Darmchirurgie

Die Darmchirurgie umfasst alle operativen Maßnahmen am Dünn- und Dickdarm. Im Folgenden wird eine Übersicht der häufigsten Eingriffe gegeben sowie auf Besonderheiten beim prä- und postoperativen Management und der Nachsorge eingegangen. Klinisch relevant sind insb. Kolonresektionen bei Malignomen (meist kolorektalen Karzinomen) oder entzündlichen Erkrankungen (z.B. Sigmadivertikulitis). Im Rahmen darmchirurgischer Eingriffe kann die Anlage eines Pouches oder eines künstlichen Darmausgangs (Enterostoma, genauer: Deviationsstoma) indiziert sein. Stomata werden unterschieden in endständige (meist Kolostomata) und doppelläufige (meist protektive Ileostomata) sowie in temporäre (zur Abheilung, Entlastung) und dauerhafte (bei nicht-kontinenzerhaltenden Operationen). Eine der Hauptkomplikationen in der Darmchirurgie stellt die Anastomoseninsuffizienz dar, die zu Abszedierung, Peritonitis und Sepsis führen kann.

Auf die Besonderheiten der einzelnen Erkrankungen wird an dieser Stelle nicht näher eingegangen – diese sind in den entsprechenden Kapiteln dargestellt.

Klinikeigene Standards sind zu beachten!

Im Folgenden wird erläutert, welche präoperativen Maßnahmen der behandelnde Chirurg speziell bei elektiven darmchirurgischen Operationen ergreift. Bei notfallmäßigem Eingriff muss das Vorgehen der Situation angepasst werden. Die Inhalte schließen die aktuellen Empfehlungen der ERAS®-Leitlinien für kolorektale Eingriffe ein ^[1]. Für Informationen zu allgemeinen Prinzipien des präoperativen Managements siehe: Elektive OP-Vorbereitung und ERAS-Konzept

Operationsindikation stellen und überprüfen

• Befunde sichten und auf Vollständigkeit prüfen
• Ggf. fehlende Untersuchungen anordnen
• Operationszeitpunkt planen, siehe auch Dringlichkeit des operativen Eingriffs
• Für weitere Informationen siehe: Prästationäre Vorstellung (Ambulanz)

Optimierung bestehender Risikofaktoren ^[1]

• Präoperativ mind. 4-wöchige Alkohol- und Nikotinkarenz anstreben
• Bestmögliche Einstellung von Grunderkrankungen
• Ausgleich einer Anämie (siehe auch: Eisensubstitution bei präoperativer Anämie)
• Für weitere Informationen siehe: Einschätzen des perioperativen Risikos und präoperative Anordnungen

Screening des Ernährungszustands und ggf. metabolische Konditionierung ^[2][3][4][1]

• Erfassen des Ernährungszustands ^[2]
• Maßnahmen bei Malnutrition
  • Bei einem BMI <18,5 kg/m² oder Gewichtsverlust von 10% bzw. 5% binnen drei Monaten bei gleichzeitig reduziertem BMI: Nahrungsergänzung 10–14 d präoperativ beginnen ^[2]
  • Tumorpatienten oder Hochrisikopatienten (Nicht-Diabetikern) präoperativ Glucosedrink verabreichen (sog. „präoperatives Carbo Loading“) ^[2][3]
    • Zeitpunkt und Menge ^[3]
      • Am Abend vor der Operation 800 mL und
      • Am Morgen des Operationstages 400 mL: Bis 2 h vor der Operation

Chirurgische Aufklärung: Besonderheiten in der Darmchirurgie

• Ärztliche Tätigkeit!
• Allgemeingültige Prinzipien: Siehe Chirurgische Aufklärung
• Art der Operation
  • Ausmaß der Darmresektion und Anastomosierung: Idealerweise Aufklärung anhand einer Skizze
  • Zugang
    • Laparoskopisch-assistiert oder konventionell
    • Immer Hinweis auf mögliche Konversion (= Umschwenken auf offenes Operationsverfahren) bei primär laparoskopisch-assistiert geplantem Zugang
  • Ggf. Einlage eines Blasenkatheters und von Drainagen
  • Stoma-Anlage: In Abhängigkeit von der Operation ggf. als permanente Kolostomie (wie bei der abdomino-perinealen Rektumexstirpation) oder als passagere Ileo-/Kolostomie geplant
• Risiken
  • Allgemeine Operationsrisiken: Blutung, Nachblutung, Infektion, Wundheilungsstörungen, Narbenbruch, Platzbauch, Thrombose, Embolie, Verletzung umliegender Organe und von Gewebe
  • Spezielle Risiken/Besonderheiten bei der Darmresektion
    • Anastomoseninsuffizienz
    • Beeinträchtigung der Kontinenz bis hin zur (ungeplanten) Stoma-Anlage
    • Darmstenose
    • (Paralytischer) Ileus
    • Siehe auch: Intraoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen und postoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen
• Postoperatives Prozedere ^[1]
  • Möglicher postoperativer Aufenthalt auf einer Intensiv- oder Überwachungsstation
  • Allmählicher Kostaufbau
  • Geplantes Schema des Kostaufbaus
  • Dauer des stationären Aufenthaltes: Bei größeren darmresezierenden Eingriffen in etwa 7 d
  • Bei Tumorpatienten: Weitere Nachsorge/Therapie nach Eingang des endgültigen histologischen Ergebnisses
  • Bei zweizeitigem Vorgehen: Aufklärung über die Notwendigkeit einer nachfolgenden Operation zur Wiederherstellung der Darmkontinuität

Labor ^[5]

• Allgemeine präoperative Laboruntersuchungen
• Spezielle Indikationen
  • Bei (mutmaßlicher) Infektion: CRP
  • Vor Durchführung einer CT: TSH
  • Kolorektales Karzinom: CEA
  • Ileus/Darmischämie
    • Procalcitonin (auch als Ischämiemarker) ^[6]
    • Lactat: Als Hinweis auf eine Darmischämie
    • BGA: Azidose als Hinweis auf schwere Erkrankung
  • Bei Fieber unklarer Genese, systemischem Verlauf einer lokalisierten Infektion oder V.a. Sepsis : Mind. 2 aerobe und 2 anaerobe Blutkulturen vor Einleitung einer kalkulierten antibiotischen Therapie

Präoperative Darmvorbereitung ^{[1][2][7][8][9][10][11]}

Die präoperative Darmvorbereitung unterlag einem stetigen Paradigmenwechsel in den vergangenen Jahrzehnten. Gemäß des ERAS-Konzepts wird klassischerweise bei der Kolonchirurgie auf eine orthograde Darmlavage verzichtet, praktisch wird diese hierzulande trotzdem häufig durchgeführt . Bei einigen rektalen Eingriffen mit Anlage eines Deviationsstomas hingegen könne sie sinnvoll sein. Weiterhin deuten neuere Studien bei der kolorektalen Chirurgie auf die Überlegenheit einer Kombination aus mechanischer Darmlavage und schwer resorbierbaren oralen Antibiotika (zusätzlich zur intravenösen perioperativen Antibiotikaprophylaxe) hin.

• Optionen der präoperativen Darmvorbereitung
  • Keinerlei Darmvorbereitung
  • Rektal verabreichte Klysmen
  • Alleinige orthograde Darmlavage
  • Orthograde Darmlavage in Kombination mit oralen, nicht resorbierbaren Antibiotika am Tag vor der Operation
    • Z.B. Aminoglykosid plus Metronidazol
    • Alternativ: Aminoglykosid plus Erythromycin

Weitere Maßnahmen

• Perioperative Thromboseprophylaxe anordnen
  • Durchführung, inkl. Wirkstoffe und Dosierung siehe: Perioperative Thromboseprophlaxe
  • Dauer der medikamentöse Thromboseprophylaxe: Postoperativ i.d.R. 7 d, bei fortdauerndem Risiko (z.B. Immobilisation) entsprechend verlängern, bei Tumorpatienten über 4 Wochen fortführen ^[1][12]
• Ggf. Stoma anzeichnen
• Ggf. Haarentfernung am Abdomen, sofern aus operativen Gründen notwendig
  • Zeitpunkt: Am Operationstag auf Station oder während des Einschleusens in den OP durchzuführen (i.d.R. durch das Pflegepersonal)
  • Durchführung: Möglichst mit einer Haarschneidemaschine ^[7]

Im Folgenden wird erläutert, welche präoperativen Maßnahmen der behandelnde Chirurg speziell bei elektiven darmchirurgischen Operationen ergreift. Für Informationen zu allgemeinen Prinzipien siehe: Unmittelbar präoperatives Management.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe in der Darmchirurgie ^{[1][9][13][14]}

• Indikation: Fast alle Eingriffe mit Eröffnung des Gastrointestinaltrakts ^[13]
• Durchführung: Aufgabe des Anästhesisten
  • Zeitpunkt: 30–60 Minuten vor Hautschnitt, ggf. erneute Gabe bei hohem Blutverlust >1 L oder langer Operationsdauer ^[13][14]
  • Gabe: Intravenöse „Single-Shot-Gabe“
  • Wahl des Antibiotikums: Bei Eingriffen im unteren GI-Trakt müssen insb. Enterobakterien, Anaerobier und Enterokokken abgedeckt werden ^{[13][14][15][16]}
    • Bspw. Cephalosporin der 1. oder 2. Generation, z.B. Cefuroxim
      • Bei Eingriffen am unteren GI-Trakt: Obligate Kombination mit Metronidazol
    • Alternativ: Aminopenicillin mit β-Lactamase-Inhibitor, z.B. Ampicillin/Sulbactam ^[13][14]
    • Alternativ bei kolorektalen Eingriffen und bei Allergie gegen Cephalosporine und Penicilline: Z.B. Clindamycin plus Aminoglykosid wie Gentamicin ^[14][15][16]
    • Bei Risikogruppen mit mutmaßlich gramnegativen Erregern: Bspw. Cephalosporin der Gruppe 3a (wie Cefotaxim oder Ceftriaxon) ^[14] in Kombination mit Metronidazol

Die Wahl des Antibiotikums ist v.a. abhängig vom erwarteten Erregerspektrum, daneben müssen jedoch die lokale Antibiotikaresistenzlage des Krankenhauses sowie ggf. patientenabhängige Risikofaktoren bedacht werden!

Bei V.a. akute Infektion sollte vor Gabe des Antibiotikums eine Sicherung des Materials zur mikrobiologischen Untersuchung erfolgen!

Weitere Maßnahmen

• Ggf. Rasur/Trimmen der Bauchbehaarung (sofern nötig und nicht vorab auf Station erfolgt)
• Anlage eines Blasenkatheters : Aufgabe des Chirurgen bzw. des chirurgischen Pflegepersonals
  • Indikation prinzipiell immer streng zu stellen ^[1][17]
  • Vielerorts Standard bei größeren darmchirurgischen Operationen (zwecks Bilanzierung oder zur besseren intraoperativen Aufsicht durch fehlende Blasenfüllung)
  • Bei speziellen Indikationen wie einer Sigmablasenfistel sollte intraoperativ ein Blasenkatheter angelegt werden, der postoperativ länger verweilt, siehe auch: Postoperatives Management nach darmchirurgischen Eingriffen
  • Für weitere Informationen siehe: Ablauf der transurethralen Blasenverweilkatheter-Anlage
• Ggf. Magensonde legen ^[18]

Lagerung des Patienten und Abwaschen des Operationsgebiets

• Rückenlagerung auf geradem Operationstisch, z.B. bei Eingriffen ^[18]
  • Ohne erforderlichen Zugang zum Analkanal (wie z.B. der Hemikolektomie rechts) bzw.
  • Ohne erforderliches Stehen zwischen den Beinen des Patienten
• Lloyd-Davies-Lagerung
  • Bei Eingriffen mit erforderlichem Stehen zwischen den Beinen des Patienten
  • Siehe auch: Patientenlagerung im OP
• Chirurgisches Abwaschen: Von unterer Thoraxhälfte bis zur Leistenregion, auch bei laparoskopischen Operationen aufgrund der potenziellen Konversion zur Laparotomie ^[18]

Ausmaße darmchirurgischer Eingriffe

Resektive darmchirurgische Eingriffe

• Kontinuitäts- vs. Diskontinuitätsresektionen ^[19]
  • Kontinuitätsresektionen
    • Entfernung eines Darmabschnittes mit direkter Wiederherstellung der Kontinuität durch primäre Anastomosierung von proximalem und distalem Darmabschnitt
    • Ggf. Anlage eines vorgeschalteten protektiven Stomas
    • Typisches Beispiel: Sigmaresektion im Rahmen einer perforierten Sigmadivertikulitis
  • Diskontinuitätsresektionen
    • Entfernung eines Darmabschnittes ohne direkte Wiederherstellung der Kontinuität des Darms
    • Unter Anlage eines temporären oder permanenten Stomas und Blindverschluss des distalen Darmabschnittes
    • Typisches Beispiel: Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
• Tubuläre vs. radikuläre Resektion ^[20]
  • Tubuläre Resektionen
    • Alleinige Entfernung des betroffenen Darmabschnittes ohne Mitnahme von Mesenterium und mesenterialen Lymphbahnen
    • Anwendung bei benignen Veränderungen
  • Radikuläre Resektionen
    • Langstreckigere Entfernung des betroffenen Darmabschnittes unter Mitnahme von Mesenterium, mesenterialen Lymphbahnen und unter Absetzen der versorgenden Darmarterie an ihrer Abzweigung aus der Aorta abdominalis
    • Anwendung bei malignen Veränderungen

Nicht-resektive darmchirurgische Eingriffe ^[19]

• Erweiterungsplastiken bei Stenosen/Strikturen
• Anlage eines Stomas
• Rektopexie

Zugangswege und Operationstechniken

• Offene Operation (siehe auch: Abdominelle Zugänge)
  • Mediane Laparotomie
  • Quere Laparotomie
  • Vertikaler Transrektalschnitt
  • Wechselschnitt
• Minimalinvasive Chirurgie
  • Laparoskopische Chirurgie
    • Anlage eines Kapnoperitoneums
    • Einbringen von Trokaren über kleine Hautinzisionen
    • Operation mit chirurgischen Instrumenten an 20–30 cm langen Stielen
  • Roboterassistierte Chirurgie
    • Anlage eines Kapnoperitoneums
    • Einbringen von Trokaren und Platzieren der Arme des Operationsroboters
    • Operation über eine Steuerkonsole (Übertragung der Hand- und Fingerbewegungen der operierenden Person auf die sehr gut beweglichen Instrumente)

Elektiv- vs. Notfalloperation

Elektive Operation

Bei elektiven Operationen werden möglichst optimale Operationsvoraussetzungen angestrebt.

• Optimierung des Allgemeinzustandes des Patienten und adäquates präoperatives Management möglich
  • Siehe auch: Präoperatives Management in der Darmchirurgie, prästationäre Vorstellung sowie präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen
• Möglichkeit der offenen (Laparotomie) oder laparoskopischen Operation (Laparoskopie)
• Bei entzündlichen Erkrankungen: Operation im entzündungsfreien/entzündungsarmen Intervall
• Nach Möglichkeit Resektion und primäre Anastomosierung des Darms ohne Anlage eines künstlichen Darmausgangs
• Ziel: Beschwerdefreiheit des Patienten (z.B. elektive Sigmaresektion bei Divertikulitis)

Notfalloperation

Bei Notfalloperationen (z.B. bei Ileus oder perforierter Sigmadivertikulitis) sind die Voraussetzungen i.d.R. deutlich schlechter als bei elektiven Operationen.

• Gründe für schlechtere Ausgangssituation
  • Darm pathologisch verändert, z.B. floride Entzündung bei Sigmadivertikulitis oder Darmdistension bei Ileus
  • Darmreinigung i.d.R. nicht erfolgt
  • Evtl. reduzierter Allgemeinzustand des Patienten
• Konsequenz: Gefahr von Komplikationen/Anastomoseninsuffizienz höher
• Abwendende Maßnahmen: Evtl. zweizeitiges Vorgehen mit Anlage eines künstlichen Darmausgangs indiziert
  • Resektion mit primärer Anastomosierung (Kontinuität erhalten)
    • Anlage eines protektiven, doppelläufigen Ileostomas
    • Rückverlagerung im Verlauf (nach 6–8 Wochen)
  • Alternativ: Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
    • Darmteilresektion und Anlage eines endständigen Kolostomas (Anus praeter)
    • Blindverschluss des Rektums
    • Nach ca. 3–6 Monaten: Reanastomosierung mit Kontinuitätswiederherstellung

"No-Touch-Isolation“-Technik (nach Turnbull)

• Indiziert bei Malignomen
• Ligatur des Darmes und vollständiges Absetzen der Blut- und Lymphgefäße, Resektion des Karzinoms im Ganzen (ohne Eröffnung, En-bloc-Resektion)
• Zytotoxische Reinigung des Darmlumens vor Anastomosierung und Abdeckung des Tumorgebiets mit einem Bauchtuch, um die direkte Berührung mit dem Tumor zu vermeiden
• Begründung: Minimierung des Risikos einer Verschleppung von Tumorzellen (Metastasenbildung) durch die Manipulation

Definition

• Operative Verbindung zwischen zwei Darmabschnitten durch Aneinandernähen der Lumina zur Wiederherstellung der Darmkontinuität ^[21][22]

Allgemeine Formen und Terminologie der Anastomosierung

• End-zu-End-Anastomose: Zwei Darmabschnitte werden an ihren eröffneten Enden miteinander verbunden
  • Vorteil: Technisch vergleichsweise einfache Anlage, geradliniger Fluss von Darminhalt ^[23][24][25]
• End-zu-Seit-Anastomose: Das eröffnete Ende eines Darmabschnitts wird mit einem seitlich eröffneten anderen Darmabschnitt anastomosiert
  • Vorteil: Erleichterte Anastomosierung von zwei Darmabschnitten mit unterschiedlich großen Lumina , wichtige Gefäßachsen können erhalten bleiben
• Seit-zu-Seit-Anastomose: Zwei Darmabschnitte werden seitlich eröffnet und miteinander anastomosiert
• Allgemeine Terminologie: Oraler Darmabschnitt + Aboraler Darmabschnitt + „-stomie“

Varianten

• Ileokolische Anastomose
  • Als End-zu-End-, End-zu-Seit- oder Seit-zu-Seit-Anastomose möglich ^[25]
  • Bspw.: Ileotransversostomie im Rahmen einer rechtsseitigen Hemikolektomie
• Kolokolische Anastomose
  • I.d.R. als End-zu-End-Anastomose ^[21]
  • Bspw.: Transversosigmoidostomie im Rahmen einer linksseitigen Hemikolektomie
• Koloanale Anastomose ^[26]
  • I.d.R. als End-zu-End-Anastomose
  • Bspw. Descendorektostomie im Rahmen einer anterioren Rektumresektion
• Sonderform: Anastomosen mit Pouch-Funktion, z.B. ileoanaler Pouch oder koloanaler Pouch

Technische Aspekte^[27]

• Ausreichende Mobilisierung des Darms und spannungsfreie Adaptation der Abschnitte zur Prävention einer Anastomoseninsuffizienz
• Darmenden präparieren
• Kontrolle einer suffizienten Durchblutung der Darmenden
• Anlage per Handnaht oder mit Klammernahtgerät (Stapler)
• Kontrolle der Durchblutung der Anastomose
• Prüfen der Dichtigkeit der Naht

Komplikationen

• Insb. Anastomoseninsuffizienz
• Weitere Komplikationen siehe auch: Postoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen

Definition

• Konstruktion eines Reservoirs aus einer Darmschlinge, um die Stuhlkontinenz zu erhalten ^[28][29][30]

Allgemeine Pouch-Formen

• J-Pouch: Häufigste Form, bei der eine J-förmige Biegung entsteht
• Weitere: Lateral-, S-, K-, D- und W-Pouch

Varianten

• Dünndarmpouch (ileopouchanale Anastomose, ileoanaler Pouch), i.d.R. als J-Pouch
  • Bspw. bei restaurativer Proktokolektomie
• Dickdarmpouch (kolonpouchanale Anastomose), i.d.R. als koloanaler J-Pouch, seltener als transverser Koloplastik-Pouch ^[31]
  • Bspw. bei tiefer anteriorer Rektumresektion
• Sonderform: Kock-Pouch

Technische Aspekte

• Offen und laparoskopisch möglich
• Anlage der Naht per Hand oder mit Klammernahtgerät (Stapler)
• Mit totaler oder subtotaler Entfernung der Analschleimhaut (Mukosektomie) ^[29]
• Ggf. in zweizeitigem oder dreizeitigem Vorgehen

Pouch-Komplikationen ^[29][32][33]

Nach einer Pouch-Anlage können neben allgemeinen postoperativen Komplikationen pouchspezifische Komplikationen auftreten. Unter letzteren stellt die Pouchitis die häufigste Komplikation dar. Die Pouch-Komplikationen erfordern eine rasche Diagnosestellung und adäquate Therapie, um schwere Verläufe mit Pouch-Versagen und Entwicklung einer Sepsis abzuwenden. Wenn eine konservative Behandlung nicht mehr möglich ist, bleibt die chirurgische Pouch-Explantation mit Anlage eines permanenten Ileostomas.

Pouchitis ^{[29][32][34][35][36]}

• Definition: Entzündung der Pouch-Schleimhaut nach Ausschluss sekundärer Ursachen
• Epidemiologie: Häufigste Pouch-Komplikation
  • Bei Patienten mit Colitis ulcerosa: 30% innerhalb der ersten 2 Jahre ^[37]
• Ätiologie: Nicht abschließend geklärt, vermutlich insb. durch bakterielle Infektion, operationstechnische und immunologische Faktoren
• Risikofaktoren der Pouchitis bei Colitis ulcerosa^[32][38][39]
  • Nichtraucher, Therapie mit NSAID, ANCA-Positivität
  • Vorbestehende primär sklerosierende Cholangitis, präoperative Backwash-Ileitis, anhaltend hohe Entzündungsaktivität
• Einteilung/Verlaufsformen
  • Akut, akut-rezidivierend oder chronisch
  • Therapiesensibel oder -refraktär
• Symptome/Klinik: Stuhlfrequenz↑, Diarrhö, Stuhlinkontinenz, abdominelle Schmerzen, peranale Blutung, Fieber
• Diagnostik
  • Anamnese + körperliche Untersuchung (inkl. DRU): Typische Befunde siehe unter Symptome/Klinik
  • Labor: Blutentnahme fäkales Calprotectin aus Stuhlprobe, Stuhlkultur
  • Endoskopie (sog. Pouchoskopie) mit Entnahme von Probebiopsien
    • Makroskopisch: Rötung, Ödem, Ulzera, (Kontakt‑)Blutungen und fibrinöse Beläge
    • Mikroskopisch: Kryptenabszesse, Zottenatrophie, Infiltration der Schleimhaut durch Entzündungszellen
  • Bildgebung
    • CT, MRT, Endosonografie und Kontrastmitteleinlauf
    • Insb. zum differenzialdiagnostischen Ausschluss einer sekundären Pouchitis
  • Pouchitis Disease Activity Index (PDAI): Index aus Klinik, Endoskopie und Histologie zur Einstufung der Entzündungsaktivität^[40]

• Differenzialdiagnosen: Bspw.
  • Sekundäre Pouchitis: Pouchitis als Folge einer Grunderkrankung (bspw. Morbus Crohn ) oder einer anderen Komplikation (bspw. Anastomoseninsuffizienz, Pouch-Nekrose oder opportunistische Darminfektion)
  • Irritables Pouch-Syndrom (IPS): Syndrom, bei dem trotz typischer Pouchitis-Symptome keine Korrelate in der histologischen oder endoskopischen Diagnostik vorhanden sind und sekundäre Ursachen ausgeschlossen wurden
  • Bei Grunderkrankung Colitis ulcerosa: Cuffitis
• Therapie
  • Akuttherapie: Antibiotische Behandlung mit Ciprofloxacin oder Metronidazol ^[41]
    • Alternativ erwägen bei Colitis ulcerosa: TNF-Antagonisten und/oder Immunsuppressiva (siehe: DGVS-CU-Empfehlung 5.2.3)
  • Bei Versagen der Monotherapie: Kombinierte Antibiotikatherapie: Ciprofloxacin und Metronidazol
  • Bei antibiotikarefraktärem Verlauf: Budesonid (oral oder Klysma )
    • Alternativ erwägen bei Colitis ulcerosa: TNF-Antagonisten und/oder Immunsuppressiva (siehe: DGVS-CU-Empfehlung 5.2.4)
  • Bei Pouch-Versagen: Revisions-OP
• Komplikation: Bei chronischem Verlauf Gefahr der malignen Transformation (Pouch-Neoplasie)

Weitere Pouch-Komplikationen^[29][42][43]

• Pouch-Insuffizienz: Anastomoseninsuffizienz des Pouches
  • Oft mit Abszedierung oder Bildung von pouchanalen bzw. pouchvaginalen Fisteln und Sinus
  • Gefahr der pelvinen Sepsis
• Pouch-Nekrose ^[44]
  • Definition: Irreversible Ischämie von Pouch-Gewebe, bspw. infolge einer Anastomoseninsuffizienz
  • Epidemiologie: Inzidenz etwa 5% der Patienten
  • Diagnostik: CT-/MRT-Bildgebung, Endoskopie, Kontrastmitteleinlauf
  • Therapie: Chirurgische Pouch-Explantation und Anlage eines endständigen Ileostomas
• Pouch-Strikturen ^[43]
  • Definition: Zirkuläre Verengung des Pouch-Lumens, meist an der pouchanalen Anastomose
  • Epidemiologie: Inzidenz etwa 16% der Patienten
  • Ätiologie: Chronische Ischämien, Einnahme von NSAID, vorbestehender nicht-diagnostizierter oder neu aufgetretener Morbus Crohn^[29][42][43]
  • Symptome/Klinik: Abdominelle Schmerzen und Krämpfe, Defäkationsschmerz, Gefühl inkompletter Stuhlentleerung, Stuhlfrequenz↑
  • Diagnostik: Endoskopisch
  • Therapie: Endoskopische Ballon-Dilatation der Engstelle oder endoskopische bzw. chirurgische Strikturotomie (Needle-Knife-Strikturotomie)
• Bei Colitis ulcerosa: Cuffitis
• Pouch-Prolaps: Vorfall von Pouch-Schleimhaut oder auch des gesamten Pouches durch den Analkanal ^[45]
• Pouch-Volvulus: Stiel- bzw. Achsendrehung eines Pouches mit der Gefahr eines Ileus und einer Gefäßabklemmung mit nachfolgender ischämischer Nekrose

Grundlagen

• Definition: Chirurgisch angelegte Ausleitung eines Darmanteils durch die Bauchdecke zur Ableitung von Stuhl ^[46]
• Synonyme: Künstlicher Darmausgang, Bauch- oder Kunstafter, Anus praeter (oder praeternaturalis) , Stoma

Allgemeine Klassifikation von Deviationsstomata ^[46][47]

• Nach Anlage
  • Doppelläufiges Stoma („Loop-Stoma“): Die Vorderwand der oralen und aboralen Darmschlinge werden als Stoma durch dieselbe Bauchwandöffnung ausgeleitet
  • Endständiges Stoma: Die Darmkontinuität wird gänzlich unterbrochen und das Ende der zuführenden (oralen) Darmschlinge als Stoma ausgeleitet, während die aborale Schlinge blind verschlossen wird
• Nach zeitlichem Vorhandensein
  • Passageres Stoma: Temporär angelegtes Stoma mit geplanter Rückverlagerung
  • Permanentes Stoma: Definitiv angelegtes Stoma zur permanenten Ableitung von Stuhl ohne Rückverlagerung
• Nach ausgeleitetem Darmabschnitt
  • Ileostoma: Durch die Bauchdecke ausgeleiteter Dünndarm
  • Kolostoma: Durch die Bauchdecke ausgeleiteter Dickdarm
    • Unterformen : Zökostoma, Ascendostoma, Transversostoma, Descendostoma, Sigmoidostoma
• Nach Funktion
  • Protektives Stoma ^[46][48]
    • Definition: Passageres, i.d.R. doppelläufiges Stoma, welches einem Darmabschnitt mit entzündlichen Prozessen (wie Abszessen oder Fisteln) oder mit frisch angelegter Anastomose vorgeschaltet wird, um den nachgeschalteten Darmabschnitt von der Darmpassage auszuschließen
    • Ziele: Unterstützung des Heilungsprozesses, Prävention einer Anastomoseninsuffizienz ^[49]
    • Meist doppelläufiges Ileostoma
    • Indikationen: Bspw. tiefe anteriore Rektumresektion mit TME bei Rektumkarzinom, mehrzeitige restaurative Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa, Hochrisikopatienten mit Sigmaresektion , Notfall-Operation bei Ileus, Anastomoseninsuffizienz oder Darmperforation ^[31][50][51]
    • Stoma-Rückverlagerung nach einigen Wochen/Monaten

Varianten ^[47]

• Doppelläufiges Ileostoma
  • Passager bspw. als protektives Stoma bei kolorektalen Notfalloperationen, bei tiefer anteriorer Rektumresektion oder bei mehrzeitiger restaurativer Proktokolektomie (Colitis ulcerosa, FAP)
  • I.d.R. wird ein Zurückgleiten des Darms durch einen (Kunststoff‑)Reiter bis zur Einheilung des Stomas verhindert
  • Vorteile: Rückverlagerung im Regelfall unkompliziert
  • Nachteile: Hoher Flüssigkeitsverlust , peranaler Schleimabgang, Stoma fördert kontinuierlich Dünndarminhalt/-stuhl → Permanent Beutel zum Ableiten notwendig
• Endständiges Ileostoma
  • Passager bspw. bei dreizeitiger restaurativer Proktokolektomie (Colitis ulcerosa, FAP), ausgeprägten Darmresektionen bei Mesenterialischämie
  • Permanent bspw. bei Proktokolektomie ohne Pouch-Anlage, siehe: Brooke-Ileostoma
  • Nachteile: Hoher Flüssigkeitsverlust, schwierigere Rückverlegung
• Doppelläufiges Kolostoma
  • Passager bspw. als protektives Stoma bei tiefer anteriorer Rektumresektion
  • Permanent bspw. als palliative Maßnahme beim stenosierenden Rektumkarzinom
  • Vorteile: I.d.R. unkomplizierte Rückverlagerung des passageren Stomas, weniger Hautkomplikationen sowie weniger Elektrolyt- bzw. Flüssigkeitsverlust durch eingedickten Stuhl
• Endständiges Kolostoma
  • Passager bspw. im Rahmen einer Diskontinuitätsresektion nach Hartmann bei akuter, komplizierter Sigmadivertikulitis mit freier Perforation ^[46]
  • Permanent bspw. bei abdomino-perinealer Rektumexstirpation
  • Vorteile: Irrigation möglich

Sonderformen

• Ghost-Ileostoma ^[46][47]
  • Definition: Stoma, das nach Primäroperation bei klinischem Hinweis auf eine Anastomoseninsuffizienz angelegt und bereits während der Primäroperation vorbereitet wird (durch Verlagerung der terminalen Ileumschlinge an die Bauchwand)
  • Indikation: Bei tiefer rektaler oder koloanaler Anastomose
  • Operationsprinzip
    • Primäroperation: Anzügeln der terminalen Ileumschlinge, Ausleiten und Fixieren des Zügels durch die Bauchdecke
    • Bei Hinweis auf Anastomoseninsuffizienz: Anlage eines Ileostomas per Mini-Laparotomie in Lokalanästhesie
• Anastomosenstoma ^[47]
  • Definition: Doppelläufiges Stoma über einer neu teilangelegten Darmanastomose
  • Indikation: Darmsegmentresektionen
  • Operationsprinzip
    • Nach Darmsegmentresektion werden Darmenden nur hinterwandig anastomosiert
    • Vorderwand wird nicht anastomosiert, sondern als doppelläufiges Stoma durch die Haut ausgeleitet
• Kock-Pouch ^[46][47][52]
  • Definition: Kontinente, endständige Reservoir-Ileostomie, die der Selbstkatheterisierung bedarf
  • Indikation
    • Nach Proktokolektomie ohne Möglichkeit einer ileoanalen Pouch-Anlage, mit Stuhlinkontinenz nach ileoanaler Pouch-Anlage oder Pouch-Versagen
    • Entfernen des Schließmuskels
  • Operationsprinzip: Schaffen eines intraabdominellen Reservoirs (Pouches) und flaches Ausleiten des Ileostomas im Unterbauch
• Brooke-Ileostoma ^[53]
  • Definition: Nicht-kontinente Ileostomie, die nach vollständiger Proktokolektomie erfolgen kann
  • Indikation: Heutzutage selten, da keine spätere Wiederherstellung der Darmkontinuität möglich ist

Mögliche Indikationen für eine Stoma-Anlage ^[46][47][54]

Die Indikationen für eine Stoma-Anlage sind vielfältig, hier werden nur die häufigsten Indikationen aufgezählt. Für spezielle Indikationen siehe Fachkapitel der entsprechenden Krankheitsbilder.

• Kolon- und Rektumkarzinome
• Stuhlinkontinenz
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
• Perforierte Divertikulitis
• Weitere: Mesenterialischämie, perianale Fisteln, Analatresie, Spina bifida, komplexe Beckenringfraktur, FAP ^[46]

Stoma anzeichnen

Bei geplanter Anlage eines Stomas sollte präoperativ die Lage des Stomas eruiert werden, idealerweise durch einen Stomatherapeuten oder Chirurgen, am und mit dem wachen Patienten, um eine optimale Ausleitung für den Patienten zu finden. Bei Notfalloperationen ist eine präoperative Planung und Markierung des Stomas dagegen häufig nicht möglich. ^[46]

• Anatomie und allgemeine Prinzipien beachten
  • Quadrant abhängig von der Art des Stomas, z.B. linker Unterbauch bei Sigmoidostomie, linker/rechter Oberbauch bei Transversostomie, rechter Unterbauch bei Ileostomie
  • Lage unterhalb oder oberhalb der Bauchfalte, möglichst fern von Falten, Narben (inkl. der zukünftigen Laparotomienarbe), Bauchnabel, Knochen (Beckenkamm, Spinae iliacae anteriores superiores und Rippenbogen)
  • Lage meist über dem M. rectus abdominis (transrektal) ^[56]
  • Sichtbarkeit für den Patienten: Das zukünftige Stoma sollte für den Patienten zur Vereinfachung der späteren Handhabung gut sichtbar sein
  • Kleidung des Patienten, typische Positionen einbeziehen
• Durchführung
  • Material: Wasserfester Stift, Pflasterrolle, Stomaplatte und -beutel, ggf. wasserfeste Klebefolie
  • Praktisches Vorgehen
    • Betrachten des Patienten im Stehen, Liegen, Sitzen und Bücken
    • Orientierungspunkte (insb. knöcherne Vorsprünge und Rand des M. rectus abdominis) ertasten, ggf. markieren
    • Anzeichnen der potenziellen Position des Stomas im Liegen oder Stehen unter Anspannen der Bauchmuskulatur
    • Kontrolle (mit Stomaplatte und -beutel) im Stehen, Liegen, Sitzen und Bücken
    • Ggf. Lagekorrektur

Die meisten Versorgungsprobleme eines Stomas hängen mit einer schlechten Anlage zusammen. Eine gute präoperative Vorbereitung (Anzeichnen, Schulung und Betreuung des Patienten) ist daher essenziell! ^[46]

Operative Therapie: Stoma-Anlage

• Management/Dringlichkeit ^[54]
  • Elektiv: Insb. Rektumkarzinom, Fistelleiden, therapierefraktäre Stuhlinkontinenz
  • Notfall: Insb. Kolonperforationen wie perforierte Sigmadivertikulitis, komplexe Beckenringfraktur
• Spezielle präoperative Maßnahmen
  • Stoma anzeichnen
  • Ggf. präoperative Darmvorbereitung
• Technische Operationsaspekte
  • Je nach Indikation und Befund laparoskopisch oder konventionell (= offen)
  • Prominente Anlage des Stomas über dem Hautniveau ^[46]
    • Ileostoma: Mind. 2 cm
    • Kolostoma: Mind. 1 cm
  • Doppelläufiges Stoma: Zurückgleiten des Darms kann durch einen (Kunststoff‑)Reiter bis zur Einheilung des Stomas verhindert werden
• Operative Schritte ^[46]
  • Mobilisation und Vorbereiten des Darms
  • Vorbereiten der Ausleitungsstelle: Längs- oder zylindrische Exzision von Kutis und Subkutis mit Eröffnen des M. rectus abdominis
  • Hervorluxieren des Darms vor die Bauchdecke, Eröffnen des Darmlumens, Evertieren des Darms und Einnähen des Stomas

Stomatherapie

Die Schulung und Betreuung sollte sowohl prä- als auch postoperativ (stationär und ambulant) durch einen Stomatherapeuten erfolgen und physikalische, psychologische und soziale Aspekte abdecken.

• Funktionelle Aspekte von Stomaversorgung
  • Ernährung, Bilanzierung, Entleerung
  • Erkennen von und Umgang mit Stoma-Komplikationen
  • Pflege und Umgang mit verschiedenen Stomaversorgungssystemen
• Psychologische Aspekte: Vorbeugung und Umgang mit bspw. Depressionen und Ängsten

Stoma-Komplikationen ^[46][57][58]

Stoma-Komplikationen treten je nach Quelle mit einer Inzidenz von 10–80% auf. Als Risikofaktoren gelten verschiedene anlagetechnische, versorgungsbedingte und patientenbezogene Faktoren wie z.B. eine fehlerhafte oder unmögliche präoperative Stoma-Anzeichnung, postoperative Gewichtszunahme und fehlende Patientenschulung. Bevor eine operative Revision erfolgt, sollten jeweils alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden. Davon ausgenommen sind akute Komplikationen wie die Ischämie oder Inkarzeration, die eine sofortige Operation erfordern.

• Probleme bei der Versorgung des Stomas, insb. bei
  • Geistiger und körperlicher Einschränkung
  • Seelischer Belastung
  • Undichtigkeit
• Probleme bei der Einheilung des Stomas, insb. als Wundheilungsstörung , Wundrandnekrose oder Ödem
• Hautprobleme
  • Befund/Klinik: Allergisches Kontaktekzem, Zwei-Phasen-Ekzem, Hautmazeration, bakterielle/mykotische Hautinfektion
  • Therapie: I.d.R. konservativ durch konsequente Wundbehandlung , gute Stomaversorgung und Patientenschulung
• Parastomale Hernie ^[58]
  • Befund/Klinik: Sicht- und tastbare Vorwölbung in der Stomaregion, ggf. mit
    • Schmerzen
    • Bei Inkarzeration: Ileussymptomatik und starker Schmerzzunahme
• Stomaprolaps ^[57]
  • Befund/Klinik: Vorfall des Darmes durch das Stoma, ggf. mit
    • Begleitender parastomaler Hernie
    • Inkarzeration, Passagestörung
    • Hautproblemen durch erschwerte Versorgung
  • Therapie
    • Therapie der Wahl: Konservative Behandlung mit manueller Reposition und ggf. Anpassung der Stomaversorgung
    • Bei Komplikationen/Scheitern der konservativen Therapie : Operative Behandlung mit
      • Neuplatzierung des Stomas, ggf. Resektion des prolabierten Anteils und Fixierung des Darms
      • Extraabdominelle Stapler-Resektion
• Stomaretraktion ^[57]
  • Befund/Klinik: Absinken des Stomas unter das Hautniveau mit trichterförmiger Einstülpung des Stomas
    • Komplikation: Stomastenose
  • Therapie
    • Therapie der Wahl: Konservative Behandlung von Hautproblemen, Anpassung der Stomaversorgung
    • Nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen: Operative Therapie (lokale Revision oder Neuplatzierung)
• Stomanekrose ^[46]
  • Befund/Klinik
    • Oberflächliche Nekrose: Dunkle/schwarze Verfärbung des sichtbaren Stoma-Anteils
    • Tiefe Nekrose: Schwarze Verfärbungen in Stoma-Endoskopie
  • Therapie
    • Oberflächlich: Konservatives Prozedere („Watchful Waiting“)
    • Tief: Ggf. operative Revision mit Resektion des nekrotisierten Anteils und Neuanlage des Stomas
• Stomastenose/Stomablockade
  • Befund/Klinik
    • Krampfartige Schmerzen
    • Meteorismus
    • Stuhlverhalt
  • Therapie
    • Bei Stomablockade: Konservativ
    • Bei Stomastenose: Operative Neuplatzierung des Stomas
• High-Output-Ileostoma ^[46][59]
  • Befund/Klinik: Vermehrter Flüssigkeits- und Elektrolytverlust über das Stoma ^[46][59]
    • Symptome der Dehydratation
    • Ab einem Verlust von >2.000 mL: Drohende akute Nierenschädigung ^[46]
    • Bei chronischem Verlauf: Malnutrition, chronisches Nierenversagen
  • Therapie ^[46]
    • Allgemein: Patientenschulung zu Ernährungsoptimierung und Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr
    • Symptomatisch: Rehydratation (p.o. und/oder i.v.) ^[60]
      • Siehe auch: Therapie der akuten Nierenschädigung
    • Medikamentös
      • Antidiarrhoika, bspw. Loperamid
      • Bei chologener Diarrhö: Colestyramin
    • Kausal: Frühzeitige Stoma-Rückverlagerung ^[46]
• Diversionskolitis
  • Befund/Klinik: Unspezifische Entzündung der Darmschleimhaut des aboralen Darmanteils nach Anlage eines Ileo- oder Kolostomas ^[24][61][62], z.T. mit
    • Transanalem Blut-/Schleimabgang
    • Bauchschmerzen , Völlegefühl
    • Tenesmen
  • Inzidenz: >50% nach Stoma-Anlage
  • Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie ^[61]
  • Therapie ^[24]
    • Bei passagerem Stoma
      • Bevorzugt kausal durch frühzeitige Stoma-Rückverlagerung
      • Bei Kontraindikationen für Stoma-Rückverlagerung: Symptomatische Therapie wie bei permanentem Stoma
    • Bei permanentem Stoma: Symptomatisch
      • Einläufe oder Suppositorien auf Basis von Glucocorticoiden, Mesalazin oder kurzkettigen Fettsäuren
      • Ultima ratio: Resektion des betroffenen Darmabschnittes

Zeitliches Auftreten von Stoma-Komplikationen

Operative Therapie: Stoma-Rückverlagerung

• Indikation: Passageres Stoma bei nicht mehr vorhandener Notwendigkeit
• Zeitpunkt: Individuell, frühestens ab ca. einem bis zwei Monaten nach Anlage möglich
• Risikofaktoren für ausbleibende Stoma-Rückverlagerung ^[47][63]
  • Höheres Alter >65 Jahre
  • Konventionell (offen) angelegte Stomata
  • Komorbiditäten
  • Chirurgische Komplikationen
  • Anastomoseninsuffizienz
  • Fortgeschrittenes Tumorstadium
• Präoperative Vorbereitung: Neben allgemeiner präoperativer Diagnostik/Maßnahmen
  • Körperliche Untersuchung inkl. digital-rektaler Untersuchung
  • Bildgebung in Abhängigkeit von Art des Stomas und Befund, z.B. Kontrastmitteleinlauf, Endoskopie
    • Bei endständigem Kolostoma: Rektoskopie, Kontrastdarstellung des Rektumstumpfes ^[64]
    • Bei kolorektalem Karzinom: CT zum Ausschluss eines Karzinomrezidivs ^[64]
  • Aufklärung über Nahtinsuffizienz, Fistelbildung, Wundheilungsstörungen, Striktur der Anastomose und allgemeine Operationsrisiken
  • Ggf. abführende Maßnahmen vor Kolostoma-Rückverlagerung wie Verabreichen eines Klysmas über abführenden Stomaschenkel, ggf. orthograde Darmlavage
• Operatives Vorgehen
  • Doppelläufiges Stoma ^[20]
    • Umschneiden des Stomas und Präparation von Subkutis und Faszie, Lösen evtl. Verwachsungen
    • Nach Luxieren des Darms vor die Bauchdecke Resektion von etwa 0,5 cm Darmwand
    • Anastomosierung der Darmwand
    • Rückverlagerung des Darms in die Bauchhöhle mit schrittweisem Wundverschluss
  • Endständiges Kolostoma ^[64]
    • Auslösen des Kolostomas
    • Direkte Reanastomosierung auf den Rektumstumpf

Im Folgenden werden unterschiedliche kolorektale Eingriffe kurz dargestellt.

• Für Informationen zur transanalen Lokalexzision bei Rektumkarzinom siehe: Therapie des nicht-metastasierten Rektumkarzinoms
• Für Informationen zu proktologischen Verfahren siehe: Therapie des akuten Sinus pilonidalis, Therapie des chronischen Sinus pilonidalis, Therapie der Analfissur, Therapie bei Analprolaps und Rektumprolaps und Therapie des Hämorrhoidalleidens
• Für Informationen zur Appendektomie siehe: Appendizitis

Anteriore Rektumresektion und tiefe anteriore Rektumresektion (TAR) ^{[18][22][31][65]}

Grundlagen ^[65][66]

• Resektionsausmaß richtet sich nach Dignität und Lokalisation der Läsion sowie der Durchblutung des Rektums
  • Anteriore Rektumresektion
    • Colon sigmoideum und Rektum oberhalb der Plica transversa recti inferior
    • A. mesenterica inferior inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Teilen des Mesorektums ^[67]
      • Bei malignen Veränderungen: Resektion des Mesorektums im Sinne einer partiellen mesorektalen Exzision (PME) ^[55]
  • Tiefe anteriore Rektumresektion
    • Colon sigmoideum und Rektum unterhalb der Plica transversa recti inferior
    • A. mesenterica inferior inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesorektum
      • Bei malignen Veränderungen: Resektion des Mesorektums im Sinne einer totalen mesorektalen Exzision (TME) ^[55]
• Rekonstruktion ^[22][65]
  • Anteriore Rektumresektion: Bevorzugt End-zu-End-Descendorektostomie
  • Tiefe anteriore Rektumresektion: Bevorzugt kolonpouchanale Anastomose mit J-Pouch ^[31][68]
• Wahl des Verfahrens: Laparoskopisch oder offen ^[69]

Mögliche Indikationen für eine (tiefe) anteriore Rektumresektion ^[20][31]

• Rektumkarzinom
  • Voraussetzung: Keine Infiltration des Beckenbodens und/oder Schließmuskels vorhanden ^[22]
• Große Adenome oder Polypen (selten) ^[70]

Abdomino-perineale Rektumexstirpation (APR, APE) ^{[5][20][31][71]}

Grundlagen ^[72]

• Resektionsausmaß richtet sich nach Dignität und Lokalisation der Läsion sowie der Durchblutung des Rektums
  • Colon sigmoideum, Rektum und Analkanal
  • A. mesenterica inferior inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesorektum
    • Bei malignen Veränderungen: Resektion des Mesorektums im Sinne einer totalen mesorektalen Exzision (TME), ggf. Mitresektion des M. levator ani ^[31][69]
• Rekonstruktion: Endständiges Kolostoma
• Wahl des Verfahrens: 1. Teil der Operation laparoskopisch oder offen, 2. Teil mit perinealem Zugang

Mögliche Indikationen für eine Rektumexstirpation ^[20][72]

• Rektumkarzinom des unteren Rektumdrittels ^[31]
• Analkarzinom ^[20]
• Andere maligne Tumoren mit Infiltration des Rektums
• Morbus Crohn ^[20]
• Colitis ulcerosa
• Stuhlinkontinenz, bei der Sphinktererhalt nicht möglich ist ^[20][67]

Die abdomino-perineale Rektumexstirpation ist nicht zu verwechseln mit der kontinenzerhaltenden abdomino-peranalen Rektumresektion. Letztere wird manchmal auch intersphinktäre Rektumresektion genannt (was leider ebenfalls leicht zu verwechseln ist mit der ähnlich klingenden intersphinktären Präparation bei tiefer anteriorer Rektumresektion). Die abdomino-peranale Rektumresektion kann – bei entsprechender chirurgischer Expertise – bei Rektumkarzinomen des unteren Drittels durchgeführt werden, solange die puborektale Schlinge nicht infiltriert ist. ^[20][31]

Sigmaresektion (tubuläre Sigmaresektion und radikuläre Sigmaresektion)

Grundlagen ^{[5][20][27][67]}

• Resektionsausmaß richtet sich nach Dignität und Lokalisation der Läsion sowie der Durchblutung des Kolons
  • Tubuläre Sigmaresektion ^[20]
    • Teile des oder gesamtes Colon sigmoideum
    • Darmwandnahe Resektion der versorgenden Gefäße
  • Radikuläre Sigmaresektion ^[20]
    • Distales Colon descendens, Colon sigmoideum und proximales Rektum
    • A. mesenterica inferior , inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesenterium ^[73]
      • Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME)
• Rekonstruktion ^[74]
  • Radikuläre Sigmaresektion: Bevorzugt End-zu-End-Descendorektostomie
  • Tubuläre Sigmaresektion: Bevorzugt End-zu-End-Descendorektostomie oder End-zu-End-Descendosigmoidostomie
• Wahl des Verfahrens
  • Laparoskopisch oder offen ^[5]
  • Ein- oder zweizeitiges Vorgehen ^{[5][50][75][76]}
    • Primäre Reanastomosierung, ggf. mit protektivem Ileostoma ^[77]
    • Alternativ: Keine primäre Reanastomosierung (siehe: Diskontinuitätsresektion nach Hartmann)

Mögliche Indikationen für eine Sigmaresektion ^[78]

• Divertikulitis ^[78]
• Kolorektales Karzinom im mittleren bis distalen Drittel des Colon sigmoideum ^[5][78]
• Darmperforation ^[79]
• Sigmavolvulus ^[80]
• Kolorektale Ischämie ^[81]
• Ggf. bei Morbus Crohn ^[78][82]
• Ggf. bei Kolonpolypen ^[20][78]
• Sigma elongatum mit „slow transit constipation“ ^[78]
• Rektumprolaps mit Inkarzeration ^[83]

Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Grundlagen ^[18][84]

• Resektionsausmaß richtet sich nach Dignität und Lokalisation der Läsion sowie der Durchblutung des Kolons ^[52]
  • Teile des oder gesamtes Colon sigmoideum, je nach zugrunde liegender Indikation weitere Abschnitte des Kolons oder Rektums ^[52][85]
  • Je nach zugrunde liegender Indikation weitere Gefäße und Strukturen ^[18]
• Rekonstruktion
  • Blindverschluss des Rektums, Anlage eines endständigen Kolostomas oder Ileostomas
    • Im Verlauf : Reanastomosierung mit Kontinuitätswiederherstellung durch End-zu-End-Anastomose
    • Alternativ: Permanentes endständiges Kolostoma
• Wahl des Verfahrens
  • Laparoskopisch oder offen
  • Zweizeitiges Vorgehen ^[52][67]

Mögliche Indikationen für eine Hartmann-OP ^[18][84][86]

• Notfalleingriff bei ^[25]
  • Divertikulitis Stadium 2c ^[50][77]
  • Rektumperforation mit Peritonitis ^[18]
  • Colitis ulcerosa ^[53][67]
  • Akuter intestinaler Pseudoobstruktion (Ogilvie-Syndrom)
  • Kolorektalem Karzinom im Bereich des Rektums oder Colon sigmoideum ^[18][65][87]
• Sekundär bei Reintervention, bspw. Anastomoseninsuffizienz nach Sigmaresektion ^[20][86]

Linksseitige Hemikolektomie und erweiterte Hemikolektomie links ^[20]

Grundlagen ^{[5][20][27][67][73][78][87][88]}

• Resektionsausmaß richtet sich nach Dignität und Lokalisation der Läsion sowie der Durchblutung des Kolons
  • Hemikolektomie links
    • Colon sigmoideum , Colon descendens, i.d.R. linke Kolonflexur und linkes Colon transversum, linker Teil des Omentum majus
    • A. mesenterica inferior wird zentral abgesetzt, inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon
      • Bei malignen Veränderungen: Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME)
      • Bei benignen Veränderungen: Resektion des Mesokolons erfolgt nicht standardisiert ^[89]
  • Erweiterte Hemikolektomie links
    • Colon sigmoideum , Colon descendens, linke Kolonflexur, Colon transversum (ggf. inkl. rechter Kolonflexur) und Omentum majus
    • A. colica media und A. mesenterica inferior , inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon ^{[5][65][78][87][88]}
      • Alternativ: A. colica media und A. colica sinistra unter Belassen des Stammes der A. mesenterica inferior , inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon ^{[25][31][67][73]}
      • Bei malignen Veränderungen: Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME)
      • Bei benignen Veränderungen: Resektion des Mesokolons erfolgt nicht standardisiert ^[89]
• Rekonstruktion : Bevorzugt mittels End-zu-End-Anastomose, bspw. Transversosigmoidostomie oder Transversorektostomie
• Wahl des Verfahrens
  • Bevorzugt minimalinvasiv, jedoch abhängig von der Expertise des Operateurs ^[78][90]
  • I.d.R. einzeitiges Vorgehen ^[27]

Mögliche Indikationen für eine (erweiterte) Hemikolektomie links ^[78]

• Kolorektales Karzinom
• Entzündliche Stenose im Bereich des Colon descendens oder Colon sigmoideum
• Ggf. bei Kolonpolypen ^[91]
• Divertikulitis ^[91]
• Ischämische Kolitis ^[91]

Rechtsseitige Hemikolektomie und Erweiterte Hemikolektomie rechts ^[20][31]

Grundlagen ^{[5][73][77][87]}

• Resektionsausmaß richtet sich nach Dignität und Lokalisation der Läsion sowie der Gefäßversorgung des Kolons
  • Hemikolektomie rechts
    • Rechtes Colon transversum, rechte Kolonflexur, Colon ascendens, Zäkum, terminales Ileum inkl. Bauhin-Klappe, rechte Anteile des Omentum majus ^[92]
    • A. ileocolica und, falls vorhanden, A. colica dextra sowie nach rechts ziehende Äste der A. colica media , inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon ^[73][87]
      • Bei malignen Veränderungen: Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME)
      • Bei benignen Veränderungen: Resektion des Mesokolons erfolgt nicht standardisiert ^[89]
  • Erweiterte Hemikolektomie rechts
    • Rechtes und mittleres Colon transversum, rechte Kolonflexur, Colon ascendens, Zäkum und terminales Ileum inkl. Bauhin-Klappe, Omentum majus ^[73][77][87]
    • A. ileocolica, A. colica dextra (falls vorhanden) und A. colica media , inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon
      • Bei malignen Veränderungen: Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME)
      • Bei benignen Veränderungen: Resektion des Mesokolons erfolgt nicht standardisiert ^[89]
• Rekonstruktion: Bevorzugt End-zu-End-Ileotransversostomie
• Wahl des Verfahrens
  • Bevorzugt minimalinvasiv, jedoch abhängig von der Expertise des Operateurs ^[78][90]
  • I.d.R. einzeitiges Vorgehen ^[27]

Mögliche Indikationen für eine (erweiterte) Hemikolektomie rechts ^[20][31][78]

• Kolorektales Karzinom
• Divertikelblutung im Bereich des Zäkums
• Entzündliche Stenose im Bereich des Zäkums
• Ggf. bei Kolonpolypen
• Appendixkarzinoid ^[67]
• Angiodysplasien im Bereich des rechten Hemikolons

Proktokolektomie

Restaurative Proktokolektomie ^[30][37]

Grundlagen ^[30][77]

• Resektionsausmaß richtet sich nach Dignität und Lokalisation der Läsion ^[82][93]
  • Gesamtes Kolon und Rektum unter Erhalt des Sphinkters
  • Bei der Pouch-Anlage: ≤2 cm Rektummukosa belassen (außer bei Rektumkarzinom bzw. intraepithelialer Neoplasie im Rektum)
  • Bei malignen Veränderungen: Zentrale Resektion der A. mesenterica inferior, A. ileocolica sowie Aa. colica dextra und media, inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet, Mesokolon im Sinne einer totalen mesokolischen Exzision (CME) und Omentum majus ^[30][82]
  • Bei benignen Veränderungen: Darmwandnahe oder zentrale Resektion der versorgenden Gefäße, ggf. Erhalt der A. ileocolica und des Omentum majus ^[30][82][93]
• Rekonstruktion: Bevorzugt Seit-zu-End-Anastomose mit ileoanaler Pouch-Anastomose (meist J-Pouch), i.d.R. mit protektiver Ileostomie ^[52][82]
• Wahl des Verfahrens ^[30]
  • Einzeitiges Vorgehen: Proktokolektomie ohne Anlage eines protektiven Ileostomas, nur in Einzelfällen indiziert ^[30][37][82]
  • Zweizeitiges Vorgehen: Bevorzugtes Vorgehen bei Fehlen von perioperativen Risikofaktoren
    1. Proktokolektomie und ileoanale Pouch-Anlage, Anlage eines protektiven doppelläufigen Ileostomas
    2. Rückverlagerung des Ileostomas nach ca. 2 Monaten
  • Dreizeitiges Vorgehen: Bei erhöhtem perioperativem Risiko ^[30][82]
    1. Subtotale Kolektomie, Anlage eines endständigen Ileostomas
    2. Rest-Proktektomie und ileoanale Pouch-Anlage, Anlage eines protektiven doppelläufigen Ileostomas
    3. Rückverlagerung des protektiven Ileostomas
  • Laparoskopisch oder offen: Bevorzugt minimalinvasiv ^[30]

Mögliche Indikationen für eine restaurative Proktokolektomie ^[52][94]

• Colitis ulcerosa ^[52][94]
• Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) ^[31]
• In Ausnahmefällen: Morbus Crohn ^[94]
• Kolorektales Karzinom ^[77][94]

Andere Formen der Proktokolektomie

• Proktokolektomie mit terminalem Ileostoma ^[31][95][96]
  • Resektionsausmaß: Gesamtes Kolon und Rektum inkl. Sphinkter
  • Rekonstruktion: Permanentes, endständiges Ileostoma (sog. Brooke-Ileostoma) ^[65]
  • Wahl des Verfahrens: Einzeitiges Vorgehen
  • Indikationen: Einzelfälle ^[31][96]
• Proktokolektomie mit Kock-Pouch ^[37][53][97]
  • Resektionsausmaß: Gesamtes Kolon und Rektum inkl. Sphinkter
  • Rekonstruktion: Endständige Ileostomie mit Kock-Pouch (= kontinentes Ileostoma)
  • Indikationen: Nur in besonderen Fällen, bspw. wenn Proktokolektomie indiziert und kein Sphinktererhalt möglich ist ^[97]
  • Vorteile: Höhere Lebensqualität im Vergleich zur nicht-kontinenten endständigen Ileostomie ^[37]
  • Nachteile
    • Hohe Komplikationsrate, oft Revision notwendig ^[37]
    • Durchführung technisch anspruchsvoll
    • Keine Konversion mit Anlage eines ileoanalen Pouches möglich

Subtotale Kolektomie ^{[37][53][67][74][85]}

Grundlagen

• Resektionsausmaß richtet sich nach Dignität und Lokalisation der Läsion sowie der Gefäßversorgung des Kolons
  • Gesamtes Kolon unter Erhalt des (unteren) Rektums ^[37]
  • Variabel je nach Resektionsgrenzen, bspw. werden A. colica media und A. mesenterica inferior zentral abgesetzt, inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon ^[98][99]
• Rekonstruktion
  • Endständiges Ileostoma mit Blindverschluss des Rektums ^[100]
  • Kock-Pouch mit Blindverschluss des Rektums ^[37][53][97]
  • Ileorektale Anastomose (Ileorektostomie) oder Ileosigmoidostomie, je nach Resektionsausmaß ^{[53][100][101]}
• Wahl des Verfahrens: Einzeitiges Vorgehen

Mögliche Indikationen für eine subtotale Kolektomie

• Colitis ulcerosa ^[37][102]
• Ultima ratio bei chronischer Obstipation, bspw, bei Slow-Transit-Constipation ^{[83][103][104]}
• Kolorektales Karzinom bei HNPCC ^[31]
• Ultima ratio bei Divertikelblutung im Kolon mit unklarer Lokalisation ^[105]
• Toxisches Megakolon ^[106]
• Ggf. bei familiärer adenomatöser Polyposis (FAP) ^[31]

Transversumresektion ^[5][73]

Grundlagen

• Resektionsausmaß richtet sich nach Dignität und Lokalisation der Läsion sowie der Gefäßversorgung des Kolons
  • Colon transversum ggf. inkl. rechter und/oder linker Kolonflexur, Omentum majus inkl. Lig. gastrocolicum und der gastroepiploischen Gefäßarkade (A. gastroomentalis sinistra und dextra) ^[31][88]
  • A. colica media inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon ^[27]
    • Bei malignen Veränderungen: Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME)
• Rekonstruktion: Bevorzugt End-zu-End-Ascendo-Descendostomie
• Wahl des Verfahrens: I.d.R. einzeitig ^[27]

Mögliche Indikationen für eine Transversumresektion ^[27]

• Insg. selten indiziert ^[67][77]
• Kolorektales Karzinom ^[31]

Dünndarmsegmentresektion

Grundlagen ^[107]

• Resektionsausmaß
  • So sparsam wie möglich
  • Bei benignen Läsionen: Darmnahe Resektion
  • Bei malignen Läsionen: Resektion bis zur Mesenterialwurzel unter Mitnahme der regionären mesenterialen Lymphknoten
• Rekonstruktion
  • Meist End-zu-End-Anastomose
  • Am Ende Messen der verbliebenen Dünndarmlänge und Kontrolle auf iatrogene Darmschäden
• Wahl des Verfahrens
  • Proximales Jejunum: Anlage der Anastomose links oder rechts der Mesenterialgefäße
  • Terminales Ileum: Aufgrund der Durchblutungssituation keine End-zu-End-Ileoileostomie möglich, sondern nur eine Ileozökostomie, ggf. direkt Ileozökalresektion

Mögliche Indikationen

• Tumoren
• Meckel-Divertikel
• Intestinale Ischämie (z.B. durch Embolie, Hernierung mit Inkarzeration, Volvulus, Invagination)
• Chirurgische Therapie des Morbus Crohn, bspw. Dünndarmfisteln
• Dünndarm-Divertikulitis
• Dünndarmperforation (z.B. durch Ulzera)
• Mesenterialabriss
• Iatrogene Schädigung der Dünndarmwand

Ileozökalresektion

Grundlagen

• Resektionsausmaß
  • Bereich des distalen Ileums und proximalen Kolons ohne Resektion der Lymphknoten
  • Darmnahe Resektion
• Rekonstruktion: End-zu-End- oder Seit-zu-Seit-Anastomosierung
• Wahl des Verfahrens: Bei malignen Befunden Erweiterung des Eingriffs, bspw. rechtsseitige Hemikolektomie

Mögliche Indikationen

• Benigne Tumoren
• Auf die Ileozökalregion begrenzte Entzündungen, bspw. bei Morbus Crohn

Die folgenden Inhalte beziehen sich auf intraabdominelle Adhäsionen bzw. Briden.

Grundlagen

• Operatives Prinzip: Chirurgisches Trennen von Briden bzw. Adhäsionen
• Technische Aspekte
  • Lösen von Verwachsungen (stumpf, per Schere oder Diathermie)
  • Prävention von Rezidivadhäsionen ^[108]
    • Atraumatisches Operieren
    • Ausgiebige Blutstillung
    • Strenge Asepsis
    • Vermeiden von Fremdmaterial (wie Drainagen und unnötigem Nahtmaterial) und Toträumen
• Weitere Maßnahmen
  • Bei Volvulus: Detorquierung verdrehter Darmschlingen
  • Bei unzureichender Adhäsiolyse bzw. Bridenlösung, bei Darmnekrose oder Schädigung der Darmwand: Bspw. Dünndarmsegmentresektion
  • Bei unsicherer Durchblutungssituation: Ggf. Second-Look-Operation
• Wahl des Verfahrens: Laparoskopisch (ggf. mit Konversion zur Laparotomie) oder Laparotomie in Abhängigkeit des Befundes ^[109]

Mögliche Indikationen für eine Adhäsiolyse/Bridenlösung

• Begleitbefund im Rahmen intraabdomineller Operationen ^[108]
• Bridenileus
• Volvulus
• Bei Anlage einer Darmanastomose

Die folgenden Inhalte schließen die aktuellen Empfehlungen der ERAS®-Leitlinien für kolorektale Eingriffe ein. Für Informationen zu allgemeinen Prinzipien des postoperativen Managements siehe: Postoperatives Management, postoperatives stationäres Management und ERAS-Konzept.

Checkliste: Stationäre Nachsorge ^[1][110]

• Durchsicht von Vorberichten: OP-Bericht, Narkoseprotokoll und ggf. hinterlegte Anweisungen über besondere postoperative Maßnahmen beachten
• Kontrolluntersuchungen: Erkennen und Behandeln intraoperativer Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen (insb. anhand von typischen Red Flags nach darmchirurgischem Eingriff)
  • Tägliche Untersuchung des Abdomens: Inspektion (flach, gebläht ), ggf. Auskultation (Darmgeräusche ), Palpation (weich, hart)
  • Drainagen (meist Easy Flow) : Serös-blutig (Normalbefund), blutig (Hinweis auf mögliche Blutung), putride (Hinweis auf Infektion)
    • Drainagenentfernung: Zeitpunkt je nach Verlauf/OP
  • Wundkontrollen (z.B. im 2-Tages-Rhythmus nach 2. postoperativem Tag)
    • Siehe auch: Wundbehandlung
  • Fadenzug/Entfernung von Klammermaterial (etwa 10.–14. postoperativer Tag)
  • Bei Stoma-Anlage: Inspektion von Wundrändern, Lage des Stomamaterials, Beutelinhalt
    • Für Details siehe: Stoma-Komplikationen
  • Laborkontrollen : Blutbild, Elektrolyte, Retentionsparameter, CRP, ggf. Gerinnung
• Blasenkatheter: I.d.R. frühe Entfernung anstreben, wenn möglich ≤24 h postoperativ ^[1][111]
• Anpassen der Medikation
  • Postoperative Schmerztherapie : Einsparung systemisch wirksamer Opioide durch multimodales Schmerzregime, bspw.
    • Weiterführen einer perioperativ begonnenen Regionalanästhesie gemäß Anästhesie-Anordnung
    • Einsatz von Nicht-Opioid-Analgetika, bspw. Metamizol p.o. , alternativ Metamizol i.v. oder Ibuprofen in Verbindung mit einem Protonenpumpenhemmer wie Pantoprazol ^[1]
    • Weitere Therapieoptionen siehe auch: Beispielalgorithmus für Schmerztherapie auf Station
  • Perioperative Thromboseprophylaxe
    • Durchführung, inkl. Wirkstoffe und Dosierung siehe: Perioperative Thromboseprophlaxe
    • Dauer der medikamentöse Thromboseprophylaxe: Postoperativ i.d.R. 7 d, bei fortdauerndem Risiko (z.B. Immobilisation) entsprechend verlängern, bei Tumorpatienten über 4 Wochen fortführen ^[1][12]
  • Wiederansetzen der Vormedikation: Siehe Wiederansetzen der Dauermedikation
• Postoperative Flüssigkeitsgabe: Neutrale Flüssigkeitsbilanz anstreben ^[1]
  • Patienten frühzeitig zum Trinken motivieren
  • Bei problemlosem Trinken i.v.-Flüssigkeitsgabe nur bei medizinischer Indikation erneut beginnen
  • Bei i.v.-Flüssigkeitsgabe balancierte Vollelektrolytlösungen bevorzugen, NaCl-Gabe vermeiden
• Oraler Kostaufbau: Frühzeitig, i.d.R. ab 4 h postoperativ möglich ^[1][110]
  • Bei Inappetenz/Verträglichkeitsproblemen ggf. durch schrittweisen Kostaufbau
    • Am Operationstag: Tee, klare Flüssigkeiten (Suppe)
    • Ab dem 1. postoperativen Tag: Tee, Suppe, Joghurt
    • Ab dem 2. postoperativen Tag: Breikost
    • Ab dem 3./4. postoperativen Tag: Schonkost
    • Ab dem 5. Tag: Vollkost
• Ggf. Stuhlgangregulation
  • Bspw. mit Macrogol-Beuteln
  • Ggf. Einsatz von Suppositorien
  • Siehe auch: Obstipation - Therapie
• Mobilisation
  • Mobilisation ab OP-Tag möglich ^[1]
  • Physiotherapeutische und atemtherapeutische Maßnahmen
• Bei Stoma-Anlage: Vermitteln einer Stomaschulung
• Bei Tumorpatienten
  • Tumorboard einleiten zur weiteren Therapieplanung
  • Wenn von Patient gewünscht: Psychoonkologische Hilfsmaßnahmen vermitteln
• Im Rahmen der Entlassplanung
  • Weiterbehandlungsempfehlungen an den Hausarzt
  • Koordination der Weiterversorgung in Absprache mit dem Sozialdienst, bspw.:
    • Verordnung einer Behandlungspflege
    • Vermittlung einer ambulanten Stomaversorgung
    • Verordnung einer Anschlussheilbehandlung oder geriatrischen Rehabilitation

Bei Intensivpatienten soll frühzeitig mit einer bevorzugt enteralen Ernährung begonnen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Die folgenden Inhalte schließen die aktuellen Empfehlungen der ERAS®-Leitlinien für kolorektale Eingriffe ein. Für Informationen zu allgemeinen Prinzipien des postoperativen Managements siehe: Postoperatives Management, Leitfaden postoperativer Patient und ERAS-Konzept

Im Fokus stehen das Erkennen und Behandeln postoperativer Komplikationen darmchirurgischer Eingriffe (insb. anhand von typischen Red Flags nach darmchirurgischem Eingriff) sowie das Sicherstellen einer guten Reintegration im Alltag durch das Einleiten rehabilitativer Maßnahmen.

Anamnese ^[112]

• Schmerzen
• Vegetative Anamnese, insb.
  • Stuhlgang: Aktives Erfragen typischer Stuhlentleerungsstörungen nach darmchirurgischen Eingriffen
  • Übelkeit/Erbrechen oder Fieber
  • Gewichtsverlauf: Aktuelles Gewicht, Zu-/Abnahme
• Sozialanamnese: Insb. Besprechen der Versorgungssituation im Alltag, bspw.
  • Ist zusätzliche pflegerische Unterstützung notwendig?
  • Sind weitere Maßnahmen wie eine ambulante Physiotherapie, Anschlussheilbehandlung, Tagesklinik etc. sinnvoll und gewünscht?
  • Stomapatienten: Gibt es Schwierigkeiten bei der Stomaversorgung?
  • Berufstätige Patienten: Bestehen Schwierigkeiten bei der Wiederaufnahme der Berufstätigkeit?

Körperliche Untersuchung ^[112]

• Untersuchung des Abdomens: Inspektion (flach, gebläht ), Auskultation (Darmgeräusche), Palpation (weich, hart)
• Wundkontrolle
  • Ggf. Entfernung von verbliebenem Nahtmaterial
  • Beurteilung der Wundheilung
  • Untersuchung auf Narbenhernien
• Erfassen von Symptomen möglicher Vitaminmangelzustände: Insb. Vitamin B₁₂ und Vitamin D
  • Für Details siehe: Symptome eines Vitamin-B₁₂-Mangels und Symptome einer Osteomalazie bzw. Rachitis (Vitamin-D-Mangel)
• Bei Stoma-Anlage: Inspektion von Wundrändern, Lage des Stomamaterials, Beutelinhalt
  • Für Details siehe: Stoma-Komplikationen

Weitere Maßnahmen ^[112]

• Laborkontrollen
  • Nach Resektion des terminalen Ileums bzw. Magen(teil)resektion: Vitamin-B₁₂-spezifische Diagnostik
  • Nach langstreckigen Dünndarmresektionen: Vitamin-D-Spiegel
• Bei Mangelzuständen
  • Ggf. Substitution von Vitaminen, insb. Vitamin-D- und Vitamin-B₁₂-Substitution
  • Bei Malassimilation ggf. auch parenterale Substitution weiterer Nährstoffe und Vitamine
• Management weiterer Spätkomplikationen, bspw. Kurzdarmsyndrom, Gallensäurenverlustsyndrom und Stuhlentleerungsstörungen nach darmchirurgischen Eingriffen
  • Für Details siehe: Spätkomplikationen nach darmchirurgischen Eingriffen
• Rehabilitative Maßnahmen: Ggf. Besprechung/Koordination unterstützender Maßnahmen
• Bei onkologischen Grunderkrankungen: Koordination von onkologischen Verlaufsuntersuchungen und Nachsorgeterminen in Spezialsprechstunden
  • Siehe bspw.: Kolorektales Karzinom - Nachsorge

Bei V.a. Komplikationen sollte eine zeitnahe stationäre Wiedervorstellung veranlasst werden. Insb. bei V.a. akute perioperative Komplikationen sollte keine Zeit mit dem Warten auf bspw. ambulante Laborergebnisse vertan werden!

Allgemein ^[113]

• Epidemiologie: 2–12% aller darmchirurgischen Operationen
• Risikofaktoren: U.a. Adipositas, Mangelernährung, Voroperationen im Eingriffsbereich , Entzündungen/Gewebeschäden , Malignome
• Allgemeine Präventionsmaßnahmen: Siehe ERAS-Konzept

Darmverletzungen ^[113]

• Symptome/Klinik: Sehr variabel, bspw.
  • Starke postoperative Schmerzen, ggf. bis hin zur Klinik des akuten Abdomens mit Peritonitis
  • Symptome einer Sepsis
  • Verändertes Drainagesekret (Eiter, Stuhl, Luft)
  • Häufig aber auch zunächst subtile Symptomatik
• Diagnostik
  • Zusammenschau aus Klinik, Infektparametern↑ und Bildgebung
    • Entsprechend dem Vorgehen bei Anastomoseninsuffizienz
• Therapie: Direkte intraoperative Sanierung bzw. Revisions-OP bei später Entdeckung
• Prävention
  • Bei Voroperationen: Schnittführung möglichst mit Abstand zur alten Narbe
  • Sorgfältige Trokaranlage
  • Verwendung atraumatischer Instrumente
  • Präparation und Elektrokoagulation nur unter Sicht
  • Vermeidung von starkem oder ruckartigem Zug an Darmschlingen
  • Halten von Darmschlingen an Tänien oder der Appendices epiploicae
  • Inspektion des Darmes auf Verletzungen vor OP-Abschluss

Intraoperative Blutung ^[113][114]

• Symptome/Klinik: Variabel je nach Ausmaß der Blutung, sowohl intraoperativ unauffällige Verläufe bis hin zur akuten Schocksymptomatik (hämorrhagischer Schock) möglich
• Diagnostik: Intraoperatives Erkennen und Lokalisieren der Gefäßverletzung
• Therapie
  • Schaffen einer vorübergehenden Blutungskontrolle
  • Information von OP-Team und Anästhesie
  • Schnellstmögliche Versorgung
  • Ggf. gefäßchirurgische Übernahme
  • Bei (drohendem) hypovolämischem Schock siehe auch:
    • Hypovolämischer Schock - Klinisches Management
    • Transfusion bei hämorrhagischem Schock
    • Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
• Prävention
  • Identifikation OP- oder patientenbezogener Risikofaktoren für Blutungskomplikationen
  • Bei hohem Blutungsrisiko gefäßchirurgische Expertise/Bereitschaft sicherstellen

Ureterverletzung ^[115]

• Symptome/Klinik
  • Oft unspezifisch
  • Flankenschmerzen
  • Fieber, ggf. Symptome einer Sepsis
  • Drainagesekret↑
  • Oligurie, ggf. Hämaturie
• Diagnostik
  • Intraoperativ: Visuelle Untersuchung
  • Postoperativ
    • Labor: Kreatinin im Drainagesekret, erhöhte Retentionsparameter im Serum
    • Bildgebung: CT-Urografie , Ausscheidungsurografie
• Therapie: Ggf. intraoperative Schienung und Rekonstruktion

Weitere intraoperative Komplikationen

• Verletzung umliegender Organe (insb. Milzverletzung)
• Nervenverletzungen
• Notwendigkeit einer Stoma-Anlage (Ileostomie oder Kolostomie)
• Bei minimal invasivem Operationsverfahren: Notwendigkeit der Konversion auf ein offenes Verfahren

Im Folgenden werden die postoperativen Komplikationen nach darmchirurgischen Eingriffen dargestellt. Für Informationen zu allgemeinen postoperativen Komplikationen siehe: Allgemeine postoperative Komplikationen

• Inzidenz: Ca. 24% aller darmchirurgischer Operationen ^[116]
• Risikofaktoren ^[114]
  • Infiltrierende Malignome
  • Entzündungen
  • Vorangegangene Radio-/Chemotherapie bzw. Therapie mit Immunsuppressiva
  • Durchblutungsstörungen, z.B. Mesenterialischämie
  • Individuelle Risikofaktoren
  • Notfallmäßige Operationen
• Red Flags nach darmchirurgischem Eingriff ^[117]
  • Persistierende/neu aufgetretene Schmerzen
  • Fieber
  • Verschlechterung des Allgemeinzustands
  • Postoperative gastrointestinale Passagestörung
  • Verschlechterung der kardialen, pulmonalen oder renalen Organfunktion
  • Steigende Entzündungsparameter
  • Auffällige Drainagesekrete
• Allgemeine Präventionsmaßnahmen: Siehe ERAS-Konzept

Anastomoseninsuffizienz ^{[114][117][118][119][120][121]}

• Definition: Insuffiziente Verbindung zweier chirurgisch miteinander verbundener Darmanteile mit Austritt von intraluminalem Sekret
• Klinische Relevanz: Oft schwere Verläufe mit hoher Morbidität und Mortalität → Gefürchtete Komplikation!
• Epidemiologie ^[114][122]
  • Ca. 3–23%
  • Häufigste Ursache einer postoperativen Sepsis/Peritonitis in der Darmchirurgie
• Ursachen
  • Technisch mangelhafte Anlage der Anastomosennaht
  • Durchblutungsstörung/Infektion/Entzündung der anastomosierten Darmenden
  • Erhöhte Spannung der Anastomose
• Symptome/Klinik: Subtil bis ausgeprägt, bspw. ^[118]
  • Auffälliges Drainagesekret
  • Verschlechterung des Allgemeinzustands
  • Postoperatives Fieber ab 3.–10. Tag, bis hin zu Sepsis und Schockzeichen
  • Abdominale Schmerzen bis zu Peritonitis ^[117]
  • Paralytischer/postoperativer Ileus
  • Siehe auch: Red Flags nach darmchirurgischem Eingriff

Diagnostik der Anastomoseninsuffizienz

• Labor: Entzündungsparameter↑ (insb. CRP) ^[119]
• Siehe auch: Übersicht über die Sepsis-Parameter
• Analyse des Drainagesekrets: Nachweis von Dünndarmsekret/Stuhl/Luft, Methylenblau und/oder Amylase/Lipase ^[120]
• Röntgen/CT: Bspw.. Kontrastmittelaustritt nach Röntgen-Breischluck oder rektaler Füllung ^[120][123]
• Endoskopie
• Sonografie: Nachweis von freier abdomineller Flüssigkeit oder Luft, ggf. mit diagnostischer Punktion
• Ultima Ratio: Diagnostische Laparotomie

Therapie der Anastomoseninsuffizienz ^[114][117]

Konservativ

• Indikation: Insb.
  • Kleiner Defekt und gute Ableitung über Drainage
  • Klinisch unauffälliger Patient
• Vorgehen
  • Abwarten der sekundären Wundheilung unter engmaschiger Überwachung
  • Ggf. unterstützt durch endoskopische Therapie ^[121]
  • Kalkulierte Antibiotikatherapie gemäß einer sekundären Peritonitis, bspw. mit Meropenem ^[124]
    • Siehe hierzu auch: Antibiotische Therapie bei sekundärer Peritonitis
  • Orale Nahrungskarenz und temporär parenterale Ernährung
  • Bei Verschlechterung: Reevaluation und ggf. Umstieg auf operatives Vorgehen

Operativ

• Indikation: Insb.
  • Schlechte Drainierung des Sekrets
  • Klinische Verschlechterung/Instabilität des Patienten
  • Spontanheilung unwahrscheinlich
• Vorgehen
  • Übernähung oder Erneuerung der Anastomose
  • Ggf. Anlage eines vorgeschalteten protektiven Stomas
  • Bei Peritonitis i.d.R. Durchführung einer Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
  • Behandlung der Komplikationen (inkl. kalkulierter Antibiotikatherapie der sekundären Peritonitis, bspw. mit Meropenem , Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich)
    • Siehe auch: Sepsis-Therapie und antibiotische Therapie der sekundären Peritonitis

Prävention ^[1][114]

• Intraoperativ: Prüfung von Dichtigkeit, suffizienter Durchblutung und spannungsfreier Anlage der Anastomose
• Restriktive perioperative Flüssigkeitsgabe
• Bei Rektumresektion: Anlage eines protektiven Ileostomas und präoperative Darmspülung

Platzbauch ^[125]

• Definition: Im frühen postoperativen Verlauf auftretende Ruptur einer Laparotomiewunde mit Dehiszenz der Faszien und Prolabieren von Peritoneum, Faszie und Darmanteilen
• Formen
  • Inkompletter/gedeckter Platzbauch: Insuffizienz der tragenden inneren Nähte bei erhaltener Hautnaht
  • Kompletter/offener Platzbauch: Insuffizienz aller Nähte → Darmanteile/Omentum sind von außen mit bloßem Auge erkennbar
• Zeitpunkt: Insb. zwischen dem 4. und 7. postoperativen Tag
• Risikofaktoren/Ursachen
  • Postoperativ-entzündlicher Prozess im Abdomen
  • Wundheilungsstörung
  • Adipositas
  • Insuffiziente Nahttechnik
  • Weitere begünstigende Faktoren
    • Erhöhung des intraabdominellen Druckes durch Hustenstöße, Pressen, Ileus, Hämatome
    • Fehlerhafte Mobilisation mit Belastung der Bauchdecke
• Komplikationen
  • Akut
    • Ileus
    • Darmischämie, Darmnekrose
    • Wundinfektion, verzögerte Wundheilung, Abszess
  • Subakut
    • Rezidiv
    • Narbenhernie
• Diagnostik
  • Klinische Zeichen
    • Inkompletter/gedeckter Platzbauch: Nicht heilende, sezernierende Wunde; ggf. meteoristisch bzw. peritonitisch überspanntes Abdomen
    • Kompletter/offener Platzbauch: Blickdiagnose → Akutes Prolabieren von Darmanteilen v.a. bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks durch Husten/Pressen
  • Sonografie: Dehiszenz der Fasziennaht, dazwischen flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen
• Therapie: Operative Revision inkl.
  • Suche nach abdominellem Entzündungsprozess und mehrfacher Peritoneallavage
  • Erneutem operativem Bauchwandverschluss nach Anfrischen der Wundränder
  • Postoperativer Versorgung mit einem Stützverband
  • Bei mangelhafter Primärheilung: Offene Wundbehandlung mit VAC-Therapie oder Anlage eines Laparostomas und Abwarten der sekundären Wundheilung ^[126]

Weitere postoperative Komplikationen

• Weitere darmchirurgische Komplikationen
  • Pouch-Komplikationen
  • Stoma-Komplikationen
  • Postoperativer Ileus
• Perioperative Infektion, z.B. als
  • Nosokomiale Wundinfektion
  • Sekundäre Peritonitis
  • Abszess
  • Sepsis
• Siehe auch: Allgemeine postoperative Komplikationen

Im Folgenden werden die postoperativen Spätkomplikationen nach darmchirurgischen Eingriffen dargestellt. Für Informationen zu allgemeinen postoperativen Komplikationen siehe: Allgemeine postoperative Komplikationen

Gallensäureverlustsyndrom ^{[127][128][129]}

• Definition: Diarrhö durch Gallensäureverlust aufgrund von mangelnder/fehlender Resorption im Ileum
• Ätiologie und Einteilung
  • Typ I: Ileum-Resektion oder Pathologie des terminalen Ileums (z.B. terminale Ileitis durch Bestrahlung oder bei Morbus Crohn)
  • Typ II: Idiopathisch
  • Typ III: Folge anderer Erkrankungen, z.B. nach Cholezystektomie, bei chronischer Pankreatitis, Zöliakie oder bakterieller Fehlbesiedlung (z.B. Blind-Loop-Syndrom)
• Pathophysiologie
  • Unzureichende oder fehlende Rückresorption der Gallensäuren im terminalen Ileum
  • Vermehrte Konzentration von Gallensäuren im Kolon → Chologene Diarrhö
  • Absoluter Mangel an Gallensäuren bei Dekompensation
    • Mangelnde Fettverdauung und -resorption (insb. langkettiger Triglyceride) → Steatorrhö
    • Mangelnde Aufnahme fettlöslicher Vitamine
• Symptome/Klinik
  • Chologene Diarrhö (chronische, wässrige Diarrhö) → Leitsymptom im kompensierten Stadium
  • Steatorrhö → Leitsymptom im dekompensierten Stadium
  • Gewichtsverlust
  • Mangelsymptome
  • Nephrolithiasis, Urolithiasis
• Diagnostik
  • Klinisch (typische Anamnese + Symptomatik)
  • SeHCAT-Test: Messung der Resorption von Gallensäuren mittels radioaktiv markierter Gallensäuren
  • Stuhluntersuchung der Gallensäurekonzentration
  • Weitere: Versuchsweise Gabe von Colestyramin, Untersuchung von Blutserum auf 7α-Hydroxy-4-cholesten-3-one (= C4) oder Fibroblast Growth Factor 19 (=FGF19)
• Therapie
  • Bei chologener Diarrhö: Anionenaustauscherharze (z.B. Colestyramin)
  • Bei Dekompensation: Ernährungsumstellung auf fettarme Diät
  • Supplementation fettlöslicher Vitamine und Calcium
  • Ggf. ursächliche Behandlung

Stuhlentleerungsstörungen nach darmchirurgischen Eingriffen ^{[112][130][131]}

• Ursachen: Insb. häufig bei tiefer anteriorer Rektumresektion als sog. vorderes Resektionssyndrom (auch engl. „low anterior rectum syndrome“, Akronym: LARS)
• Symptome/Klinik
  • Stuhlinkontinenz
  • Erhöhte Stuhlfrequenz, Diarrhö
  • Imperativer Stuhldrang
  • Unvollständige Stuhlentleerung
  • Obstipation
• Diagnostik: Endoskopie zum Ausschluss möglicher anatomischer Ursachen
• Therapie
  • Symptomatische Therapie, bspw. ^[130]
    • Bei Obstipation/unvollständiger Stuhlentleerung: Laxantien
      • Siehe auch: Obstipation - Therapie und Basistherapeutika bei Obstipation
    • Bei Stuhlinkontinenz: Amitriptylin ^[132][133]
    • Bei erhöhter Stuhlfrequenz: Ernährungsumstellung , Quellmittel oder Loperamid
  • Kausal: Bspw. Behandlung einer ursächliche Anastomosenstenose
  • Weitere Maßnahmen: Biofeedback, Elektrostimulation, Beckenbodengymnastik

Weitere Spätkomplikationen

• Kurzdarmsyndrom
• Narbenhernie
• Harninkontinenz
• Sexuelle Funktionsstörungen, bspw. Impotenz
• Adhäsionen → Bridenileus

Zur Prävention perioperativer Komplikationen sind in den letzten Jahren im Rahmen der ERAS® und Fast-Track-Chirurgie strukturierte, standardisierte Protokolle etabliert worden. Zu deren Prinzipien zählen u.a. eine psychologische Vorbereitung des Patienten, die Durchführung minimal-invasiver Operationstechniken (falls möglich) sowie eine adäquate perioperative Schmerztherapie, durch die u.a. eine frühzeitige Mobilisation erleichtert wird.

Die einzelnen Empfehlungen in Bezug auf darmchirurgische Eingriffe sind in diesem Kapitel in den jeweils passenden Sektionen integriert. Für Details zu Hintergrund und Zielsetzung der Protokolle siehe: ERAS-Konzept