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Notfallmanagement - Disability

Definition

Wenn entsprechend dem cABCDE-Schema Störungen auf höheren Dringlichkeitsstufen ausgeschlossen wurden (= keine Probleme auf den Stufen „Critical Bleeding“, „Airway“, „Breathing“ oder „Circulation“), müssen nun solche Notfallsituationen eruiert werden, die zu einem Problem der Kategorie „D“ („Disability“) führen.

Für die grundlegenden Prinzipien der Notfallbehandlung siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Basismaßnahmen

Hier können bestimmte Befunde auftauchen, die die weitere Untersuchung wesentlich beeinflussen. Die Therapie der behandelbaren Ursachen (Hypoglykämie, Hyponatriämie und Hyperkalzämie) muss sofort begonnen werden! Die nicht unmittelbar kausal behandelbaren Symptome Fieber und Alkoholeinfluss müssen im Hinterkopf behalten werden, um weitere im Verlauf entdeckte Defizite korrekt einzuordnen!

1 - Quantitative Bewusstseinsstörung?

Frage: Hat der Patient eine Vigilanzminderung? Wenn ja, wie schwerwiegend ist diese?

  • Einordnung nach Erweckbarkeit in Wachheit, Somnolenz, Sopor oder Koma
    • Laute direkte Ansprache und Setzen eines ZNS-nahen Schmerzreizes
Einordnung und weiteres Vorgehen bei quantitativer Bewusstseinsstörung
Untersuchungsbefund Einordnung Weiteres Vorgehen
  • Wird wach und lässt sich auch wach halten
  • Aber: Schläft bei fehlender Ansprache immer wieder ein
  • Wird kurz wach
  • Aber: Lässt sich nicht wach halten
  • Wird nicht wach

2 - Qualitative Bewusstseinsstörung?

Frage: Hat der Patient eine qualitative Bewusstseinsstörung?

  • Orientierung: Zeitlich , örtlich , zur eigenen Person , zur Situation
  • Merk- und Erinnerungsfähigkeit
    • Pat. bitten, sich 3 Begriffe zu merken und nach 3–5 min erneut nach ihnen fragen
    • Auf wiederkehrende Nachfragen der/des Pat. achten
  • Psychomotorik: Besteht eine Hypo- oder Hyperaktivität?
  • Wahrnehmungsstörungen: Insb. optische, akustische oder taktile Halluzinationen, z.B.
    • Pat. scheint imaginäre Dinge zu sehen, greift nach ihnen oder folgt ihnen mit dem Blick
    • Pat. verbalisiert die Fehlwahrnehmung
  • Denkstörungen: Bspw.
Einordnung und weiteres Vorgehen bei qualitativen Bewusstseinsstörungen
Untersuchungsbefund Einordnung Weiteres Vorgehen
  • Vordergründige Wahrnehmungs- und/oder Denkstörungen
  • Akute Psychose
  • Verschiedene Ursachen möglich
  • Abklärung der Notfall-Leitsymptome fortsetzen, auf Zusatzsymptome achten
  • Bei Zusatzsymptomen weiter wie beim entsprechenden Zusatzsymptom
  • Bei Fieber ohne weitere Zusatzsymptome: Bildgebung per notfallmäßiger cMRT und anschließende Liquordiagnostik
  • Bei isolierter Amnesie ohne weitere Zusatzsymptome siehe auch: Transiente globale Amnesie, ansonsten Bildgebung per notfallmäßiger cMRT und anschließende Liquordiagnostik

3 - Status epilepticus?

Frage: Liegt ein konvulsiver Status epilepticus vor?

4 - Meningitisches Syndrom?

Frage: Liegt ein meningitisches Syndrom vor?

5 - Kopfschmerzen?

Frage: Liegen relevant behindernde Kopfschmerzen vor?

Sofern in Sektion 1 dieses Kapitels eine Somnolenz diagnostiziert wurde und hier nun Kopfschmerzen angegeben werden, sollte gemäß dem Kapitel Leitsymptom quantitative Bewusstseinsstörung - AMBOSS-SOP fortgefahren werden!

6 - Schwindel?

Frage: Besteht ein neu aufgetretener Schwindel im Sinne einer Gleichgewichtsstörung?

Sofern in Sektion 1 dieses Kapitels eine Somnolenz diagnostiziert wurde und hier nun Schwindel angegeben wird, sollte gemäß dem Kapitel Leitsymptom quantitative Bewusstseinsstörung - AMBOSS-SOP fortgefahren werden!

7 - Akutes fokal-neurologisches Defizit?

Frage: Besteht (oder bestand innerhalb der letzten 24 h) ein neu aufgetretenes fokal-neurologisches Defizit mit wahrscheinlichem Ursprung im ZNS?

Orientierende neurologische Notfalluntersuchung

Orientierende neurologische Notfalluntersuchung auf fokal-neurologische Defizite
Untersuchung Pathologische Notfallbefunde
Sprache/Sprechen
  • Beurteilung des Sprachverständnisses, der Sprachproduktion und der Artikulation im Patientengespräch
  • Bedside-Testung mittels Bild-/Objektbeschreibung, Nachsprechen
  • Gestörtes Sprachverständnis und/oder gestörte Sprachproduktion: Aphasie
  • Gestörte Artikulation: Dysarthrie
Sehen
Okulomotorik
  • Inspektion: Pupillengröße, spontane Bulbusstellung, Blickstellung
  • Willkürliche Blickbewegungen in alle Richtungen
  • Blickfolge im Seitenvergleich
  • Beidseitige Miosis oder Mydriasis, Anisokorie
  • Abweichende Blickstellung
  • Blicklähmung
  • Sakkadierte Blickfolge
Faziale Motorik im Seitenvergleich
  • Inspektion: Stellung der Mundwinkel, Speichelfluss aus einem Mundwinkel, Nasolabialfalten
  • Überprüfung von Stirnrunzeln, Lidschluss, Lippenmotorik, auch gegen Widerstand
Faziale Sensibilität im Seitenvergleich
  • Überprüfung des Berührungsempfindens in den verschiedenen Gesichtsregionen
  • Lateralisierter Sensibilitätsausfall
  • Ggf. erkennbares zentrales Ausfallmuster
Hirnstammreflexe im Seitenvergleich
  • Reflexausfall oder -abschwächung

Grobe Kraftprüfung im Seiten- und Höhenvergleich

  • Fallen oder Absinken einer Extremität
Einzelkraftprüfung im Seiten- und Höhenvergleich und gegen Widerstand
  • Kraftminderung/Parese
Muskeltonus im Seiten- und Höhenvergleich
  • Schlaffer Muskeltonus
  • Spastisch gesteigerter Muskeltonus
Reflexe im Seiten- und Höhenvergleich
Sensibilität im Seiten- und Höhenvergleich
  • Grobe Prüfung des Berührungsempfindens durch Bestreichen der verschiedenen Körperregionen
  • Bei Auffälligkeiten: Zuordnung zu segmentalen (oder peripheren) Dermatomen möglich?
  • Zur exakteren Eingrenzung: Prüfung des Schmerzempfindens
  • Frage nach Sensibilitätsstörung im Anogenitalbereich
  • Einseitige Hypästhesie ohne Bezug zu segmentalen (oder peripheren) Dermatomen
  • Beidseitige, höhenbezogene Hypästhesie mit segmentalem Niveau
  • Seitenbezogene sensible (taktile) Aufmerksamkeitsstörung
Zerebelläre Funktion im Seitenvergleich
  • Dysmetrische zielgerichtete Bewegung
  • Ataktischer Bewegungsablauf
  • (Sakkadierte Blickfolge, siehe: Okulomotorik)
  • Freies Sitzen nicht möglich
Stand- und Gangprüfung, wenn durchführbar

Regeln zur Interpretation

Einordnung und weiteres Vorgehen bei fokal-neurologischem Defizit
Defizit(e) Beginn Weiter gemäß
  • Sprach- oder Sprechstörung
  • Zentrale Sehstörung
  • Hirnnervendefizit
  • Zerebelläres Defizit
  • Plötzlich
  • Alle einseitigen senso-motorischen Defizite
  • Alle beidseitigen und höhenbezogenen Defizite
  • Plötzlich oder nicht-plötzlich
  • Reine anogenitale Störung (inkl. Blasen/Mastdarmstörung)

Neue und anhaltende, aber nicht plötzlich aufgetretene hirnbezogene fokal-neurologische Defizite erfordern ebenfalls dringliche Bildgebung mittels CT oder MRT zum Ausschluss struktureller Hirnläsionen. In Zweifelsfällen sollte gemäß Schlaganfall - AMBOSS-SOP vorgegangen werden!

Sofern in Sektion 1 dieses Kapitels eine Somnolenz diagnostiziert wurde und hier nun ein zusätzliches fokal-neurologisches Defizit aufgefallen ist, sollte gemäß dem Kapitel Vigilanzminderung - AMBOSS-SOP fortgefahren werden!

Bei jedem neu aufgetretenen, fokal-neurologischen Defizit in Kombination mit Fieber müssen immer sowohl Bildgebung als auch Liquordiagnostik erfolgen!

8 - Eigengefährdung (und/oder Fremdgefährdung)?

Frage: Besteht eine akute Eigengefährdung (und/oder Fremdgefährdung) als eigenständige Entität (ohne weitere Notfall-Leitsymptome in vorherigen Sektionen)?