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Koniotomie - AMBOSS-SOP

Material und Medikamente

Aktuell sind verschiedenste Techniken in der Literatur beschrieben, die primär in eine chirurgische und eine Punktionstechnik unterteilt werden können. Die notwendigen Materialien variieren je nach Technik.

Basismaterial und Medikamente

  • Sterile Handschuhe
  • Desinfektionsmittel
  • Lochtuch
  • Blockerspritze 10 mL
  • Tubusbefestigung (je nach Technik und verwendetem Tubus)
  • Absaugvorrichtung und -katheter
  • Medikamente: Keine Verzögerung der lebensrettenden Koniotomie!
    • Ggf. Adrenalin verdünnt als subkutane Infiltration
    • Aufrechterhaltung der Narkose bei bereits erfolgter Einleitung
    • Muskelrelaxans zur Optimierung der Bedingungen
  • Materialien zur Beatmung nach erfolgreicher Koniotomie (z.B. Beatmungsbeutel oder -gerät)

Zusätzliches Material für die konventionell chirurgische Präpariertechnik

  • Skalpell (11er-Klinge)
  • Nasenspekulum oder Wundspreizer
  • Präparierschere
  • Dicker Absaugkatheter oder Bougie zur Tubusführung
  • Blockbarer Spiraltubus (6,0 mm ID)

Zusätzliches Material für Punktionstechnik

Für die Punktionstechnik bieten verschiedene Anbieter Fertig-Sets mit allen erforderlichen Materialien an.

  • Set für Trokar-Technik
    • Blockbarer, kurzer Trachealtubus mit innenliegender Punktionsnadel
    • Zusätzliche Spritze (z.B. 10 mL)
    • Tubusbefestigung
    • Verbindungsschlauch und Adapter für Beatmungsgerät
  • Set für Seldinger-Technik
    • Dünne Punktionskanüle
    • Zusätzliche Spritze (z.B. 10 mL)
    • Führungsdraht
    • Skalpell (11er-Klinge)
    • Blockbarer, kurzer Trachealtubus mit Dilatator
    • Tubusbefestigung
    • Verbindungsschlauch und Adapter für Beatmungsgerät
  • Für alle Sets: Sterile Kochsalzlösung

Die Verwendung von Fertig-Sets erfordert eine vorherige Einweisung und praktische Übungen mit dem jeweiligen Set!

Eine Koniotomie mittels Kugelschreiber ist entgegen häufiger Annahme nicht für eine suffiziente Ventilation geeignet!

Vorbereitung

Für die Wahl des Verfahrens gilt: „Mache, was du am besten kannst!“

Steriles Arbeiten ist wünschenswert, eine zügige Oxygenierung hat jedoch im Notfall immer Vorrang!

Durchführung einer chirurgischen Koniotomie

Koniotomie in konventionell chirurgischer Präpariertechnik

  • Vorbereitung
  • Durchführung
    1. Fixierung des Schildknorpels (nicht-dominante Hand)
      • Daumen und Mittelfinger umfassen Schildknorpel von kranial
      • Zeigefinger palpiert Inzisionsstelle
    2. Längsinzision der Haut (dominante Hand)
      • Beginn unter Mitte des Schildknorpels
      • Schnittlänge: Max. 3,5 cm bis Unterrand Ringknorpel
      • Schnitttiefe: Max. halbe Klingenhöhe bis zur Faszie
    3. Präparation mit Schere, Kilian-Spekulum oder stumpf mit dem Finger
      • Spreizung des Unterhautfettgewebes
      • Spaltung der Fascia praetrachealis
      • Lateralisierung von Gewebe (Muskulatur, Schilddrüsengewebe)
      • Darstellung des Lig. cricothyroideum
    4. Querinzision des Lig. cricothyroideum
      • Tiefe nur wenige Millimeter (Gefahr der Hinterwandverletzung der Trachea!)
      • Schnittlänge max. 10 mm
    5. Offenhalten des Zugangs mit Spekulum
    6. Tubus einführen (ggf. über Absaugkatheter oder Bougie als Führung)
      • Schräge Tubusöffnung Richtung Hinterwand der Trachea
      • Leichte Rotationsbewegungen
      • Gleichzeitiges Zurückziehen des Spekulums
    7. Cuff blocken
    8. Lagekontrolle (Kapnometrie und Auskultation)
    9. Fixierung des Tubus

Weitere chirurgische Techniken

  • Skalpell-Bougie-Koniotomie: Vereinfachung der konventionell chirurgischen Technik durch Verwendung eines Führungsstabes (= Bougie)
    1. Quere Stichinzision durch Haut und Lig. cricothyroideum
    2. Rotation des Skalpells um 90° (scharfe Kante zeigt nach kaudal)
    3. Einführen des Führungsstabes entlang der Skalpellklinge
    4. Entfernen des Skalpells und Auffädeln des Tubus auf den Führungsstab
    5. Vorschieben des Tubus bis in die Trachea und Entfernung des Führungsstabes
  • Rapid-Four-Step-Technik: Vereinfachung der konventionell chirurgischen Technik auf 4 Schritte
    1. Identifikation der Strukturen
    2. Quere Stichinzision durch Haut und Lig. cricothyroideum
    3. Kaudalisierung des Ringknorpels mit Trachealhaken
    4. Tubus einführen

Durchführung einer Punktionskoniotomie

Koniotomie in Trokar-Technik („catheter-over-needle technique“, bspw. Quicktrach II®---)

  • Vorbereitung
    • Durchführender auf linker Patientenseite mit rechter, dominanter Hand in Richtung Kopfende
    • Palpation von Schild- und Ringknorpel
    • Inzisionsstelle: Lig. cricothyroideum zwischen Schildknorpel und Ringknorpel
    • Vorbereiten der Spritze (Aspirationskontrolle)
      • Spritze ca. zur Hälfte mit Flüssigkeit befüllen
      • Aufsetzen auf Punktionsnadel
  • Durchführung (exemplarisch für Quicktrach II®---)
    1. Fixierung des Schildknorpels (nicht-dominante Hand)
      • Daumen und Mittelfinger umfassen Schildknorpel von kaudal
      • Zeigefinger palpiert Punktionsstelle
    2. Punktion (dominante Hand) durch Haut und Lig. cricothyroideum
      • Punktionsrichtung: Nach kaudal, ca. 45° zur Hautoberfläche
      • (Kontinuierliche) Aspiration über flüssigkeitsgefüllte Spritze
      • Vorschub stoppen bei Aspiration von Luft
    3. Punktionsnadel zurückziehen bis grüner Stopper (bei Quicktrach II®---) mit einem „Klick“ einrastet
    4. Entfernung des roten Stoppers (bei Quicktrach II®---)
    5. Trachealkanüle vorschieben bis seitliche Flügel der Kanüle bündig mit der Haut abschließen
    6. Punktionsnadel entfernen
    7. Cuff blocken
    8. Lagekontrolle (Kapnometrie und Auskultation)

Die Punktionssets unterscheiden sich zum Teil erheblich in der Handhabung und müssen dem Anwender vor ihrem Einsatz bekannt sein!

Koniotomie in Seldinger-Technik

  • Vorbereitung
    • Durchführender steht hinter dem Kopfende
    • Palpation von Schild- und Ringknorpel
    • Inzisionsstelle: Lig. cricothyroideum zwischen Schildknorpel und Ringknorpel
    • Vorbereiten der Spritze (Aspirationskontrolle)
      • Spritze ca. zur Hälfte mit Flüssigkeit befüllen
      • Aufsetzen auf Punktionsnadel
  • Durchführung
    1. Fixierung des Schildknorpels (nicht-dominante Hand)
      • Daumen und Mittelfinger umfassen Schildknorpel von kranial
      • Zeigefinger palpiert Punktionsstelle
    2. Punktion (dominante Hand) durch Haut und Lig. cricothyroideum
      • Punktionsrichtung: Nach kaudal, ca. 30–45° zur Hautoberfläche
      • Kontinuierliche Aspiration über flüssigkeitsgefüllte Spritze
      • Vorschub stoppen bei Aspiration von Luft
    3. Spritze und Mandrin entfernen
    4. Führungsdraht einführen durch die Kanüle (ca. 15 cm tief)
    5. Punktionsnadel entfernen (Draht festhalten!)
    6. Ggf. Querinzision der Haut
    7. Trachealkanüle inkl. Dilatator einführen
    8. Führungsdraht und Dilatator entfernen
    9. Cuff blocken
    10. Lagekontrolle (Kapnometrie und Auskultation)

Komplikationen

Akute Komplikationen

  • Versagen der Technik und Unmöglichkeit der Oxygenierung
    • Strukturen nicht darstellbar (bspw. bei Adipositas)
    • Technische Schwierigkeiten und/oder mangelnde Übung des Anwenders
  • Schwere Blutungen
  • Verletzung von Nachbarorganen (Schild-, Ringknorpel, Schilddrüse, Ösophagus, Gefäße)
  • Hinterwandverletzung der Trachea
  • Fehllage des Tubus
    • Paratracheale Lage → Entwicklung eines Weichteilemphysems
    • Ösophageale Lage
  • Dislokation oder Obstruktion des Tubus

Spätkomplikationen

Die Koniotomie ist eine provisorische Maßnahme und sollte schnellstmöglich durch eine chirurgische Tracheotomie oder nasotracheale Intubation ersetzt werden!