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Meningitis (Hirnhautentzündung)

Abstract

Die Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, wobei die Abgrenzung zu einem Befall des Gehirns (Meningoenzephalitis) insb. bei Kindern oft nicht möglich ist. Als Ursache kommen zahlreiche verschiedene Viren infrage; bei den bakteriellen Erregern dominieren v.a. Meningokokken und Pneumokokken. Klinisch muss auf die Leitsymptome Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus und Bewusstseinstrübung geachtet werden, die bei Kleinkindern und Säuglingen allerdings meist fehlen. Bedeutende Sonderformen sind die tuberkulöse Meningitis und die Neuroborreliose, die sich beide zumeist mit einem subakuten Verlauf über Wochen bis Monate präsentieren.

Diagnostisch wegweisend sind insb. Klinik und Liquoruntersuchung. Zum Ausschluss von erhöhtem Hirndruck wird bei entsprechender Klinik vor der Liquorpunktion ein kraniales CT durchgeführt. Während eine bakterielle Meningitis sowie Meningoenzephalitiden durch HSV oder VZV absolute Notfälle darstellen und so schnell wie möglich kalkuliert antibiotisch/antiviral therapiert werden müssen, heilt eine unkomplizierte virale Meningitis spontan und meist folgenlos aus.

Die am meisten gefürchtete Komplikation der akuten bakteriellen Meningitis (insb. der Meningokokken-Meningitis) ist das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, das mit einer schweren Verbrauchskoagulopathie und Nebennierenrindeninsuffizienz und i.d.R. auch mit einem letalen Ausgang einhergeht.

Für das Notfallmanagement des meningitischen Syndroms siehe: Meningitisches Syndrom - AMBOSS-SOP

Definition

Epidemiologie

  • Bakterielle Meningitis [1]
    • Inzidenz: 1–10 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr in Deutschland
    • Meningokokken-Meningitis: 0,5 Fälle/100.000 Personen pro Jahr weltweit, insb. im Meningitisgürtel (s.u.)
  • Tuberkulöse Meningitis [2]
    • Inzidenz: Etwa 2 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr
    • Altersgipfel: 6 Monate bis 4 Jahre [3]
  • Virale Meningitis [2]
    • Inzidenz: Etwa 20 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Akute bakterielle Meningitis

Akute virale Meningitis

Weitere Formen

Symptome/Klinik

Insb. bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern kann der sonst typische Meningismus fehlen!

Besonderheiten

Inkubationszeit Klinischer Verlauf

Weiteres
Bakterielle Meningitis
  • Etwa 2–4(–10) Tage
  • Hochakuter Verlauf
  • Untherapiert meist innerhalb von Stunden bis Tagen letal
Virale Meningitis
  • Etwa 2–14 Tage
  • Akuter Verlauf über wenige Stunden bis Tage
  • Bei Immunkompetenten oft spontanes Abklingen der Symptome (auch ohne kausale Therapie)
Tuberkulöse Meningitis
  • Etwa 6–8 Wochen
  • Eher schleichender Beginn mit Fieberschüben
  • Subakuter Verlauf über mehrere Wochen

Diagnostik

Das meningitische Syndrom ist ein Notfall! Diagnostik und Therapie müssen eng verzahnt erfolgen!

Klinische Untersuchung

Labor/Mikrobiologische Untersuchungen

Liquordiagnostik/Liquorpunktion: Differentialdiagnose Meningitis [7][8][1]

  • Unverzichtbar: Zellzahl, Zelldifferenzierung, Protein, Grampräparat, Liquorkultur, Glucose, Laktat
  • Wenn möglich: 0,5–1 mL Nativliquor asservieren, um Erreger-PCR nachzumelden bei negativem Kulturergebnis
  • Bei Erregernachweis immer Resistogramm und Bestimmung der Serogruppen bzw. -typen, bei Pneumokokken zusätzlich MIC
  • Typische Liquorbefund-Konstellation bei bakterieller Meningitis
    • Granulozytäre Pleozytose mit über 1.000 Zellen/μL
    • Liquorglucose↓, Liquor/Serum-Quotient: <0,5
    • Liquorprotein↑ (meist >2.000 mg/L)
    • Liquorlaktat↑ (>3,5 mmol/L)
    • Positives Grampräparat
Erscheinung Zellart Zellzahl/μL Laktat Eiweiß (Gesamtprotein) Glucose
Referenzwerte [9]
  • Klare Flüssigkeit
  • <5
  • 1,5–2,1 mmol/L
  • 150–400 mg/L
  • 2,7–4,2 mmol/L (Liquor/Serum-Quotient: >0,5)

Bakterielle Meningitis

  • Trübe, eitrige Flüssigkeit
  • 1.000–6.000
  • Deutlich erhöht (>3,5 mmol/L)
  • Erhöht
  • Vermindert
Virale Meningitis1)
  • Klare Flüssigkeit
  • 10–500
  • Normal
  • Normal bis leicht erhöht
  • Normal
Tuberkulöse Meningitis2)
  • Klare Flüssigkeit mit Spinngewebsgerinnseln
  • 30–500
  • Erhöht (>2,5 mmol/L)
  • Erhöht
  • Vermindert
Neuroborreliose
  • Klare Flüssigkeit
  • 100–500
  • Normal
  • Erhöht
  • Normal
  • 1) Die tuberkulöse Meningitis kann aufgrund des ähnlichen Zellbefundes leicht mit einer Virusmeningitis verwechselt werden
  • 2) Zusätzliche Diagnostik bei tuberkulöser Meningitis: PCR

Bei neu auftretenden Kopfschmerzen, Schwindel, Hörminderung/Tinnitus und Übelkeit nach Liquorpunktion ist an ein Liquorunterdrucksyndrom zu denken!

Die Liquorproben müssen sofort bei Raumtemperatur ins Labor transportiert werden! Es sollten sowohl nativer Liquor als auch mit Liquor beimpfte Blutkulturflaschen eingesendet werden!

Blutuntersuchung

Typischerweise zeigen sich im Falle einer bakteriellen Meningitis eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie eine CRP- (und Procalcitonin‑)Erhöhung!

Pathologie

Bakterielle Meningitis

  • Eitrige Meningitis
    • Makroskopie
      • Veränderungen typischerweise über der frontalen und parietalen Großhirnrinde
      • Verdickte und trübe erscheinende, grünlich-gelbe Hirnhäute: Sog. Haubenmeningitis
      • Ödematöse Schwellung des Hirnparenchyms
      • Ggf. gestaute Gefäße und Einblutungen (z.B. in Form von Petechien) im Bereich der Hirnhäute und/oder des Hirnparenchyms
    • Mikroskopie: Massenhaft granulozytäre Infiltrate im Subarachnoidalraum
  • Hirnabszess
    • Makroskopie: Gelblich-grüne, abgekapselte Nekroseherde, meist in den Großhirnhemisphären und im Kleinhirn
    • Mikroskopie: Granulozyten und abgestorbene Zellbestandteile (Zelldetritus) in der Abszesshöhle, außen fibrotischer Randsaum

Tuberkulöse Meningitis

  • Makroskopie
    • Basale Meningitis: Veränderungen sind v.a. in den basalen Zisternen lokalisiert
    • Weißlich-grünes, gelatineartiges Netz, das die basale Hirnoberfläche bedeckt
  • Mikroskopie: Verkäsende Granulome, Epitheloidzellen, lymphozytäres Infiltrat

Virale Meningitis

  • Sehr vielfältig in der Morphologie
  • Makroskopie: Evtl. generalisiertes Hirnödem
  • Mikroskopie: Lymphozytäre Infiltrate
  • Je nach Virus: Enzephalitis als Komplikation (z.B. HSV, VZV)

Sonstige Meningitiden

Therapie

Initiales Management

Die Antibiotikagabe ist die absolut wichtigste, weil einzig lebensrettende Maßnahme und muss so schnell wie möglich erfolgen, jede Verzögerung ist prognostisch ungünstig!

Erwachsenen Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis sollen nach der Blutkulturentnahme noch vor einer eventuellen Bildgebungsdiagnostik Dexamethason und Antibiotika verabreicht werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)

Weiteres Vorgehen

  • Überwachung und supportive Therapie: Aufnahme auf die Intensivstation und Behandlung von Komplikationen (bspw. Ausgleich evtl. auftretender Elektrolytstörungen, Behandlung eines Endotoxinschocks bei Meningokokken-Meningitis)
  • Bei erhöhtem Hirndruck: Hirndrucksenkende Maßnahmen (Oberkörperhochlagerung um 30°, Osmotherapie, ggf. Liquordrainage)
  • Bei Krampfanfällen/Epilepsie-typischen Potentialen im EEG: Antikonvulsive Therapie
  • Bei septischer Sinusvenenthrombose: Antikoagulation
  • Fokussuche
    • Insb. HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung und Suche nach einem parameningealen Entzündungsherd im CT oder MRT (z.B. Sinusitis)
    • Ggf. operative Fokussanierung noch am Aufnahmetag
  • Schutz von Kontaktpersonen: Postexpositionsprophylaxe bei Meningitis bedenken und Kontaktpersonen dokumentieren (Postexpositionsprophylaxe von Kontaktpersonen o.ä. wird nach Meldung durch das Gesundheitsamt organisiert)
  • Reevaluation nach 2 Tagen
    • Bei unveränderter oder verschlechterter Klinik: Hinterfragen
      1. der Wirksamkeit der begonnenen Antibiotikatherapie
      2. eines unter der Therapie persistierenden Infektfokus
      3. eines etwaigen Vorliegens intrakranieller Komplikationen
    • Bei stabiler bzw. bessernder Klinik: Ggf. Deeskalation der Antibiotikatherapie nach Erregernachweis bzw. Resistogramm

Akute virale Meningitis

Therapie der tuberkulösen Meningitis [10]

Bei Therapieende

  • Bei komplikationsloser Heilung keine Lumbalpunktion zur Kontrolle nötig
  • Bei Kindern: Immer EEG und Hörprüfung

Kalkulierte Antibiotikatherapie bei Meningitis

Kalkuliertes Therapieschema nach Altersgruppen (für Dosierungen: Siehe Antibiotikadosierungen bei Meningitis) [12][5]

Nach einer Cephalosporintherapie über 24 Stunden gelten Patienten nicht mehr als kontagiös!

Gezielte Antibiotikatherapie bei Meningitis mit Erregernachweis (für Dosierungen: siehe Antibiotikadosierungen bei Meningitis)

Antibiotika- und Aciclovir-Dosierung bei Meningitis

  • Besonderheiten der Antibiotikatherapie bei Meningitis
    • Dosierungen können abweichen: Die Dosierung bzw. das Dosierungsintervall eines Antibiotikums weicht häufig von den allgemeinen Dosierungsempfehlungen ab
    • Liquorgängigkeit: Relevant sind die Konzentrationen eines antibiotischen Wirkstoffes am Wirkort

Bei Meningitis werden Antibiotika bzw. Aciclovir intravenös verabreicht!

Ceftriaxon bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][11]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab 7 Wochen (für diese Indikation)
    • Kinder 7. LW–12 Mon.
    • Kinder >1–12 J. und Jugendliche
    • Für weitere Informationen siehe auch: Cephalosporine im Kindes- und Jugendalter

Cefotaxim bei Meningitis

Ampicillin bei Meningitis

Ceftazidim bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][11]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab dem Geburtsalter

Vancomycin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][11]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab dem Geburtsalter
    • Neugeborene <2.000 g
    • Neugeborene >2.000 g, 1. LW
    • Kinder 2. LW–12 Mon.
    • Kinder >1–12 J.
    • Kinder >12 J. und Jugendliche
  • Zu Beachten: Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1× pro Woche, Hörprüfung nach Therapieende, die Gabe von Glucocorticoiden kann die Vancomycin-Bioverfügbarkeit am Wirkort beeinträchtigen

Linezolid bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab 3 Monate (nur bei fehlender Alternative früher anzuwenden, dann Off-Label-Use mit Elterninformation!)

Flucloxacillin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab dem Geburtsalter

Fosfomycin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab dem Geburtsalter

Gentamicin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab dem Geburtsalter
  • Zu Beachten: Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1× pro Woche, Hörprüfung nach Therapieende

Aciclovir bei (Meningo‑)Enzephalitis

  • Standarddosierung bei Erwachsenen
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab dem Geburtsalter

Meropenem bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][11]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab 3 Monaten (nur bei fehlender Alternative früher anzuwenden, dann Off-Label-Use mit Elterninformation!)
    • Kinder 0–3 Mon. (Off-Label!)
    • Kinder ≥3 Mon. und Jugendliche

Penicillin G bei Meningitis

Piperacillin bei Meningitis

Rifampicin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab dem Geburtsalter

Tobramycin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab dem Geburtsalter
  • Zu Beachten: Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1× pro Woche, Hörprüfung nach Therapieende

Chloramphenicol bei Meningitis

  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab dem Geburtsalter
  • Zu Beachten: Kontrolle der Retikulozytenzahl alle 2 Tage, Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, Zielkonzentration 10–25 mg/L, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1×/Woche, Hörprüfung nach Therapieende

Komplikationen

Allgemeine Komplikationen der bakteriellen Meningitis

Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ist eine gefürchtete Komplikation verschiedener Erkrankungen; es tritt aber meist in Zusammenhang mit der Meningokokken-Meningitis auf. Das Syndrom beruht pathophysiologisch auf einer durch Endotoxine ausgelösten Verbrauchskoagulopathie mit massiven Blutungen in der Haut, Schleimhaut und inneren Organen sowie einem septischen Schock. Infolge der Blutungen kommt es zur Nekrose der Nebennierenrinden mit entsprechender Nebennierenrindeninsuffizienz. Die Entzündungsreaktion im Gehirn führt zum Hirnödem mit neuronaler Schädigung und schließlich zur Atemlähmung. Auch eine Beteiligung des Herzmuskels kann infolge einer toxischen myokardialen Depression zum Tod führen.

Epidemiologie

  • In jedem Alter möglich
  • Insb. Kleinkinder und Menschen mit Immunsuppression oder funktioneller/anatomischer Asplenie

Ätiologie

Pathophysiologie

Die Schwere der Dysregulation korreliert mit der Erregerlast im Blut!

Klinik

Bei Verdacht auf Meningitis muss immer das gesamte Integument nach Petechien untersucht werden!

Diagnostik und Therapie

Prognose

  • Unbehandelt immer letal, i.d.R. innerhalb von 12–24 Std.
  • Unter Maximaltherapie meist auch letal

Da die Letalität auch unter adäquater Maximaltherapie extrem hoch ist, sind das frühzeitige Erkennen und die sofortige Einleitung einer antibiotischen Therapie bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis entscheidend!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Bakterielle Meningitis [5]
    • Letalität
    • Neurologische Residuen: 10–40% der Meningitisfälle
      • Hörstörungen treten insb. nach Pneumokokken-Meningitis auf [13]
  • Tuberkulöse Meningitis [3]
    • Letalität: Unbehandelt fast 100%, unter Therapie bis zu 30%, abhängig von Therapiebeginn, Allgemeinzustand, Immunkompetenz und Alter des Patienten
    • Prognose insgesamt
      • Stadium I: Fast immer folgenlose Abheilung
      • Stadium II: 75% folgenlose Abheilung
      • Stadium III: Schlechte Prognose; Überlebende haben meist neurologische Residuen
  • Virale Meningitis: Bei unkompliziertem Verlauf meist spontane Abheilung

Prävention

Meningokokkenimpfung

Aufgrund des fulminanten Verlaufs der Meningokokken-Meningitis ist insb. die Impfung gegen Meningokokken von Bedeutung.

Impfstoffe (alles Totimpfstoffe)

STIKO-Empfehlung

Hib-Impfung (Haemophilus influenzae Typ b)

Seit der Aufnahme in den Impfkalender sind mit der Hib-Impfung bakterielle Meningitiserkrankungen durch Haemophilus influenzae Typ b stark zurückgegangen.

Pneumokokkenimpfung

Seit der Aufnahme in den Impfkalender ist ein deutlicher Rückgang invasiver Pneumokokkeninfektionen zu verzeichnen.

FSME-Impfung

Umgebungsprophylaxe nach Empfehlungen der STIKO

  • Indikation: Für alle Personen, die in engem Kontakt zu der betroffenen Person standen
  • Ggf. postexpositionelle Aktivimpfung, wenn Serotyp durch Impfung abgedeckt
  • Isolation des Betroffenen für 24 Stunden nach Therapiebeginn
  • Die Chemoprophylaxe sollte innerhalb von 7 (Hib) bis 10 Tagen (Meningokokken) nach Symptombeginn des Indexpatienten erfolgen
Umgebungsprophylaxe Bei Meningokokken Bei Haemophilus influenzae b
Erwachsene
Säuglinge, Kinder und Jugendliche
Schwangere

Postexpositionsprophylaxe bei Meningitis

  • Isolation des Betroffenen bis 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie
  • Bei Meningokokkennachweis oder -verdacht: Information von transportierendem Rettungsdienst, etwaigen Vorbehandlern und Gemeinschaftseinrichtungen

Postexpositionsprophylaxe bei Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis

Antibiotische Postexpositionsprophylaxe

  • Indikation: Eine Chemoprophylaxe ist indiziert nach engem Kontakt zu dem an Meningokokken-Meningitis erkrankten Indexpatienten innerhalb von 7 Tagen vor Symptombeginn bis 24 Std. nach Beginn einer antibiotischen Therapie
    • Die Chemoprophylaxe sollte so schnell wie möglich erfolgen, sinnvoll ist sie innerhalb von höchstens 10 Tagen nach entsprechendem Kontakt
    • Beachte die aktuellen Empfehlungen des RKI [14]
  • Für alle Personen, ausgenommen Schwangere: Rifampicin
    • Neugeborene
    • Kinder ≥1 Monat
    • Jugendliche und Erwachsene
  • Alternative: Ceftriaxon
    • Kinder 2 Mon.–12 J.
    • Kinder >12 J., Jugendliche und Erwachsene
  • Schwangere: Immer Ceftriaxon
  • Alternative bei Personen ≥18 J.: Ciprofloxacin

Postexpositionelle Impfung

  • Bei Infektion des Indexpatienten mit den Serogruppen A, C, W, Y oder B für
    • Ungeimpfte Haushaltskontakte
    • Enge Kontakte mit haushaltsähnlichem Charakter

Postexpositionsprophylaxe bei Meningitis durch Haemophilus influenzae b

  • Indikation: Eine Chemoprophylaxe ist indiziert nach engem Kontakt zu Patienten mit invasiver Hib-Infektion
    • Für alle Haushaltsmitglieder, wenn sich folgende Personen im Haushalt befinden
    • Für alle ungeimpften exponierten Kinder ≤4 J. in Gemeinschaftseinrichtungen
    • Die Chemoprophylaxe sollte innerhalb von 7 Tagen nach Symptombeginn des Indexpatienten erfolgen
  • Für alle Personen, ausgenommen Schwangere: Rifampicin
    • Neugeborene [15]
    • Kinder ≥1 Mon.–12 J.
    • Kinder >12 J. und Jugendliche
  • Schwangere: Immer Ceftriaxon
  • Siehe auch: Postexpositionsprophylaxe bei invasiver Hib-Infektion

Meldepflicht

Besondere Patientengruppen

Neugeborenenmeningitis [12][16]

Meditricks

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht zu allen Videos findest du im Kapitel Meditricks.