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Grundlagen der Akuttoxikologie

Abstract

Die Akuttoxikologie befasst sich prinzipiell mit akuten Vergiftungen aller Arten und Quellen. Da jede Vergiftung und auch bereits der Vergiftungsverdacht als Notfall zu werten ist, sollte ggf. frühzeitig Kontakt mit einer Giftnotrufzentrale/einem Giftinformationszentrum aufgenommen werden. Grundlage für die Diagnose und Therapie ist zunächst die Anamnese sowie die möglichst konkrete Zuordnung aufgetretener Symptome oder Befunde zu einem toxikologischen Syndrom (Toxidrom). Für das weitere Vorgehen ist neben der nachgewiesenen oder vermuteten Noxe und dem Expositionspfad auch eine objektivierte Einschätzung der Gefährdung maßgeblich. Zudem kann die instrumentelle Basisdiagnostik (insb. BGA, EKG) entscheidende Hinweise liefern. Zur Therapie von Vergiftungen stehen zahlreiche Methoden der primären und sekundären Giftelimination zur Verfügung, oft kann mit vergleichsweise einfachen Maßnahmen (bspw. Gabe von Aktivkohle, Sauerstoff oder einem spezifischen Antidot) bereits am Ereignisort effektiv therapiert werden.

Grundlagen

  • 5–10% der Notarzt-Einsätze und 1–2% der stationären Aufnahmen in Deutschland erfolgen aufgrund akuter Vergiftungen [1][2]
  • Ca. 80% der klinisch relevanten Vergiftungen sind auf Arzneimittel zurückzuführen [3]
  • Die Sterblichkeit bei akuten Vergiftungen beträgt <1% [3]
  • Akute Vergiftungen sind dynamisch
    • Symptomatik und Schweregrad können sich sehr schnell verändern
    • Auch lebensbedrohliche Situationen können sich in sehr kurzer Zeit entwickeln

Jede akute Vergiftung (auch der Vergiftungsverdacht) ist als medizinischer Notfall zu betrachten!

Symptome/Klinik

Grundsätzlich können bei Intoxikationen nahezu alle denkbaren Symptome auftreten. Gegebenenfalls können die infrage kommenden Substanzen aber anhand weniger Symptome (bspw. Pupillengröße, Körpertemperatur, Darmmotilität) eingegrenzt werden.

Toxikologische Syndrome (Toxidrome)

Diagnostik

Bei der Diagnostik akuter Intoxikationen geht es zuerst um die Einschätzung der Gefährdung und dann um die Identifikation der Noxe und die Erfassung möglicher Folgen.

Eine akute Intoxikation ist als Notfall zu behandeln, siehe hierzu: Akute Intoxikationen - AMBOSS-SOP!

Einschätzung der Gefährdung

Die Einschätzung der Gefährdung sollte grundsätzlich anhand der Informationen aus der toxikologischen Akutanamnese erfolgen. Sofern möglich, ist eine Objektivierung des Zustandes anhand des Poisoning Severity Score (PSS) wünschenswert. Die Beurteilung der Gefährdungslage ist für das weitere Vorgehen entscheidend.

Bei Bedarf sollten zeitnah der Rettungsdienst oder notärztliche Unterstützung angefordert sowie die zuständige Giftnotrufzentrale kontaktiert werden!

Akutanamnese

  • Ziel: Die Akutanamnese dient der Erfassung der Basisinformationen, die für die unmittelbare Versorgung des Patienten bzw. zur Weitergabe an die Giftnotrufzentrale entscheidend sind.
  • Anwendung
    • Häufig werden hier, zumindest initial, die sog. „W“-Fragen eingesetzt („Wer?“, „Wo?“, „Wann?“, „Wieviel?“ usw.)
    • Situationsbedingt erfolgt i.d.R. zunächst eine Fremdanamnese
    • Angaben i.d.R. als vorläufig einstufen, baldmöglichste Überprüfung/Sicherung
  • Sofern möglich: Veranlassung der Entnahme/Aufbewahrung von Proben zu späteren analytischen Zwecken

Poisoning Severity Score (PSS) und abgeleitete Handlungsempfehlungen [7][8]

Poisoning Severity Score (PSS) Spezifische Handlungsempfehlung
Schweregrad Beschreibung Interpretation
0 Keine mit einer Vergiftung in Zusammenhang stehenden Symptome Keine Gefährdung Keine
1 Milde bzw. transiente/spontan sistierende Symptome Geringe Gefährdung Nicht-ärztliche Überwachung des Patienten in seinem häuslichen Umfeld
2 Ausgeprägte bzw. lang anhaltende Symptome Mittlere Gefährdung Ambulante Vorstellung des Patienten
3 Schwere bzw. vital bedrohliche Symptome Schwere Gefährdung Notärztliche Versorgung und stationäre Einweisung
4 Fatale Symptome Tod Keine

Toxikologische Basisdiagnostik

Toxikologische Anamnese und klinische Untersuchung

  • Ziel: Identifikation der einwirkenden Noxe, Erfassung relevanter klinischer Begleitumstände und möglichst Zuordnung zu einem Toxidrom
  • Praktisches Vorgehen: Siehe Akute Intoxikationen - AMBOSS-SOP

Labordiagnostik [9]

Zusätzlich zu generell relevanten Laborwerten (bspw. Blutzuckerspiegel, Säure-Base-Haushalt, Elektrolyte, Blutbild) sind bei Intoxikationen insb. folgende Parameter von Bedeutung:

EKG

Zur Erfassung von Herzrhythmusstörungen und/oder Veränderungen der Morphologie (bspw. bei Trizyklika-Vergiftung ).

Toxikologisches Screening [1]

  • Indikationen
  • Ziele
    • Identifikation (und evtl. Quantifikation) des spezifischen Giftes, dadurch ggf. Ermöglichung einer spezifischeren Therapie
    • Ggf. Anwendung im Rahmen forensischer Fragestellungen
  • Verfahren
    • Bestimmung der Blutalkoholkonzentration
    • Speicheltest
      • Einfache Anwendung, daher insb. präklinisch und in der Notaufnahme von Vorteil
      • Schnelle Testung auf häufig missbrauchte Substanzen
    • Urintest
      • Etwas aufwändiger als Speicheltest
      • Standardverfahren im klinischen Setting
    • Bluttest
      • Aufwändigere Testung
      • Sinnvoll insb. bei forensischen Fragestellungen oder zur Identifikation/Quantifikation von Substanzen, die durch den herkömmlichen Urintest nicht erfasst werden (bspw. Paracetamol, Digoxin, Lithium)

Therapeutische Maßnahmen

Für das Notfallmanagement bei Intoxikationen siehe: Akute Intoxikationen - AMBOSS-SOP

Basismaßnahmen und Sicherung der Vitalfunktionen [3]

  • Vorgehen nach cABCDE-Schema
  • Sicherung der Atmung (insb. Entfernung von aspirierten Fremdkörpern/Flüssigkeiten)
  • Sicherung der kardiovaskulären Funktion
  • Ggf. parallel: Beenden der Exposition, Gabe spezifischer Antidota

Eine akute Ateminsuffizienz ist die häufigste Todesursache bei Vergiftungen!

Primäre Giftelimination [11]

Beenden der Exposition und äußerliche Dekontamination

Aktivkohle

  • Prinzip: Adsorption des Gifts an Aktivkohle
    • Dies bewirkt zum einen die unmittelbare Unschädlichmachung von Giften (prim. Giftelimination), zum anderen ggf. die Unterbrechung entero-hepatischer und/oder entero-enterischer Kreisläufe (sek. Giftelimination).
    • Die Adsorption ist von verschiedenen physikochemischen Eigenschaften des Gifts (bspw. Molekülgröße, Löslichkeit, pH-Wert) sowie der Füllung des Magens abhängig.
  • Einsatzbereich [9]
  • Zum praktischen Vorgehen siehe: Gabe von Aktivkohle

Induziertes Erbrechen

  • Prinzip: Durch das willkürliche Auslösen eines Erbrechens soll das aufgenommene Gift den Körper möglichst schnell und direkt wieder verlassen, ohne noch mit weiter aboral liegenden Abschnitten des Gastrointestinaltrakts in Kontakt zu treten.
  • Zum praktischen Vorgehen siehe: Induziertes Erbrechen

Magenspülung

  • Prinzip: Durch das Spülen des Magens wird das Magenepithel „abgewaschen“ und damit vor weiterer Gifteinwirkung geschützt, zudem werden (ausreichend wasserlösliche) Gifte in Lösung gebracht, sodass sie leichter entfernt werden können. Ein weiterer Effekt ist die erzielte Verdünnung des Giftes.
  • Zum praktischen Vorgehen siehe: Magenspülung

Anterograde Darmspülung

  • Prinzip: Nach Einbringen eines Katheters über den oberen Gastrointestinaltrakt bis in den oberen Dünndarm wird eine (i.d.R. hyperosmolare) Lösung appliziert. Im Dünndarm bzw. in aboral gelegenen Darmabschnitten befindliches Gift kann dadurch ausgespült werden.
  • Zum praktischen Vorgehen siehe: Anterograde Darmspülung

Inhalation von Frischluft/Sauerstoff und NaCl- bzw. NaHCO3-Lösungen

Gabe von Hydroxocobalamin (Vitamin B12a) i.v.

  • Prinzip: Hydroxocobalamin bindet Cyanidionen, es resultiert das ungiftige Cyanocobalamin (welches über den Urin ausgeschieden wird). Bei inhalativen Cyanidvergiftungen ist Hydroxocobalamin das Mittel der Wahl, da es effektiv und vergleichsweise nebenwirkungsarm ist. Bei Ingestion ist es allerdings nicht ausreichend effektiv!
  • Siehe auch: Maßnahmen der primären Giftelimination nach Inhalation

Sekundäre Giftelimination [11]

Gabe spezifischer Antidote [11][12][3]

  • Prinzip: Direkte Inaktivierung der Noxe oder ihrer Wirkungen
  • Maßnahmen: Gabe passender (mono- oder polyvalenter) Antidota
  • Anwendung: Auswahl anhand umfassender Listen, im Rahmen der präklinischen Notfallmedizin bspw. anhand der „Bremer Liste
Häufige Gifte und ihre Antidote
Giftklasse Quelle/Substanzgruppe Beispiele Antidot
Pharmaka und Drogen Anticholinergika
Barbiturate
  • Natriumhydrogencarbonat
Benzodiazepine
  • Flumazenil
Cumarine
Digitalis
Eisen
  • Deferoxamin
Heparine
Methämoglobin-Bildner
  • Toloniumchlorid
Paracetamol
  • N-Acetylcystein
Opioide
Psychostimulanzien
  • Phentolamin
  • Lorazepam (bei Kokainintoxikation)
Nicht-medizinische Stoffe Alkohole
  • Fomepizol
  • Ethanol (bei Vergiftung mit Methanol oder Ethylenglykol)
Blausäureverbindungen
  • Bei Inhalation: Hydroxocobalamin
  • Bei Ingestion
    • Methämoglobin-Bildner
      • Dimethylaminophenol (4-DMAP)
      • Natriumthiosulfat
      • Natriumtetrathionat
      • Natriumnitrit
    • Dimethyltrisulfid
Flusssäure
Organophosphate
Schwermetalle
  • Dimercaptopropansulfonat (DMPS)
  • Calciumtrinatriumpentetat
Tenside
  • Zahlreiche verschiedene Substanzen (u.a. Waschmittel und verschiedene Industrieprodukte)
Gifte von Tieren, Pflanzen und Pilzen Fliegenpilz (Amanita muscaria), Pantherpilz (Amanita pantherina)
  • Ibotensäure
  • Muscimol
Gemeine Alraune (Mandragora officinarum)

Grüner Knollenblätterpilz (Amanita phalloides)

  • Silibinin (i.d.R. Applikation als Teil des besser wasserlöslichen Stoffes Silymarin)
  • Evtl. zusätzlich: N-Acetylcystein
Schwarze Tollkirsche (Atropa belladonna)
Kreuzotter (Vipera berus)
  • Fab-Antikörper-Fragmente, spezifisch für europäische Viperntoxine