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Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus…)

Abstract

Bei der akut oder chronisch verlaufenden Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus) kommt es durch einen Mangel an Hypophysenhormonen zu massiven klinischen Veränderungen. Ursächlich sind häufig Adenome des Hypophysenvorderlappens (HVL); Traumata, Entzündungen sowie Blutungen kommen jedoch ebenfalls in Frage. Nach Destruktion von mehr als 80% des HVL-Parenchyms kommt es zur Abnahme der Hormone, oft in folgender Reihenfolge: GH → LH/FSHTSHACTH. Die Diagnostik besteht neben einer kranialen Bildgebung aus der Bestimmung der basalen Hormonwerte und einem Stresstest durch Messung der Zielhormone nach Gabe der jeweiligen Releasing-Hormone. In der Therapie muss zunächst die Ursache (z.B. der Tumor), vor der Gabe der fehlenden Hormone, beseitigt werden.

Ätiologie

Symptome/Klinik

Allgemeinsymptome

  • Symptome durch das Größenwachstum des TumorsKopfschmerzen und Gesichtsfeldausfälle (z.B. bilaterale Hemianopsie)
  • Symptome durch druckbedingten Ausfall der verschiedenen Hormonachsen (erst bei Ausfall von etwa 80% des Hypophysenvorderlappens)
  • Hormonausfall in typischer Reihenfolge: GH → LH/FSHTSHACTH

Spezielle Symptome

Frühsymptome

  • Ausfall von GH
    • Kindesalter: Wachstumsminderung mit verminderter Körpergröße
    • Erwachsene: Osteoporoserisiko↑, Störung des Fett- und Proteinstoffwechsels
  • Ausfall von FSH/LH
    • Hypogonadotroper Hypogonadismus
      • Libidoverlust
      • Amenorrhö
      • Schwinden der Axillar-, Scham- und Augenbehaarung (→ Fehlen der lateralen Augenbrauen)
    • Osteoporoserisiko↑

Spätsymptome

Der Ausfall von ACTH und/oder TSH kann zu krisenhaften Situationen führen!

7- „A“-Regel!

  1. Achselbehaarung vermindert (LH/FSH)
  2. Augenbrauenbehaarung vermindert (LH/FSH)
  3. Amenorrhö (LH/FSH)
  4. Agalaktie (Prolaktin)
  5. Apathie (TSH)
  6. Adynamie (ACTH)
  7. Alabasterfarbene Blässe (MSH)

Bei Hypophysenvorderlappeninsuffizienz im Rahmen eines Prolaktinoms liegt keine Agalaktie vor!

Diagnostik

Hormondiagnostik[1][2][3]

Grundprinzip

Grundsätzlich sollte die Diagnose aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes in Kombination mit der Messung der Hormonbasalwerte erfolgen. Das Ziel der Labortests ist es, darüber hinaus zwischen einer Insuffizienz der Drüse selbst (primäre Insuffizienz) und einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (sekundäre Insuffizienz) zu unterscheiden.

  1. Messung der Hormonbasalwerte (sowohl Hormone der Drüse als auch hypophysäres Steuerhormon)
  2. Stimulationstests : Stimulation der Hypophyse durch Releasing-Hormone mit anschließender Messung der jeweiligen Basalhormone

Hormonachsen

Stimulationstests

Die aufgeführten Empfehlungen zur Dosierung der Testpräparate sind beispielhaft. Je nach Institution und ihren Standards können abweichende Vorgehensweisen erforderlich sein. Die genannten Tests sollten immer von einem endokrinologisch erfahrenen Team mitbeurteilt werden.

Insulin-Hypoglykämietest[4][3][5]

  • Definition: Stimulationstest für den Hypophysenvorderlappen, der zur Ausschüttung von GH und ACTH führt und somit zusammen mit dem TRH- und dem GnRH-Test die Integrität des hypophysären Systems überprüft
  • Indikationen
    • Obligatorisch zur Überprüfung der somatotropen Achse
    • Überprüfung der kortikotropen Achse bei pathologischem Cortisol-Tagesprofil sowie pathologischen Werten im 24h-Urin und wenn ein ACTH-Kurztest keine eindeutigen Ergebnisse liefert
  • Kontraindikationen
    • Zerebrovaskuläre Erkrankungen
    • Kardiovaskuläre Erkrankungen
    • Epilepsie
    • Alter >65 Jahre (relative Kontraindikation)
  • Physiologischer Hintergrund: Hypoglykämie → Ausschüttung von GH , Ausschüttung von CRH und damit ACTH → GH und Cortisol können anschließend im Serum gemessen werden
  • Durchführung
    1. Der Patient sollte nüchtern sein und mind. 8 h gefastet haben, bevor der Test durchgeführt wird
    2. Glucoselösung sollte vor Durchführung des Tests bereitgestellt werden
    3. Gabe von Insulin i.v. als Bolus
    4. Induzieren einer Hypoglykämie mit Blutzuckerwerten zwischen 36 und 40 mg/dL UND Zeichen einer Hypoglykämie (z.B. Kopfschmerzen, Schwitzen, erhöhte Herzfrequenz, Palpitationen, Hunger, Unruhe)
    5. Messung von Glucose alle 5–10 min
    6. Messung von Cortisol
      • Nach 15, 30, 45, 60, 90 und 120 min: Für Interpretation ist die max. gemessene Cortisoldosis wichtig
      • Ist nach 30 min kein Cortisolanstieg im Serum messbar, sollte die 1,5-fache Menge der vorher applizierten Insulindosis erneut verabreicht werden
    7. Ggf. Messung von ACTH
    8. Messung von GH nach 15, 30, 45, 60, 90 und 120 min: Für Interpretation ist die max. gemessene GH-Dosis relevant
    9. Nachdem eine Hypoglykämie erreicht wurde, kann i.v. Glucose verabreicht werden (siehe: Therapie der Hypoglykämie)
  • Interpretation
    • Ein Cortisol-Peak von <500 mmol/L (18 μg/dL) wird als pathologisch gewertet
    • Ein GH-Peak von <3 μg/L wird als pathologisch gewertet, Werte von >5 μg/L schließen einen GH-Mangel i.d.R. aus

Beim Insulin-Hypoglykämietest wird kurzzeitig eine Hypoglykämie herbeigeführt, die für den Patienten potentiell kritisch ist. Aus diesem Grund muss immer ein Arzt anwesend sein!

GHRH-Arginin-Test[6][4]

  • Definition: Stimulationstest zur Überprüfung der somatotropen Achse
  • Indikation: Obligatorisch zur Überprüfung der somatotropen Achse [7]
  • Kontraindikationen: Keine
  • Physiologischer Hintergrund
  • Durchführung
    1. Pat. sollte nüchtern sein und für mind. 8 h gefastet haben, bevor der Test durchgeführt wird
    2. 15 min vor und zu Beginn des Tests Blutentnahme und Bestimmung von GH
    3. Gabe von Arginin als Kurzinfusion
    4. Parallel Gabe von GHRH i.v. als Bolus
    5. Messung von GH nach 15, 30, 45, 60, 90 und 120 min
  • Norwerte[8]
    • 11,5 μg/L bei BMI <25 kg/m2
    • 8 μg/L bei BMI 25-30 kg/m2
    • 4,2 μg/L bei BMI >30 kg/m2
    • <4,1 μg/L bestätigt die Diagnose eines Wachstumshormonmangels

GnRH-Test[9][10][11][12]

  • Indikation
    • Ausschluss eines hypogonadotropen Hypogonadismus
    • Differenzierung eines hypophysären und hypothalamischen Hypogonadismus
    • Zur Unterscheindung einer physiologischen von einer pathologischen Verzögerung der Pubertät
  • Kontraindikation: Keine
  • Physiologischer Hintergrund: GnRH stimuliert Hypophyse → Freisetzung von FSH und LH
  • Durchführung
    1. Test sollte unter stationären Bedingungen durchgeführt werden
    2. Vor Durchführung des Tests Bestimmung der LH- und FSH-Konzentrationen
    3. Gabe von GnRH i.v.
    4. Bestimmung von LH und FSH nach 30 und 45 min
  • Interpretation
    • Physiologisch: LH-Anstieg um das 3-fache, FSH-Anstieg um das 2-fache
    • Bei neg. Testergebnis sollte eine wiederholte GnRH-Gabe an sieben Tagen hintereinander stattfinden und erneut die LH- und FSH-Konzentration im Blut gemessen werden

TRH-Test[10][5]

  • Indikation
    • Ausschluss eines Prolaktinmangels
    • Ausschluss eines TSH-Mangels
    • Zur Differenzierung zwischen einer sekundären oder tertiären Hypothyreose
  • Kontraindikation: Makroadenom (relative Kontraindikation)
  • Physiologischer Hintergrund: TRH → Ausschüttung von TSH und Prolaktin aus der Hypophyse
  • Durchführung
    1. Blutabnahme vor Durchführung des Tests und Bestimmung von TSH
    2. Gabe von TRH i.v. als Bolus
    3. Blutentnahme nach 60, 90 und 120 min
  • Interpretation: Physiologischerweise gibt es einen Peak-Anstieg um mind. 2,5 IU/mL

Bildgebung[13]

Therapie

  • Kausale Therapie: Behandlung relevanter Raumforderungen (z.B. operative Resektion)
  • Symptomatische Therapie: Substitution verminderter Hormone nach Klinik und Serumhormonspiegeln
    • Ausgleich der gonadotropen Achse
      • : Testosteronsubstitution
        • Häufigste Nebenwirkung: Polyglobulie
      • : Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie
        • Bei Kinderwunsch: Reproduktionsmedizinische Behandlung mit GnRH-Pumpensystemen
        • Bei fehlendem Kinderwunsch: Geeignetes Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparat zur Kontrazeption
        • Postmenopausal: Kritische Indikationsstellung
    • Ausgleich der thyreotropen Achse: L-Thyroxin
      • CAVE: TSH-Kontrolle zur Therapiekontrolle nicht möglich
    • Ausgleich der kortikotropen Achse: Hydrocortison
    • Ausgleich der somatotropen Achse: I.d.R. nur bei Kindern mit Minderwuchs, ggf. auch bei Erwachsenen mit STH-Mangel mittels Somatotropin
  • Therapie bei hypophysärem Koma : Sofortige Gabe von Hydrocortison und Volumensubstitution

Meditricks

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.