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Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP

Abstract

Diese SOP behandelt primär die fiberoptische Wachintubation beim erwachsenen Patienten.

Beachte: Eine Intubation sollte wann immer nur möglich, durch in der Sicherung der Atemwege geübte und erfahrene Ärztinnen und Ärzte erfolgen. Diese sollten Unerfahrenen zumindest zur Anleitung beistehen und im Bedarfsfall übernehmen können.

Material und Medikamente

Basismaterial

  • Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
    • Antibeschlagmittel
    • Silikonspray
  • Endotrachealtuben
    • Woodbridge-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser 6,5 mm und 6,0 mm als Standard für Erwachsene)
    • Verwendung größerer (Woodbridge- oder Murphy‑)Tuben bei oraler Intubation möglich
    • Auf möglichst geringen Kalibersprung zum Außendurchmesser des Bronchoskops achten
  • Endoskopie-Sauerstoffmaske
  • Bei oraler fiberoptischer Wachintubation: Geschlitzter Guedel-Tubus

Material für das Management von Atemwegskomplikationen

Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)

Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

Vorbereitung

Material und Geräte

  • Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
    • Lichtquelle testen
    • Sterile Kompresse mit Silikonspray besprühen
    • Einführungsteil mit besprühter Kompresse abreiben
    • Spitze mit Antibeschlagmittel behandeln
    • Bildschärfe einstellen
    • Weißabgleich durchführen
  • Endotrachealtubus
    • Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
    • Tubusinnenseite mit etwas Silikonspray gleitfähig machen
    • Tubus auf das Einführungsteil des Bronchoskops auffädeln und mit einem Pflasterstreifen fixieren
  • Beatmungsgerät

Patient

Ablauf/Durchführung

Sicherheitscheck

Analgosedierung

  • Remifentanil (via Spritzenpumpe) [2]
  • Alternativ: Dexmedetomidin (via Spritzenpumpe) [3][4]

Topische nasale Vasokonstriktion

Lokalanästhesie der oberen Atemwege [5]

  • Lidocain-Spray
  • Anwendung bei unzureichender Wirkung wiederholen

Optional: Endotracheale (transkrikoidale) Lokalanästhesie

Flexible Endoskopie (Bronchoskopie)

  • Bei oraler Intubation: Einlage des geschlitzten Guedel-Tubus
  • Bei nasaler Intubation: Vorsondieren mit Wendl-Tubus erwägen (Gleitgel verwenden!)
  • Praktisches Vorgehen
    • Generell: Vorschub nur unter Sicht
    • Vorsichtiges Eingehen (nasal bzw. oral)
    • Aufsuchen der Epiglottis
    • Identifikation der Stimmbandebene
    • Lokalanästhesie der Stimmbänder erwägen [2]
    • Patient tief Luft holen lassen
    • Passage der Stimmbandebene
    • Vorschub bis kurz vor die Carina tracheae

Intubation und Allgemeinanästhesie

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Komplikationen

Zu tiefe Analgosedierung

Blutung im Bereich der oberen Atemwege

  • In Abhängigkeit vom Ausmaß: Abbruch der fiberoptischen Wachintubation erwägen
  • Tracheotomie in Lokalanästhesie als Alternativmaßnahme in Betracht ziehen
  • Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen

Dislokation des Bronchoskops während der Intubation

Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus

Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration

  • Umgehendes Absaugen des Oropharynx
  • Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
  • Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Extubation

Allgemeine Extubationskriterien

  • Suffiziente Spontanatmung
  • Vorhandene Schutzreflexe (Aspirationsschutz), insb.
  • Ausschluss einer neuromuskulären Restblockade (TOF-Ratio >0,9)
  • Stabile Kreislaufverhältnisse
  • Ausreichende Wachheit
    • Ausschluss eines Medikamentenüberhangs (Opioide, Hypnotika) bei adäquater Analgesie
    • Kein Hinweis auf erhöhten intrakraniellen Druck
  • Weitgehend normale Körperkerntemperatur (≥35 °C bzw. ≤38 °C)
  • Ausgeglichener Elektrolyt- und Säure-Base-Haushalt
  • Kein Hinweis auf schwerwiegende Gerinnungsstörung

Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Vorbereitung

  • Aufbau einer Sauerstoffreserve
    • Beatmung mit FiO2 von 1,0 vor der Extubation
    • Ziel: FeO2 >0,9 (bzw. so nah an FiO2 wie möglich)
  • Absaugen von Magen und Mund-Rachen-Raum
  • Lagerung: Oberkörperhochlagerung anstreben (ca. 30°)
  • Bei erwartet schwieriger Extubation ggf.
    • Nebenatmungsversuch (Cuff Leak Test) durchführen
    • Tubuswechselkatheter (Airway Exchange Catheter) verwenden

Optionale Maßnahmen

  • Endotracheales Absaugen
  • Einlage eines Beißschutzes (bspw. Guedel-Tubus)
  • Durchführen eines Recruitmentmanövers
  • Fixierung des Endotrachealtubus lockern
  • Hinzuziehen von erfahrenen Kollegen

Durchführung und Nachsorge

  • Personalschutz beachten
    • Umgebungskontamination durch Aushusten von Sekret möglich
    • Tragen von Handschuhen sowie eines Augen- und Mund-Nasen-Schutzes empfehlenswert
  • Extubation
  • Applikation von Sauerstoff
  • Kontrolle von
  • Adäquate Überwachung nach der Extubation gewährleisten
    • Warnhinweise für Atemwegskomplikationen frühzeitig erkennen, bspw.
      • Neu aufgetretene Heiserkeit oder Schluckbeschwerden nach initialer Symptomlosigkeit
      • Zunehmende Schwellung oder Emphysembildung im Bereich der oberen Atemwege

Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!