, die das Ausmaß der Proteindegradation bzw. -synthese bestimmt. Da der Pool, das Gesamtkörperprotein, nur aufwendig zu bestimmen ist, richtet sich die Protein- bzw. Aminosäurenzufuhr idealerweise nach der Körpermagermasse, da diese am ehesten dem Gesamtkörper-Protein entspricht[109]. Die Magermasse kann mithilfe einer CT, MRT, Bioimpedanzanalyse oder muskelsonographischen Untersuchung quantifiziert werden. Die Anwendbarkeit dieser Methoden in der intensivmedizinischen Routine ist jedoch aufgrund zahlreicher Limitationen (s. auch DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 4) nicht bzw. nur eingeschränkt möglich.

In nur einer einzigen Studie (Metaanalyse von Tian et al.[46]) wurde das Protein/Aminosäuren-Ziel auf das Idealgewicht bezogen, wobei die Autoren erst nachträglich das Idealgewicht berechnet hatten. Das Idealgewicht lässt sich wie folgt definieren[110]: Idealgewicht = Gewicht (kg) = 48,4 + 77,0 × (Körpergröße – 1,50 m). Nachteilig hierbei ist, dass keine weiteren Studien diese Variable als Bezugsgröße der Proteinzufuhr verwendet haben und somit keine weitere Evidenz hinsichtlich des klinischen Nutzens dieser Bezugsgröße existiert.

Aus Sicht der Leitliniengruppe scheint es somit klinisch am praktikabelsten, bei nicht-adipösen Patienten als Bezugsgröße für das Proteinziel das aktuelle KG heranzuziehen, welches vor Homöostasestörung vorlag. Bei bereits hyperhydrierten Patienten ("capillary leak", Herzinsuffizienz) müssen klinisch evidente sekundäre Ödeme/Aszites/Ergüsse berücksichtigt und vom aktuellen Gewicht abgezogen werden. Epidemiologisch liegt das durchschnittliche aktuelle (Normal‑)Gewicht der deutschen Bevölkerung etwa 20–25% über dem Idealgewicht[111].

Obwohl qualitativ hochwertige Studien zur konkreten Beantwortung der Frage fehlen, hält die Leitliniengruppe eine mittlere Verbindlichkeit für gerechtfertigt.

Für die Empfehlung zum Proteinziel bei adipösen Patienten wird auf DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 11.2 verwiesen.

Proteinziel und Proteinzufuhr in der Akutphase

Frage: Wie ist das Proteinziel definiert?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 14a: In der Regel sollte für die Akutphase als Ziel der Proteinzufuhr 1,0 bzw. als Ziel der Aminosäurenzufuhr 1,2 g pro kg aktuellem Körpergewicht und Tag zugrunde gelegt werden.
Konsens (87,5%)

Frage: Wie hoch soll die Proteinzufuhr in der Akutphase sein?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 14b: Die Protein-/Aminosäuren-Zufuhr-Rate sollte mit 75% des Proteinziels beginnen und entsprechend der individuellen metabolischen Toleranz so gesteigert werden, dass bis zum Ende der Akutphase (4–7 Tage nach Beginn der kritischen Erkrankung) 100% des Proteinziels erreicht werden.
Konsens (82%)

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 14c: Bei eindeutigen Zeichen einer individuellen metabolischen Intoleranz (>4 IE/h zur Aufrechterhaltung einer Blutglukose-Konzentration <180 mg/dL, Plasma-Phosphat-Konzentration <0,65 mmol/L) kann die Protein-/Aminosäurenzufuhr proportional zur Gesamt-Kalorienzufuhr reduziert werden.
Konsens (80%)

Kommentar

Grundsätzlich ist zu berücksichtigen, dass für die Zufuhr von parenteralen Aminosäurenlösungen ein Multiplikator notwendig ist, da – bezogen auf die Gewichtseinheit – Lösungen mit freien Aminosäuren etwa 17% weniger Protein-Äquivalent enthalten als geformtes Protein[112].

Für ein allgemein verbindliches Proteinziel gibt es aus Sicht der Leitliniengruppe z.Zt. keine eindeutige Evidenz; der Proteinbedarf kritisch Kranker in Abhängigkeit von Krankheitsursache und -stadium sowie eine genaue Dosis-Wirkungsbeziehung bzw. der Einfluss einer hohen Proteinzufuhr auf die Prognose sind nach wie vor unklar und Gegenstand aktueller Diskussion[113]. Dennoch hat die Leitliniengruppe hier ein Proteinziel bzw. Protein-Zufuhrraten festgelegt, um dem Anwender eine Orientierung anzubieten und um zu vermeiden, dass von diesem Proteinziel bzw. Protein-Zufuhrraten ungewollt deutlich abgewichen wird.

Das Ziel der exogenen Proteinzufuhr ist es, die endogene Aminosäureproduktion zu minimieren und die klinischen Folgen der Stresskatabolie einzudämmen, ohne dass aus der Summe von endogener und exogener Aminosäurenzufuhr eine Aminosäure-Überlastung resultiert. Allerdings unterdrückt in der Akutphase eine aggressive enterale/parenterale Ernährung die endogene Aminosäurenfreisetzung bzw. Eiweiß-Katabolie nicht komplett; somit ist bei hoher exogener Aminosäurenzufuhr und starker Katabolie ein Exzess praktisch immer möglich[74][75][77].

DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 7 gibt einen Überblick über Beobachtungsstudien mit größerer Fallzahl (n>300) zur Assoziation zwischen unterschiedlichen Proteinzufuhrraten und der Prognose kritisch kranker Patienten. Die Studien können eingeteilt werden in solche,

a) bei denen sich eine quasi-lineare Beziehung zwischen einer höheren Proteinzufuhr und einer niedrigeren Mortalität bei nicht-selektionierten Patienten zeigte: pro ∆ 30 g/Tag unter enteraler Ernährung[83]; pro % des Ziels/Tag unter parenteraler/enteraler Ernährung[61], b) bei denen sich nur eine erniedrigte Mortalität fand, wenn ein Dosis-Schwellenwert überschritten wurde: bei gleichzeitigem Erreichen des Protein-und des Kalorien-Ziels unter parenteraler/enteraler Ernährung[59]; bei Gabe von mehr als 1,2 g Protein/kg Tag unter parenteraler/enteraler Ernährung[60]; bei Gabe von mindestens 80% des Proteinziels unter parenteraler/enteraler Ernährung[23], c) bei denen sich eine Assoziation zwischen der Höhe der Protein-/Aminosäurenzufuhr und einer erniedrigten Mortalität nur bei bestimmten Patienten-Subgruppen zeigte: bei hohem NUTRIC-Score unter parenteraler/enteraler Ernährung[22]; bei BMI <25 oder ≥35[84]; bei nicht-septischen Patienten[60], d) bei denen sich keine Assoziation zwischen der Höhe der Protein-/Aminosäurenzufuhr und der Mortalität zeigen ließ: Patienten mit akutem Nierenversagen[114], e) bei denen eine höhere Protein-/Aminosäurenzufuhr mit einer erhöhten Mortalität verbunden war: 80% vs. 59% des Proteinziels unter parenteraler/enteraler Ernährung[88]; >0,8 g Protein/kg Tag vs <0,8 g Protein Tag in der Akutphase[115].

Entsprechend widersprüchlich sind die Ergebnisse der großen Beobachtungsstudien hinsichtlich der Morbidität (u.a. "ventilator-free days" (VFD) oder Zeit bis zur Krankenhausentlassung bei den Überlebenden), welche sich unter vermehrter Protein-/Aminosäurenzufuhr bis auf eine Studie (geringere VFD[83]) nicht veränderte[22][23][84][114]. Kleine Beobachtungsstudien fanden sogar, dass eine höhere Protein-Zufuhr mit einem beschleunigten Verlust von Muskeleiweiß[35] bzw. mit einer erhöhten Krankenhaus-Mortalität[116] verbunden war. Diese Ergebnisse können wegen ihrer Heterogenität und den unter DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 1 (Methodik) genannten Limitationen von Beobachtungsstudien nicht alleine zur Formulierung von Empfehlungen verwendet werden. Auch weil in diesen Studien die Protein-/Aminosäurenzufuhr nie isoliert variierte, sondern praktisch immer auch mit einer Erhöhung der Kalorienzufuhr verbunden war (und somit entsprechende Assoziationen nicht genau getrennt werden können), wird die Ableitung von Handlungsempfehlungen erschwert.

Leider existieren bis heute auch keine aussagekräftigen randomisierten Studien, die zu konkreten Empfehlungen hinsichtlich der Höhe der Protein-/Aminosäurenzufuhr in der Akutphase führen könnten. Vier Studien (DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 8) untersuchten bei kritisch kranken Patienten, in wieweit eine gesteigerte Protein-/Aminosäurenzufuhr (bei gleichbleibender oder kompensatorisch reduzierter Kohlenhydrat-/Fett-Zufuhr) Morbidität und Mortalität beeinflusste; eine klinisch relevante Wirkung konnte nicht gezeigt werden. Problematisch ist dabei jedoch entweder die zu kleine Fallzahl (n≤50[117]), die kleinen Dosis-Unterschiede zwischen den Studienarmen[117][118], eine fragwürdige Morbiditätsvariable (∆ SOFA in den ersten 48 h nach Aufnahme auf die Intensivstation) in Verbindung mit einer fehlenden "Intention-to-Treat"-Analyse[119], oder das nicht-isokalorische Design in Verbindung mit nachrangigen (tertiären) Prognose-Variablen[120].

Trotz methodischer Limitationen wurden zuletzt in mehreren Metaanalysen randomisierte Studien zur Kalorienzufuhr auch hinsichtlich der Effizienz der zeitgleichen Protein-/Aminosäurenzufuhr ausgewertet[46][93][121] (DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 9). Übereinstimmendes Ergebnis war, dass eine erhöhte Protein/Aminosäurenzufuhr nicht zu einer Verbesserung der Mortalität führte. Allerdings konnten nur relativ geringe Dosisunterschiede (z.B. 0,7 vs. 1,0 g Protein/kg und Tag) miteinander verglichen werden. Die Metaanalyse von Tian et al.[46] zeigte, dass eine Zufuhr von mehr als 0,85 g Protein/kg Idealgewicht und Tag in der Akutphase zu einer geringeren Infekthäufigkeit führte (im Vergleich zu einer Zufuhrrate von <0,65 g Protein/kg Idealgewicht und Tag), wobei dieser Zusammenhang unabhängig von der Kalorienzufuhr war. Somit sollte laut dieser Studie in der Akutphase eine mittlere Zufuhr von etwa 0,85 g Protein/kg Idealgewicht und Tag nicht unterschritten werden. Diese Empfehlung deckt sich weitgehend mit dem Proteinziel in DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 14a, die sich auf das aktuelle Körpergewicht bezieht, das durchschnittlich etwa 20–25% höher liegt als das Idealgewicht[111].

Die hypothesengenerierenden Ergebnisse der Post-hoc-Analysen der sog. EPaNIC- und der PEPaNIC-Studie Studie lassen vermuten, dass speziell die kumulativ zugeführte Protein-/Aminosäuren-Menge in der Akutphase mit einer erhöhten Morbidität verbunden war[122][123]. Allerdings wurde die PEPaNIC-Studie nicht in der Zielpopulation dieser Leitlinie durchgeführt, sondern bei kritisch kranken Kindern[122][123].

Die ASPEN-Leitlinie empfiehlt trotz der sehr niedrigen Evidenz (Empfehlung C4), in der Akutphase hohe Mengen an Protein zuzuführen, da der Proteinbedarf kritisch Kranker sehr wahrscheinlich in einem Bereich von 1,2–2,0 g/kg aktuelles KG und Tag läge, und ggf. noch höher bei Verbrennungs- und Polytrauma-Patienten. Diese Empfehlungen berücksichtigten nicht die seit Ende der für die ASPEN-Leitlinie durchgeführten Literaturrecherche (Dezember 2013) publizierten Studien, insbesondere die in DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 7 aufgeführte Studie von Doig et al.[120], die sog. EAT-ICU-Studie [57] und die aktuelle Metaanalyse zum Thema[121] (DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 8). Die Rationale der ASPEN-Expertenmeinung fußt lediglich auf den Ergebnissen von Beobachtungsstudien, u.a. von Weijs et al.[59] bzw. Allingstrup et al.[124], die aufgrund des Studiendesigns lediglich eine Assoziation, jedoch keine Kausalität zulassen. Ferner wird ignoriert, dass a) selbst unter extremen Umständen die physiologische Freisetzung von Aminosäuren aus der Muskulatur nie über 1,5 g/kg Tag liegt, und dass b) eine künstliche Ernährung die endogene Aminosäurenfreisetzung bzw. Eiweiß-Katabolie niemals komplett unterdrückt (die residuale Freisetzung von Aminosäuren aus der Muskulatur beträgt selbst unter aggressiver Ernährung nie weniger als 0,5 g/kg Tag); somit ist bei hoher exogener Aminosäurenzufuhr und starker Katabolie ein Exzess praktisch immer möglich[74][75][77].

Obwohl qualitativ hochwertige Studien zur konkreten Beantwortung der Frage fehlen, hält die Leitliniengruppe eine mittlere Verbindlichkeit für gerechtfertigt. Um unter Verwendung kommerzieller Produkte 100% des Proteinziels von 1,0 g/kg aktuellem KG und Tag erreichen zu können (und um gleichzeitig eine vermehrte Zufuhr von Nicht-Protein-Kalorien zu vermeiden), ist es jedoch erforderlich, zusätzlich Proteine in Form von entsprechenden Konzentraten zu supplementieren (entsprechendes gilt für die Zufuhr von Aminosäuren).

Wie die Abstimmungsergebnisse andeuten, gab es einzelne Mitglieder der Leitliniengruppe, die die mehrheitliche Auffassung, die in DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 14a bis c zum Ausdruck kommt, nicht teilten. Eine von diesen einzelnen Mitgliedern vertretene therapeutische Alternative war es, die Proteinzufuhr in der Akutphase so zu gestalten, dass – ohne Berücksichtigung der individuellen Toleranz – eine sukzessiv zu steigernde Protein-/Aminosäurendosis, beginnend mit <0,8 g/kg aktuelles KG und Tag an Tag 1 und dann ≥1,2 g/kg aktuelles KG und Tag bis zum Ende der Akutphase (Tag 4–7) zur Anwendung kommen sollte (bei gleichzeitiger Begrenzung der Energiezufuhr auf 80–90% des gemessenen oder geschätzten Energieumsatzes)[22][60][115]. Für Patienten mit Sepsis wäre jedoch eine insgesamt zurückhaltendere Dosis angezeigt[60]. Da dieses Vorgehen keinen generellen Konsens fand und nur auf selektierten Beobachtungsstudien beruhte, wurde es nicht in die Empfehlungen aufgenommen. Aufgrund der auch international kontrovers diskutierten Studienlage wird dieser Vorschlag hier jedoch erwähnt.

Individuelle Therapiesteuerung der Proteinzufuhr in der Akutphase

Es gibt bis heute keine bettseitige Methode, das individuelle Verhalten der endogenen Aminosäureproduktion unter exogener Protein-/Aminosäurenzufuhr zu überwachen. Da jedoch eine enge Korrelation zwischen der endogenen Aktivierung des Kohlenhydrat- und des Aminosäuren-/Protein-Stoffwechsels besteht[70], erscheint es sinnvoll, das Ausmaß der klinisch leicht bestimmbaren Insulinresistenz bzw. Hypophosphatämie auch als Indikator für Verwertungsstörungen im Aminosäuren-Stoffwechsel zu verwenden. Daraus ergibt sich die Empfehlung, bei ausgeprägter Glukose-Intoleranz (Insulinbedarf >4 IE/h)/Hypophosphatämie (s. auch DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.2.3) nicht nur die exogene Kohlenhydrat-Zufuhr zu reduzieren, sondern – auf pragmatische Weise – parallel dazu auch eine proportionale Reduktion der Eiweiß-/Aminosäuren-Zufuhr zu praktizieren (s. DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 3 und DGEM-Intensivmedizin-Abbildung 4). Dieses Konzept beruht jedoch auf einer Expertenmeinung der Leitlinien-Gruppe, die eine Homogenisierung der Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweiß-Zufuhr für sinnvoll hält.

Proteinzufuhr in der Post-Akutphase (Rekonvaleszenz/Rehabilitationsphase)

Frage: Wie hoch soll die Proteinzufuhr in der Post-Akutphase (Rekonvaleszenz/Rehabilitationsphase) sein?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 15: In der anabolen Erholungsphase (Rekonvaleszenz) sollte die Protein-/Aminosäuren-Zufuhr bei 100% des Ziels in der Akutphase (1,0 g Protein bzw. 1,2 g Aminosäuren pro kg aktuellem Körpergewicht und Tag) oder sogar darüber liegen.
Konsens (88%)

Kommentar

Nach Verschwinden der katabolen Signale und Resolution des Organversagens sollte im Rahmen der anabolen Erholungsphase (Rekonvaleszenz) die Protein-/Aminosäurenzufuhr bei 100% (1 g Protein bzw. 1,2 g Aminosäuren pro kg aktuellem Körpergewicht und Tag entsprechend dem Protein-/Aminosäurenziel in der Akutphase) oder sogar darüber liegen. Diese Empfehlung orientiert sich an den Empfehlungen zur Sarkopenie-Prävention bei Betagten[70][100][101][125]. Darüber hinaus konnte anhand sportphysiologischer Untersuchungen bei gesunden Individuen gezeigt werden, dass – in Kombination mit einem intensiven Widerstandstraining – das Optimum des Muskeleiweißzuwachses bei einer gleichzeitigen Zufuhr von 1,6 g Protein/kg aktuellem KG und Tag erreicht wird[126].

Obwohl qualitativ hochwertige Studien zur konkreten Beantwortung der Frage in der Zielpopulation fehlen, hält die Leitliniengruppe eine mittlere Verbindlichkeit für gerechtfertigt.

Proteinzufuhr in der chronischen Phase

Frage: Wie hoch soll die Proteinzufuhr in der chronischen Phase sein?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 16: In der chronischen Phase sollte die Protein/Aminosäurenzufuhr bei 100% des Ziels in der Akutphase (1,0 g Protein bzw. 1,2 g Aminosäuren pro kg aktuellem Körpergewicht und Tag) liegen.
Starker Konsens (91%)

Kommentar

Prospektive Studien mit angemessener Fallzahl zur Ernährungstherapie in der „chronischen Phase“ (persistierende Organdysfunktion ohne akute inflammatorische/infektiöse Exazerbation) sind nicht vorhanden. Zur weitestmöglichen Konservierung des Eiweiß-Bestandes und zur Unterstützung reparativer/immunologischer Prozesse ist bei diesen Langzeitpatienten eine kontinuierliche Eiweiß-Zufuhr aus Expertensicht erforderlich[102][103]. Wolfe und Mitarbeiter[127] führten eine prospektive mechanistische Studie an sechs Patienten ca. einen Monat nach Verbrennungstrauma durch; die Patienten wurden hyperkalorisch gemischt enteral-parenteral ernährt (41 kcal/kg Tag), wobei von diesen Kalorien entweder 1,4 g oder 2,2 g Protein/kg Tag enteral über drei Tage zugeführt wurden (isokalorische Gruppen, entsprechend 1,7 g oder 2,7 g Aminosäuren/kg und Tag). Kontroll-Untersuchungen fanden nach Übernacht-Fasten statt. Im Vergleich zum Fasten-Zustand minimierte die Kalorienzufuhr den Netto-Eiweißverlust (gezeigt anhand von Isotopen-Studien). Im direkten Vergleich untereinander waren die unterschiedlichen Raten der isokalorischen Eiweiß-Zufuhr jedoch nicht mit unterschiedlichen Netto-Eiweißverlust-Raten verbunden, sodass zumindest aus Sicht dieses Surrogatparameters die optimale Zufuhrrate in der „chronischen Phase“ bei 1,4 g Protein/kg Tag zu liegen scheint. In der ASPEN-Leitlinie[12] wird auf der Basis einer Expertenmeinung (Empfehlung P1) allgemein empfohlen, dass chronisch kritisch kranke Patienten (definiert als persistierende Organdysfunktion mit der Notwendigkeit einer Intensivtherapie >21 Tage) eine aggressive proteinreiche enterale Ernährung und wenn möglich ein spezielles Trainingsprogramm (Physiotherapie, endokrine Therapie) erhalten sollten.

Für den Fall des Eintretens der chronischen Phase sollte aus Sicht unserer Leitliniengruppe mindestens das Proteinziel (100%) erreicht werden. Dabei sollte die Protein-Zufuhr – wie in der Akutphase – idealerweise individualisiert werden (Anpassung der Höhe der Proteinzufuhr an das Ausmaß der Insulin-Resistenz/Hyperglykämie).

Obwohl qualitativ hochwertige Studien zur konkreten Beantwortung der Frage fehlen, hält die Leitliniengruppe eine mittlere Verbindlichkeit für gerechtfertigt.

Proteinzufuhr bei vorbestehender Mangelernährung

Frage: Wie hoch soll die Proteinzufuhr bei Patienten mit vorbestehender Mangelernährung sein?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 17: Bei kritisch kranken Patienten mit vorbestehender Mangelernährung können die gleichen an die individuelle metabolische Toleranz und die Phasen der Erkrankung angepassten Protein/Aminosäuren-Zufuhrraten bzw. das gleiche Protein/Aminosäuren-Ziel verwendet werden wie bei Patienten ohne vorbestehende Mangelernährung.
Konsens (85%)

Kommentar

Bzgl. dieser Fragestellung existieren keine kontrollierten Studien. In mehreren Metaanalysen konnte bei kritisch kranken Patienten keine Abhängigkeit der Effizienz einer bestimmten Kalorien- bzw. Eiweiß-Zufuhr vom BMI (als Surrogatparameter für den Ernährungszustand) gefunden werden[44][91][93]. Allerdings waren Patienten, die bereits vor der Homöostasestörung schwer mangelernährt waren (BMI <18 kg/m2), von den Studien ausgeschlossen, und die Auswirkungen einer exklusiv erhöhten Proteinzufuhr wurden nicht untersucht.

Bei schwer mangelernährten nicht-kritisch kranken Patienten (Kwashiorkhor, BMI ≈13) zeigte sich unter weitgehend isokalorischer Ernährung, dass eine erhöhte Eiweißzufuhr (relativer Eiweiß-Anteil 16,4% (entsprechend etwa 0,8–1,0 g/kg Tag) vs. 8,5%) die 1-Monats-Letalität verdoppelte (51,9% vs. 25,9%) und eine Gewichtszunahme verhinderte[128]. In wieweit diese negativen Auswirkungen auch bei mangelernährten kritisch-kranken Patienten auftreten würden, ist jedoch nicht bekannt. Aus Sicherheitsgründen haben wir uns – in Analogie zu den Empfehlungen für nicht-mangelernährte kritisch kranke Patienten – für eine zurückhaltende Protein-/Aminosäurenzufuhr entschieden.

Die Proteinzufuhr sollte sich (ähnlich wie die Kalorienzufuhr) dabei erneut an der individuellen Toleranz ("Refeeding-Syndrom" unter Beachtung der Phosphat-Konzentration) orientieren (vgl. DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 6.2.3)

Die Empfehlungen zum Proteinziel sind prinzipiell unabhängig vom Applikationsweg der klinischen Ernährung (enteral bzw. parenteral). Details hierzu finden sich in DGEM-Intensivmedizin-Kapitel 7.1.

Proteinzufuhr unter mechanischer Nierenersatztherapie

Frage: Wie hoch soll die Proteinzufuhr bei kritisch kranken Patienten unter kontinuierlicher/intermittierender Nierenersatztherapie sein?

DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 18: Bei kritisch kranken Patienten unter kontinuierlicher/intermittierender Nierenersatztherapie können die gleichen an die individuelle metabolische Toleranz und die Phasen der Erkrankung angepassten Protein/Aminosäuren-Zufuhrraten bzw. das gleiche Protein/Aminosäuren-Ziel verwendet werden wie bei Patienten ohne Nierenersatztherapie. Bezüglich des zusätzlichen Ausgleichs von Verlusten während der Nierenersatztherapie vgl. DGEM-Intensivmedizin-Empfehlung 19.
Starker Konsens (93,75%)

Kommentar

Die Empfehlungen zur Gesamthöhe der Proteinzufuhr bei kritisch kranken Patienten unter kontinuierlicher Nierenersatztherapie sind umstritten. In der ASPEN-Leitlinie wird empfohlen, dass aufgrund der erhöhter Katabolierate die tägliche Proteinzufuhr auf ein Maximum von 2,5 g/kg gesteigert werden sollte (Empfehlung J2, sehr schwache Evidenz)[12].

Die Empfehlung beruht auf einer kontrollierten Studie (n=60), welche bei entsprechenden Patienten unterschiedliche Protein-Zufuhrraten untersuchte[129]. Die Studie zeigte, dass erst bei einer Zufuhrrate von 2,5 g Protein/kg Tag eine ausgeglichene Stickstoffbilanz erreicht werden konnte. In einer weiteren Studie von Bellomo et al.[130] kam es unter kontinuierlicher Nierenersatztherapie und Zufuhr von 2,5 g/kgKG und Tag Aminosäuren zu einer leicht negativen Stickstoffbilanz. Da aber bekannt ist, dass speziell bei hohen Protein-Zufuhrraten positive Stickstoffbilanzen nicht nur mit einer tatsächlichen Zunahme von Körpereiweiß-Masse einhergehen (sondern auch durch Substratverschiebungen bzw. Ausweitungen des Harnstoffpools entstehen können)[131], ist die Stickstoffbilanz kaum als Surrogatvariable für günstige klinische Wirkungen geeignet.

Aus diesem Grund hat die DGEM in ihrer S1-Leitlinie "Enterale und parenterale Ernährung von Patienten mit