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Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen

Abstract

Bei Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD) handelt es sich um eine Gruppe seltener chronisch-entzündlicher Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Im Gegensatz zur Neuromyelitis optica (NMO, Devic-Syndrom), die als Entität schon lange beschrieben war und die namensgebenden akuten Optikusneuritiden und transversen Myelitiden als charakteristische Merkmale aufwies, umfasst der Formenkreis der NMOSD auch andere klinische Manifestationen wie etwa Hirnstammsymptome. Entsprechend ist die NMO in den NMOSD aufgegangen und wird nicht mehr als eigenständige Entität gesehen. Der Verlauf der NMOSD ist in der Regel schubförmig. Antikörper gegen den Wasserkanal Aquaporin-4 können in 70% der Fälle im Serum nachgewiesen werden. Im MRT zeigen sich häufig langstreckige entzündliche Veränderungen des N. opticus und des Rückenmarks sowie Veränderungen in betroffenen Hirnarealen. Schübe müssen mit hochdosierten Glucocorticoiden oder Plasmaseparation behandelt werden, um residuelle Behinderung abzuwenden. Im Intervall ist eine immunsuppressive Therapie indiziert, etwa mit Rituximab oder Azathioprin. Wichtigste Differentialdiagnose der NMOSD ist die Multiple Sklerose.

Epidemiologie

  • Seltene Erkrankung
  • Inzidenz: 0,053 bis 0,4 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr[1]
  • Prävalenz: 0,3 bis 4,4 Fälle/100.000 Einwohner[1]
  • Manifestationsalter: Altersgipfel im 4. Lebensjahrzehnt
    • 4% im Kindesalter
  • Geschlecht: >> (9:1)
  • Auftreten: I.d.R. sporadisch, selten (3%) familiär gehäuft[2]
  • Assoziation mit Autoimmunerkrankungen: ⅓ der Erkrankten, darunter:[3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Unbekannt

Klassifikation

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

Verlauf

  • In der Regel schubförmig (90%)
  • Selten monophasisch (10%)
  • Keine chronisch-progredienten Verläufe wie bei der MS

Symptome nach Manifestationsort

Diagnostik

Diagnostische Prinzipien

  1. Anamnese und Untersuchungsbefund → Verdacht auf NMOSD
  2. Ausschluss von Differentialdiagnosen mittels Bildgebung, Liquor- sowie weiterer Labordiagnostik, siehe auch: Differentialdiagnosen NMO-Spektrum-Erkrankungen
  3. Anwendung der Diagnosekriterien der NMOSD

Bildgebung

  • Indikation
    • Jede Erstmanifestation mit Verdacht auf NMOSD (sowohl kraniales als auch spinales MRT)
    • Verlaufsuntersuchungen insb. bei atypischer Klinik
  • Sequenzen
    • T1 (mit und ohne Gadolinium-Applikation), T2 nativ, jeweils axial und sagittal
    • Ggf. Dünnschichtaufnahmen bei Beteiligung des N. opticus oder Hirnstamms
  • Befunde
    • Spinales MRT
      • Akut
        • Langstreckige T2-hyperintense Myelonläsion, ≥3 Wirbelkörpersegmente („LETM“ = longitudinally extensive transverse myelitis lesion)
        • T1-Wichtung: KM-Aufnahme der Läsion
        • Ödematös aufgetriebene Läsion
        • Gelegentlich Ausdehnung bis in den Hirnstamm
      • Chronisch
    • MRT der Nn. optici
    • cMRT: Häufig unauffällig, insb. initial

Liquordiagnostik

  • Stellenwert: Wichtig insb. zur Differentialdiagnostik
  • Zytologie: Leichte lymphogranulozytäre Pleozytose (häufig), im Schub bis über >50 Zellen/μL
  • Oligoklonale Banden: Positiv in 10–20% der Fälle, dann häufig passagerer Befund
  • MRZ-Reaktion: I.d.R. negativ

Antikörper-Diagnostik im Serum

Weitere Diagnostik[5]

Diagnosekriterien der NMOSD

Diagnosekriterien der NMOSD mit AQP4-IgG

Diagnosekriterien der NMOSD ohne AQP4-IgG (bzw. unbekanntem AQP4-IgG-Status)

  • Sämtliche Kriterien sind obligat
    1. Fehlen von Anti-AQP4-IgG oder unbekannter Status
    2. Ausschluss von Differentialdiagnosen
    3. Mind. zwei betroffene Regionen (siehe: Kardinalsymptome bei NMO-Spektrum-Erkrankungen) im Rahmen eines oder mehrerer akuter Schübe, die alle folgenden Subkriterien erfüllen
      1. Mind. ein Kardinalsymptom ist
        • Optikusneuritis oder
        • Langstreckige Myelitis (≥3 Wirbelkörpersegmente) oder
        • Area-postrema-Syndrom
      2. Nachweis örtlicher Dissemination (≥2 Kardinalsymptome)
      3. MRT-Kriterien des jeweils vorliegenden Kardinalsymptoms erfüllt
        • Bei Optikusneuritis
        • Bei Myelitis
          • Nachweis einer intramedullären Läsion über mind. drei Wirbelkörpersegmente oder
          • Nachweis einer Rückenmarksatrophie über mind. drei Wirbelkörpersegmente bei akuter Myelitis in der Vorgeschichte
        • Bei Area-postrema-Syndrom: Nachweis von Läsion in dorsaler Medulla oblongata (Area postrema)
        • Bei Hirnstammsyndrom: Nachweis von periependymalen Hirnstammläsionen

Kardinalsymptome bei NMO-Spektrum-Erkrankungen

Differentialdiagnosen

Multiple Sklerose

  • Wesentlich häufiger als die NMOSD
  • Die sorgfältige differentialdiagnostische Abgrenzung ist nicht zuletzt im Hinblick auf unterschiedliche Therapieansätze im Intervall wichtig!
  • Die Neuromyelitis optica wurde lange als Subtyp der Multiplen Sklerose klassifiziert, kann aber spätestens seit 2004 (Entdeckung der Aquaporin-4-Antikörper) als eigenständige Entität abgegrenzt werden.

Gegenüberstellung Multiple Sklerose und NMOSD

Multiple Sklerose NMOSD
Verlauf
  • Schubförmig
  • Chronisch-progredient (insb. sekundär)
  • I.d.R. Schubförmig
  • Selten monophasisch
  • Keine chronisch-progredienten Verläufe
Optikusneuritis Seite
  • I.d.R. einseitig
  • Ein- oder beidseitig
Ausprägung
  • Meist gering- oder mäßiggradiger Visusverlust
  • I.d.R. gute Rückbildung
  • Erblindung sehr selten
  • Hochgradiger Visusverlust
  • Häufig ausgeprägtes residuelles Defizit
  • Erblindung möglich
MRT
  • Häufig langstreckige Veränderung
  • Häufig Einbeziehung des Chiasma opticum
VEP
  • Latenzverlängerung
  • Latenzverlängerung und ggf. Amplitudenreduktion
Myelitis Ausprägung
  • I.d.R. partielle Querschnittsmyelitis
  • Häufig schwere Befunde bis zum kompletten sensomotorischen Querschnittssyndrom
  • Häufig inkomplette Remission bereits nach 1. Schub
MRT
  • Myelonläsionen i.d.R. kurzstreckig und umschrieben
  • Häufig ausgedehnte longitudinale Myelonläsionen (≥3 Wirbelkörpersegmente)
  • Teils ödematös aufgetrieben
cMRT Zerebrale Läsionen
  • Meist vorhanden
  • Häufig keine oder wenige
Läsionsorte
  • In eher MS-untypischer Lokalisation und Konfiguration, etwa
    • Periependymal im Hirnstamm
    • Langstreckige, diffuse Balkenläsionen
    • Subkortikal oder im tiefen Marklager (häufig als ausgedehnte, konfluierende Läsionen, sowohl uni- als auch bilateral)
Liquor Oligoklonale Banden
  • Positiv in 95–97% der Fälle, persistierend
  • Positiv in 10–20% der Fälle, häufig passagerer Befund
MRZ-Reaktion
  • Sehr häufig positiv
  • I.d.R. negativ
Zytologie
  • Normale Zellzahl oder leichte lymphomonozytäre Pleozytose
Anti-AQP4-Antikörper im Serum
  • Negativ
  • Positiv in 70% der Fälle

Weitere Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Die Behandlung der NMOSD umfasst zwei Therapiesäulen:

  1. Schubtherapie
  2. Intervalltherapie

Schubtherapie

  • Die Schubtherapie sollte frühstmöglich erfolgen

Glucocorticoid-Hochdosistherapie

Plasmaseparation

  • Ziel: Entfernung von Antikörpern aus der Zirkulation
  • Indikation
    • Primäre Therapie, wenn
    • Eskalationstherapie (schnellstmöglich) bei unzureichender Remission unter Glucocorticoid-Therapie
  • Verfahren
    • Plasmapherese (5–7 Zyklen, mit eintägiger Pause zwischen den Zyklen)
    • Immunadsorption (5–7 Zyklen)
  • Hinweise
    • Beide Verfahren vergleichbar wirksam
    • Wirksamkeit unabhängig vom Antikörper-Status
    • Ggf. Wiederholung bei unzureichender Remission

Intervalltherapie

  • Indikation: Schnellstmöglich nach Diagnosesicherung
  • Hinweise
    • Keine zugelassenen Wirkstoffe, alle Wirkstoffe im Off-Label-Use mit entsprechenden Aufklärungs- und Dokumentationspflichten
    • Die Therapieauswahl erfolgt unabhängig vom Anti-AQP4-Antikörperstatus
    • Vor immunsuppressiver Therapie[5]
    • Die Therapien sehen jeweils Vor-, Begleit- und teilweise auch Nachuntersuchungen vor, gelegentlich auch Besonderheiten bei der Umstellung von anderen Therapien
  • Wirkstoffe

Therapien der 1. Wahl

Rituximab

Azathioprin

Bei Multipler Sklerose angewandte verlaufsmodifizierende Therapien sind bei Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen nicht wirksam (Glatirameracetat) bzw. können die Erkrankung sogar verschlechtern (etwa Interferon-β, Natalizumab, Alemtuzumab und Fingolimod)!

Prognose

  • Häufig inkomplette Remission nach Schubereignis[6]
    • Optikusneuritis: I.d.R. inkomplette Remission
    • Myelitis: 75% inkomplette Remission nach erstem Schub
  • Schnellere Behinderungsakkumulation als bei MS
  • NMOSD-assoziierte Mortalität: Insb. aufgrund respiratorischer Insuffizienz
  • Schwangerschaft: Erhöhte Rate an Fehlgeburten und Präeklampsie[7]

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • G36.-: Sonstige akute disseminierte Demyelinisation
    • Exklusive: Postinfektiöse Enzephalitis und Enzephalomyelitis o.n.A. (G04.8)
    • G36.0: Neuromyelitis optica [Devic-Krankheit]
    • G36.1: Akute und subakute hämorrhagische Leukoenzephalitis [Hurst]
    • G36.8: Sonstige näher bezeichnete akute disseminierte Demyelinisation
    • G36.9: Akute disseminierte Demyelinisation, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.