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Wernicke-Enzephalopathie (Pseudoencephalitis haemorrhagica superior)

Abstract

Die Wernicke-Enzephalopathie ist ein neurologischer Notfall, bei dem es aufgrund eines Vitamin-B1-Mangels (Thiamin-Mangel) zu einer Beeinträchtigung des zerebralen Energiestoffwechsels mit neurologischen Funktionsstörungen kommt. Zu den Symptomen gehören u.a. die Störung der Okulomotorik, Ataxie, Desorientiertheit und Vigilanzminderung. Ursächlich ist zumeist eine Mangelernährung bei Alkoholabhängigkeit. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die MRT-Darstellung von symmetrischen Läsionen in den Corpora mamillaria, im Thalamus und im Mittelhirn stützt die Diagnose. Wird unverzüglich eine intravenöse Therapie mit hochdosiertem Thiamin eingeleitet, können sich die Symptome teilweise oder vollständig zurückbilden. Das Krankheitsbild wird häufig erst verzögert oder gar nicht diagnostiziert. Daraus resultiert eine hohe Letalität und der häufige Übergang in ein Korsakow-Syndrom. Bei letzterem handelt es sich um ein Defektsyndrom bei chronischem Vitamin-B1-Mangel. Das klinische Bild wird von einer ausgeprägten antero- und retrograden Amnesie sowie von Konfabulationen geprägt.

Epidemiologie

  • Prävalenz (in Autopsien): 0,3–0,8% (Deutschland), klinisch seltener diagnostiziert
  • Geschlecht: > (1,7:1)
  • Alter: In jedem Lebensalter möglich

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Pathophysiologie

Thiamin ist in der aktiven Form Thiaminpyrophosphat ein Coenzym des Kohlenhydratstoffwechsels. Infolge einer Mangelernährung kann die Zufuhr von Thiamin unzureichend sein. Dies ist gehäuft bei Alkoholabhängigen der Fall. Auch die Resorption aus dem Duodenum ist bei Alkoholmissbrauch beeinträchtigt. Die Aktivierung durch die Thiamin-Pyrophosphokinase kann ebenso wie die Speicherung von Thiamin durch Ethanol bzw. begleitende Lebererkrankungen beeinträchtigt sein.

Der beeinträchtigte Kohlenhydrat-Abbau führt zu einem gestörten zerebralen Energiestoffwechsel. Aus diesem resultieren eine beeinträchtigte mitochondriale Funktion, erhöhter oxidativer Stress, entzündliche Veränderungen und neuronale Funktionsstörungen. Über eine Mitbeteiligung von Astrozyten kommt es zur Laktatazidose und Downregulation von Glutamattransportern. Diese Vorgänge führen zu einer gesteigerten Exzitotoxizität und zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke. In der Summe kommt es durch die zahlreichen Funktionsstörungen zur Neurodegeneration.

Symptome/Klinik

Die Wernicke-Enzephalopathie tritt akut oder subakut auf und geht mit folgenden möglichen Symptomen einher:

  • Desorientiertheit und kognitive Defizite, Beeinträchtigung der Vigilanz (etwa 80%)
  • Okulomotorikstörung (etwa 30%)
  • Ataxie (etwa 20%)
    • Rumpf-, Gang- und Standataxie
    • Ggf. dysmetrische Zeigeversuche
  • Autonome Dysregulation
  • Weitere mögliche Symptome (seltener)
  • Begleitend: Symptome weiterer Alkoholfolgekrankheiten (u.a. Polyneuropathie) möglich

Die häufig beschriebene Symptomtrias aus gestörter Okulomotorik, Bewusstseinsstörung und Ataxie tritt nur bei etwa 15% der Patienten auf – ihre Abwesenheit schließt die Diagnose Wernicke-Enzephalopathie also nicht aus!

Diagnostik

Klinische Diagnosestellung

Zusatzdiagnostik

  • Die Verdachtsdiagnose einer Wernicke-Enzephalopathie kann durch Zusatzdiagnostik gestützt werden, unauffällige Zusatzdiagnostik schließt die Diagnose jedoch nicht aus
  • Zur Differentialdiagnose: Bildgebung des Kopfes (vorzugsweise MRT), ggf. auch Liquor- und EEG-Diagnostik sinnvoll
  • Wernicke-Enzephalopathie ohne bekannte Ursachen eines Vitamin-B1-Mangels: interdisziplinäre Ursachenforschung (etwa Tumorsuche, HIV-Test)

Bildgebung des Kopfes

Eine unauffällige Bildgebung schließt eine Wernicke-Enzephalopathie nicht aus!

Labordiagnostik [1]

EEG

  • Bei unklaren Bewusstseinsstörungen differentialdiagnostisch (Nicht-konvulsiver Status epilepticus?) sinnvoll
  • Keine spezifischen Veränderungen bei Wernicke-Enzephalopathie, ggf. Verlangsamung mit bilateralen generalisierten δ-Wellen

Pathologie

Differentialdiagnosen

Bei der Verdachtsdiagnose einer Wernicke-Enzephalopathie sollte zügig eine Substitutionstherapie begonnen werden. Nichtsdestotrotz müssen andere Erkrankungen, die zu Symptomen wie (sub)akuten Okulomotorikstörungen, Desorientiertheit und/oder Vigilanzminderung führen, differentialdiagnostisch bedacht werden:

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

  • Akut
    • Thiamin hochdosiert i.v. [1]
      • Unverzügliche Gabe bei niedrigschwelligem klinischen Verdacht
      • Empfehlungen zur notwendigen Dosis und Dauer der Therapie unterscheiden sich aufgrund fehlender Studien deutlich:
        • EFNS-Leitlinie (2010) [1]
        • Brandt et al. (2012) [2]
        • DGN-Leitlinie (2014), bei Alkoholdelir mit Hinweis auf Wernicke-Enzephalopathie [3]
        • DGN-Leitlinie (2014), bei Alkoholdelir ohne Hinweis auf Wernicke-Enzephalopathie [3]
        • Schwab et al. (2015) [4]
      • Sehr selten: Anaphylaktische Reaktionen bei parenteraler Thiamingabe
  • Im Verlauf
    • Umstellung auf orale Substitution, i.d.R. Substitution von Vitamin-B-Komplex (u.a. Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12)
    • Normalisierung/Verbesserung der Ernährungssituation

Aufgrund der schlechten Prognose einer nicht therapierten Wernicke-Enzephalopathie sollte bereits beim Verdacht eine Therapie mit Thiamin i.v. erfolgen.

Prognose

  • Nach Thiaminsubstitution
    • Okulomotorikstörungen innerhalb von Stunden bis Tagen gebessert
    • Ataktische Störung innerhalb von Wochen gebessert, häufig Residuen
    • Verwirrtheit innerhalb von Tagen bis Monaten rückläufig, teilweise keine/geringe Besserung, häufig Demaskierung mnestischer Defizite
  • Unbehandelt

Korsakow-Syndrom

Prävention

  • Ausgewogene Ernährung
  • Orale Substitution von Vitamin B1 bei Risikogruppen (Alkoholiker, Patienten nach Adipositas-Chirurgie)
    • Benfotiamin
  • Substitution über gezielte Anreicherung in Lebensmitteln
  • Gabe von Thiamin i.v. bei Risikopatienten (Alkoholiker, mangelernährte (alte) Patienten) vor Infusion konzentrierter Glucoselösungen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • F10.6: Psychische Störungen und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Amnestisches Syndrom
    • Alkohol- oder substanzbedingte amnestische Störung
    • Durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingte Korsakow-Psychose
    • Nicht näher bezeichnetes Korsakow-Syndrom
    • Soll ein assoziiertes Wernicke-Syndrom angegeben werden, sind zusätzliche Schlüsselnummern (E51.2†, G32.8*) zu benutzen.
    • Exklusive: Nichtalkoholbedingte(s) Korsakow-Psychose oder Korsakow-Syndrom (F04)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.