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Analfissur (Fissura ani)

Abstract

Die Analfissur ist ein meist längs verlaufender Defekt im Anoderm. Man unterscheidet primäre Fissuren, die i.d.R. traumatisch oder durch einen erhöhten Sphinktertonus bedingt sind, von sekundären Fissuren, die beispielsweise im Rahmen von Grunderkrankungen wie dem M. Crohn auftreten. Die Erkrankung wird klinisch diagnostiziert. Charakteristisch für primäre Fissuren ist typischerweise ein heftiger Schmerz während und nach der Defäkation, der teils von einem hellroten Blutabgang begleitet werden kann. Therapeutisch stehen konservative Maßnahmen wie z.B. Stuhlregulierung, Analgesie und evtl. lokale Muskelrelaxanzien im Vordergrund. Bei Versagen aller konservativer Therapieoptionen kommen operative Verfahren zum Einsatz. Hierzulande ist die operative Therapie der Wahl die Fissurektomie nach Gabriel unter Schonung des Sphinkterapparates.

Definition

Als Analfissur bezeichnet man einen zwischen Linea dentata und Analkanalrand gelegenen länglichen Defekt im sensiblen Anoderm. Je nach Genese wird zwischen primären und sekundären Analfissuren unterschieden:

Ätiologie

Die Ätiologie der Analfissur scheint multifaktoriell zu sein.

Bei einer Analfissur in atypischer Lage (≠ hintere oder vordere Kommissur) sollte auch an Ursachen wie eine chronisch entzündliche Darmerkrankung gedacht werden.

Symptome/Klinik

Die primäre Analfissur ist häufig sehr schmerzhaft, wohingegen die sekundäre Analfissur seltener Beschwerden verursacht.

  • Perianale Schmerzen während und nach der Defäkation → Angst vor der Defäkation
  • Schmerzhafter Sphinkterkrampf
  • Blutung (meist hellrot): Häufig berichten die Patienten über eine hellrote Blutspur am Toilettenpapier bzw. hellrot streifige Auflagerungen auf dem Stuhlgang.

Diagnostik

Die Diagnose einer Analfissur wird anamnestisch und klinisch gestellt.

Anamnese

  • Schmerzen
    • Abhängig vom Stuhlgang
    • Akuter Beginn
    • Auslösende Faktoren (harter Stuhlgang, sexuelle Praktiken)
  • Blutauflagerungen, Blutabgang
  • Obstipationsneigung, Ernährungsgewohnheiten
  • Begleiterkrankungen (insb. chronisch entzündliche Darmerkrankungen, HIV, Karzinom)
  • Koloskopie in der Vergangenheit

Klinische Untersuchung

  • Inspektion: Beim Spreizen der Nates (Gesäßhälften) ist oftmals der distale Anteil der Fissur sichtbar
  • Digital rektale Untersuchung (DRU): Teils wegen starker Schmerzen nur in Lokalanästhesie möglich
  • Ggf. weiterführende Diagnostik (wie Koloskopie, Rektoskopie) unter adäquater Analgesie zur Abklärung einer transanalen Blutung/weiterer Differentialdiagnosen
  • Fistelausschluss, insb. bei sekundären Fissuren

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Die Therapie der Analfissur sollte primär konservativ erfolgen. Gibt es unter konservativen Maßnahmen keinen Behandlungserfolg, wird eine operative Therapie abhängig vom Leidensdruck in Erwägung gezogen.

Konservativ

Operativ

Die Indikation zur Operation ist aufgrund der potentiellen Sphinkterverletzung streng zu stellen. Hierzulande ist die operative Therapie der Wahl die sphinkterschonende Fissurektomie nach Gabriel.

Präoperatives Management

Operationsverfahren

  • Fissurektomie nach Gabriel: Lokales Ausschneiden des Ulkus/der narbigen Veränderungen unter Mitnahme von Begleitveränderungen (Analpapille, Vorpostenfalte) und unter Schonung des Sphinkterapparates [2]
  • Laterale Sphinkterotomie (seitliche Durchtrennung des Musculus sphincter ani internus): Gilt aufgrund der Gefahr der Inkontinenz in Deutschland als obsolet einzustufendes Operationsverfahren
    • Reduzierter Sphinktertonus → Abheilung der Fissur
    • Vergesellschaftet mit einer höheren Inkontinenzrate

Aufgrund der drohenden Inkontinenz sollte immer erst eine konservative Therapie angestrebt werden!

Postoperatives Management

  • Kontrolluntersuchungen
    • Inspektion: Augenmerk auf Infekt (putride Sekretion, belegte Wunde), mögliche Nachblutung (reichlich Blut in der Vorlage)
  • Bedarfsorientierte Medikation
  • Entlassungsmanagement / Hinweise für die Patienten
    • Mehrfach tägliches Ausduschen des Wundgebietes insb. nach erfolgter Defäkation
    • Stuhlgangsregulation mit bspw. Macrogol-Beuteln
    • Verweis auf möglichen Abgang von (wenig) Blut
    • Verzicht auf Analverkehr bis Abheilung

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.