• Arzt

Schlaganfall - AMBOSS-SOP

Gegenstand und Ziel dieser SOP

  • Definition: Plötzlich einsetzendes und anhaltendes oder spontan remittierendes neurologisches Defizit aufgrund fokaler Hirnfunktionsstörung durch
  • Ziele der SOP
    1. Schnellstmögliche klinische Identifikation eines plausiblen Schlaganfallsyndroms
    2. Bildgebende Notfalldiagnostik zum Blutungsausschluss und zur Identifikation von Gefäßverschlüssen und Stenosen
    3. Indikationsstellung und ggf. Durchführung einer mechanischen und/oder medikamentösen Rekanalisationstherapie

Das rechtzeitige Erkennen eines Schlaganfalls und die Einleitung der geeigneten Diagnostik ist in allen Bereichen der Notfallversorgung gefordert, die weitere Versorgung und Therapie sollte nach Möglichkeit immer in spezialisierten Zentren erfolgen!

1 - Ersteinschätzung und Basismaßnahmen

Jedes plötzlich aufgetretene neurologische Defizit deutet unabhängig davon, ob es persistiert, auf einen Schlaganfall hin und muss als Notfall behandelt werden! Hirninfarkte und TIAs beruhen auf denselben zugrunde liegenden Risikofaktoren, die zu einer schnellen sekundären Verschlechterung führen können!

Bei V.a. Schlaganfall muss die erste Bildgebung schnellstmöglich erfolgen – auch bei Patienten, die absehbar nicht für eine systemische Lysetherapie in Frage kommen, weil im Einzelfall eine mechanische Rekanalisationstherapie noch möglich sein und ein hämorrhagischer Schlaganfall zu weitreichenden Therapieentscheidungen führen kann! Die Ersteinschätzung und Basismaßnahmen vor Bildgebung sollten daher nicht länger als 5–10 Minuten dauern!

Anamnese

  • Identifikation der Symptomatik
    • Welche Symptome oder Defizite sind aufgetreten? Liegt oder lag eine relevante Störung der Sprache, des Sprechens, des Sehens, der Sensomotorik oder der Koordination vor?
  • Zeitliche Charakteristik der Symptomatik: Beginn (plötzlich)? Dynamik (anhaltend oder bereits remittiert)? Genaues Zeitfenster bekannt?
    • Beginn: Sind die Symptome apoplektiform, d.h. in ihrer vollständigen Ausprägung plötzlich aufgetreten?
    • Dynamik: Liegen unverändert anhaltende Defizite vor oder ist die Symptomatik bereits rückläufig oder vollständig remittiert?
    • Genaues Zeitfenster: Um wie viel Uhr ist die Symptomatik eingetreten bzw. wann war der letzte sicher symptomfreie Zeitpunkt?
  • Komplettierung der Anamnese über die Klärung der o.g. Fragen hinaus erfolgt parallel zu den nun folgenden Maßnahmen, ohne diese zu verzögern!
    • Vaskuläre Vorerkrankungen?
    • Bekannte kardiovaskuläre Risikofaktoren?
    • Bekannte Erkrankung mit erhöhtem Blutungsrisiko?
    • Bestehen andere Vorerkrankungen?
    • Vormedikation?

Basismaßnahmen

Neurologische Notfall-Untersuchung

Orientierende neurologische Notfalluntersuchung auf fokal-neurologische Defizite
Untersuchung Pathologische Notfallbefunde
Sprache/Sprechen
  • Beurteilung des Sprachverständnisses, der Sprachproduktion und der Artikulation im Patientengespräch
  • Bedside-Testung mittels Bild-/Objektbeschreibung, Nachsprechen
  • Gestörtes Sprachverständnis und/oder gestörte Sprachproduktion: Aphasie
  • Gestörte Artikulation: Dysarthrie
Sehen
Okulomotorik
  • Inspektion: Pupillengröße, spontane Bulbusstellung, Blickstellung
  • Willkürliche Blickbewegungen in alle Richtungen
  • Blickfolge im Seitenvergleich
  • Beidseitige Miosis oder Mydriasis, Anisokorie
  • Abweichende Blickstellung
  • Blicklähmung
  • Sakkadierte Blickfolge
Faziale Motorik im Seitenvergleich
  • Inspektion: Stellung der Mundwinkel, Speichelfluss aus einem Mundwinkel, Nasolabialfalten
  • Überprüfung von Stirnrunzeln, Lidschluss, Lippenmotorik, auch gegen Widerstand
Faziale Sensibilität im Seitenvergleich
  • Überprüfung des Berührungsempfindens in den verschiedenen Gesichtsregionen
  • Lateralisierter Sensibilitätsausfall
  • Ggf. erkennbares zentrales Ausfallmuster
Hirnstammreflexe im Seitenvergleich
  • Reflexausfall oder -abschwächung

Grobe Kraftprüfung im Seitenvergleich

  • Fallen oder Absinken einer Extremität
Einzelkraftprüfung im Seitenvergleich und gegen Widerstand
  • Kraftminderung/Parese
Muskeltonus im Seitenvergleich
  • Schlaffer Muskeltonus
  • Spastisch gesteigerter Muskeltonus
Reflexe im Seitenvergleich
Sensibilität im Seitenvergleich
  • Grobe Prüfung des Berührungsempfindens durch Bestreichen der verschiedenen Körperregionen
  • Bei Auffälligkeiten: Ausdehnung unabhängig von segmentalen (oder peripheren) Dermatomen? Paramediane Begrenzung?
  • Einseitige Hypästhesie ohne Bezug zu segmentalen (oder peripheren) Dermatomen
  • Seitenbezogene sensible (taktile) Aufmerksamkeitsstörung
Zerebelläre Funktion im Seitenvergleich
  • Dysmetrische zielgerichtete Bewegung
  • Ataktischer Bewegungsablauf
  • (Sakkadierte Blickfolge, siehe: Okulomotorik)
  • Freies Sitzen nicht möglich
Stand- und Gangprüfung, wenn durchführbar

Interpretation der Erstbefunde (Plausibilitätsprüfung)

Ziel von Anamnese und Untersuchung ist die Klärung, ob es sich bei dem klinischen Erscheinungsbild um ein plausibles Schlaganfallsyndrom handelt! Wesentlich ist hierfür der plötzliche Beginn und der Bezug der Symptome zur neurovaskulären Anatomie des Gehirns!

Plausibilitätsprüfung anhand dreier Kriterien

Die Befunde aus Anamnese, Untersuchung und Basisdiagnostik (insb. BGA) müssen auf die Plausibilität im Hinblick auf ein Schlaganfallsyndrom geprüft werden. Dafür sollten die folgenden drei Kriterien erfüllt sein:

  1. Defizit lässt sich auf eine neurovaskuläre Lokalisation im Gehirn zurückführen
  2. Plötzlicher Symptombeginn
    • Plötzlichkeit resultiert aus einer sofortigen Minderperfusion des von einem blockierten arteriellen Gefäßabschnitt abhängigen Hirngewebes
    • Fluktuierende Defizite im Sinne schnell rezidivierender, plötzlich einsetzender reversibler Ausfälle/TIAs können bei floriden arterioarteriellen Emboliequellen und bei hämodynamischen Störungen vorkommen
    • Im Zweifelsfall (unbekannter Symptombeginn bei passendem Schlaganfallsyndrom) sollte bis zur genaueren Klärung ein plötzlicher Symptombeginn angenommen werden
  3. Das vorliegende Defizit ist kein offensichtliches Stroke Mimic, z.B.
    • Hypoglykämie in der BGAHypoglykämie ausgleichen und prüfen, ob das Defizit trotzdem persistiert
    • Periphere oder streng segmentale Zuordnung gelähmter Muskeln oder betroffener DermatomePeriphere Nervenläsion in Erwägung ziehen
    • Streng mediane Begrenzung sensibler Ausfälle → Neuroanatomisch unplausibles Symptom
    • Zwischen verschiedenen Körperregionen fluktuierende Symptomatik → Unplausibles Erscheinungsbild im Sinne der neurovaskulären Anatomie

Bei hämorrhagischen Schlaganfällen ist es möglich, dass die Defizite sich nicht eindeutig an die neurovaskuläre Anatomie halten! Daher gilt im Zweifel bei plötzlich eingetretenen fokal-neurologischen Defiziten, mind. bis zur Befundung der ersten Bildgebung fortzufahren!

Häufige Schlaganfallsyndrome

Quantifizierung des Schweregrads mittels NIHSS

  • Standardisiertes klinisch-funktionelles Monitoring ab sofort und im anschließenden Verlauf
  • Erhebung aus den zuvor erhobenen Untersuchungsbefunden

2 - Bildgebung

  • Anforderung (auch bei bereits remittiertem Defizit!): CT des Kopfs + supraaortale CT-A
  • Fragestellung
    • CT: Blutung? Demarkierte Ischämie? Infarktfrühzeichen ?
    • CT-A: Frischer Verschluss? (Hämodynamisch relevante) Stenosierung der hirnversorgenden Arterien?
Bildgebung und therapeutische Konsequenzen bei Schlaganfall
Initiale Befundkonstellation Zeitfenster Weiteres Vorgehen
  • CT: Blutung
  • CT-A: Evtl. Nachweis einer Blutungsquelle
Unabhängig vom Zeitfenster
  • CT: Keine Blutung, frisch demarkierte Ischämie
  • CT-A: Kein interventionell erreichbarer Gefäßverschluss
  • Keine rekanalisierende Therapie
  • CT: Keine Blutung, frisch demarkierte Ischämie
  • CT-A: Interventionell erreichbarer Gefäßverschluss (außer A. basilaris)
-
  • Keine generelle Therapieempfehlung
  • CT: Keine Blutung, keine demarkierte Ischämie
  • CT-A: Kein interventionell erreichbarer Gefäßverschluss
<4,5 h
  • Systemische Lysetherapie
>4,5 h
  • Keine rekanalisierende Therapie
Unklar
  • Notfall-MRT
    • FLAIR/DWI-Mismatch → Systemische Lysetherapie
    • FLAIR/DWI-Match → Keine rekanalisierende Therapie
  • CT: Keine Blutung, keine demarkierte Ischämie
  • CT-A: Interventionell erreichbarer Gefäßverschluss (außer A. basilaris)
<4,5 h
  • Systemische Lysetherapie (Bridging) + mechanische Rekanalisation
>4,5 h und <12 h
  • Mechanische Rekanalisation
Unklar
  • Notfall-MRT
    • FLAIR/DWI-Mismatch → Systemische Lysetherapie (Bridging) + mechanische Rekanalisation
    • FLAIR/DWI-Match → Evtl. Mechanische Rekanalisation
<4,5 h
  • Systemische Lysetherapie (Bridging) + mechanische Rekanalisation
>4,5 h oder unklar
  • Notfall-MRT
    • FLAIR/DWI-Mismatch → Systemische Lysetherapie (Bridging) + mechanische Rekanalisation
    • FLAIR/DWI-Match → Evtl. Mechanische Rekanalisation

Spezialfall

  • CT: Versprengte frisch demarkierte Infarkte in einem oder mehreren Stromgebieten in einer oder beiden Hemisphären, evtl. eingeblutet
Unabhängig vom Zeitfenster

Spezialfall

  • Neurochirurgie sofort hinzuziehen, Frage nach Entlastungskraniektomie

Spezialfall

  • Notfall-CT-A Thorax und Abdomen
  • Thorax-/Abdominal-/Gefäßchirurgie sofort hinzuziehen, Frage nach operativer Therapieoption

Die endgültige Indikationsstellung zur mechanischen Rekanalisation obliegt der zuständigen neurointerventionellen Fachabteilung. Danach sollten sowohl die überbrückende systemische Lysetherapie („Bridging“, wenn möglich) als auch alle anderen Vorbereitungen (z.B. Anästhesievorbereitung, Notfallverlegung) schnellstmöglich erfolgen! Anmerkung: Dargestellt ist ein idealisierter schematischer Ablauf der praktischen Akutdiagnostik bei Schlaganfall, der sowohl die medikamentöse als auch die mechanische Rekanalisation als Therapieoptionen berücksichtigt und dabei nicht von flächendeckend verfügbaren Notfall-MRT-Kapazitäten ausgeht. Dies geschieht mit dem Ziel, das Vorgehen zu vereinheitlichen, um einen allgemein sicheren Umgang mit diesem schwerwiegenden Notfall möglichst über verschiedene medizinische Fachdisziplinen und Ausbildungsstufen hinweg zu gewährleisten. Im Einzelfall kann der vorgeschlagene Ablauf die Notwendigkeit zur notfallmäßigen Verlegung bedeuten.

3 - Systemische Lysetherapie bei ischämischem Schlaganfall

Indikationsstellung für die Lysetherapie mit rt-PA

Die systemische Lysetherapie ist für die meisten Pat. mit Hirninfarkten die einzige infrage kommende rekanalisierende Therapie, die eine anhaltende Behinderung verhindern kann. Die Entscheidung gegen eine Lysetherapie sollte daher nur bei absoluten Kontraindikationen und nach sorgfältiger Nutzen/Risiko-Abwägung gefällt werden!

Der Nutzen der medikamentösen Lysetherapie ist zeitabhängig, Indikationsstellung und Therapiebeginn sollten daher so schnell wie möglich erfolgen!

Durchführung der systemischen Lysetherapie mit rt-PA

  • Voraussetzung: Blutdruck syst. <185 mmHg und diast. <110 mmHg
  • Schnellstmöglicher Beginn innerhalb von 4,5 h nach Symptombeginn unter kontinuierlicher Überwachung der Vitalparameter inkl. engmaschiger Blutdruckkontrolle
    • Bei fehlenden Hinweisen auf Gerinnungsstörung und ohne orale Antikoagulation in der Vormedikation kann auch vor Eintreffen der Gerinnungsdiagnostik begonnen werden
    • Beginn der Lysetherapie idealerweise direkt nach der Bildgebung
  • Perfusortherapie i.v.: 0,9 mg/kgKG rt-PA (Actilyse®) , davon 10% als Bolus in der 1. Minute und 90% über 60 min
    • Berechnungsbeispiel: Pat. mit 75 kgKGrt-PA-Dosis: 75 kgKG × 0,9 mg/kgKG = 67,5 mg
      • Ersten Perfusor mit 50 mg/50 mL bestücken
      • 7 mL (10%) als Bolus über 1 min injizieren
      • 61 mL (90%) über 60 min injizieren, dazu Laufgeschwindigkeit auf 61 mL/h einstellen
      • Zweiten Perfusor mit 20 mg/20 mL bestücken
  • Auf Komplikationen achten!

Mögliche Komplikationen während/nach der Lysetherapie

4 - Aufnahme auf die Stroke Unit

Die Kombination aus Fieber und akutem fokal-neurologischem Defizit erfordert schnellstmögliche Liquordiagnostik (Ausschluss einer ZNS-Inflammation inkl. zerebraler Vaskulitis)! Bei Z.n. systemischer Lyse sollte die Punktion erst nach unauffälliger CT-Kontrolle nach 24 h erfolgen!