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Meningitis

Letzte Aktualisierung: 25.1.2023

Abstracttoggle arrow icon

Die Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, wobei die Abgrenzung einer isolierten Meningitis zu einer kombinierten Entzündung von Hirnhäuten und Hirngewebe (Meningoenzephalitis) insb. bei Kindern oft nicht möglich ist. Als Ursache kommen zahlreiche Viren infrage; bei den bakteriellen Erregern dominieren v.a. Meningokokken und Pneumokokken. Klinisch muss auf die Leitsymptome Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus und Bewusstseinstrübung geachtet werden, die bei Kleinkindern und Säuglingen allerdings oft fehlen. Bedeutende Sonderformen sind die tuberkulöse Meningitis und die Neuroborreliose, die sich beide zumeist mit einem subakuten Verlauf über Wochen bis Monate präsentieren.

Diagnostisch wegweisend sind insb. die klinischen Symptome und die Liquoruntersuchung. Zum Ausschluss von erhöhtem intrakraniellen Druck wird bei entsprechenden Symptomen vor der Liquorpunktion eine kraniale CT durchgeführt. Während eine bakterielle Meningitis sowie Meningoenzephalitiden durch HSV oder VZV absolute Notfälle darstellen und so schnell wie möglich kalkuliert antiinfektiv therapiert werden müssen, heilt eine unkomplizierte virale Meningitis meist spontan und folgenlos aus.

Die am meisten gefürchtete Komplikation der bakteriellen Meningitis (insb. der Meningokokken-Meningitis) ist das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, das mit einer schweren Verbrauchskoagulopathie, Nebennierenrindeninsuffizienz und nicht selten auch mit einem letalen Verlauf einhergeht.

Für das Notfallmanagement des meningitischen Syndroms siehe: Meningitisches Syndrom - AMBOSS-SOP

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer AMBOSS-Audio-Reihe im Podcastformat vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion “Tipps & Links".

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Bakterielle Meningitis

Meningitiden durch atypische Bakterien

Virale Meningitis

Sonderform der viralen Meningitis

  • Mollaret-Meningitis
    • Benigne, d.h. ohne Folgeschäden verlaufende, Erkrankung mit rezidivierenden Episoden eines meningitischen Syndroms
    • Lymphozytäre Pleozytose im Liquor mit PCR-Nachweis von HSV-1, HSV-2 oder seltener VZV
    • Vollständige Rückbildung der Episoden unter symptomatischer Therapie

Andere infektiöse Meningitiden

Nicht-infektiöse Meningitiden (Aseptische Meningitis, Meningitis ohne Erregernachweis; Auswahl)

Autoimmunologische oder neoplastische Erkrankungen können mit einer entzündlichen Beteiligung der Hirnhäute verlaufen, werden aber meist nicht zu den Meningitiden im engeren Sinne gezählt.

Insb. bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern kann der sonst typische Meningismus fehlen!

Gegenüberstellung der wichtigsten Manifestationsformen

Charakteristika der wichtigsten Manifestationsformen der Meningitis
Inkubationszeit Zeitlicher Verlauf

Klinische Manifestation
Bakterielle Meningitis
  • Etwa 2–4(–10) Tage
  • Hochakuter Verlauf
  • Untherapiert meist innerhalb von Stunden bis Tagen letal
Virale Meningitis
  • Etwa 2–14 Tage
  • Akuter Verlauf über wenige Stunden bis Tage
  • Bei Immunkompetenten oft spontanes Abklingen der Symptome (auch ohne kausale Therapie)
Tuberkulöse Meningitis
  • Etwa 6–8 Wochen
  • Eher schleichender Beginn mit Fieberschüben
  • Langsam progredienter Verlauf über mehrere Wochen
Meningitis bei Neuroborreliose
  • Wochen bis Monate
  • Progredienter Verlauf innerhalb der Stadienentwicklung der Neuroborreliose

Anamnese/Fremdanamnese

Klinische Untersuchung

Blutuntersuchung

Typischerweise zeigen sich im Falle einer bakteriellen Meningitis eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie eine CRP- (und Procalcitonin‑)Erhöhung!

Liquoruntersuchung [1][7][8]

Typische Liquordiagnostik bei verschiedenen Meningitisformen
Erscheinung Zellzahl/μL Zellart Lactat Eiweiß (Gesamtprotein) Glucose
Referenzwerte [9]
  • Klare Flüssigkeit
  • <5
  • Wird nicht bestimmt
  • 1,5–2,1 mmol/L
  • 150–400 mg/L

Bakterielle Meningitis

  • 1.000–6.000
  • Deutlich erhöht (>3,5 mmol/L)
  • Erhöht, meist >2.000 mg/L
Virale Meningitis1)
  • Klare Flüssigkeit
  • 10–500
  • Normal
  • Normal bis leicht erhöht
  • Normal
Tuberkulöse Meningitis2)
  • Klare Flüssigkeit mit Spinngewebsgerinnseln
  • 30–500
  • Erhöht (>2,5 mmol/L)
  • Erhöht
  • Vermindert
Neuroborreliose
  • Klare Flüssigkeit
  • 100–500
  • Normal
  • Erhöht
  • Normal

Die Liquorproben müssen sofort bei Raumtemperatur ins Labor transportiert werden! Es sollten sowohl nativer Liquor als auch mit Liquor beimpfte Blutkulturflaschen eingesendet werden!

Bildgebende Diagnostik

Initiales Management [5]

Die Antibiotikagabe ist bei bakterieller Meningitis die absolut wichtigste, weil einzig lebensrettende Maßnahme und muss so schnell wie möglich erfolgen, jede Verzögerung ist prognostisch ungünstig!

Erwachsenen Patienten mit V.a. bakterielle Meningitis sollen nach der Blutkulturentnahme und noch vor einer eventuellen Bildgebungsdiagnostik Dexamethason und Antibiotika verabreicht werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)

Weiteres Vorgehen

Bei Therapieende

  • Bei komplikationsloser Heilung keine Lumbalpunktion zur Kontrolle nötig
  • Bei Kindern: Immer EEG und Hörprüfung

Kalkulierte Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Meningitis

Kalkulierte Antibiotikatherapie bei nosokomial erworbener Meningitis

Kalkuliertes Therapieschema nach Altersgruppen (für Dosierungen siehe: Antibiotikadosierungen bei Meningitis) [5][13]

Nach einer Cephalosporin-Therapie über 24 h gelten Patienten nicht mehr als kontagiös!

Mindestdauer der Antibiotikatherapie im Kindesalter [13][14]

Gezielte Antibiotikatherapie bei Meningitis mit Erregernachweis (für Dosierungen siehe: Antibiotikadosierungen bei Meningitis) [13]

Therapie der tuberkulösen Meningitis [15]

  • Besonderheiten der Antibiotikatherapie bei Meningitis
    • Dosierungen können abweichen: Die Dosierung bzw. das Dosierungsintervall eines Antibiotikums weicht häufig von den allgemeinen Dosierungsempfehlungen ab
    • Liquorgängigkeit: Relevant sind die Konzentrationen eines antibiotischen Wirkstoffes am Wirkort

Bei Meningitis werden Antibiotika immer intravenös verabreicht!

Ceftriaxon bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][11]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab 7 Wochen (für diese Indikation)

Cefotaxim bei Meningitis

Ampicillin bei Meningitis

Ceftazidim bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][11]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt [13][14]

Vancomycin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][11]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt [13][14]
  • Zu beachten: Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1×/Woche, Hörprüfung nach Therapieende, die Gabe von Glucocorticoiden kann die Vancomycin-Bioverfügbarkeit am Wirkort beeinträchtigen

Linezolid bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5]
  • Pädiatrische Dosierung: Nicht zugelassen für Kinder (nur bei fehlender Alternative anzuwenden, dann Off-Label Use mit Elterninformation!)

Flucloxacillin bei Meningitis

Fosfomycin bei Meningitis

Gentamicin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt [13]
  • Zu beachten: Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1× pro Woche, Hörprüfung nach Therapieende

Meropenem bei Meningitis

Penicillin G bei Meningitis

Piperacillin bei Meningitis

Rifampicin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt
    • Neugeborene <2.000 g
    • Neugeborene >2.000 g, 1. Lebenswoche
    • Kinder 2. Lebenswoche–12 Monate
    • Kinder 1–12 Jahre und Jugendliche

Tobramycin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt [13]
  • Zu beachten: Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1× pro Woche, Hörprüfung nach Therapieende

Metronidazol bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][19]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt [13][14]

Chloramphenicol bei Meningitis

  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt
  • Zu beachten: Kontrolle der Retikulozytenzahl alle 2 Tage, Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, Zielkonzentration 10–25 mg/L, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1×/Woche, Hörprüfung nach Therapieende

Kalkulierte Virustatikatherapie bei Meningitis

Aufgrund der Gefährlichkeit und relativen Häufigkeit einer HSV- oder VZV-Meningitis wird mind. bis zum Erregernachweis immer mit Aciclovir i.v. anbehandelt!

Gezielte Virustatikatherapie bei Meningitis mit Erregernachweis

Komplikationen der bakteriellen Meningitis (Auswahl)

Komplikationen der viralen Meningitis (Auswahl)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ist eine gefürchtete Komplikation verschiedener Erkrankungen; es tritt aber meist in Zusammenhang mit der Meningokokken-Meningitis auf. Das Syndrom beruht pathophysiologisch auf einer durch Endotoxine ausgelösten Verbrauchskoagulopathie mit massiven Blutungen in der Haut, Schleimhaut und inneren Organen sowie einem septischen Schock. Infolge der Blutungen kommt es zur Nekrose der Nebennierenrinden mit entsprechender Nebennierenrindeninsuffizienz. Die Entzündungsreaktion im Gehirn führt zum Hirnödem mit neuronaler Schädigung und schließlich zur Atemlähmung. Auch eine Beteiligung des Herzmuskels kann infolge einer toxischen myokardialen Dysfunktion zum Tod führen.

Epidemiologie

  • In jedem Alter möglich
  • Insb. Kleinkinder und Menschen mit Immunsuppression oder funktioneller/anatomischer Asplenie

Ätiologie

Pathophysiologie

Die Schwere der Dysregulation korreliert mit der Erregerlast im Blut!

Klinische Symptome

Bei Verdacht auf Meningitis muss immer das gesamte Integument nach Petechien untersucht werden!

Diagnostik und Therapie

Prognose

  • Unbehandelt immer letal, i.d.R. innerhalb von 12–24 Std.
  • Unter Maximaltherapie meist auch letal

Da die Letalität auch unter adäquater Maximaltherapie extrem hoch ist, sind das frühzeitige Erkennen und die sofortige Einleitung einer antibiotischen Therapie bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis entscheidend!

Meningokokken-Impfung

Aufgrund des fulminanten Verlaufs der Meningokokken-Meningitis ist insb. die Impfung gegen Meningokokken von Bedeutung.

Impfstoffe (Totimpfstoffe)

STIKO-Empfehlung [22]

Haemophilus-influenzae-Typ-b-Impfung (Hib-Impfung) [22]

Seit der Aufnahme der Hib-Impfung in den Impfkalender sind bakterielle Meningitiden durch Haemophilus influenzae Typ b stark zurückgegangen.

Pneumokokken-Impfung [22]

Seit der Aufnahme der Pneumokokken-Impfung in den Impfkalender ist ein deutlicher Rückgang invasiver Pneumokokken-Infektionen zu verzeichnen.

FSME-Impfung [22]

Postexpositionsprophylaxe nach Empfehlungen der STIKO

  • Indikation: Für alle Personen, die in engem Kontakt zu der betroffenen Person standen
  • Ggf. postexpositionelle Aktivimpfung, wenn Serotyp durch Impfung abgedeckt
  • Isolation der Betroffenen bis 24 h nach Therapiebeginn
  • Die Chemoprophylaxe sollte so bald wie möglich, spätestens jedoch bis zum 10. Tag nach Kontakt mit der Indexperson erfolgen
Umgebungsprophylaxe Bei Meningokokken Bei Haemophilus influenzae b
Erwachsene
Säuglinge, Kinder und Jugendliche
Schwangere

  • Isolation der Betroffenen bis 24 h nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie
  • Bei Meningokokken-Nachweis oder -Verdacht: Information von transportierendem Rettungsdienst, etwaigen Vorbehandlern und Gemeinschaftseinrichtungen

Postexpositionsprophylaxe bei Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis

Antibiotische Postexpositionsprophylaxe

  • Indikation: Eine Chemoprophylaxe ist indiziert nach engem Kontakt zu dem an Meningokokken-Meningitis erkrankten Indexpatienten innerhalb von 7 Tagen vor Symptombeginn bis 24 h nach Beginn einer antibiotischen Therapie
    • Die Chemoprophylaxe sollte so schnell wie möglich erfolgen, sinnvoll ist sie innerhalb von höchstens 10 Tagen nach entsprechendem Kontakt
    • Beachte die aktuellen Empfehlungen des RKI [24]
  • Für alle Personen, ausgenommen Schwangere: Rifampicin
    • Neugeborene
    • Kinder ≥1 Monat
    • Jugendliche und Erwachsene
  • Alternative: Ceftriaxon
    • Kinder 2 Monate–12 Jahre
    • Kinder >12 Jahre, Jugendliche und Erwachsene
  • Schwangere: Immer Ceftriaxon
  • Alternative bei Personen ≥18 Jahre: Ciprofloxacin

Postexpositionelle Impfung [22]

  • Bei einzelner Infektion durch impfpräventable Stämme
    • Impfung ungeimpfter Haushaltskontakte und enger Kontakte mit haushaltsähnlichem Charakter
  • Bei Ausbrüchen von Meningokokken-Erkrankungen durch impfpräventable Stämme
    • Impfung enger Kontaktpersonen in Haushalt und Gemeinschaftseinrichtungen
    • Bei regional gehäuftem Auftreten ggf. ausgedehntere Impfempfehlung durch die Gesundheitsbehörden

Postexpositionsprophylaxe bei Meningitis durch Haemophilus influenzae b

Bakterielle Meningitis

  • Eitrige Meningitis
    • Makroskopie
      • Veränderungen typischerweise über der frontalen und parietalen Großhirnrinde
      • Verdickte und trübe erscheinende grünlich-gelbe Hirnhäute: Sog. Haubenmeningitis
      • Ödematöse Schwellung des Hirnparenchyms
      • Ggf. gestaute Gefäße und Einblutungen (z.B. in Form von Petechien) im Bereich der Hirnhäute und/oder des Hirnparenchyms
    • Mikroskopie: Massenhaft granulozytäre Infiltrate im Subarachnoidalraum
  • Hirnabszess
    • Makroskopie: Gelblich-grüne, abgekapselte Nekroseherde, meist in den Großhirnhemisphären und im Kleinhirn
    • Mikroskopie: Granulozyten und abgestorbene Zellbestandteile (Zelldetritus) in der Abszesshöhle, außen fibrotischer Randsaum

Tuberkulöse Meningitis

Virale Meningitis

Sonstige Meningitiden

Neugeborenenmeningitis [13]

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G00.-: Bakterielle Meningitis, anderenorts nicht klassifiziert

G01*: Meningitis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten

G02.-*: Meningitis bei sonstigen anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten

G03.-: Meningitis durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen

  • Inklusive: Arachnoiditis Leptomeningitis Meningitis Pachymeningitis (jeweils durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen)
  • Exklusive: Meningoenzephalitis (G04.‑), Meningomyelitis (G04.‑)
  • G03.0: Nichteitrige Meningitis
    • Abakterielle Meningitis
  • G03.1: Chronische Meningitis
  • G03.2: Benigne rezidivierende Meningitis [Mollaret-Meningitis]
  • G03.8: Meningitis durch sonstige näher bezeichnete Ursachen
  • G03.9: Meningitis, nicht näher bezeichnet
    • Arachnoiditis (spinal) o.n.A.

Meningitis nach Erreger

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

  1. Berner et al.: DGPI-Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 7. Auflage Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) 2018, ISBN: 978-3-132-40790-9 .
  2. S1-Leitlinie Virale Meningoenzephalitis. Stand: 14. Januar 2018. Abgerufen am: 10. Juni 2020.
  3. S1-Leitlinie Nicht-eitrige ZNS Infektionen von Gehirn und Rückenmark im Kindes- und Jugendalter. Stand: 1. Dezember 2015. Abgerufen am: 14. Oktober 2016.
  4. S2k-Leitlinie Ambulant erworbene bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter. Stand: 31. Dezember 2015. Abgerufen am: 25. Januar 2017.
  5. Speer, Gahr: Pädiatrie. 4. Auflage Springer 2013, ISBN: 3-642-34268-x .
  6. Laborlexikon.de. . Abgerufen am: 1. Januar 2012.
  7. Schmid: Ambulanzmanual Pädiatrie von A–Z. Springer 2014, ISBN: 978-3-642-41892-1 .
  8. Herold: Innere Medizin 2017. Herold 2016, ISBN: 3-981-46606-3 .
  9. Zettl et al. (Hrsg.): Klinische Liquordiagnostik. 2. Auflage de Gruyter 2005, ISBN: 3-110-18169-x .
  10. Swanson, McGavern: Viral diseases of the central nervous system In: Current Opinion in Virology. Band: 11, 2015, doi: 10.1016/j.coviro.2014.12.009 . | Open in Read by QxMD p. 44-54.
  11. Marx et al.: Die Intensivmedizin. 12. Auflage Springer-Verlag 2015, ISBN: 978-3-642-54952-6 .
  12. Rieger et al.: Pädiatrische Pneumologie. Springer 2013, ISBN: 978-3-662-09182-1 .
  13. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut 2021 .
  14. Schutzimpfung gegen Meningokokken. Stand: 28. Januar 2021. Abgerufen am: 8. Juni 2022.
  15. S2k-Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. . Abgerufen am: 10. Januar 2018.
  16. S2k-Leitlinie Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen. Stand: 30. April 2018. Abgerufen am: 5. Oktober 2020.
  17. Staphylex® Infusion Fachinformation. Stand: 1. Juli 2018. Abgerufen am: 6. Oktober 2020.
  18. Metronidazol Infusionslösung Fachinformation. Stand: 1. Februar 2020. Abgerufen am: 29. Oktober 2020.
  19. Antibiotic Resistance. Stand: 31. Mai 2022. Abgerufen am: 20. Juni 2022.
  20. S2k-Leitlinie Tuberkulose im Erwachsenenalter. Stand: 30. Juni 2017. Abgerufen am: 19. Juni 2018.
  21. Tuberkulose, RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand: 1. März 2022. Abgerufen am: 8. Juni 2022.
  22. Guidelines for Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis and Patient Care. Stand: 1. Juni 2017. Abgerufen am: 30. Juni 2018.
  23. Meningokokken-Erkrankungen, RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand: 7. April 2016. Abgerufen am: 9. Oktober 2017.
  24. Empfehlungen für die Wiederzulassung in Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen. Stand: 25. Juli 2006. Abgerufen am: 3. August 2016.
  25. Berlit: Basiswissen Neurologie. Springer 2013, ISBN: 978-3-642-37784-6 .
  26. Strutz et al.: Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie. 2. Auflage Thieme 2009, ISBN: 978-3-131-16972-3 .
  27. Masuhr, Neumann: Duale Reihe Neurologie. 6. Auflage Thieme 2007, ISBN: 978-3-131-35946-9 .
  28. Nowak: Arbeitsmedizin und klinische Umweltmedizin. 2. Auflage Urban & Fischer 2010, ISBN: 3-437-41169-1 .
  29. Jorch, Hübler: Neonatologie. 1. Auflage Thieme 2010, ISBN: 978-3-131-46071-4 .
  30. Bassetti, Mumenthaler,: Neurologische Differenzialdiagnostik. 6. Auflage Thieme 2012, ISBN: 978-3-135-92406-9 .
  31. Wigger, Stange: Medikamente in der Pädiatrie: Inklusive Neonatologie/ Intensivmedizin. 4. Auflage Urban & Fischer 2013, ISBN: 3-437-21454-3 .
  32. S1-Leitlinie Virale Meningoenzephalitis. Stand: 31. Oktober 2014. Abgerufen am: 19. September 2016.
  33. Suerbaum et al.: Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. 8. Auflage Springer 2016, ISBN: 978-3-662-48677-1 .
  34. S1-Leitlinie Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME). Stand: 19. Januar 2016. Abgerufen am: 25. Januar 2017.
  35. Frühsommermeningoenzephalitis (FSME), RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand: 18. August 2015. Abgerufen am: 14. Februar 2017.
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  37. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34/2017. Stand: 24. August 2017. Abgerufen am: 8. November 2017.