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Akutes Leberversagen

Letzte Aktualisierung: 22.2.2021

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Das akute Leberversagen (ALV) ist eine seltene Erkrankung mit hoher Mortalität. Kennzeichnend sind die akute Entwicklung eines Ikterus, die Einschränkung der Lebersyntheseleistung (v.a. als Koagulopathie) sowie das Auftreten einer hepatischen Enzephalopathie bei Patienten ohne eine vorbestehende Lebererkrankung. In Europa und Nordamerika spielen bei der Entstehung medikamentös-toxische Ursachen (hier v.a. Paracetamol) und Virushepatitiden eine übergeordnete Rolle. Die spezifischen Therapiemöglichkeiten bei einem akuten Leberversagen sind beschränkt und nur für wenige Auslöser verfügbar (z.B. durch Gabe von N-Acetylcystein bei Paracetamol-Intoxikation). Bei progredientem, nicht anders beherrschbarem Leberversagen bleibt die Lebertransplantation bei geeigneten Patienten die einzig mögliche Therapie. Um die Entwicklung des Leberversagens und die eventuelle Notwendigkeit einer Lebertransplantation abschätzen zu können, müssen eine rasche Diagnostik der potentiellen Ursache, eine frühzeitige Diagnose einer hepatischen Enzephalopathie sowie der Ausschluss einer zugrunde liegenden vorbestehenden Lebererkrankung erfolgen. Als Prognosekriterien für die Indikation zur Lebertransplantationslistung werden beim akuten Leberversagen die King’s-College-Kriterien (bei nicht viral induziertem, akutem Leberversagen) und die Clichy-Kriterien (bei viral induziertem Leberversagen) genutzt.

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Primäre Formen des akuten Leberversagens [2]

Die primären Formen des Leberversagens kommen für eine Behandlung mittels Notfalltransplantation infrage, sekundäre Formen mit Ausnahme des hepatozellulären Karzinoms dagegen nur selten!

Sekundäre Formen des Leberversagens

In etwa 20% der Fälle bleibt die Ursache eines akuten Leberversagens unklar (kryptogen)!

  • Pathogenese: Abhängig von der Ursache
  • Folgen

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Labordiagnostik

Basislaborwerte

Ergänzendes Labor bei V.a. ALV

Bildgebung

Leberbiopsie

  • Indikation
    • Akutes Leberversagen unklarer Genese
    • Ausschluss und ggf. Staging einer etwaigen präexistenten Lebererkrankung
  • Nicht notwendig: Bei akutem Leberversagen eindeutiger Genese (z.B. gesicherte Paracetamol-Intoxikation, akute virale Hepatitis)

Bei einer hochgradigen Gerinnungsstörung und/oder Aszites ist eine perkutane Leberbiopsie ungeeignet. Sinnvolle Alternative ist ggf. eine transjuguläre Leberbiopsie oder laparoskopische Gewinnung eines Leberstanzzylinders!

Ergänzende Diagnostik

Diagnostische Hinweise auf mögliche Ätiologie

DD Akutes Leberversagen Klinische Aspekte
Paracetamol
  • Rasch fortschreitendes Leberversagen
  • Sehr hohe Transaminasen
  • Niedrige Bilirubinwerte
  • Azidose
  • Ggf. begleitende Nierenfunktionseinschränkung
  • Niedrige Phosphatwerte sind ggf. günstiger prognostischer Marker, Phosphatsubstitution anstreben
Medikamentös-toxisch (nicht Paracetamol)
  • Subakute Verläufe können klinisch und bildmorphologisch Zirrhose ähneln
Maligne Erkrankungen/Infiltration
Akute Autoimmunhepatitis
  • Meist subakuter Verlauf
  • Ggf. positive Autoantikörper und erhöhtes IgG
Morbus Wilson
Knollenblätterpilzvergiftung
Akute Ischämie
  • Hohe Transaminasen
  • Hohe LDH und hohe Kreatininwerte, die sich rasch nach hämodynamischer Stabilisierung normalisieren
  • Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder schwerer respiratorischer Erkrankung
Akutes Budd-Chiari-Syndrom

Ätiologische Einordnung anhand des Basislabors [5]

Einschätzung der Genese eines ALV anhand von Basislaborwerten GOT GPT γ-GT AP
Hepatozellulärer Schaden
z.B. durch Virushepatitis, AIH
↑↑ ↑↑ (↑)
Cholestase
z.B. mechanisch bedingt
↑↑ ↑↑ ↑↑

Toxischer Schaden
z.B. durch Alkohol, Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH)

(↑) ↑↑
Quotientenbildung der Leberenzyme zur Abschätzung der Genese Mögliche Genese
GOT/GPT
  • Verschlussikterus <1
  • Chronisch aktive Hepatitis <1
GOT/γ-GT
(GOT+GPT)/LDH
  • Akute virale Hepatitis >50
  • Akute vaskuläre hepatische Zirkulationsstörung <10

Spezifische ätiologische Labordiagnostik

Prognoseeinschätzung und Verlegungskriterien

  • Prognostische Einschätzung: Auf Grundlage 12- bis 24-stündlicher Reevaluation und Abgleich mit Scores

King's-College-Kriterien bei Paracetamol-induziertem ALV

King's-College-Kriterien bei nicht durch Paracetamol induziertem ALV

  • INR >6,5
  • Oder Erfüllen von mind. 3 der 5 folgenden Kriterien

Clichy-Kriterien bei viral induziertem ALV

  • Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie Stadium 2–4 und
    • Vorliegen einer hochgradigen Gerinnungsstörung
      • Faktor V <30% bei Patienten >30 Jahre
      • Faktor V <20% bei Patienten <30 Jahren

Neben einer supportiven intensivmedizinischen Therapie, die bei allen Patienten mit einem akuten Leberversagen indiziert ist, sollte ggf. auch eine der untenstehenden spezifischen Therapieformen je nach Auslöser erfolgen.

Spezifische Therapieformen

Prinzipien der supportiven Therapie

Indikation zur Lebertransplantation

  • Engmaschige Reevaluation: 12- bis 24-stündliche Evaluation der Patienten nach den King's-College-Kriterien des ALV bzw. den Clichy-Kriterien bei viral induziertem ALV
  • Ausschluss von Kontraindikationen einer Notfall-Lebertransplantation
    • Florider Alkohol- oder Drogenabusus
    • Mangelnde Compliance
    • Unkontrolliertes Malignom
    • Unkontrollierte Infektion
    • Höheres Lebensalter
    • Im Zweifelsfall: Stets Hinzuziehen eines erfahrenen Transplantationsmediziners zur Mitbeurteilung; ggf. zur Einschätzung von Suchterkrankung und Compliance auch Hinzuziehen eines in der Transplantationsmedizin erfahrenen Psychiaters oder Psychosomatikers
  • Pathophysiologie
    • Physiologisch: Toxischer Hauptmetabolit von Paracetamol (N-Acetyl-p-benzochinonimin (NAPQI)) wird über das hepatische Cytochrom-P450-System produziert → Glutathionvorräte in der Leber können NAPQI entgiften
    • Pathologisch: Bei akuter Überdosierung von Paracetamol → Verminderung der Glutathionvorräte in der Leber → Akkumulation von NAPQI → Leberzellnekrosen
  • Risikofaktoren der Paracetamol-Intoxikation
  • Toxische Dosen
    • Toxizitätsschwelle ab ca. 125 mg/kgKG
    • Ab 250 mg/kgKG: 50% schwere Leberschädigung
    • Ab 350 mg/kg: Immer schwere Leberschädigung
  • Klinik
    • 0–24 h: Übelkeit, Erbrechen, Lethargie, Schwitzen
      • Koma nur bei exzessiven Dosen (>800 mg/kgKG)
    • 24–48 h: Anstieg der Transaminasen bei Wohlbefinden
    • 48–96 h: Klinik des akuten Leberversagens

Therapie der Paracetamol-Intoxikation

  • Akutmaßnahmen bei Aufnahme: Bestimmung des Serum-Paracetamolspiegels
    • Hochdosierte NAC-Therapie: Bis 16 Stunden nach Einnahme ist die hochdosierte intravenöse Verabreichung von N-Acetylcystein sinnvoll [6]
    • Giftelimination mit Aktivkohle: Begrenzt wirksam, wenn überhaupt nur bis 1 Stunde nach Paracetamoleinnahme sinnvoll
    • Weitere Maßnahmen
      • Ggf. bei hohen Dosen Kontakt mit dem Dialysedienst sinnvoll
      • Ggf. Kontakt mit der Giftnotrufzentrale, insb. bei Mischintoxikationen sinnvoll
  • Spiegelbestimmung
  • Monitoring: Klinische Überwachung auf Komplikationen wie
  • Prognose
    • Anhand des Nomogramms erfolgt die Abschätzung der Prognose
    • Patienten auf der High-Risk-Treatment-Linie müssen an einem Transplantationszentrum vorgestellt werden
    • Abschätzung der Prognose des akuten Leberversagens anhand der King's-College-Kriterien für die Paracetamol-Intoxikation
      • Bei Erfüllen der Kriterien: Sofortige Überleitung des Patienten an ein Transplantationszentrum
    • Je nach Dosierung und Einleitung der Therapie innerhalb des therapeutischen Fensters große prognostische Variabilität, von Restitutio ad integrum bis hin zum tödlichen Leberausfall

Die Paracetamol-Intoxikation ist ein Notfall. Das therapeutische Fenster für die Spülung und Gabe von N-Acetylcystein ist begrenzt, die Therapie muss sofort eingeleitet werden!

  • Schädigungsmechanismus: Knollenblätterpilze enthalten Amatoxine, v.a. Amanitin Amatoxine binden kovalent an die RNA-Polymerase II und verhindern die Transkription von DNA zu einer mRNA-Vorstufe → m-RNA wird verbraucht (ca. 1 h) → Zelltod
  • Toxische Dosis: 0,1 mg/kgKG tödlich, d.h. ein Pilz genügt
  • Diagnostik
    • Toxikologie: α-Amanitin-Bestimmung im Urin
    • Ergänzende Diagnostik: Begutachtung der Pilzreste durch einen Experten
  • Histologie: Die Histologie wird in unklaren Fällen durchgeführt
  • Klinik
    • 6–8 h: Erbrechen, wässriger Durchfall, Bauchschmerzen
    • 8–24 h: Symptomarmes/-freies Intervall
    • Ab 24 h: Klinik des akuten Leberversagens und des akuten Nierenversagens
      • Höhepunkt des Transaminasenanstiegs am 2.–4. Tag nach Einnahme
      • Blutgerinnungsstörung meist 36–48 h nach Ingestion
      • Hepatische Enzephalopathie: Ab dem 3.–4. Tag nach Einnahme
      • Fulminantes Leberversagen und Tod bei schweren Vergiftungen ohne Lebertransplantation an den Tagen 6–10
  • Schweregrade der Vergiftung
    • Grad 1: Magen-Darm-Symptome ohne Leber- und Nierenschädigung
    • Grad 2: Magen-Darm-Symptome mit leichter Leberschädigung (Transaminasenanstieg <500 U/L, keine Gerinnungsstörung)
    • Grad 3: Wie Grad 2 mit hohem Transaminasenanstieg (>500 U/L, ggf. Bilirubinerhöhung) und Gerinnungsstörung
    • Grad 4: Wie Grad 3 mit sehr raschem Transaminasen- und Bilirubinanstieg, fulminantem Einbruch der Gerinnung und rascher Verschlechterung der Nierenfunktion

Therapie der Knollenblätterpilzvergiftung

Hepatische Enzephalopathie

Erhöhter Hirndruck

Hypoglykämie

Kreislaufdysregulation

  • Ursache: Portalvenöser Druck↑ → Erweiterung der splanchnischen Gefäße → Venöser Rückfluss↓ → Kardiales Auswurfvolumen↓
  • Management
    • Volumenzufuhr steigern unter Beachtung des Natriumhaushalts
    • Albuminsubstitution zur Plasmaexpansion erwägen, insb. bei wiederholter Messung von Serum-Albumin <20 mg/dL
    • Bei anhaltender Hypotension: Einleitung einer Vasopressortherapie (z.B. Noradrenalin) erwägen
    • Bei zugleich bestehendem hepatorenalem Syndrom: Terlipressin-Gabe

Akutes Nierenversagen

  • Ursache: Unterschiedliche Ursachen mit Überlappungsmöglichkeit wie etwa:
  • Management
    • Engmaschige Kontrolle von Harnstoff, BGA, Elektrolyten
    • Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr
    • Nach Möglichkeit Absetzen aller nephrotoxischen Medikamente
    • Vermeiden einer Hypotension: Frühzeitiger Einsatz kristalloider Volumenersatzlösung und Vasopressortherapie, Ziel-MAP ≥65 mmHg
    • Bei V.a. HRS: Absetzen aller Diuretika und Plasmaexpansion durch Albumin, ggf. Therapie mit Terlipressin
    • Bei Indikation zur Dialyse: Kontinuierliches Verfahren bevorzugen

Infektionen

  • Ursache
    • Bei Leberversagen besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen
    • Bakterielle und fungale Infektionen zählen zu den Hauptursachen für einen letalen Ausgang eines ALV
  • Management
    • Sorgfältiges klinisches und paraklinisches Infektions-Screening mit Entnahme von Blut- und Urinkulturen und ggf. Kulturen aus dem Aszites bei Hinweisen auf eine Infektion
    • PCT bei Infektionsverdacht
    • Im ALV niedrige Schwelle zur antibiotischen Therapie und ggf. Ergänzung um antifungale Medikation bei Anzeichen einer systemischen Mykose

Koagulopathie

  • Ursache: Eingeschränkte Lebersyntheseleistung führt zur verminderten Produktion der hepatisch synthetisierten Gerinnungsfaktoren
  • Management
    • Zur Gerinnungskorrektur zunächst Vitamin-K-Substitution
    • Substitution von Plasmakonzentraten (insb. auch PPSB) sind bei akuten Blutungsereignissen und bei zu erwartender Nachblutung (z.B. bei Leberpunktion, ZVK-Anlage) indiziert

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Prognose: Abhängig von der Schwere des Leberversagens und dem Maß der Zellschädigung
  • Mortalität: Ca. 30%
  • Spontane Regeneration: Bei ca. 45% der Patienten mit ALV
  • Lebertransplantation: Bei ca. 25% der Patienten
  • Gesamtprognose: Ca. 85% 1-Jahres-Überlebensrate, ca. 80% 3-Jahres-Überlebensrate
  1. Wendon et al.: EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure In: Journal of Hepatology. Band: 66, Nummer: 5, 2017, doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.003 . | Open in Read by QxMD p. 1047-1081.
  2. Weiler et al.: The epidemiology of acute liver failure In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2020, doi: 10.3238/arztebl.2020.0043 . | Open in Read by QxMD .
  3. Canbay et al.: Acute Liver Failure In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2011, doi: 10.3238/arztebl.2011.0714 . | Open in Read by QxMD .
  4. Lee et al.: Acute liver failure: Summary of a workshop In: Hepatology. Band: 47, Nummer: 4, 2007, doi: 10.1002/hep.22177 . | Open in Read by QxMD p. 1401-1415.
  5. Tina Brunnenberg, Vito Cicinnati, Hartmut Schmidt: Akutes Leberversagen In: Intensivmedizin up2date. Band: 08, Nummer: 03, 2012, doi: 10.1055/s-0032-1309907 . | Open in Read by QxMD p. 145-157.
  6. Brokmann, Rossaint: Repetitorium Notfallmedizin. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-20814-0 .
  7. Herold: Innere Medizin 2017. Herold 2016, ISBN: 3-981-46606-3 .
  8. Lillemodel.com. Stand: 6. Januar 2014. Abgerufen am: 14. November 2018.