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Analabszess und Analfistel

Abstract

Als Analabszess und -fistel wird die akute bzw. chronische Ausprägungsform einer Infektion im Bereich des Kontinenzorgans bezeichnet, die meist von den zwischen den Schließmuskeln gelegenen Proktodealdrüsen des Anus ausgeht. Männer sind häufiger betroffen als Frauen, der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Klinisch geht ein Analabszess meist mit einer akut schmerzhaften perianalen Schwellung bis hin zu Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl einher, während die Symptomatik des Fistelleidens aus Schmerzen und Sekretion aus einer Fistelöffnung bestehen kann. Die Therapie beider Formen besteht im Regelfall in einer operativen Versorgung. In Abhängigkeit von der Abszess- bzw. Fistellage kommen dabei unterschiedliche Verfahren zum Einsatz.

Epidemiologie

  • Inzidenz: Etwa 20/100.000 Personen pro Jahr [1]
  • Geschlecht: >
  • Alter: Häufigkeitsgipfel 30.–50. Lebensjahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

Analabszesse und -fisteln lassen sich entsprechend ihrer anatomischen Lage in Beziehung zum Sphinkter und ihrer Ausbreitung in verschiedene Formen unterteilen.

Abszesse [2]

Die Angaben zur Häufigkeit der einzelnen Abszesstypen variieren in der Literatur. Oberflächliche Abszesstypen wie der subanodermale Abszess scheinen die Mehrheit der Analabszesse auszumachen, gefolgt von intersphinktären und ischioanalen Abszessen. Supralevatorische Abszesse finden sich seltener.

Fisteln (Parks-Klassifikation) [1]

Pathophysiologie

  • Klassischer Entstehungsweg
    1. Eindringen von Hautkeimen oder enteralen Bakterien über Krypten der Linea dentata in den intersphinktären Raum (Raum zwischen innerem und äußerem Schließmuskel)
    2. Infektion der Proktodealdrüsen im intersphinktären Raum
    3. Intersphinktärer Abszess
    4. Ggf. Ausbreitung entlang anatomischer Spalträume
    5. Weitere Abszesse und (bei chronischen Verläufen) Fistelbildung
  • Seltenere Entstehungswege (bei Grunderkrankungen)

Symptome/Klinik

Analabszess

Ein Analabszess geht meist mit einer akuten peranalen Schwellung und Rötung einher

Analfistel

Analfisteln gehen mit Schmerzen und ggf. mit einer Sekretion über einen Fistelporus (eine Fistelöffnung) einher.

Diagnostik

Die Diagnose einer Analfistel bzw. eines -abszesses wird im Regelfall klinisch gestellt. Eine weiterführende apparative Diagnostik ist selten präoperativ erforderlich zumal beim Analabszess schmerzbedingt belastend. Insb. beim höhergelegenen supralevatorischen Abszess, dessen Nachweis häufig nicht durch eine rein körperliche Untersuchung gelingt, kann sie jedoch hilfreich sein. Besteht präoperativ der Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, sollte dies abgeklärt werden.

Anamnese

  • Schließmuskelfunktion
  • Absonderung von (putridem) Sekret
  • Krankheitsgefühl
  • Grund- und Begleiterkrankungen, insb. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Körperliche Untersuchung

Der Analabszess ist häufig eine Blickdiagnose. Bei der Analfistel haben die digitale rektale Untersuchung und die Sondierung der Fistel den höchsten Stellenwert. Es sollte eine Befundlokalisation in Steinschnittlage erfolgen.

Analabszess Analfistel
Inspektion Schwellung, Rötung perianal Ggf. Fistelostium sichtbar
Palpation Schmerzhafte Induration Ggf. Fistelverlauf als harter Strang tastbar
Fistelsondierung Präoperativ nicht indiziert Ggf. Fistelostium und -verlauf sondierbar
Digital rektale Untersuchung

Häufig schmerzbedingt nicht möglich, auf ein Minimum zu begrenzen

Ggf. Fistelverlauf als harter Strang tastbar

Invasive Untersuchungen sind beim Analabszess schmerzbedingt erst unter Narkose oder nach Entlastung tolerierbar!

Apparative Diagnostik [1]

  • Eine apparative Diagnostik ist nur in Ausnahmefällen erforderlich: Sie kann indiziert sein bei
    • Höherer Abszesslokalisation , rezidivierenden Abszessen
    • Verdacht auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung
    • Bei trans- oder suprasphinkteren Rezidivfisteln
  • Zum Einsatz kommen dabei

Therapie

Analabszess

  • Allgemeine Therapieprinzipien
    • Dringende OP-Indikation, um Fortschreiten der Entzündung zu verhindern
    • Ausreichenden Abfluss des Abszesses schaffen
  • Vorgehen
    • Abszessentlastung je nach Lokalisation per Inzision oder Entdeckelung
    • Intraoperatives Inspizieren des Analkanals auf Vorhandensein einer Analfistel
    • Bei Vorliegen einer Analfistel
      • Analfistel schonend sondieren
      • Oberflächliche Fistel: Primäre Spaltung des Fistelgangs
      • Komplexe, höher gelegene Fistel
        • Fistelsanierung in Zweitoperation aufgrund der Inkontinenzgefahr
        • Einlage einer Fadendrainage mitunter sinnvoll
  • Postoperative Maßnahmen
    • Regelmäßige Wundpflege (Reinigen/Spülen der Wunde)
    • Stuhlregulierung
    • Ausreichende Analgesie
Abszesslokalisation Operatives Vorgehen bei Analabszess
Subanodermal/ischioanal
  • Perianaler Zugang
    • Exzision mit ovalärer Ausschneidung der Haut
    • Perianale Inzision
Intersphinkter
  • Perianaler Zugang
  • Transanaler Zugang
    • Bei intraanaler Lage: Transanale Abszessentlastung, ggf. mit Internussphinkterotomie
Supralevatorisch
  • Endosonographie zur Abszesslokalisation sinnvoll
  • Transrektaler oder perianaler Zugang, ggf. Einlage einer Drainage

Analfistel

  • Allgemeine Therapieprinzipien
    • Indikation zur (elektiven) Operation, um der Ausbildung von Analabszessen vorzubeugen
    • Klassifikation der Fistel und Entscheidung über OP-Verfahren erfolgt intraoperativ
  • Operationstechniken: Richten sich nach Fistelverlauf
  • Operatives Vorgehen bei Analfistel
    • Fadendrainage : Die Anlage einer Fadendrainage erfolgt häufig im Rahmen einer Abszessdrainage zur Markierung und zum Offenhalten des Fistelgangs bei höhergelegenen Analfisteln. Sie kann später entfernt werden, wenn eine spontane Heilung angestrebt wird. Häufig ist jedoch eine Zweitoperation (Fistelspaltung, plastische Rekonstruktion, Okklusion mit Biomaterialien) indiziert.
    • Plastische Rekonstruktion: Exzision der Fistel und Naht des Schließmuskels
      • Ohne Verschiebelappen
      • Mit Verschiebelappen: Nach Exzision der Fistel und Naht des Schließmuskels Deckung der Sphinkternaht durch Lappen („Flap“)
    • Plug-Technik : Okklusion des Fistelgangs durch Biomaterialien

Chirurgische Therapie von Analfisteln bei Morbus Crohn

Die Indikation zur chirurgischen Therapie des analen Fistelleidens bei M. Crohn ist äußerst zurückhaltend zu stellen. Sie ist mit einer protrahierten und komplikationsreicheren Abheilung assoziiert. Laut Leitlinie gilt:

Operatives Management

Präoperatives Management

Perioperatives Management

  • Anästhesie in Vollnarkose oder Spinalanästhesie
  • Antibiotikagabe: I.d.R. entbehrlich, kann indiziert sein bei
    • Ausgeprägtem Befund (Phlegmone)
    • Allgemeinsymptomen (Fieber, Abgeschlagenheit, Leukozytose)
    • Begleiterkrankungen (Immunsuppression)
  • Entnahme eines mikrobiologischen Abstriches meist entbehrlich
  • Histologische Untersuchung des Resektats empfohlen

Postoperatives Management

  • Wundbehandlung
    • Ausduschen der Wunde: Mehrfach täglich, insb. nach stattgehabtem Stuhlgang
    • Ggf. Austasten der Wunde durch Patient
  • Stuhlregulation
    • Ausreichend Flüssigkeitszufuhr
    • Ggf. stuhlregulierende Maßnahmen wie Macrogol bei nicht ausreichend weichem Stuhl
  • Analgetika

Komplikationen

Komplikationen der Abszess- und Fistelsanierung

Allgemeine Komplikationen

Besonderheiten der Abszesssanierung

  • Rezidiv
  • Sekundäre Analfistel
  • Verletzungen des Sphinkterapparats → Inkontinenz

Besonderheiten der Fistelsanierung

  • Inkontinenz : Wichtigste Komplikation in der Fistelchirurgie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Klinischer Fall

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.