• Klinik
  • Arzt

Blasenbildende Autoimmundermatosen

Abstract

In diesem Kapitel ist die große Gruppe blasenbildender Autoimmundermatosen zusammengefasst.

Eine seltene Erkrankung ist der Pemphigus vulgaris, bei dem insb. an druckexponierten Körperstellen spontan schlaffe Blasen auftreten, die im Verlauf platzen und größere, konfluierende Läsionen hinterlassen.

Die häufigste blasenbildende Autoimmunerkrankung ist das bullöse Pemphigoid, das gehäuft ältere Menschen betrifft und zur Ausbildung großer, stabiler Blasen auf dem Boden erythematöser Haut führt. Das bullöse Pemphigoid kann paraneoplastischer Genese sein, was differentialdiagnostisch bedacht werden muss. Das Pemphigoid gestationis, eine Sonderform des bullösen Pemphigoids, tritt bei Schwangeren zumeist im zweiten oder dritten Trimenon auf und kann auch nach der Geburt fortbestehen oder wieder auftreten. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit und Small for Gestational Age (SGA); das Neugeborene kann darüber hinaus ein neonatales Pemphigoid entwickeln, das ebenso wie das Pemphigoid der Mutter i.d.R. folgenlos abheilt.

Die seltene Dermatitis herpetiformis Duhring betrifft typischerweise die Streckseiten der Extremitäten und ist durch ein vielfältiges Bild an Effloreszenzen gekennzeichnet. Es wird ein gehäuftes Auftreten bei gleichzeitig vorliegender glutensensitiver Enteropathie (Zöliakie) und Iodempfindlichkeit beobachtet.

Definition

Allgemeine Diagnostik

Antikörpernachweis

Zielantigene bei bullösen Autoimmundermatosen [1]

Intraepidermale Spaltbildung Zielantigen
  • Medikamenteninduzierter Pemphigus
  • Paraneoplastischer Pemphigus
  • IgA-Pemphigus
Spaltbildung in der dermoepidermalen Junktionszone Zielantigen
  • BP 180
  • BP 230
  • BP 180
  • BP 230
  • BP 180
Dermolytische Spaltbildung Zielantigen

Ermittlung der Spaltebene

„Zanken ist vulgär“ – Ein positiver Tzanck-Test ergibt sich nur bei Pemphigus vulgaris (innerhalb der bullösen Autoimmundermatosen)

Pemphigus vulgaris

Definition

  • Chronische Autoimmunerkrankung mit akantholytischer Blasenbildung an gesunder (Schleim‑)Haut durch Spaltbildung in unteren Epidermisschichten (intraepidermal)

Epidemiologie [2]

  • Inzidenz: Selten, 0,1–0,5 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr
  • Altersgipfel: 30–60 Jahre
  • Geschlecht: =

Ätiologie [2][3]

Pathogenese [3]

  • IgG-Autoantikörper-Bildung gegen Desmoglein 3 und ggf. Desmoglein 1 → Kontaktverlust der Keratinozyten zueinander (Akantholyse) → Intraepidermale Spaltbildung → Dünne bedeckende Hautschicht → Ablösen der Epidermis durch mechanische Reize → Erosionen, selten Blasen
  • Die Beteiligung von Haut und/oder Schleimhaut ist abhängig vom Desmoglein-Expressionsmuster und den auftretenden Autoantikörpern
    • Desmoglein-Expressionsmuster
    • Klinische Befunde beim Vorliegen bestimmter Autoantikörperkonstellationen
      • Bei Vorliegen von IgG-Autoantikörpern ausschließlich gegen Desmoglein 1 → Intraepidermale Spaltbildung nur der Haut
      • Bei Vorliegen von IgG-Autoantikörpern ausschließlich gegen Desmoglein 3 → Intraepidermale Spaltbildung nur der Schleimhaut
      • Bei Vorliegen von IgG-Autoantikörpern gegen Desmoglein 3 und Desmoglein 1 → Intraepidermale Spaltbildung am gesamten Integument: Haut und Schleimhaut

Klinik [4][3]

  • Schleimhautbefund
    • Erosionen, Ulzerationen
    • Blasenbildung selten
  • Hautbefund
    • Erosionen und Krusten, teilweise konfluierend
    • Ggf. Bildung schlaffer Blasen mit klarem Inhalt, die leicht platzen
  • Prädilektionsstellen
    • Fast immer Schleimhautbefall: In >50% der Fälle Beginn an der Mundschleimhaut, seltener auch ösophageal oder anogenital
    • Druckexponierte Körperstellen (z.B. intertriginös, gluteal)
    • Kopf
    • Selten: Nagelbefall
  • Weitere Symptome

Diagnostik [4][3]

Es besteht eine Korrelation der Autoantikörper-Serumspiegel mit der Krankheitsaktivität, sodass diese zur Therapiesteuerung verwendet werden können! [4]

Differentialdiagnosen[4]

Therapie [2][4][3]

Allgemeine Maßnahmen

  • Beseitigung aller Triggerfaktoren: Insb. Absetzen von entsprechenden Medikamenten und allgemeine Vermeidung von UV-Exposition
  • Intensivpflege
    • Isolierung des Patienten und Hygienemaßnahmen für Personal und Besucher
    • Lagerung auf Metallfolie, Blasen eröffnen und Haut abtragen
    • Regelmäßige Kontrollen von i.v.-Zugängen zur Vermeidung von Infektionen
    • Kontrolle von Temperatur und Feuchtigkeit der Raumluft
    • Flüssigkeitsbilanzierung, auf ausreichende Flüssigkeitsgabe achten, nach Stabilisierung auf hochkalorische Flüssignahrung, dann auf zerkleinerte ungewürzte Speisen ohne Fruchtsäure umstellen
  • Infusionstherapie

Medikamentöse Therapie

Der Pemphigus vulgaris ist häufig schwer zu therapieren! Unter Kombinationstherapie mit Glucocorticoiden und Azathioprin liegt die Remissionsrate bei ca. 30–50%! [2]

Komplikationen [3]

Prognose [4][3]

Pemphigus foliaceus

Definition [2]

Chronische Autoimmunerkrankung mit akantholytischer Blasenbildung an gesunder Haut (ohne Schleimhautbeteiligung) durch Spaltbildung in unteren Epidermisschichten (intraepidermal)

Epidemiologie [2]

  • Inzidenz: Sehr selten, 0,5–1 Fälle/1 Million Einwohner pro Jahr
  • Altersgipfel: 30–60 Jahre

Ätiologie [4][3]

Klinik [4][3]

  • Hautbefund
    • Oberflächliche Erosionen
    • Blätterteigartige Krusten
    • Bildung von Blasen in der Epidermis, die sich aufgrund ihrer subkornealen (also oberflächlichen) Lage meist spontan öffnen
    • Prädilektionsstellen
      • Kopf, insb. seborrhoische Zonen des Gesichts und behaarte Kopfhaut
      • Vordere und hintere Schweißrinne
      • Keine Schleimhautbeteiligung (im Gegensatz zum Pemphigus vulgaris)

Im Gegensatz zum Pemphigus vulgaris ist beim Pemphigus foliaceus die Schleimhaut nie betroffen!

Diagnostik [4]

Differentialdiagnosen [4]

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

  • Beseitigung aller Triggerfaktoren: Insb. Vermeidung von UV-Exposition (Textilien und Lichtschutzmittel)
  • Intensivpflege
    • Isolierung des Patienten und Hygienemaßnahmen für Personal und Besucher
    • Lagerung auf Metallfolie, Blasen eröffnen und Haut abtragen
    • Regelmäßige Kontrollen von i.v.-Zugängen zur Vermeidung von Infektionen
    • Kontrolle von Temperatur und Feuchtigkeit der Raumluft
    • Flüssigkeitsbilanzierung, auf ausreichende Flüssigkeitsgabe achten
  • Infusionstherapie

Medikamentöse Therapie

Prognose [2]

  • Besser als beim Pemphigus vulgaris
  • Bei Erwachsenen oft chronische Verläufe, bei Kindern meist Spontanremission

Bullöses Pemphigoid

Definitionen

Autoimmunerkrankung des älteren Menschen mit Bildung großer, fester, zum Teil hämorrhagischer, subepidermaler Blasen

Epidemiologie [4]

  • Häufigkeit: Häufigste blasenbildende Autoimmunerkrankung Mitteleuropas
    • Inzidenz: Bis 6–7/100.000 Einwohner pro Jahr weltweit[1][2]
  • Altersgipfel: >60 Jahre
  • Geschlecht: >

Ätiologie [2][1]

Pathophysiologie [3]

  • IgG-Autoantikörper gegen hemidesmosomale Strukturproteine (BP180, BP230) von basalen Keratinozyten, die die Epidermis mit der Basalmembran verankern → Komplementaktivierung und Inflammation durch Einwandern von Leukozyten und Mastzellen → Freisetzung von Proteasen → Zerstören der dermoepidermalen Haftung → Spaltbildung in der Lamina lucida und Ansammlung seröser Flüssigkeit → Aufwölbung der Epidermis → Klinisch sichtbare Blasenbildung

Klinik [1][4]

  • Ggf. Prodromalstadium mit juckenden, papulösen oder urtikariellen Hauterscheinungen (Wochen bis Monate vor Blasenbildung)
  • Hautbefund
    • Inhomogene Effloreszenzen: Erytheme, urtikarielle Exantheme, Kokarden
    • Stabile, große Blasen auf erythematöser oder unauffälliger Haut, bei mechanischer Einwirkung hämorrhagischer Verlauf mit gelblichen Krusten
    • Abheilung i.d.R. ohne Narbenbildung
    • Ggf. Bildung von Milien
  • Prädilektionsstellen
    • Intertrigines und Beugeseiten der Extremitäten
    • Schleimhaut selten betroffen
  • Weitere Symptome

Diagnostik [1][4]

Differentialdiagnosen[1][4]

Therapie[2][4][3]

Allgemeine Maßnahmen

  • Steriles Abpunktieren der Blasen unter Erhalt der Blasendecke[3]

Medikamentöse Therapie

Prognose[4]

  • Deutlich bessere Prognose als Pemphigus vulgaris
  • Unbehandelt oft schubartiger Verlauf über Monate oder Jahre
  • Bei Komplikationen (insb. Infektion und Schwäche) letale Verläufe möglich

Die Prognose des bullösen Pemphigoids korreliert nicht mit der Ausprägung der Blasenbildung!

Pemphigoid gestationis

Synonyme [4]

Definition [4]

Selbstlimitierend verlaufende Schwangerschaftsdermatose, die dem bullösen Pemphigoid ähnelt

Epidemiologie

Ätiologie und Pathogenese [1][2][4]

Klinik [1][4]

  • Beginn im 2. und 3. Trimenon; in ca. 20% der Fälle Manifestation kurz vor oder nach der Entbindung
  • Hautbefund
    • Erythematöse, urtikarielle oder papulöse Hautveränderungen, eher kleine Blasen, die ggf. auch fehlen können
    • Gruppierte Vesiculae treten meist erst im späteren Verlauf auf
  • Prädilektionstellen
    • I.d.R. periumbilikaler Beginn, im Verlauf ganzes Abdomen möglich
    • Extremitäten
    • Seltener an Hand- und Fußflächen sowie thorakal und im Gesicht
    • Schleimhäute sind fast nie betroffen!
  • Weitere Symptome

Diagnostik [2][1][4]

Differentialdiagnosen [2][4]

Therapie [1][4]

Komplikationen und Prognose [1][4]

Schleimhautpemphigoid

Synonyme [2]

Definition [2]

Chronisch-progrediente, blasenbildende Autoimmunerkrankung, die vornehmlich an Schleimhäuten auftritt und charakteristischerweise narbig abheilt

Epidemiologie [1]

  • Inzidenz: Selten, 0,8–1,0 Fälle/1 Millionen Einwohner pro Jahr in Europa [2]
  • Alter: Insb. ältere Menschen >60 Jahre, jedoch in jedem Alter möglich
  • Geschlecht: > (3:2)

Ätiologie und Pathogenese [1]

  • Pathogenese wahrscheinlich analog zum bullösen Pemphigoid, wobei die Ursache der Vernarbung ungeklärt ist
  • Autoimmunologische Genese: Autoantikörper-Bildung gegen Basalmembranbestandteile
    • Hemidesmosomales Strukturprotein BP 180
    • Laminin 5 (= Laminin 332, Strukturprotein der Ankerfilamente, sog. Epiligrin)
    • α6β4-Integrin
  • Sonderformen
    • Anti-Epileprin-Cicatrical-Pemphigoid: Variante des benignen Schleimhautpemphigoids, mit Antikörpernachweis gegen Epileprin, die sich klinisch nicht von den anderen Formen unterscheidet
    • Paraneoplastisches Pemphigoid: Variante des benignen Schleimhautpemphigoids mit Antikörpern gegen Laminin 5, die in 35% mit Malignomen einhergeht (ca. 20–30% aller benignen Schleimhautpemphigoide)
    • Okuläres Pemphigoid: Variante des Schleimhautpemphigoids bzw. vernarbenden Pemphigoids, die vornehmlich die Konjunktiven betrifft und über eine chronische Konjunktivitis mit zunehmender Vernarbung der Hornhaut und Schrumpfung der Bindehaut zur Erblindung und kompletter Bewegungsunfähigkeit des Augapfels führt [5]
    • Schleimhautpemphigoid Typ Brunsting-Perry: Variante des Schleimhautpemphigoids bzw. vernarbenden Pemphigoids, ohne Schleimhautbeteiligung, mit ausschließlichem Hautbefall (selten)

Klinik [1][4]

  • Haut-/Schleimhautbefund und Prädilektionsstellen: Chronisch-rezidivierende Läsionen, insb. der hautnahen Schleimhäute mit narbiger Abheilung, intakte Blasen im Schleimhautbereich eher selten
    • Mundschleimhaut: Immer betroffen, Erytheme, Erosionen, im Verlauf narbenbedingte Mikrostomie
    • Konjunktiva: In 75% der Fälle betroffen, narbige Synechien und Entropien, im Verlauf Hornhautveränderungen und Erblindung
    • Nasenschleimhaut und Pharynx: Häufig betroffen, nasale Blutung und Obstruktion, Schluckschmerzen, im Verlauf narbige Stenosen
  • Seltenere Manifestationen
    • Hautbeteiligung: In ca. 25–30% der Fälle, Blasenbildung ebenfalls mit starker Vernarbungsneigung
    • Anogenitalbereich: Erosionen, im Verlauf narbige Stenosen (bspw. Phimose, Vaginal-, Urethral- und Analstenose)
    • Larynx: Erosionen, Heiserkeit, im Verlauf Stimmverlust
    • Trachea: Obstruktion
    • Ösophagus: Schluckbeschwerden, im Verlauf narbige Stenose

Diagnostik [1][4]

  • Histologie : Entsprechend dem bullösen Pemphigoid
    • Subepidermale Spalt- und Blasenbildung mit eosinophilenreichem Entzündungsinfiltrat und Ödem
    • Basale Keratinozytolyse
    • Unauffällige Epidermis
  • Immunfluoreszenz

Differentialdiagnosen[1][4]

Therapie[1][4]

Komplikationen und Prognose[1][4]

  • Chronisch-progrediente Erkrankung
  • Prognose abhängig von Verlauf und Therapie, häufig trotz maximaler Therapie unbeeinflusst fortschreitend
  • In ca. 20% aller Fälle Erblindung[2], häufig Strikturen
  • Bei Nachweis von Laminin-5-Antikörpern: Erhöhtes Malignomrisiko[2]

Lineare IgA-Dermatose (LAD)

Synonym [2][1]

Definition [4]

Junktionale blasenbildende Autoimmundermatose

Epidemiologie [4]

  • Inzidenz: 0,02–0,05 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr [2]
  • Altersgipfel: Häufigste blasenbildende Autoimmundermatose des Kindesalters
  • Geschlecht: = [2]

Ätiologie und Pathogenese [4]

Klinik [4]

  • Hautbefund
    • Erytheme und Quaddeln
    • Ringförmig angeordnete Blasen („juwelenartig“)
    • Prädilektionsstellen
      • Häufig Befall der Schleimhäute (ca. 50% der Fälle)
      • Seltener: Beteiligung der Konjunktiven
  • Weitere Symptome

Diagnostik [4]

Differentialdiagnosen [4]

  • Bei Kindern: Insb. bullöse Impetigo und hereditäre Epidermolysen
  • Bei Erwachsenen: Andere blasenbildende Autoimmundermatosen, z.B. bullöses Pemphigoid

Therapie [4]

Komplikationen und Prognose [4]

  • Bei Kindern: Ausheilung innerhalb weniger Jahre
  • Bei Erwachsenen: Oft chronischer Verlauf
  • Bei Beteiligung der Konjunktiven: Vernarbung und Erblindung möglich

Dermatitis herpetiformis Duhring

Definition

Chronische Autoimmundermatose mit Bildung subepidermaler Blasen, insb. an den Streckseiten der Extremitäten

Epidemiologie

  • Häufigkeit: Seltene Erkrankung
    • Prävalenz: 10 Fälle/100.000 Einwohner [1][4]
    • Inzidenz: 0,1–1 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr [2]
  • Altersgipfel: 25–55 Jahre, Kinder selten betroffen [2]
  • Geschlecht: > (2–6:1)

Ätiologie und Pathogenese

Klinik

  • Hautbefund
    • Disseminierte, ggf. gruppiert stehende, exkoriierte, tiefrote, stecknadelkopfgroße, urtikarielle Papeln, Papulovesikel
    • Symmetrische Ausbreitung
    • Synchrone Polymorphie
    • Prädilektionsstellen
      • Extremitätenstreckseiten (insb. Knie, Ellenbogen, Schultern), Glutealregion, behaarter Kopf
      • I.d.R. keine Schleimhautbeteiligung
  • Weitere Symptome

Diagnostik

Differentialdiagnosen

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Medikamentöse Therapie

Prognose [2]

  • Chronischer Verlauf, Schübe über Wochen bis Jahre, dazwischen ebenso lange Remissionsphasen möglich
  • Spontanheilung in ca. 10% der Fälle

Überblick: Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid und Dermatitis herpetiformis Duhring

Pemphigus vulgaris Bullöses Pemphigoid Dermatitis herpetiformis Duhring
Häufigkeitsgipfel
  • 30.–60. Lebensjahr
  • >60. Lebensjahr
  • 25.–55. Lebensjahr
Klinik Effloreszenz
  • Schlaffe, intraepidermale Blasen auf gesunder Haut
  • Erosionen
  • Große, pralle, subepidermale Blasen auf erythematöser oder gesunder Haut
  • Urtikarielle Exantheme, Kokarden
  • Synchrone Polymorphie
    • Gruppiert auftretende, subepidermale Bläschen
    • Urtikarielle Papeln, Erytheme
Symptomatik
Prädilektionsstellen
  • Druckexponierte Körperstellen
  • Kopf
  • Extremitätenbeugeseiten
  • Intertrigines
  • Extremitätenstreckseiten
  • Glutealregion
  • Kopfhaut
Schleimhautbeteiligung
  • Fast immer Schleimhautbeteiligung
  • I.d.R. keine Schleimhautbeteiligung
Narbige Abheilung
  • I.d.R. keine Narbenbildung
  • Oberflächliche Narbenbildung
Diagnostik Auto-Antikörper gegen
  • BPAG1 (= BP230)
  • BPAG2 (= BP180)
Nikolski-Phänomen
Tzanck-Test
Immunhistopathologie
  • Interzelluläre intraepidermale IgG- und Komplementablagerungen, insb. in frühen Läsionen
  • Granuläre IgA- und Komplement-C3-Ablagerung fokal in den dermalen Papillenspitzen und kontinuierlich an der dermo-epidermalen Junktionszone
  • IgA-Transglutaminase-Immunkomplexe in Gefäßwänden
Besonderheiten
  • Geschlecht: =
  • Assoziation: Andere Autoimmunerkrankungen, Neoplasien