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Intrazerebrale Blutung (ICB)

Abstract

Eine intrazerebrale Blutung ist eine Blutung in das Hirnparenchym und die zweithäufigste Form eines Schlaganfalls. Zu den häufigsten Ursachen gehören der Bluthochdruck, die zerebrale Amyloidangiopathie, Gefäßfehlbildungen und die Therapie mit Antikoagulantien. Je nach Ort und Ausmaß der Blutung bestehen unterschiedliche Defizite; häufig gehören Vigilanzminderung, Paresen und Kopfschmerzen zu den Symptomen.

Klinisch lässt sich die intrazerebrale Blutung nicht sicher vom ischämischen Schlaganfall unterscheiden, weshalb schnellstmöglich eine CT-Bildgebung des Kopfes durchgeführt werden muss. In dieser stellt sich die akute Blutung als hyperdense Raumforderung dar. Im Rahmen der Akuttherapie müssen der häufig gesteigerte Blutdruck und eine etwaige hämorrhagische Diathese behandelt werden. Bei erhöhtem intrakraniellen Druck können Maßnahmen zur Hirndrucksenkung indiziert sein. Die neurochirurgische Hämatomausräumung stellt eine therapeutische Einzelfallentscheidung dar und kommt insbesondere bei Lobär- und Kleinhirnblutungen zur Anwendung. Komplikationen wie ein Einbruch der Blutung in das Ventrikelsystem oder die Entwicklung eines Hydrocephalus tragen zur hohen Letalität der intrazerebralen Blutung bei.

Epidemiologie

  • Anteil an allen Schlaganfällen: 10–15%
  • Inzidenz: 20/100.000 Einwohner pro Jahr
  • Geschlecht: > (3:2)
  • Alter: In jedem Lebensalter möglich, mit steigendem Alter zunehmend

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Die ätiologische Zuordnung ist u.a. wichtig für die Rezidiv- bzw. Sekundärprophylaxe .

Pathophysiologie

  • Rhexisblutung
    • Intrazerebrale Ruptur kleinkalibriger Arterien (Vorschädigung etwa durch hypertoniebedingte Mikroangiopathie) → Austritt von Blut ins Hirnparenchym → Raumfordernder Effekt → Ruptur von umgebenden kleinen Gefäßen, mechanische und ischämische Hirngewebsschädigung, Schädigung der Blut-Hirn-Schranke → Entwicklung eines perifokalen Ödems → Zunehmender Hirndruck
    • Im Verlauf Blutungsstillung durch Hämostase, parenchymatösen Gegendruck und zunehmenden Hirndruck

Symptome/Klinik

Eine sichere klinische und anamnestische Unterscheidung zwischen einer intrazerebralen Blutung und einem ischämischen Schlaganfall ist nicht möglich!

Diagnostik

  • Wesentliche Ziele der Diagnostik
    • Schnellstmögliche Differenzierung Blutung vs. Ischämie
    • Klärung der Ätiologie der Blutung

Akutbildgebung

CT des Kopfes (Goldstandard)

  • Allgemeines: Sensitivität nahezu 100%
    • In Akutdiagnostik dem MRT häufig vorgezogen
    • Native Erstbildgebung, bei Bedarf (Verdacht auf zerebrale Sinus- und Venenthrombose, Aneurysmablutung) nachfolgende kontrastmittelgestützte Darstellung möglich
  • Akute Blutung
    • Hyperdense, meist rundliche intrazerebrale Raumforderung (50–70 HU)
    • Selten (bei ausgeprägten Anämien möglich): Akute Blutung primär isodens
    • Weitere mögliche Befunde
      • Perifokales Ödem um Blutung (hypodens)
        • Ggf. mit Zeichen der Raumforderung (Mittellinienverlagerung, Kompression der Ventrikel)
      • Ventrikeleinbruch (Spiegelbildung im Hinterhorn)
      • Liquorzirkulationsstörung
      • Hinweise auf ein Trauma (z.B. Kalottenfraktur)
  • Subakute Blutung (nach einer Woche)
    • Verkleinerung des hyperdensen Areals zugunsten eines zunehmenden hypodensen Saumes
    • Rückbildung eventueller Raumforderungszeichen
  • Chronische Blutung (nach etwa sechs Wochen)
    • Hypodenses Residuum
    • Ggf. kleine Verkalkungen oder Substanzaussparungen
  • Verlaufskontrolle
    • Bei klinischer Verschlechterung
    • Bei klinischer Stabilität nach hausinternen Leitlinien

MRT des Kopfes

  • Allgemeines: In Akutdiagnostik dem CT diagnostisch gleichwertig
    • Nachteil: Längere Untersuchungsdauer, Patienten-Monitoring eingeschränkt und aufwändiger
    • In der Diagnostik von Mikroblutungen (<10 mm) und chronischen Blutungen dem CT überlegen (suszeptibilitätsgewichtete Sequenzen)
  • Befund
Stadium Signalverhalten Hämoglobin bzw. Blutabbauprodukte
Hyperakut (0–24h)
Akut (1–3d)
Früh subakut (3–7d)
Spät subakut (7–14d)
Chronisch (>14d)

Weiterführende Bildgebung

  • Ziel: Identifikation ursächlicher Läsionen
  • Indikation
    • Atypische Lokalisation der Blutung (lobär, kortikal)
    • Atypische Konfiguration
    • Blutung in loco typico bei fehlender Hypertonieanamnese
    • Junge Patienten
  • Methode
  • Zeitpunkt
    • Nach klinischer Dringlichkeit (bei Verdacht auf Aneurysmaruptur frühzeitig, sonst nach klinischer Stabilisierung)
    • Bei negativem Befund Wiederholung im Verlauf (etwa nach einem Monat)

Labordiagnostik

  • Blutbild, Gerinnung (PTT, INR, TZ), Elektrolyte, Nierenretentionswerte, Leberparameter, Blutzucker
  • Thrombozytenfunktionstest (bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern)
  • Substanzspezifische Anti-Xa-Aktivität (bei Einnahme neuer oraler Antikoagulantien)
  • Ggf. Vaskulitisserologie (im Verlauf)

Intracerebral Hemorrhage Score (ICH-Score)

  • Insb. im angloamerikanischen Raum verbreitetes Instrument zur Einschätzung der Schwere bei Diagnosestellung
  • Je höher die Punktzahl, desto höher die 30-Tage-Mortalität
  • Das Ergebnis sollte nicht für Therapieentscheidungen genutzt werden!
Faktoren Punkte
Glasgow Coma Scale 3–4 2
5–12 1
13–15 0
Blutungsvolumen in cm3 ≥30 1
<30 0
Intraventrikuläre Blutung Ja 1
Nein 0
Infratentorielle Blutung Ja 1
Nein 0
Alter in Jahren ≥80 1
<80 0
Summe der Punkte 0–6

Differentialdiagnosen

Die wichtigste Differentialdiagnose der intrazerebralen Blutung ist der ischämische Schlaganfall. Die Unterscheidung in der Akutsituation mittels Bildgebung ist aufgrund der unterschiedlichen Therapiestrategien von außerordentlicher Bedeutung!

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Konservative Therapiemaßnahmen

Intrazerebrale Blutung - Überwachung und Stabilisierung

Intrazerebrale Blutung - Blutdrucksenkende Therapie

  • Frühzeitige Blutdrucksenkung: Zielwert systolischer Druck <140 mmHg
  • Kurzwirksame i.v. Medikation (gute Steuerbarkeit)
    • Urapidil: Initial fraktionierte Injektion , nach Absenkung kontinuierliche Weiterführung über Perfusor
    • Clonidin
    • Esmolol: Initialdosis und anschließend Erhaltungsdosis
    • Keine Gabe von Nitraten
    • Nach Stabilisierung (überlappende) Umstellung auf orale Antihypertensiva

Normalisierung der Gerinnung bei Therapie mit Antikoagulantien

Hirndrucktherapie

  • Faktoren für Hirndrucksteigerung
  • Indikation: Intrakranieller Druck (ICP) >20 mmHg
  • Maßnahmen
    • Oberkörperhochlagerung um 30°
    • Suffiziente Analgosedierung
    • Osmotische Hirndrucktherapie
      • Glycerin
      • Mannitol
        • Kontrolle: Serumosmolarität 2×/Tag (Zielwert: 300–320 mOsm)
    • Externe Ventrikeldrainage (EVD) bei Hydrozephalus
      • Zieldruck 15–20mmHg
      • Durchführung: Operative Anlage in Vorderhorn eines Seitenventrikels
      • Funktionen
        • Ableitung von Liquor
        • Messung des intrakraniellen Drucks über integrierten Druckwandler
      • Komplikation: Hohes Risiko für Ventrikulitis und/oder Meningitis von mind. 5%
    • Hyperventilation
      • Hyperventilation → pCO2↓ → Zerebrale Gefäße kontrahieren → Cerebral Blood Pressure (CBP)↓ und Cerebral Blood Volume (CBV)↓ → ICP↓
      • Bei intrazerebraler Blutung unzureichend untersucht, nur vorübergehend mit Ziel-pCO2 30–35 mmHg möglich
    • Hypothermie
    • Hämatomevakuation (s.u.)
    • Nicht empfohlen: Dexamethason

Operative Therapie (Hämatomevakuation)

  • Immer eine Einzelfallentscheidung
  • Faktoren für den Entscheidungsprozess: Lokalisation und Ausmaß der Blutung, Ventrikeleinbruch, Vigilanz, Alter, Begleiterkrankungen
    • Bei supratentoriellen Blutungen ist ein genereller Nutzen der operativen Therapie nicht nachgewiesen
    • Kleinhirnblutungen mit Gefahr einer raumfordernden Wirkung (Kompression/Verlagerung IV. Ventrikel, Vigilanzverschlechterung) sollten schnell operiert werden
    • Nicht operiert werden:
      • Thalamus- und Hirnstammblutungen
      • Ausgedehnte Blutungen mit infauster Prognose
Übersicht zur Indikationsstellung einer Hämatomevakuation bei intrazerebraler Blutung
Supratentorielle Blutungen Infratentorielle Blutungen
Operationsindikation eher gegeben
  • Oberflächennahe und mittelgroße Lobärblutungen
  • Lobärblutungen mit sekundärer Verschlechterung
  • Kleinhirnblutungen > 3 cm Durchmesser bzw. Volumen >20 mL spätestens bei Zeichen der Raumforderung
Fehlende Operationsindikation
  • Lobärblutungen <10 mL
  • Blutungen mit fehlender oder geringer Symptomatik
  • Thalamusblutungen
  • Schwerbetroffene Patienten (GCS 3–4)
  • Kleinhirnblutungen mit infauster Prognose (initial schwerbetroffene Patienten mit Koma und manifester Hirnstammschädigung)
  • Hirnstammblutungen

Operatives Vorgehen

  • Supratentorielle Blutung
    • Kraniotomie mit konventioneller Hämatomausräumung
    • Stereotaktische Hämatomaspiration
    • Endoskopische Hämatomausräumung
    • Entlastungskraniektomie in Ausnahmefällen
  • Kleinhirnblutung: Kraniotomie
    • Mit Lobektomie (wenn Großteil einer Kleinhirnhemisphäre betroffen)
    • Mit dekompressiver Trepanation ohne Hämatomausräumung
    • Mit konventioneller Hämatomausräumung, ggf. mit zusätzlicher subokzipitaler Trepanation
  • Prinzipien
    • Kurze Zugangswege unter Umgehung funktionell wichtiger Kortexareale („eloquente Areale“) zur Vermeidung eines Zugangstraumas
    • Bei oberflächennahen Blutungen eher konventionelle Hämatomausräumung, bei tiefer gelegenen Blutungen eher andere Verfahren
    • Je nach Blutungsursache: Zusätzlich Biopsie aus Tumorgewebe, Resektion von arteriovenösen Malformationen

Thromboseprophylaxe

Komplikationen

Intraventrikuläre Blutung (IVH, Ventrikeltamponade)

Sonstige Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

  • Rehabilitation
    • Fortsetzung der bereits während der Akutbehandlung begonnenen Maßnahmen in Rehabilitationseinrichtungen
    • Je nach individuellem Bedarf Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, neuropsychologische Betreuung
  • Wiederaufnahme einer Therapie mit Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern
    • Häufiges Dilemma: Patient mit Zustand nach intrazerebraler Blutung und zuvor bestehender Antikoagulation bzw. Thrombozytenaggregationshemmung
    • Individuelle Risikoabwägung
      • Hohes Blutungsrisiko (etwa radiologische Hinweise auf frühere Mikroblutungen, Verdacht auf Amyloidangiopathie, unkontrollierter Bluthochdruck) vs. niedriges Blutungsrisiko (gut eingestellter Bluthochdruck, junges Lebensalter)
      • Hohes Thromboembolierisiko (etwa Vorgeschichte mit kardioembolischen ischämischen Schlaganfällen bei absoluter Arrhythmie, mechanische Herzklappe) vs. niedriges Thromboembolierisiko
    • Falls Fortführung der Antikoagulation: Nach erfolgter Blutungsresorption

Prognose

  • Hohe Letalität
  • Funktionelle Unabhängigkeit der Überlebenden: 10–40%
  • Prognostisch ungünstige Faktoren
  • Rezidivblutungsrisiko
    • ∼2% im ersten Jahr
    • ∼1% in darauffolgenden Jahren

Prävention

  • Reduktion von Risikofaktoren
    • Nikotinkarenz
    • Maßvoller Alkoholkonsum
    • Behandlung eines arteriellen Hypertonus
      • Zielblutdruck
        • <140/90 mmHg bzw.
        • <130/80 mmHg bei Patienten mit Diabetes mellitus und hohem kardiovaskulären Risiko
    • Verzicht auf Stimulanzien (z.B. Kokain)

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

I61.-: Intrazerebrale Blutung

  • Exklusive: Folgen einer intrazerebralen Blutung (I69.1)
  • I61.0: Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal
    • Tiefe intrazerebrale Blutung
  • I61.1: Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal
    • Oberflächliche intrazerebrale Blutung
    • Zerebrale Lobusblutung
  • I61.2: Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näher bezeichnet
  • I61.3: Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm
  • I61.4: Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn
  • I61.5: Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung
  • I61.6: Intrazerebrale Blutung an mehreren Lokalisationen
  • I61.8: Sonstige intrazerebrale Blutung
  • I61.9: Intrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet

G46.-:* Zerebrale Gefäßsyndrome bei zerebrovaskulären Krankheiten (I60–I67†)

  • G46.0*: Arteria-cerebri-media-Syndrom (I66.0†)
  • G46.1*: Arteria-cerebri-anterior-Syndrom (I66.1†)
  • G46.2*: Arteria-cerebri-posterior-Syndrom (I66.2†)
  • G46.3*: Hirnstammsyndrom (I60–I67†)
  • G46.4*: Kleinhirnsyndrom (I60–I67†)
  • G46.5*: Rein motorisches lakunäres Syndrom (I60–I67†)
  • G46.6*: Rein sensorisches lakunäres Syndrom (I60–I67†)
  • G46.7*: Sonstige lakunäre Syndrome (I60–I67†)
  • G46.8*: Sonstige Syndrome der Hirngefäße bei zerebrovaskulären Krankheiten (I60–I67†)

Spezielle Fälle und Folgen

  • P52.-: Intrakranielle nichttraumatische Blutung beim Fetus und Neugeborenen
    • Inklusive: Intrakranielle Blutung durch Anoxie oder Hypoxie
    • Exklusive: Intrakranielle Blutung durch: Geburtsverletzung (P10.‑), sonstige Verletzung (S06.‑), Verletzung der Mutter (P00.5)
    • P52.0: Intraventrikuläre (nichttraumatische) Blutung 1. Grades beim Fetus und Neugeborenen
      • Subependymblutung (ohne intraventrikuläre Ausdehnung)
    • P52.1: Intraventrikuläre (nichttraumatische) Blutung 2. Grades beim Fetus und Neugeborenen
      • Subependymblutung mit intraventrikulärer Ausdehnung
    • P52.2: Intraventrikuläre (nichttraumatische) Blutung 3. Grades beim Fetus und Neugeborenen
      • Subependymblutung mit intraventrikulärer und intrazerebraler Ausdehnung gleichzeitig
    • P52.3: Nicht näher bezeichnete intraventrikuläre (nichttraumatische) Blutung beim Fetus und Neugeborenen
    • P52.4: Intrazerebrale (nichttraumatische) Blutung beim Fetus und Neugeborenen
    • P52.5: Subarachnoidalblutung (nichttraumatisch) beim Fetus und Neugeborenen
    • P52.6: Kleinhirnblutung (nichttraumatisch) und Blutung in die Fossa cranii posterior beim Fetus und Neugeborenen
    • P52.8: Sonstige intrakranielle (nichttraumatische) Blutungen beim Fetus und Neugeborenen
    • P52.9: Intrakranielle (nichttraumatische) Blutung beim Fetus und Neugeborenen, nicht näher bezeichnet
  • S06.-: Intrakranielle Verletzung
    • S06.2-: Diffuse Hirnverletzung (Großer Hirngewebebereich betroffen)
    • S06.3-: Umschriebene Hirnverletzung (Begrenzter oder umschriebener Hirngewebebereich betroffen)
  • I69.-: Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit
    • I69.1: Folgen einer intrazerebralen Blutung

Ursachen

  • I67.-: Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten
    • Exklusive: Folgen der aufgeführten Krankheitszustände (I69.8)
    • I67.0: Dissektion zerebraler Arterien
    • I67.1-: Zerebrales Aneurysma und zerebrale arteriovenöse Fistel
  • Q28.-: Sonstige angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems
    • Exklusive: Angeborenes Aneurysma: koronar (Q24.5), peripher (Q27.8), pulmonal (Q25.7), retinal (Q14.1), o.n.A. (Q27.8)
    • Q28.0-: Arteriovenöse Fehlbildung der präzerebralen Gefäße
      • Q28.00: Angeborenes arteriovenöses Aneurysma der präzerebralen Gefäße
      • Q28.01: Angeborene arteriovenöse Fistel der präzerebralen Gefäße
      • Q28.08: Sonstige angeborene arteriovenöse Fehlbildungen der präzerebralen Gefäße
      • Q28.09: Angeborene arteriovenöse Fehlbildung der präzerebralen Gefäße, nicht näher bezeichnet
    • Q28.1-: Sonstige Fehlbildungen der präzerebralen Gefäße
      • Q28.10: Angeborenes Aneurysma der präzerebralen Gefäße
      • Q28.11: Angeborene Fistel der präzerebralen Gefäße
      • Q28.18: Sonstige angeborene Fehlbildungen der präzerebralen Gefäße
      • Q28.19: Angeborene Fehlbildung der präzerebralen Gefäße, nicht näher bezeichnet
    • Q28.2-: Arteriovenöse Fehlbildung der zerebralen Gefäße
      • Q28.20: Angeborenes arteriovenöses Aneurysma der zerebralen Gefäße
      • Q28.21: Angeborene arteriovenöse Fistel der zerebralen Gefäße
      • Q28.28: Sonstige angeborene arteriovenöse Fehlbildungen der zerebralen Gefäße
      • Q28.29: Angeborene arteriovenöse Fehlbildung der zerebralen Gefäße, nicht näher bezeichnet
    • Q28.3-: Sonstige Fehlbildungen der zerebralen Gefäße
      • Q28.30: Angeborenes Aneurysma der zerebralen Gefäße
      • Q28.31: Angeborene Fistel der zerebralen Gefäße
      • Q28.38: Sonstige angeborene Fehlbildungen der zerebralen Gefäße
      • Q28.39: Angeborene Fehlbildung der zerebralen Gefäße, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.