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Autoimmunhepatitis

Abstract

Die Autoimmunhepatitis (AIH) ist eine chronisch oder akut verlaufende Leberentzündung (Hepatitis), die auf einer T-Zell-vermittelten Immunantwort gegen hepatische Antigene beruht. Die Erkrankung ist insgesamt selten. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (4:1).
In den meisten Fällen verläuft die Autoimmunhepatitis chronisch und führt unbehandelt zum fibrotischen, später zum zirrhotischen Leberumbau. Klinisch imponieren eher unspezifische Befunde (Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Oberbauchdruck, Gelenkschmerzen, Fieber) und mit zunehmender Leberinsuffizienz Symptome wie Ikterus, Hepato- oder Splenomegalie, Aszites, Leberhautzeichen und/oder Gerinnungsstörungen. Seltener kommt es zu einem fulminanten Leberversagen. Diagnostisch wegweisend ist ein Anstieg der Transaminasen, der Nachweis von Autoantikörpern (ANA, SMA-AK, LKM1-AK, SLA-LP-AK, p-ANCA), eine Erhöhung des Immunglobulins G (quantitativ) sowie der histologische Befund einer Leberbiopsie.

Epidemiologie

  • Geschlecht: > (4:1)
  • Alter: Erkrankungsgipfel zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr, prinzipiell aber in jedem Alter (auch bei Kindern) möglich
  • Inzidenz: 1–2/100.000 Einwohner pro Jahr[1]
  • Prävalenz: 10–30/100.000 Einwohner

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Unbekannt

Klassifikation

  • Klassifikation nach Antikörpernachweis: Man unterscheidet anhand des jeweils nachweisbaren Antikörperspektrums drei Typen der Autoimmunhepatitis [1]
    • AIH Typ 1: Häufigste Form in ca. 80% der Fälle, mit Nachweis von SMA-AK, ANA und p-ANCA
    • AIH Typ 2: In ca. 10% der Fälle, mit Nachweis von LKM1-AK
    • AIH Typ 3: In ca. 10% der Fälle, mit Nachweis von SLA/LP-AK

Symptome/Klinik

Verlaufs- und Sonderformen

Fulminante Autoimmunhepatitis

  • Häufigkeit und Verlauf: Insg. selten (6% der Autoimmunhepatitiden), bei Auftreten jedoch fulminanter Verlauf mit raschem Leberversagen
  • Serologie: Gesamt-IgG-Erhöhung und Autoantikörper können fehlen
  • Therapie: Bei begründetem Verdacht Einleitung einer Glucocorticoidtherapie unter Risiko-/Nutzenabwägung mit Prednisolon
  • Therapiemonitoring: Anwendung von Scoring-Systemen für das akute Leberversagen
    • Indikation zur Lebertransplantation: Bei Erfüllen der Transplantationskriterien in den Score-Systemen umgehende Rücksprache mit Transplantationszentrum

Assoziierte Erkrankungen [1]

Bei der Diagnostik einer AIH sollte auf Zeichen anderer Autoimmunerkrankungen geachtet werden – insb. eine TSH-Bestimmung ist sinnvoll!

Diagnostik

Säulen der AIH-Diagnostik [1]

Interpretation der Labordiagnostik

  • Klinische Chemie: Transaminasen↑ als Basisparameter
    • Aktivität der Leberentzündung: Hypergammaglobulinämie (IgG quantitativ↑)
    • Ggf. Zeichen der Leberinsuffizienz: Bilirubin↑, INR
  • Besonderheiten der Autoantikörper: Initialdiagnostisch zu bestimmende Autoantikörper s.o.
    • Antinukleäre Antikörper (ANA): Typischerweise mit einer homogenen Kernfluoreszenz, wobei auch gefleckte Immunfluoreszenzmuster vorkommen
      • 30–50% der Patienten mit AIH 1 sind ANA-positiv (mit oder ohne SMA-AK)
    • Smooth Muscle Antikörper (SMA): Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit der Diagnose einer AIH Typ 1
    • Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper mit perinukleärem Muster (p-ANCA): Am ehesten bei AIH Typ 1
    • Antikörper gegen Liver-Kidney-Mikrosomen (LKM1-AK): Typisch für die AIH Typ 2
    • Antikörper gegen Soluble Liver Antigen (SLA/LP-AK): Bei 10% der AIH-Patienten als einziger Antikörper nachweisbar, häufig aber in Kombination mit ANA und SMA
    • Asialoglykoprotein-Rezeptor (Anti-ASPGR): Ergänzende Bestimmung insb. in unklaren Fällen nach Serologie
      • Vorkommen: Hochtitriger Nachweis insb. bei AIH Typ 1 und 2, niedrigtitrige Nachweise aber auch bei einer Virushepatitis oder PBC möglich

Der IgG-Serumspiegel sowie die Höhe des SMA-Antikörper-Titers können mit der Aktivität der AIH korrelieren – vor allem IgG wird als Verlaufsparameter für ein Therapieansprechen bestimmt!

Vereinfachter AIH-Score nach Hennes

Diagnostischer Parameter Wertungskriterien Punktwert
ANA oder SMA Titer ≥1:40 1
ANA oder SMA Titer ≥1:80 2
LKM-AK Titer ≥1:40 2
SLA/LP-AK Positiv
Gesamt-IgG >Normwert 1
>1,1-facher Normwert 2
Leberhistologie Zu AIH passend 1
Für die AIH typisch 2
Ausschluss einer Virushepatitis Erfolgt 2

Interpretation

  • Score ≥6 Punkte: AIH wahrscheinlich
  • Score ≥7 Punkte: AIH gilt als gesichert

Ein Therapieansprechen auf Steroide gilt als Hinweis für eine AIH, ist jedoch nicht beweisend!

Die Diagnose der AIH ist ohne positiven Nachweis von Autoantikörpern möglich – insb. bei einer fulminanten Autoimmunhepatitis können sowohl Autoantikörper als auch eine IgG-Erhöhung fehlen!

Ausführlicher AIH-Score

IAHG-Score der Autoimmunhepatitis [2]

Diagnostischer Parameter

Wertungskriterien

Punktwert
Geschlecht
  • Weiblich
  • Männlich
  • +2
  • 0
Ratio ALAT:ASAT
  • >3
  • <1,5
  • -2
  • +2
IgG-Erhöhung
  • >2-fach
  • 1,5–2-fach
  • 1–1,5-fach
  • +3
  • +2
  • +1
Autoantikörper-Titer (ANA, SMA oder LKM1)
  • >1:80
  • 1:80
  • 1:40
  • <1:40
  • +3
  • +2
  • +1
  • 0
Autoantikörper AMA
  • Vorhanden
  • -4
Andere Autoantikörper (Anti-SLA/LP, LC1, Actin, pANCA)
  • Vorhanden
  • +2
Virale Hepatitis
  • Positiv
  • Negativ
  • -3
  • +3
Medikamentenanamnese (hepatotoxische Medikation)
  • Ja
  • Nein
  • -4
  • +1
Alkoholkonsum
  • >25 g/d
  • >60 g/d
  • +2
  • -2
HLA-DR3 oder -DR4
  • Nachgewiesen
  • +1
Andere Autoimmunerkrankungen (Verwandte 1. Grades oder Patient selbst)
  • Ja
  • Nein
  • +2
  • 0
Leberhistologie
  • Interface-Hepatitis
  • Lymphoplasmazelluläre Infiltrate
  • Rosettierung
  • Keine der obigen Veränderungen
  • Gallengangsveränderungen
  • Andere Veränderungen
  • +3
  • +1
  • +1
  • -5
  • -3
  • -3
Therapieerfolg
  • Vollständig
  • Rezidiv nach Absetzen der Therapie
  • +2
  • +3

Interpretation

  • Vor Therapieeinleitung
    • >15 Punkte: „Definitive“ Autoimmunhepatitis
    • 10–15 Punkte: „Wahrscheinliche“ Autoimmunhepatitis
  • Nach Therapieeinleitung
    • >17 Punkte: „Definitive“ Autoimmunhepatitis
    • 12–17 Punkte: „Wahrscheinliche“ Autoimmunhepatitis

Pathologie

  • Leberbiopsie: Immer bei bestehendem Verdacht auf eine Autoimmunhepatitis indiziert
    • Zeitpunkt der Leberbiopsie: Möglichst vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie
  • Histologische Kriterien: Charakteristisch für eine Autoimmunhepatitis sind
    • Interface-Hepatitis (Kernkriterium)
    • Rosettierung
    • Panazinäre Entzündung
    • Emperipolese .
    • Plasmazellreiches Infiltrat
    • Degeneration von Hepatozyten
    • Nekrosen
    • Fibrose
    • Cholangitis
    • Hepatogene Riesenzellen
    • Bei der akuten AIH: Häufig perivenuläre Nekrosen, lobuläre Entzündung

Modifizierter Ishak-Score (mHAI) [3][4]

  • Definition: 1995 erstmalig etablierter, zwischenzeitlich modifizierter Score zur histopathologischen Beurteilung der Autoimmunhepatitis
  • Therapeutische Relevanz: Eine klinisch relevante entzündliche Aktivität und somit auch Behandlungspflichtigkeit besteht ab einem mHAI ≥4–6 von 18 Punkten

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Therapieindikation [1]

  • Immunsuppression: Bei jeder Autoimmunhepatitis mit moderater bis starker entzündlicher Aktivität (>4–6 Punkte im modifizierten Ishak-Score) indiziert
    • Als weitere Entscheidungsgrundlage dienen die in der Labordiagnostik erfassten weniger spezifischen Marker der Entzündungsaktivität (Transaminasen, IgG-Erhöhung)
  • Watchful Waiting: Nur in Einzelfällen mit geringer entzündlicher Aktivität

Therapieziel

Immunsuppressive Therapie [1]

Unter laufender Glucocorticoid-Therapie sollten Blutzuckerwerte und arterieller Blutdruck engmaschiger kontrolliert werden!

Bei einer Immunsuppression ist das sorgfältige Einhalten aller (Krebs‑)Vorsorgeuntersuchungen und die Erhebung eines Lymphknotenstatus alle 3 Monate geboten!

Therapiemonitoring

  • Regelmäßige Kontrollen
    • Labor: Insb. Transaminasen und IgG-Serumspiegel, bei Azathioprin-Therapie zusätzlich Blutbild und Lipase
    • Sonographie: Zeichen des fibrotischen Leberumbaus
      • Leber-Elastographie: Nicht-invasive Messung (z.B. FibroScan®----------, ShearWave®----------) der Leberelastizität zur Frühdetektion fibrotischer Umbauprozesse
  • Nicht obligat: Leberbiopsie

Therapie-Auslassversuch

  • Frühestens 24 Monate nach Erreichen einer stabilen Remission
  • Nach Absetzen der Therapie lebenslange regelmäßige Kontrollen etablieren

Nach Absetzen der immunsuppressiven Therapie besteht ein hohes (bis zu 90% der Patienten) Rückfallrisiko!

Lebertransplantation

  • Bei fulminanter Autoimmunhepatitis: Sofortige Vorstellung des Patienten an einem Lebertransplantationszentrum
  • Bei Leberzirrhose als Komplikation: Elektive Vorstellung nach Prüfung und Ausschluss von Kontraindikationen

Prognose

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • K75.-: Sonstige entzündliche Leberkrankheiten
    • K75.4: Autoimmune Hepatitis
      • Lupoide Hepatitis, anderenorts nicht klassifiziert

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.