Vasopressin-assoziierte Erkrankungen (Diabetes insipidus)

Vasopressin-assoziierte Erkrankungen sind seltene endokrinologische Erkrankungen, die durch einen Mangel an oder eine verminderte Wirkung von Vasopressin hervorgerufen werden. Durch den fehlenden Einbau von Aquaporinen in der Niere kommt es zu großen Mengen unkonzentrierten Urins (Polyurie). Kompensatorisch führt dies zu einem ausgeprägten Durstgefühl mit erhöhter Trinkmenge (Polydipsie).

Der Vasopressin-Mangel (ehemals Diabetes insipidus centralis) kann idiopathisch oder als Folge hypophysärer Pathologien (bspw. Kraniopharyngeome, hypophysäre Metastasen oder postoperativ) auftreten. Die seltenere Vasopressin-Resistenz (ehemals Diabetes insipidus renalis) wird durch ein vermindertes Ansprechen der Niere auf Vasopressin verursacht und tritt am häufigsten medikamentenassoziiert (z.B. Lithium) auf.

Diagnostisch werden die Serum- und Urinosmolalität bestimmt sowie copeptinbasierte Tests oder der Durstversuch durchgeführt. Je nach Ergebnis erfolgen weitere Untersuchungen zur Klärung der Ätiologie. Bei Vasopressin-Mangel wird mit dem Vasopressinanalogon Desmopressin therapiert. Bei einer Vasopressin-Resistenz kommen u.a. Thiaziddiuretika zum Einsatz.

Es gibt seit einigen Jahren eine internationale Initiative zur Umbenennung der Erkrankung für eine besseren Abgrenzung des Begriffs Diabetes insipidus von Diabetes mellitus. In einer Umfrage berichteten bis zu 80% der Betroffenen von Verwechslungen mit Diabetes mellitus, was schwerwiegende Folgen haben kann, in Einzelfällen mit Todesfolge. Durch die Umbenennung sollen Verwechslungen und Fehlbehandlungen vermieden sowie die Pathophysiologie der Erkrankung sichtbar gemacht werden. In Deutschland werden aktuell unterschiedliche Begriffe verwendet wie Vasopressin-Mangel/-Resistenz, AVP-Mangel/-Resistenz oder ADH-Mangel und -Resistenz. Wir verwenden im Folgenden die Begriffe Vasopressin-Mangel und Vasopressin-Resistenz. International werden die Begriffe AVP Deficiency und AVP Resistance genutzt.

• Prävalenz: Seltene Erkrankung mit 4 Fällen / 100.000 Einwohner:innen
• Geschlecht: ♂ = ♀
• Alter: In jedem Lebensalter, Häufigkeitsgipfel bei Kindern und Jugendlichen
  • Erkrankungsbeginn bei hereditärer Ursache: 1. Lebensmonat bis zur 3. Lebensdekade

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Vasopressin-Mangel (Diabetes insipidus centralis) ^{[1][2][4][5][6]}

Erworben (ca. 90%)

• Postoperativ nach neurochirurgischen Eingriffen: Insb. der Hypophyse ^[7][8]
• Schädel-Hirn-Trauma
• Hypoxische ZNS-Schädigung ^[3]
• Vaskulär
  • Zerebrale oder hypothalamische Blutung
  • Hirninfarkt
  • Aneurysma
• Neoplastisch
  • Primärer Hirntumor (häufigste Ursache bei Kindern) insb. Kraniopharyngeom, Germinom, Meningeom, Pinealom, Gliome ^{[9] [3]}
  • ZNS-Befall bei akuter Leukämie
  • Hypophysäre/hypothalamische Metastasen (insb. Bronchial- und Mammakarzinom, Lymphom)
• Entzündlich
  • Langerhans-Zell-Histiozytose
  • Hypophysitis
  • Neurosarkoidose
  • Granulomatose mit Polyangiitis
  • Systemischer Lupus erythematodes
  • Autoimmunreaktionen (bspw. gegen Vasopressin oder Hypophysen-/Hypothalamusstrukturen)
• Infektiös
  • Tuberkulose
  • Enzephalitis
  • Meningitis
  • Syphilis
  • Abszesse
  • Konnatale CMV-Infektion ^[3]
  • Konnatale Toxoplasmose ^[3]
• Medikamentös: Bspw. Immuncheckpoint-Inhibitoren ^[3]
• Radiotherapie ^[1]
• Schwangerschaft (siehe auch: Vasopressin-Mangel in der Schwangerschaft)

Angeboren (ca. 10%) ^[1][3][4]

• Mutation im AVP-Gen (autosomal-dominant, häufigste hereditäre Form)
• Wolfram-Syndrom durch Mutation im WFS1-Gen (Wolframin, autosomal-rezessiv) ^[10]
• ZNS-Fehlbildungen (bspw. septo-optische Dysplasie, Holoprosenzephalie, Hypophysenagenesie)

Idiopathisch (selten)

• Bei unklarer Ätiologie initial häufig als idiopathisch gewertet, Klärung der Ätiologie im Verlauf jedoch oft möglich ^[1][3][4]

Vasopressin-Resistenz (Diabetes insipidus renalis)

Erworben

• Medikamentös-toxisch
  • Lithium (häufigste Ursache) ^[2][4]
  • Tetracycline, Cisplatin, Foscarnet, Clozapin, Amphotericin B, Aminoglykoside ^[11]
• Elektrolytstörungen
  • Hypokaliämie
  • Hyperkalzämie
• Hämatologische Erkrankungen
  • Sichelzellkrankheit
  • Multiples Myelom
  • Amyloidose
• Übermäßiger Eiweißkonsum

Hereditär

• Meist Mutationen in AVPR2-Gen (X-chromosomal)
• Selten Mutationen in Aquaporin-2-Gen (autosomal-rezessiv oder autosomal-dominant)

Die Vasopressin-Resistenz ist selten und tritt am häufigsten infolge einer Lithiumbehandlung auf!

Regulation der Harnkonzentrierung

• Wasserhaushalt des Körpers wird über Durstgefühl, Vasopressin und Nieren reguliert (siehe auch: Wasserhaushalt)
• Vasopressin steuert Wasserhaushalt über hypothalamisch-hypophysäres System
  • Synthese im Hypothalamus → Verschluss in Vesikeln → Transport entlang der Neurone im Hypophysenstiel in den Hypophysenhinterlappen mithilfe von Neurophysin II → Speicherung in Hypophyse als Prohormon
  • Serumosmolalität↑ (Registrierung über Osmorezeptoren) oder Blutdruck↓ (Registrierung über Barorezeptoren) → Abspaltung von Copeptin (Peptid) → Ausschüttung von Vasopressin aus dem Hypophysenhinterlappen ins Blut
  • Vasopressin bindet an V2-Rezeptoren der distalen Tubuli und Sammelrohre der Niere → Expression und Einbau von Aquaporin-2 ↑ → Rückresorption von freiem Wasser aus dem Urin ↑ → Konzentrierung des Harns ↑

Vasopressin-Mangel

• Ungenügende/Fehlende Produktion von Vasopressin im Hypothalamus (Syntheseort) bzw. ungenügende/fehlende Speicherung oder Freisetzung aus dem Hypophysenhinterlappen (Speicherort)
• Bindung von Vasopressin an Rezeptoren der Niere ↓ → Expression und Einbau von Aquaporin-2 ↓
• Rückresorption von freiem Wasser aus dem Urin ↓ → Ausscheidung von unkonzentriertem Harn ↑ (Polyurie)
• Serumosmolalität↑ → Durstgefühl↑ → Trinkmenge↑ (Polydipsie)

Vasopressin-Resistenz

• Vasopressin normwertig bzw. erhöht, aber verminderte Sensitivität der V2-Rezeptoren in den distalen Tubuli und Sammelrohren der Niere
• Expression und Einbau von Aquaporin-2 ↓
• Rückresorption von freiem Wasser aus dem Urin ↓ → Ausscheidung von unkonzentriertem Harn ↑ (Polyurie)
• Serumosmolalität↑ → Durstgefühl↑ → Trinkmenge↑ (Polydipsie)

• Leitsymptom: Polyurie-Polydipsie-Syndrom
  • Polyurie
  • Polydipsie
  • Nykturie
  • Asthenurie
• Weitere Symptome
  • Schlaflosigkeit
  • Bevorzugung kalter Getränke
  • Dehydrierung
    • Gewichtsveränderung
    • Abgeschlagenheit und Myalgien
    • Obstipation
    • Hypotonie bis zu hypovolämischem Schock
  • Desorientierung, Bewusstlosigkeit, epileptische Anfälle
  • Weitere Symptome durch die Grunderkrankung (z.B. Sehstörungen bei Hirntumor)
  • Ggf. Anzeichen einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (siehe auch: Symptome bei HVL-Insuffizienz)
• Eher plötzlicher Symptombeginn

Bei fehlender Nykturie sind ein Vasopressin-Mangel oder eine Vasopressin-Resistenz praktisch ausgeschlossen!

Primäre Polydipsie ^{[1][4][11][12]}

• Hintergrund: Übermäßiger Flüssigkeitskonsum (Polydipsie) unterschiedlicher Ursache führt zu Polyurie trotz zunächst adäquater Vasopressinfreisetzung und -wirkung, differenzialdiagnostisch schwierig von Vasopressin-Mangel/-Resistenz zu unterscheiden
• Ätiologie
  • Verminderter osmotischer Grenzwert für das Durstempfinden
  • Assoziiert mit Tumoren, Schädel-Hirn-Traumen und vaskulären Veränderungen
  • Medikamentös-toxisch: Bspw. Anticholinergika
  • Psychogene Polydipsie: Assoziiert mit psychiatrischen Erkrankungen, insb. Schizophrenie, schizoaffektive Störung, bipolare Störung und Anorexia nervosa
  • Habituelle Polydipsie: Steigende Prävalenz bei gesundheitsbewussten Menschen
  • Beer Potomania
• Symptome ^[13]
  • Langsamer Beginn
  • Polyurie
  • Polydipsie
  • Nykturie
• Diagnostik: Diagnostik des Polyurie-Polydipsie-Syndroms (siehe auch: Diagnostik bei Vasopressin-assoziierten Erkrankungen)
• Therapie: Bislang keine evidenzbasierte Therapie verfügbar
  • Behandlung der zugrunde liegenden psychiatrischen/neurologischen Erkrankung anstreben
  • Ggf. Verhaltenstherapie
  • Bei vermehrtem Trinken durch trockenen Mund: Lutschen von Zitronenbonbons, Mund anfeuchten
• Komplikationen: Hyponatriämien und Wasserintoxikationen
• Prognose: Nach Therapie der psychiatrischen/neurologischen Erkrankung teilweise regredient ^[2]

Die Symptome unterscheiden sich zwischen Vasopressin-Mangel oder Vasopressin-Resistenz und der primären Polydipsie kaum, sodass zur Differenzierung die Diagnostik entscheidend ist! ^[13]

Vasopressin-Mangel mit Adipsie ^[14][15]

• Definition: Vasopressin-Mangel und defekte hypothalamische Osmorezeptoren
• Pathophysiologie: Vermindertes/fehlendes Durstgefühl trotz Polyurie → Keine (ausreichende) kompensatorische Flüssigkeitsaufnahme → Hypernatriämie und Dehydratation
• Ätiologie: Typischerweise hypothalamische Erkrankungen (bspw. bei Neurosarkoidose, nach hypothalamischen OPs)
• Therapie: Grundsätzlich analog zur Therapie bei Vasopressin-Mangel (siehe: Therapie bei Vasopressin-assoziierten Erkrankungen)
  • Zusätzlich Ausgleich des fehlenden Durstgefühls: Führen von Trinkprotokollen, vorgegebene Flüssigkeitsaufnahme zu festen Zeiten, tägliches Wiegen

Durch das fehlende Durstgefühl können Über- und Unterdosierungen mit Desmopressin von den Erkrankten nicht selbstständig über die Flüssigkeitsaufnahme ausgeglichen werden. Es kommt somit deutlich häufiger zu Komplikationen (Hyper- und Hyponatriämien)!

Anamnese ^[1]

• Beginn der Symptomatik (schleichend, plötzlich)
• Beschreibung der Polyurie (Menge, Häufigkeit)
• Vorgeschichte (Schädel-Hirn-Trauma, neurochirurgische OPs, Meningitis in der Kindheit, bekannte Neoplasie, Systemerkrankungen)
• Begleitsymptome (Kopfschmerzen, Sehstörungen)
• Symptome einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Wachstumsminderung, Zyklusveränderungen, Adynamie)
• Psychiatrische Vorerkrankungen
• Familienanamnese
• Medikamentenanamnese

Körperliche Untersuchung ^[1]

• Ausmaß der Dehydrierung: Blutdruck, Puls, Hautturgor, Feuchtigkeit der Schleimhäute, Körpergewicht
• Augen: Gesichtsfeldprüfung, Augenbeweglichkeit, Doppelbilder

Labordiagnostik ^{[1][2][4][7][16]}

Wichtige Schritte

• Allgemeine Labordiagnostik: Differenzialdiagnosen ausschließen
• 24-h-Sammelurin: (Hypotone) Polyurie nachweisen
• Spezielle Labordiagnostik: Unterscheidung zwischen Vasopressin-Mangel, Vasopressin-Resistenz und primärer Polydipsie

Allgemeine Labordiagnostik

• Elektrolyte im Serum (Kalium, Calcium, Natrium): Ausschluss von Elektrolytstörungen
• Glucose, HbA_1c: Ausschluss eines Diabetes mellitus
• Kreatinin im Serum: Ausschluss einer Nierenfunktionsschädigung
• Urin-Stix: Ausschluss einer Harnwegsinfektion

Häufige und einfach abzuklärende Differenzialdiagnosen einer Polyurie sollten zunächst ausgeschlossen werden, insb. Diabetes mellitus, Hyperkalzämie oder eine (übermäßige) Diuretikaeinnahme!

24-h-Sammelurin

• Ziel: Bestimmung von Urinmenge und Urinosmolalität
• Vorbereitung: Diuretika und SGLT2-Inhibitoren für 24 h vor sowie während der Sammlung pausieren
• Interpretation: Mit spezieller Labordiagnostik fortfahren bei
  • Polyurie (Erwachsene): >50 mL/kgKG/24 h oder >3 L/d und
  • Urinosmolalität <800 mosmol/kg

Spezielle Diagnostik^{[1][2][4][17]}

1. Natrium und Osmolalität im Serum messen
   • Natrium↓ (<135 mmol/L) und/oder Osmolalität↓ (<280 mosmol/kg): V.a. primäre Polydipsie → I.d.R. keine weitere Labordiagnostik
   • Natrium und Osmolalität normwertig: Vasopressin-Mangel/-Resistenz möglich → Copeptin bestimmen
   • Natrium↑ (>147 mmol/L) und/oder Osmolalität↑ (>300 mosmol/kg): Vasopressin-Mangel/-Resistenz wahrscheinlich → Copeptin bestimmen
2. Copeptin bestimmen
   • ≥21,4 pmol/L: Vasopressin-Resistenz
   • <21,4 pmol/L: Stimulationstest durchführen
3. Ggf. Stimulationstest durchführen: Siehe Stimulationstests bei Vasopressin-assoziierten Erkrankungen

Klärung der Ätiologie bei V.a. Vasopressin-Mangel ^[1]

• Kraniale MRT mit Zielaufnahme der Hypophyse: Wichtigste Maßnahme
  • Unauffälliger Befund und Ätiologie weiterhin ungeklärt: Wiederholung nach 3–6 Monaten sowie regelmäßig innerhalb der nächsten 3 Jahre
• Basale Hormondiagnostik bei V.a. Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
  • Unauffälliger Befund und Ätiologie weiterhin ungeklärt: Wiederholung nach 3–6 Monaten sowie regelmäßig innerhalb der nächsten 3 Jahre
• Screening auf Systemerkrankung: Differenzialblutbild, Leber- und Nierenfunktion, CRP, BSG
• Weitere spezielle Diagnostik erwägen
  • Lumbalpunktion
  • IgG4
  • β-hCG, AFP
  • Röntgen-Thorax bzw. Bestimmung von ACE + löslichem IL2-Rezeptor
  • Haut-, Lymphknoten- bzw. Lungenbiopsie

Die Klärung der Ätiologie bei Vasopressin-Mangel ist entscheidend für die Auswahl einer möglichen kausalen Therapie!

Genetische Untersuchung ^[9]

• Indikation: Erkrankte mit positiver Familienanamnese und/oder Kinder ohne geklärte Ursache
• Durchführung: Vorstellung in der Humangenetik

Übersicht

Arginin-stimulierte Copeptin-Messung ^[1][18]

• Prinzip: Infusion von Arginin → Stimulation der Vasopressinausschüttung → Bestimmung von Copeptin
• Durchführung: Ambulant möglich
  • Arginin gewichtsadaptiert infundieren, nach 60 min Copeptin messen
  • UAW: Gelegentlich Übelkeit und Erbrechen
• Interpretation ^[18]: Copeptingrenzwerte
  • >5,2 pmol/L: Primäre Polydipsie
  • 3,1–5,2 pmol/L: Graubereich → Hypertone kochsalzstimulierte Copeptinmessung durchführen
  • ≤3,0 pmol/L: Vasopressin-Mangel

Hypertone kochsalzstimulierte Copeptinmessung ^[1][13][19]

• Prinzip: Infusion von NaCl 3% → Serumosmolalität↑ → Stimulation der Vasopressinausschüttung → Bestimmung von Copeptin
• Durchführung: Stationär oder teilstationär, Natriummessung muss sofort verfügbar sein , Testdauer 2–3 h
  1. Infusion von NaCl 3% (erst 250 mL Bolus über 10–15 min, dann 0,15 mL/kgKG/min)
     • Alle 30 min Serumnatrium messen (bspw. über BGA-Gerät)
     • Bei Serumnatrium ≥149 mmol/L : Infusion stoppen, Serumröhrchen abnehmen für Copeptinbestimmung
  2. Rehydrierung
     • Patient:in trinkt Wasser (30 mL/kgKG innerhalb von 30 min)
     • Anschließend i.v. Gabe von 500 mL 5%iger Glucoselösung über 60 min
     • Abschließend Serumnatrium kontrollieren
• Interpretation: Copeptingrenzwerte
  • >4,9 pmol/L: Primäre Polydipsie
  • ≤4,9 pmol/L: Vasopressin-Mangel

Durstversuch mit Desmopressingabe ^[1][13]

• Prinzip:
  • „Dursten“ → Serumosmolalität↑ → Stimulation der Vasopressinausschüttung → Bestimmung der Urinosmolalität
  • Gabe von Desmopressin → Bestimmung der Urinosmolalität nach Desmopressin
• Beispielhafte Durchführung
  • Vorbereitung
    • Absetzen von Diuretika und SGLT2-Inhibitoren für mind. 24 h
    • Coffein-, Nikotin- und Alkoholverzicht für mind. 12 h
  • Ab Mitternacht Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz
  • Um 8:00 Uhr: Basiswerte messen
    • Urin-/Serumosmolalität, Serumnatrium
    • Körpergewicht, Blutdruck, Herzfrequenz
  • Von 8–16:00 Uhr
    • Stündliche Messung: Körpergewicht, Blutdruck und Puls
    • 2-stündliche Messung: Urinmenge und -osmolalität, Serumnatrium und -osmolalität
  • Abbruchkriterien
    • Serumnatrium ≥150 mmol/L
    • Gewichtsverlust von >3% des Eigengewichts
    • Schwindel, Krampfanfall, orthostatische Dysregulation , unerträglicher Durst
  • Um 16:00 Uhr oder bei Erreichen der Abbruchkriterien: Gabe von Desmopressin ^[13]
    • Bestimmung der Urinosmolalität nach 1 h
• Interpretation

• Diabetes mellitus
• Hyperkalzämie
• Hypokaliämie
• (Übermäßige) Einnahme von Diuretika/SGLT2-Inhibitoren^[17]
• Benigne Prostatahyperplasie
• Harnwegsinfektion
• Harninkontinenz

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Grundsätze

• Kausale Therapie (wenn möglich)
• Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme sicherstellen
• Medikamentöse Therapieoptionen
  • Vasopressin-Resistenz: Thiazide, natriumarme Ernährung, evtl. NSAR, Desmopressin in submaximaler Dosierung
  • Vasopressin-Mangel: Desmopressin
• Ausführliche Aufklärung von Erkrankten und Angehörigen
• Anbindung an Selbsthilfegruppen (bspw. Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e.V.)
• Bei stationärer Aufnahme: Spezialist:in für Endokrinologie konsultieren ^[20]

Menschen mit Vasopressin-Mangel oder -Resistenz benötigen eine lebenslange endokrinologische Anbindung!

Flüssigkeitsmanagement im Krankenhaus ^[1][20]

• Wache, orientierte Patient:innen mit erhaltenem Durstgefühl
  • Freier Zugang zu Wasser , ggf. Infusionstherapie
  • Desmopressintherapie fortführen (bei Vasopressin-Mangel)
  • Monitoring: Regelmäßige Natriumkontrollen
• Patient:innen mit einschränktem Bewusstsein
  • Initial meist Infusionstherapie , schnellstmöglich auf orale Gabe umstellen
  • Desmopressintherapie fortführen, ggf. auf parenterale Gabe umstellen (bei Vasopressin-Mangel)
  • Monitoring: Überwachungsstation, Ein- und Ausfuhrkontrollen, klinische Untersuchung, regelmäßige Natriumkontrollen
• Hypernatriämie: Klinischer Notfall!
  • Siehe: Komplikationen bei Vasopressin-assoziierten Erkrankungen

Bei fehlender Wasserzufuhr (z.B. bei Pflegebedürftigkeit und Kindern) kann es zu schwerer Dehydratation und Bewusstlosigkeit kommen!

Vasopressin-Mangel ^{[1][4][9][17]}

Desmopressin (Vasopressinanalogon)

• Prinzip: Desmopressingabe → Polyurie↓ → Polydipsie↓
• Ziel: Polyurie-Polydipsie-Symptome reduzieren bei ausgeglichenem Flüssigkeits- und Natriumhaushalt
• Applikationsweg und Durchführung ^[1]
  • Langsame Eindosierung
  • Beginn mit niedrigster Dosis zur Nacht
    • Intranasal
    • Sublingual
    • Per os
    • Bei kritisch Kranken: i.v.
  • Regelmäßig, bspw. 1×/Woche, 1 Dosis hinauszögern oder auslassen, bis Polyurie einsetzt ^[21]
• Wichtigste Nebenwirkung: Hyponatriämie durch Wasserintoxikation (siehe auch: Komplikationen bei Vasopressin-assoziierten Erkrankungen)
• Therapiesteuerung (ambulant): Regelmäßiges Wiegen, Kontrolle von Serumnatrium und Flüssigkeitsaufnahme
• Sonderfälle
  • Vasopressin-Mangel mit Adipsie
    • Desmopressingaben zu festen Zeiten etablieren
    • Bilanzierung: Trinkprotokoll führen und täglich wiegen, Trinkmenge festlegen
    • Regelmäßige endokrinologische Vorstellung mit Natriumkontrollen
  • Kritisch Kranke mit Vasopressin-Mangel ^[4]
    • I.v. Desmopressingabe bevorzugen
    • Genaue Bilanzierung über Messung von Ein- und Ausfuhr erforderlich
    • Engmaschig Natrium kontrollieren

Um Hyponatriämien unter Desmopressin zu vermeiden, sollte die niedrigste notwendige Dosis gewählt werden und eine ausführliche Aufklärung der Erkrankten erfolgen!

Postoperativer Vasopressin-Mangel nach Hypophysen-/Hypothalamuschirurgie

• Postoperativ genaue Bilanzierung: Trinkprotokolle, Ein-/Ausfuhrkontrollen, Körpergewicht
• Regelmäßige Natriumkontrollen
• Auftreten in den ersten postoperativen Tagen, häufig transient
• Desmopressingabe z.T. nur einmalig oder (bei ausreichender Flüssigkeitsaufnahme) gar nicht notwendig

Vasopressin-Resistenz ^[1][2]

• Desmopressin in (sub‑)maximaler Dosis
• Natriumarme Ernährung
• Thiazide (in Kombination mit natriumarmer Ernährung und ggf. kaliumsparenden Diuretika) ^[22]
• Ggf. NSAR
• Ggf. Amilorid bei lithiuminduzierter Vasopressin-Resistenz, falls Lithium nicht abgesetzt werden kann

Hyponatriämie unter Desmopressintherapie ^[1][20][23]

• Pathophysiologie: Desmopressingabe zu festen Zeiten → Ggf. unzureichende Diurese → Eu- oder hypervoläme Hyponatriämie (Hinweis auf Überdosierung)
• Auftreten: Milde Hyponatriämie bei bis zu 27% der Erkrankten unter Desmopressin, schwere Hyponatriämien bei bis zu 15%
• Therapie: Hier nur Besonderheiten der Hyponatriämie unter Desmopressin (siehe auch: Therapie der Hyponatriämie)
  • Endokrinologische Expertise einholen
  • Zwei Möglichkeiten der Behandlung
    • Desmopressin pausieren: Gefahr des (zu) schnellen Natriumanstiegs (>10–12 mmol/d bzw. >0,5 mmol/L/h)
    • Desmopressin weitergeben: Hyponatriämie mit NaCl 3% unter intensivmedizinischer Überwachung korrigieren
• Prävention: Wichtigste Maßname ist die Aufklärung! ^[21]
  • Regelmäßig Desmopressindosis so lange zurückhalten , bis Polyurie einsetzt → Freies Wasser kann ausgeschieden werden

Hypernatriämie und Dehydratation ^[1][20]

• Pathophysiologie: Polyurie → Unzureichende kompensatorische Flüssigkeitsaufnahme → Hyperosmolalität/Hypernatriämie im Serum, Dehydratation
• Ursachen
  • Fehlender Zugang zu Wasser: Bewusstlosigkeit oder verändertes Bewusstsein , funktionelle Einschränkungen , Kinder
  • Verspätete/verpasste Desmopressingaben und inadäquate i.v. Flüssigkeitssubstitution bei Krankenhausaufenthalten
  • Vasopressin-Mangel mit Adipsie
• Auftreten: Insb. bei hospitalisierten Patient:innen sowie bei Vasopressin-Mangel mit Adipsie
• Therapie
  • Initial: Hydratationszustand einschätzen
    1. Flüssigkeitsdefizit ausgleichen
       • p.o. / über Nasensonde: Hypoosmolare Flüssigkeit
       • i.v.: Glucoselösung 5%
       • Schwerer Volumenmangel: Ggf. mit isotoner Kochsalzlösung beginnen
    2. Desmopressin i.v. (1–2 μg) bei Einsetzen einer hypotonen Polyurie
  • Monitoring: Überwachungsstation, Ein- und Ausfuhrkontrollen, Natrium alle 4 h messen , Urinosmolalität überprüfen
  • Achtung: Zu schnelle Korrektur der Hypernatriämie vermeiden (max. 0,5 mmol/L/h oder 10 mmol/L/24 h)
    • Siehe auch: Hirnödem bei Ausgleich einer Hypernatriämie
• Prävention ^[20]
  • Präoperativ vor elektiven Eingriffen: Peri- und postoperative Desmopressingaben und Flüssigkeitsmanagement planen
  • Stationäre Aufnahme: Endokrinologische Expertise einholen, Erkrankte im Krankenhausinformationssystem speziell markieren
  • Adäquates Flüssigkeitsmanagement: Freier Zugang zu Wasser oder i.v. Flüssigkeitsgabe, Bilanzierung, Trinkprotokolle
  • Regelmäßige Natriumkontrollen
  • Desmopressintherapie fortführen

Besonders bei fehlender kompensatorischer Flüssigkeitsaufnahme oder bei Hospitalisierung von Erkrankten (auch bei anderem Aufnahmegrund) muss auf mögliche Komplikationen geachtet werden!

Durch korrektes Flüssigkeitsmanagement von Personen mit Vasopressin-Mangel oder Vasopressin-Resistenz können Komplikationen vermieden werden!

Hyperkoagulabilität ^[1]

• Erhöhtes Risiko für Thromboembolien und Lungenarterienembolien bei Dehydrierung und Hypernatriämie, insb. bei Immobilität

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Vasopressin-Mangel ^[1][2]
  • Grundsätzlich gut, jedoch stark abhängig von der Ätiologie
    • Schlechter bei maligner Genese
    • Meist vollständig regredient bei postoperativem Auftreten ^[8]
  • Verschlechtert die Prognose einer Grunderkrankung wie Hypophysenvorderlappeninsuffizienz ^[19] oder Schädel-Hirn-Trauma ^[24]
• Vasopressin-Resistenz ^[1][2]
  • Oft vollständig regredient bei medikamentös-toxischer Ursache insb. bei erst kurzer Einnahme des Medikaments

Menschen mit fehlender Kontrolle der Polyurie haben eine deutlich reduzierte Lebensqualität – die Einstellung der Medikation ist daher entscheidend! ^[2]

Der Diabetes insipidus im Kindesalter ist eine seltene Erkrankung. Die meisten generellen Informationen zum Krankheitsbild finden sich weiter oben. Im Folgenden werden nur die Besonderheiten der Diagnostik und Therapie bei Kindern besprochen.

Diagnostik ^{[4][5][9][14][25][26]}

Die Labordiagnostik des Polyurie-Polydipsie-Syndroms bei Kindern kann in drei Schritte untergliedert werden:

1. 24-h-Urinmessung
2. Allgemeine Labordiagnostik
3. Spezielle Diagnostik

Häufige und einfach auszuschließende Differenzialdiagnosen einer Polyurie sollten zunächst ausgeschlossen werden, insb. Diabetes mellitus, Hyperkalzämie oder die (übermäßige) Einnahme von Diuretika!

24-h-Urinmessung

• 24-h-Sammelurin mit Kreatininbestimmung
  • Polyurie: Pathologisch erhöhte Urinausscheidung >2 L/m²/24 h
    • Neugeborene: >150 mL/kgKG/24 h
    • ≤2 Jahren: >100 mL/kgKG/24 h
    • >2 Jahre: ≥40–50 mL/kgKG/24 h
  • Hypoosmolalität des Urins: <600 mOsm/kg
• Interpretation
  • Hypotone Polyurie: Weitere Diagnostik
  • Fehlende Polyurie oder isotoner/hypertoner Harn: Differenzialdiagnosen bedenken

Allgemeine Labordiagnostik ^[5][9][25]

• Bestimmung von Serum- und Urinosmolalität
  • Serumosmolalität <270 mOsm/kg: Primäre Polydipsie
  • Serumosmolalität >300 mOsm/kg und Urinosmolalität <300 mOsm/kg: Diabetes insipidus
  • Alle anderen Konstellationen: Durstversuch
• Kreatinin im Serum
• Elektrolyte im Serum: Natrium, Kalium, Calcium
• Glucose: Im Urin und Serum, ggf. HbA_1c

Spezielle Labordiagnostik

• Durstversuch ist diagnostischer Goldstandard
• Neue diagnostische Methoden für Kinder noch nicht hinreichend untersucht (Copeptin-Basiswert-Messung, hypertone kochsalzstimulierte Copeptin-Messung, Arginin-stimulierte Copeptin-Messung)

Durstversuch bei Kindern ^[9][14][25]

• Definition: Diagnostischer Test, um einen Diabetes insipidus mittels fehlender Hydratation („Dursten“) festzustellen ^[27]
• Durchführung
  1. Basiswerte messen
     • Serumnatrium sollte vor Testbeginn <143–145 mmol/L und -osmolalität <300 mOsm/kg sein
     • Urinosmolalität bestimmen
     • Leichtes Frühstück mit wenig Flüssigkeit, dann Beginn des Durstens
  2. Monitoring während des Tests
     • Jede h: Körpergewicht, Blutdruck, Puls, Urinvolumen und Durstgefühl
     • Alle 2 h: Glucose, Harnstoff, Serumosmolalität, Urinosmolalität
  3. Durchführung für 7–10 h oder Abbruch bei
     • Serumosmolalität ≥295 mmol/L
     • Urinosmolalität <300 mOsm/kg
     • Reduktion des Körpergewichts >5%
     • Serumnatrium >143–145 mmol/L
  4. Abschlusswerte bestimmen: Urinosmolalität
  5. Ggf. Ergänzung mit Desmopressin-Test
• Interpretation
  • Serumosmolalität >300 mOsm/kg oder Urinosmolalität <300 mOsm/kg oder Urin-/Serumosmolalität <1: Diabetes insipidus
  • Urinosmolalität 300–750 mOsm/kg: Partieller Diabetes insipidus oder primäre Polydipsie
  • Urinosmolalität >750 mOsm/kg: Primäre Polydipsie

Bei Neugeborenen und Kleinkindern ist das Verhältnis der Urin-/Serumosmolalität ≥1,5 oder eine Urinosmolalität >450 mOsm/kg nach dem Durstversuch ein Hinweis auf eine adäquate Urinkonzentrierung!

Der Durstversuch ist bei Kleinkindern (insb. Neugeborenen) wegen möglicher Dehydrierung streng zu indizieren und engmaschig zu überwachen!

Desmopressin-Test bei Kindern ^[5][9][25]

• Definition: Teil des Durstversuchs; ist im Durstversuch Harnkonzentrierung ausgeblieben, kann mittels anschließender Desmopressin-Gabe (ADH-Analogon) zwischen Diabetes insipidus centralis und Diabetes insipidus renalis differenziert werden
• Durchführung
  1. Verabreichung von Desmopressin am Ende des Durstversuchs
     • i.v.
       • Kinder <1 Jahr
       • Kinder >1 Jahr
     • Intranasal ^[9]
       • Kinder <1 Jahr
       • Kinder >1 Jahr
  2. Messung von Urinmenge und -osmolalität für 4 h
  3. Abschlusswerte bestimmen: Serum- und Urinosmolalität, Serumnatrium, Harnstoff, Glucose
  4. Rehydrierung
• Interpretation
  • Urinosmolalität↑ und Urinmenge↓: Diabetes insipidus centralis
  • Urinosmolalität und Urinmenge ↔︎: Diabetes insipidus renalis

Weitere Diagnostik ^[4][9]

• Genetische Untersuchung: Bei positiver Familienanamnese und/oder idiopathischem Diabetes insipidus
  • Durchführung: In speziellen Zentren, da verschiedene Mutationen möglich (siehe oben: Ätiologie)
• Screening auf Hypophyseninsuffizienz: Bei Diabetes insipidus centralis
  • Durchführung
    • Alle 3–6 Monate
    • Morgendliche Bestimmung von GH, Prolactin, ACTH, TSH, FSH, LH und deren Zielhormonen IGF-1, Cortisol, fT3/fT4, Testosteron und Östradiol
• cMRT: Wichtigste Maßnahme zur ätiologischen Klärung bei Diabetes insipidus centralis
  • Alle 3–6 Monate
  • Ggf. Biopsie erwägen bei Hypophysenstiel >6,5 mm, Hypophysenvergrößerung oder Beteiligung des 3. Ventrikels
• Screening auf Systemerkrankung: Bei idiopathischem Diabetes insipidus
  • Durchführung: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenfunktion, CRP, BSG

Therapie

Die Therapie des Diabetes insipidus gliedert sich in allgemeine Maßnahmen, die für alle Kinder relevant sind, und die spezifische, von der Ätiologie abhängige Therapie.

Allgemeine Maßnahmen ^[4]

• Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits: Bei Zeichen der Dehydrierung oder Hypernatriämie
  • Anbieten von Flüssigkeit
  • Grundsätzlich besser p.o. als i.v. oder schnellstmögliche Umstellung auf p.o.
    • p.o. mit hypoosmolarer Flüssigkeit (Milch/Wasser), sonst i.v. (Glucose 5%)
    • Zu schnelle Korrektur der Hypernatriämie unbedingt vermeiden (>0,5 mmol/L/h oder >10 mmol/L/24 h) (siehe auch: Hirnödem bei Ausgleich einer Hypernatriämie)
• Behebung der Ursache: Bspw. Tumorresektion, Absetzen der Medikation, Ausgleich von Elektrolytstörungen
• Aufklärung der Kinder und Eltern
  • Gefahr der Dehydrierung und Hypernatriämie
  • Anpassung der Trinkmenge an Alltag, Bewegung und Wetter
  • Wichtigkeit der (regelmäßigen) Medikationseinnahme
  • Trinken nach Durstgefühl
    • Ausnahme: Diabetes insipidus mit Adipsie
      • Flüssigkeitsaufnahme nach täglicher Routine und Körpergewichtsmessung in Abhängigkeit von der Desmopressin-Einnahme
      • Komplexe (Mit‑)Behandlung durch endokrinologisches Zentrum

Bei fehlender Wasserzufuhr kann es zu schwerer Dehydrierung und Bewusstlosigkeit kommen!

Die wichtigste Maßnahme ist die Behandlung der Ursache!

Diabetes insipidus centralis ^{[1][4][9][17]}

Der ADH-Mangel beim Diabetes insipidus centralis kann durch das synthetische ADH-Analogon Desmopressin oder durch Thiazide verbessert werden. Bei Neugeborenen gelten Besonderheiten.

Desmopressin (pädiatrisch)

• Mechanismus: ADH-Mangel wird durch synthetisches ADH-Analogon Desmopressin ausgeglichen → Besserung durch Gabe hat auch diagnostischen Wert
• Ziel: Reduktion der Polyurie-Polydipsie ohne Hyponatriämien als Zeichen der Übertherapie
• Eindosierung
  • Langsam, da individuelle Dosis notwendig
  • Zunächst Applikation nasal oder i.v. zur besseren Steuerung, später oral
  • Empirischer Beginn: Möglichst niedrige Dosis
    • Intranasal ^{[9] [9]}
    • p.o. ^[9]
    • Sublingual ^[9]
    • i.v.: Nur wenn p.o. oder intranasal nicht möglich
      • Kinder <1 Jahr ^[9]
      • Kinder ≥1 Jahr ^[9]
• Wichtige Nebenwirkung: Hyponatriämie und Wasserintoxikation (siehe auch: Komplikationen des Diabetes insipidus)
• Therapiesteuerung: Messung des Körpergewichts, Serumnatriums und der Flüssigkeitsein- und -ausfuhr (Bilanzierung) ^[20]
• Dauer: Bei Symptomatik fortsetzen, je nach Ursache auch lebenslang

Um häufige Hyponatriämien unter Desmopressin zu vermeiden, sollte eine langsame Eindosierung unter engmaschiger Überwachung mit Kontrolle des Serumnatriums erfolgen!

Diabetes insipidus renalis ^[1][2]

• Thiazide ^[22]
• Natriumarme Ernährung
• Ggf. Desmopressin in (sub‑)maximaler Dosis

Besonderheiten bei Neugeborenen mit angeborenem Diabetes insipidus ^[5][9][25]

• Wichtigste Maßnahme: Muttermilch anpassen auf hypoosmolare, natriumarme Milch
• Ggf. zusätzlich bei Diabetes insipidus centralis: Desmopressin intranasal ^[9]
• Ggf. zusätzlich bei Diabetes insipidus renalis: Thiazide, ggf. mit Amilorid bei Thiazid-induzierter Hypokaliämie ^[22]

Definition ^[2][28]

• Neuauftreten oder Demaskierung eines zuvor vorhandenen Vasopressin-Mangels in der Schwangerschaft

Epidemiologie ^[4][5][28]

• Inzidenz: 1:25.000 Schwangerschaften
• Erhöhtes Risiko: HELLP, andere Leberfunktionsstörung

Pathophysiologie ^[4][29]

• Plazentare Vasopressinase: Baut Vasopressin ab
  • Höchste Werte der Vasopressinase im 3. Trimester
  • Werte fallen nach der Geburt bis 2 Wochen postpartum ab

Symptomatik ^[2]

• Beginn: Am Ende des 2. oder im 3. Trimester
• Siehe: Symptome bei Vasopressin-assoziierter Erkrankung

Diagnostik ^[1][2][4]

• Allgemeine Labordiagnostik: Natrium und Osmolalität im Serum zur Eingrenzung des Krankheitsbildes
  • Natrium↓ (<135 mmol/L) und/oder Serumosmolalität↓ (<300 mosmol/kg) → Primäre Polydipsie ^[2]
  • Urinosmolalität <300 mosmol/L und Serumosmolalität >285 mosmol/kg → Vasopressin-Mangel ^[2]
  • Natrium↑ (>146 mmol/L) und/oder Serumosmolalität↑ (>300 mosmol/kg): Verdacht auf Vasopressin-Mangel → Spezielle Diagnostik erwägen
  • Natrium und Serumosmolalität sind normwertig ^[13] → Spezielle Diagnostik erwägen
• Spezielle Labordiagnostik
  • Keine Durchführung von Durstversuch oder hypertoner Kochsalzstimulation wegen potenzieller Plazentainsuffizienz und Hypernatriämie ^[4]
  • Copeptin-Messung bislang nicht etabliert

Therapie

• Desmopressin ^[4][30]
  • Meist höhere Dosierungen nötig, weitere Hinweise siehe: Desmopressin

Prognose ^[2][4]

• Meist rückläufig innerhalb weniger Tage nach Geburt
• Erhöhtes Risiko einer Präeklampsie im Verlauf der Schwangerschaft
• Erneute Symptomatik mit weiterer Schwangerschaft möglich
• Höheres Risiko, später einen Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln

• E23.-: Unterfunktion und andere Störungen der Hypophyse
  • Inklusive: Aufgeführte Zustände, unabhängig davon, ob die Störung in der Hypophyse oder im Hypothalamus liegt.
  • Exklusive: Hypopituitarismus nach medizinischen Maßnahmen (E89.3)
  • E23.2: Diabetes insipidus
    • Exklusive: Renaler Diabetes insipidus (N25.1)

• N25.-: Krankheiten infolge Schädigung der tubulären Nierenfunktion
  • Exklusive: Stoffwechselstörungen, unter E70–E90 klassifizierbar
  • N25.1: Renaler Diabetes insipidus

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.

• Studientelegramm 90-2019-3/3: Argininstimulierte Copeptinmessung in der Diagnostik des Diabetes insipidus

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