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Vorgehen bei fremdaggressivem Verhalten - AMBOSS-SOP

Abstract

Fremdaggressives Verhalten von Patienten kann Ausdruck einer Vielzahl unterschiedlicher psychiatrischer und somatischer Erkrankungen sein, sodass jeder Mediziner ungeachtet seiner eigentlichen Fachrichtung sicher im Umgang mit fremdaggressiven Patienten sein sollte. An oberster Stelle steht immer der Eigenschutz, sodass einer potenziell gefährlichen Situation niemals alleine begegnet werden sollte. Neben medikamentösen Behandlungsansätzen, welche hauptsächlich das Ziel einer schnellen Sedierung verfolgen (u.a. Antipsychotika und Benzodiazepine) ist es wichtig, als verantwortlicher Arzt in solchen Situationen deeskalativ und beruhigend aufzutreten. Eine besondere Herausforderung stellt die diagnostische Einordnung des fremdaggressiven Verhaltens dar, auch um eine Rechtssicherheit für das weitere Handeln zu schaffen. Liegt keine komorbide Erkrankung vor, sollte der Patient den Strafvollzugsbehörden übergeben werden. Im Falle einer psychiatrischen Erkrankung ist eine Unterbringung nach den öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen einzuleiten. Bei somatischen Krankheitsfaktoren legitimiert der rechtfertigende Notstand das weitere Handeln.

Vorbereitung

Fremdaggressives Verhalten kann sich im Vorfeld ankündigen, aber auch plötzlich und unvermittelt auftreten. Sofern möglich, sollten folgende vorbereitende Maßnahmen getroffen werden:

  • Einholen von Informationen: So viele Informationen wie möglich über die Person und aktuelle Situation einholen
  • Schutz der beteiligten Personen
    • Eigenschutz beachten
      • Niemals dem Patienten alleine gegenübertreten
      • Ausreichend Personal bereits im Vorfeld einer potenziell eskalierenden Situation hinzuziehen
      • Ggf. zusätzlich die Polizei im Vorfeld informieren und um Unterstützung bitten
      • Möglichkeit wahren, jederzeit die Situation verlassen zu können („Position zur Tür“)
      • Falls möglich, Situation vorab auf mögliche Gefahrenquellen prüfen (spitze Gegenstände, Wurfgegenstände etc.)
    • Schutz Dritter beachten: Unbeteiligte Personen möglichst aus der Situation holen
    • Patientenschutz beachten
  • Bereitstellen von Internventionsmaßnahmen

Ablauf/Durchführung

Einschätzen der Fremdgefährdung

  • Ist der Patient in einer psychosozialen, ausweglosen Krise?
  • Gibt es Hinweise auf eine Drogenintoxikation?
  • Liegen psychopathologische Auffälligkeiten vor? Insb.
  • Ist bei dem Patienten gewalttätiges Verhalten bekannt?
  • Sind psychiatrische Vorerkrankungen bei dem Patient bekannt? Insb.
  • Steigert sich die Anspannung des Patienten?
    • Spricht der Patient zunehmend lauter oder schreit?
    • Steigert sich die motorische Aktivität des Patienten?
  • Ist der Patient verbal zu erreichen?
  • Respektiert der Patient Grenzen?
  • Droht der Patient verbal oder nonverbal?

Aggressives und gewaltbereites Verhalten kann jedoch auch bspw. in Form eines Raptus aus einem Zustand völliger Ruhe heraus plötzlich und unerwartet auftreten!

Deeskalatives Auftreten

  • Sicherheit für alle Beteiligten schaffen
    • Patienten nicht alleine gegenübertreten
    • Ausreichend Abstand zum Patienten einhalten
    • Patienten nicht umzingeln und bedrängen
    • Stets Möglichkeit zum Verlassen der Situation wahren
  • Deeskalative Körperhaltung einnehmen (Gesenkte Arme, offene Handflächen)
  • Wertschätzendes Gegenübertreten
    • Verständnisvolle und empathische Kommunikation
    • Aktives Zuhören
    • Zum Weitersprechen ermutigen
    • Gefühle des Gegenübers klar benennen und validieren
    • Eigene Sorgen und Befürchtungen offen kommunizieren
  • Ruhiges und selbstsicheres Auftreten
    • Keine hektischen Bewegungen
    • Ruhig und nicht zu laut sprechen, klare Ansprache
    • Wichtige Gesprächsinhalte wiederholen und langsam reden
    • Hohe Anforderungen vermeiden
    • Bewusst auf eigene Gefühle achten und versuchen, diese zu kontrollieren
  • Angst des Patienten reduzieren
    • Keine Drohungen aussprechen
    • Gründe für das aktuelle Verhalten aktiv erfragen
    • Wünsche und Ängste aktiv erfragen
    • Verständnis zeigen
    • Hilfe anbieten
    • Hoffnung vermitteln
  • Problemlösungsstrategien erarbeiten
    • Gemeinsamkeit erzeugen
    • Ich-Botschaften verwenden
    • Kooperatives Verhalten fördern
    • Interventionen zur Entspannung und Ablenkung anbieten
    • Verschiedene Handlungsalternativen anbieten
    • Möglichst keine Versprechen machen
    • Unterschiedliche Sichtweisen akzeptieren
    • Flexibilität und Kompromisse akzeptieren

Diagnostik

Rechtssituation prüfen

  • Einordnen des aggressiven Verhaltens in einen Krankheitskontext

Pharmakotherapie

  • Ziel: Medikamentöse Krisenintervention zur Beruhigung, um Transport, Diagnostik und Therapie zu ermöglichen („Rapid Tranquilisation“)
  • Indikationen: Mangelnde Kooperationsbereitsschaft bzw. nicht ausreichender Effekt von nicht-medikamentösen (bspw. gesprächstherapeutischen) Maßnahmen bei vorliegender
    • Hyperaktivität, Agitation oder Erregung
    • Anspannung, Aggressivität oder Angst
  • Grundsätze
    • Vorzugsweise Medikamente mit schnellem Wirkeintritt und kurzer Wirkdauer
    • Ggf. wiederholte Gabe bei Bedarf
    • Freiwillige orale oder inhalative Einnahme ist einer i.v. Applikation immer vorzuziehen
    • Nur im Ausnahmefall : Kombination von Benzodiazepinen und Antipsychotika
    • Nach intravenöser/intramuskulärer Sedierung muss eine kontinuierliche Überwachung des Patienten sichergestellt werden
    • Genaue schriftliche Dokumentation, insb. nach einer Zwangsmedikation
  • Vor einer Pharmakotherapie gegen den Willen des Patienten zu prüfende Punkte
    • Ist der Patient von einer freiwilligen Einnahme der Medikation zu überzeugen?
    • Sind andere, weniger invasive Sicherungsmaßnahmen ausreichend?
    • Ist die Zwangsmedikation verhältnismäßig?
    • Hat der Patient eine Patientenverfügung, die den Fall einer Zwangsmedikation regelt?
    • Welche Regelmedikation nimmt der Patient ein?

Eine i.m. Injektion darf bei gleichzeitiger Antikoagulation nicht erfolgen!

Eine Pharmakotherapie gegen den Willen des Patienten sollte immer das letzte therapeutische Mittel sein!

Antipsychotika

Benzodiazepine

Bei Menschen mit hirnorganischen Vorschädigungen haben Benzodiazepine häufig eine paradoxe Wirkung und führen zu einer Steigerung der Agitation/Aggression!

Differenzialdiagnosen

Fremdaggressives Verhalten kann Ausdruck einer Vielzahl psychiatrischer und auch somatischer Krankheitsbilder sein.

Komplikationen

Komplikationen bei Sicherungsmaßnahmen

Fixierung

  • Mögliche Komplikationen
    • Verletzungen des Patienten bei der Fixierung/bei dem Versuch, sich zu befreien
    • Verletzungen des Personals bei der Fixierung
    • Traumatisierung des Patienten und/oder des Personals als Folge der Fixierung
    • Aspiration (sekundäre Komplikation: Aspirationspneumonie)
    • Thrombose
    • Tod als Folge der Fixierung
  • Präventivmaßnahmen
    • Vorherige Ankündigung der Fixierung
    • Im Vorfeld für ausreichend Personal sorgen
    • Spezielle Schulungen des Personals zum korrekten Umgang mit Fixierungen
    • 1:1-Betreuung und Überwachung des fixierten Patienten
    • Möglichst kurze Dauer der Fixierung
    • Bei längerer Fixierdauer: Thromboseprophylaxe
    • Nachbesprechung der Fixierung mit dem Patienten und dem Personal

Festhalten („Physical Restraint“)

  • Mögliche Komplikationen
    • Direkte Verletzungen des Patienten oder des Festhaltenden
    • Plötzlicher Tod
    • Lactatazidose mit vegetativer Instabilität und Herzrhythmusstörungen
  • Präventivmaßnahmen
    • Spezielle Schulungen des Personals zum korrekten Umgang mit Festhalten
    • Festhalten durch mind. 3 geschulte Personen
    • Festhalten wenn möglich nur in sitzender oder stehender Position
    • Möglichst kurze Dauer des Festhaltens
    • Nachbesprechung des Festhaltens mit dem Patienten und dem Personal

Isolation

  • Mögliche Komplikationen
    • Traumatisierung des Patienten insb. bei längerer Isolationsdauer
    • Selbstverletzung des Patienten
  • Präventivmaßnahmen
    • Genaue Durchsuchung des Patienten vor der Isolation
    • 1:1-Betreuung des Patienten bzw. ständige Überwachung durch ein Sichtfenster oder eine Kamera
    • Möglichst kurze Dauer der Isolation
    • Nachbesprechung der Isolation mit dem Patienten und dem Personal

Komplikationen der medikamentösen Behandlung

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.