• Klinik
  • Arzt

Magenkarzinom

Abstract

Das Magenkarzinom wird mit verschiedenen Risikofaktoren (z.B. nitratreiche Nahrung, Alkohol-/Nikotinabusus, HP-Besiedlung) in Zusammenhang gebracht und ist in Europa epidemiologisch rückläufig. Klinisch verhält sich die Erkrankung in frühen Stadien meist stumm und kann sich durch unspezifische abdominelle Beschwerden (Druck-/Völlegefühl, Abneigung gegen Fleisch) manifestieren. Histopathologisch werden verschiedene Typen nach Laurén unterschieden (häufigste Form: intestinaler Typ).

Die Diagnosesicherung erfolgt über direkte Biopsieentnahme im Rahmen der Gastroskopie, Tumormarker hingegen sind vor allem zur Verlaufskontrolle geeignet. Therapeutisch ist die operative Resektion (partielle oder totale Gastrektomie) das einzige kurative Verfahren. Eine neoadjuvante Therapie kann im fortgeschrittenen Stadium – solange keine Fernmetastasen bestehen – helfen, den Tumor auf eine resezierbare Größe zu verkleinern und damit einen kurativen Ansatz verfolgen. Auch adjuvante Chemotherapien erhöhen die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Patienten im fortgeschrittenen Tumorstadium. Palliativ kommen Chemotherapien und die medikamentöse Behandlung mit Trastuzumab infrage, während zur Erhaltung der Passage chirurgische (Gastroenterostomie) sowie endoskopische (Stenteinlagen) Verfahren möglich sind.

Epidemiologie

  • Geschlecht: =
  • Alter: Häufigkeitsgipfel jenseits des 50. Lebensjahres, mittleres Erkrankungsalter bei 70–75 Jahren
  • Verbreitung: Erhebliche regionale Unterschiede
    • Gehäuftes Vorkommen in Teilen Südamerikas sowie China und Japan
    • Inzidenz nimmt in den USA und Westeuropa ab

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

TNM-Klassifikation des Magenkarzinoms

TNM Ausdehnung
Tis Carcinoma in situ: Basalmembran wird nicht überschritten. Keine Metastasierung!
T1 Auf Mukosa (T1a) und Submukosa (T1b) begrenzt (nicht in Muscularis propria infiltrierend): T1 = Magenfrühkarzinom (Metastasierung möglich!)
T2 Infiltration der Muscularis propria
T3 Infiltration der Subserosa
T4 Durchbruch Serosa (T4a) mit Infiltration benachbarter Strukturen (T4b)
N1 1–2 regionäre Lymphknoten
N2 3–6 regionäre Lymphknoten
N3 ≥ 7 regionäre Lymphknoten (N3a: 7–15 Lymphknoten, N3b: >15 Lymphknoten)
M1 Fernmetastasen, Peritonealkarzinose

Japanische Klassifikation der Magenfrühkarzinome

Japanische Gastroenterologen sind in der endoskopischen Therapie der Magenfrühkarzinome führend und haben zur Etablierung des Therapiekonzepts entscheidend beigetragen

Klasse Beschreibung des endoskopischen Befundes
I Vorgewölbt
II a

Oberflächlich-erhaben

II b Oberflächlich-flach
II c Oberflächlich-vertieft
III

Exkaviert

IIc + III Mischtyp 1: Oberflächlich-vertieft und exkaviert
III + IIc Mischtyp 2: Exkaviert und Oberflächlich-vertieft

Einteilung nach Borrmann (fortgeschrittenes Karzinom)

Einteilung für alle T2-T4 Magenkarzinome

  • Typ I: Polypöses Karzinom
  • Typ II: Exulzerierendes Karzinom
  • Typ III: Exulzerierendes Karzinom, infiltrierendes Wachstum
  • Typ IV: Diffus infiltrierendes Karzinom

Adenokarzinome des gastroösophagealen Übergangs (AEG-Karzinome)

Symptome/Klinik

Das Magenkarzinom ist meist ein „stummer“ Tumor. Die Beschwerden sind oft diskret und unspezifisch. In späteren Stadien sind folgende Symptome am ehesten hinweisend:

Verlaufs- und Sonderformen

Metastasierung

Ca. 70% der Patienten mit Magenkarzinom haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Lymphknotenmetastasen!

Stadien

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control)

UICC-Stadium TNM-Klassifikation des Magenkarzinoms
Stadium 0 Tis (Carcinoma in situ)
Stadium IA T1 N0 M0
Stadium IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Stadium IIIB T3 N2 M0
Stadium IV T1–T3 N3 M0
T4 N1–3 M0
Tx Nx M1 (jede Fernmetastasierung)

In der Literatur werden Therapieempfehlungen uneinheitlich mal nach UICC-Stadium, mal nach TNM-Klassifikation formuliert. Dies kann verwirrend sein. In diesem Kapitel finden sich Therapieempfehlungen hauptsächlich nach T-Stadien der TNM-Klassifikation, da dies der Art der klinischen Annäherung im Staging am ehesten entspricht. Die UICC-Stadien haben hingegen bei der prognostischen Einschätzung Vorteile.

Diagnostik

Klinische Chemie

Apparative Diagnostik

  • Gastroskopie (Mittel der Wahl)
    • Makroskopische Beurteilung der Tumorausdehnung
    • Mehrfachbiopsien tumorverdächtiger Areale
      • Bei ulzerierter Läsion: 2 Biopsien aus dem Ulkusgrund und 8 Biopsien aus dem Randbereich
      • Bei exophytischer Läsion: Zahlreiche Biopsien (8–10) aus verschiedenen Arealen der Raumforderung
    • Bei unauffälligem histologischen Befund, aber fortbestehendem Karzinomverdacht: Kurzfristige erneute Endoskopie mit zahlreichen Biopsien
      • Weitere Optionen
      • Zusätzlicher Erkenntnisgewinn durch Endosonographie möglich
        • Eine Verdickung der Muscularis propria deutet auf das Vorliegen einer Malignität hin. Auf diese Weise kann genau festgelegt werden, welche Areale zu biopsieren sind.
        • Für das Staging des Magenkarzinoms ohnehin notwendig
  • Röntgenkontrastuntersuchung (Magen-Darm-Passage) → Schleimhautfaltenabbruch und Stenose

Staging des Magenkarzinoms

  • Abdomen-Sonographie
    • Bei unklarem Befund: Ggf. Kontrastmittelverstärkter Ultraschall (CEUS)
  • Endosonographie
    • Einschätzung der Tiefenausdehnung des Tumors und Beurteilung lokaler Lymphknoten (T-Klassifikation)
    • Erlaubt keinen sicheren Ausschluss von Lymphknotenmetastasen
    • Nachweis auch minimaler Mengen Aszites möglich
    • Methodisch problematisch bei proximalen Karzinomen, großem Tumordurchmesser und ulzerierenden Tumoren
    • Bei Patienten mit nachgewiesener Fernmetastasierung und palliativem Therapiekonzept nicht unbedingt erforderlich
  • CT-Abdomen und -Becken mit intravenösem Kontrastmittel und Magenfüllung mit oralem Kontrastmittel
  • CT-Thorax
  • Sonographie der Halsweichteile: Bei AEG-Karzinomen und ggf. bei Magenkarzinom und klinischem Verdacht (siehe auch Virchow-Drüse)
  • Laparoskopie: Vor allem bei lokal fortgeschrittenen Befunden ab cT3 oder bei cT2 mit unklarem Lymphknotenstatus und/oder fraglicher Peritonealkarzinose nach Bildgebung

Ein akkurates Staging ist insb. beim Magenkarzinom essentiell, da sich hierdurch entscheidende therapeutische Weichenstellungen ergeben!

  • Zum Standard beim Staging gehört NICHT
    • MRT: Kann bei unklaren Befunden aus der Staging-Diagnostik (z.B. unklaren Leberrundherden) ergänzend zur kontrastmittelverstärkten Sonographie zur Klärung beitragen.
    • PET-CT: Eingeschränkte Sensitivität beim Magenkarzinom. Bei AEG-Tumoren kann die PET-CT jedoch zur Verbesserung des Lymphknotenstagings und der Fernmetastasendiagnostik erwogen werden.
    • Knochenszintigraphie: Nur bei klinischem Verdacht oder bei Auffälligkeiten der im übrigen Staging erfassten Knochenstrukturen.

Pathologie

Grading nach Laurén

  • Intestinaler Typ (ca. 50%): Polypöses, drüsig differenziertes Wachstum, klar begrenzt
  • Diffuser Typ (ca. 40%): Infiltratives Wachstum mit diffuser Ausbreitung in der Magenwand, schlecht begrenzt
  • Mischtyp (ca. 10%)

Histologisch (WHO)

  • Adenokarzinome (90%)
    • Papillär, tubulär, muzinös
    • Siegelringzellkarzinom
      • Diffuses Wachstum
      • Multiple Siegelringzellen = Runde, (mit Schleim) ausgefüllte Zellen, die einen abgeplatteten, an den Rand gedrängten Zellkern aufweisen
  • Adenosquamöses Karzinom
  • Squamöses Karzinom (Plattenepithelkarzinom)
  • Undifferenziertes Karzinom

Mindeststandards der pathologischen Befundung

  • Immunhistochemische Diagnostik: Bei undifferenzierten Tumoren durchzuführen.
  • Markierung der Resektionsränder: Die Resektionslinien müssen untersucht werden, um den R-Status bzgl. der Vollständigkeit der Resektion zu ermitteln.
  • Lymphknotenbefall: Die Anzahl untersuchter im Verhältnis zur Anzahl befallener Lymphknoten im Resektat ist anzugeben.
  • Erfahrener Pathologe: Die Auswahl der zu untersuchenden Areale sollte durch einen Pathologen geleitet werden, der in der Befundung gastrointestinaler Tumoren erfahren ist.
  • Vorgaben pathologischer Fachgesellschaften: Detaillierte Qualitätskriterien für den Pathologen werden regelmäßig aktualisiert von der Deutschen Gesellschaft für Pathologie herausgegeben (Link siehe Tipps & Links).

Differentialdiagnosen

  • Magenulkus
  • Refluxösophagitis
  • Morbus Ménétrier
  • Reizmagen
  • Andere Magentumoren (MALT- Lymphome, Sarkome)
  • Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)
    • Definition: Semimaligner Tumor des Gastrointestinaltrakts (insb. Magen und Dünndarm) mesenchymaler Herkunft (Entstehung aus sog. „Cajal-Zellen“ der Magen- oder Darmwand)
    • Ätiologie und Epidemiologie
    • Lokalisation
    • Klinik
      • Häufig klein (<2 cm) und asymptomatisch → Meist benigne
      • Große Tumoren können durch eine Ulzeration zu einer Blutung oder durch eine Obstruktion zum mechanischen Ileus führen → Meist maligne
      • Klinische Zeichen für eine Progression bzw. Malignität sind: Größe des Tumors >2 cm und Lokalisation außerhalb des Magens
    • Diagnostik
      • Endoskopie (häufig Zufallsbefund)
      • CT-Abdomen zum Staging auf Metastasen (auch zur Therapiekontrolle geeignet)
      • Viele GIST werden erst im Rahmen einer Notfalloperation bei Ileus oder Notfallendoskopie bei Blutung diagnostiziert
    • Pathologie
      • Morphologische Unterscheidung zwischen spindelzellig (70%) und epitheloid (30%), Mischformen möglich
      • Ausgeprägte Vaskularisation
      • Immunhistochemisch Nachweis von c-KIT (CD117) in 95%, zusätzlich Nachweis von DOG-1 (auch bei >⅓ der c-KIT-negativen Befunde)
      • Mutationen in Exon 9 und 11 des c-KIT-Gens (80–90%), seltener auch Mutation im PDGF-Rezeptor → Mutationsstatus relevant für die Therapie
      • Risikostratifizierung: Je höher die Mitosezahl und je größer die Läsion, desto eher liegt ein maligner Tumor vor
        • Tumorgröße (Einteilung in <2 cm oder >2 cm)
        • Mitoserate (<5 oder >5 Mitosen pro 50HPF )
        • Lokalisation (Rektum mit höchstem Malignitätsrisiko!)
    • Therapie
      • Kleine GIST (<2 cm)
        • Magen: Beobachten, evtl. endoskopische Entfernung
        • Andere Lokalisationen: Resektion
      • Große GIST (>2 cm): Chirurgische Exzision ± neoadjuvante und/oder adjuvante medikamentöse Therapie mit Imatinib
        • Segmentresektion oder En-bloc-Resektion mit tumortragendem Omentum, Sicherheitsabstand 1–2cm
        • Lymphadenektomie nicht erforderlich, da keine relevante Lymphknotenmetastasierung
        • Neoadjuvante Therapie bei primär nicht gegebener Resektabilität und/oder im metastasierten Stadium (nach Ausschluss einer Resistenz mittels Mutationsanalyse)
          • Chirurgische Resektion (auch von singulären Metastasen) nach Therapieansprechen (Nachweis im CT oder PET-CT), Reevaluation unter Therapie alle drei Monate
          • Abhängig von Mutationsstatus der Imatinib-Resistenz ggf. Dosiserhöhung oder alternative Therapie mit Sunitinib möglich (weitere Tyrosinkinaseinhibitoren in Erprobung)
        • Adjuvante Therapie bei hohem Rezidivrisiko nach Risikostratifizierung empfohlen (Durchführung so lange wie möglich, da bei Absetzen ein sehr hohes Rezidivrisiko besteht)
      • Ggf. palliative Behandlung bei fehlender Resektabilität, Operabilität und ausgedehnter Metastasierung mit Imatinib

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Grundpfeiler der Therapie

  • Staging als Entscheidungsgrundlage: Ausgehend von den Staging-Befunden ist die Therapie des Magenkarzinoms zu planen → Die Qualität des Stagings entscheidet über die Qualität der Therapie!
  • Interdisziplinäre Tumorkonferenz: Grundsätzlich sollte eine interdisziplinäre Tumorkonferenz über jeden Fall beraten
  • Therapieoptionen: Kurativer, potentiell kurativer und palliativer Ansatz
    • Grundvoraussetzung für einen kurativen Ansatz ist die vollständige Entfernung des Tumors durch chirurgische oder endoskopische Resektion (→ R0-Resektion!)
    • Perioperative chemotherapeutische (+ ggf. strahlentherapeutische) Behandlungen bezwecken:
      • Neoadjuvant durchgeführt die Herstellung einer kurativen Resektabilität
      • Adjuvant durchgeführt die Sicherung des Behandlungserfolgs und eine Verminderung von Rezidiven
    • Palliative onkologische Behandlungen mit Chemotherapie, medikamentöser Tumortherapie und Strahlentherapie können das progressionsfreie Überleben verlängern und die Lebensqualität steigern

Endoskopische Resektion

  • Bis T1a (N0M0): Endoskopische Resektion in kurativer Intention, sofern zusätzliche Kriterien der endoskopischen Resektabilität vorliegen:
    • In Anlehnung an die japanische Klassifikation von Magenfrühkarzinomen
      • Läsion <2 cm in erhabenen Typen
      • <1 cm vom flachen bzw. oberflächlichen Typ
    • Histologisch G1 oder G2
    • Endoskopisch/makroskopisch keine Ulzeration
    • Invasion auf die Mukosa begrenzt
    • Möglichst En-bloc-Resektion mittels endoskopischer Mukosaresektion (EMR) oder endoskopischer Submukosadissektion (ESD)
      • Eine En-bloc-Resektion ist immer anzustreben, um eine Begrenzung der lateralen und basalen Resektionsränder durch den Pathologen zu ermöglichen
      • EMR
        • Vorteile
          • Technisch weniger aufwändig
          • Niedrige Komplikationsrate (bzgl. Blutungen und Perforationen)
        • Nachteile
          • Bei größeren Läsionen kann oft keine En-bloc-Resektion erfolgen
          • Lokalrezidive treten in etwa 10% der Fälle auf
      • ESD
        • Vorteile
          • En-bloc-Resektion möglich
          • Sehr selten Lokalrezidive (1%)
        • Nachteile
          • Erfordert mehr endoskopische Expertise
          • Dauert länger
          • Weist ein höheres Risiko für Blutungen und Perforationen auf
      • PPI-Gabe nach endoskopischer Resektion: Komplikationsrate wird durch die Gabe eines PPI in Standarddosierung reduziert
    • Therapieerweiterung: Chirurgische Resektion, wenn nach endoskopischer Resektion histologisch Nachweis einer Gefäßinvasion (L1,V1) oder Submukosa-Infiltration (T1b) erfolgt (ggf. zuvor inkomplettes Staging vorher komplettieren!)
    • Nachsorge nach endoskopischer Resektion: Endoskopische Kontrolle im ersten Jahr alle 3 Monate, im zweiten Jahr alle 6 Monate und danach jährlich
    • Lokalrezidive (bis T1a) können erneut endoskopisch reseziert werden

Stadiengerechte operative Verfahren

  • Ab T1b (NxM0): Chirurgische Resektion in kurativer Intention (sofern Operabilität und Resektabilität gegeben)
  • Keine R0-Resektion: Kurative Nachresektion mit dem Ziel R0 ist anzustreben, ggf. unter neoadjuvanter Therapiestrategie

Perioperative Therapie

  • Kurzbeschreibung: Kombination aus neoadjuvanter und adjuvanter (Radio‑)Chemotherapie in kurativer Intention
    • Maßgeblich ist vor allem die präoperative Chemotherapie – bei gutem Ansprechen kann häufig ein Down-Sizing erzielt und eine Resektabilität überhaupt erst erzielt werden.
    • Der Stellenwert der postoperativen Therapie ist nicht ganz geklärt. Es stehen noch Studien aus, in denen ein rein präoperatives versus ein perioperatives Regime geprüft wird.
    • Standard ist eine perioperative Chemotherapie mit 3 Zyklen vor und 3 Zyklen nach der Operation
  • Indikation
    • Ab T3 besteht eine klare Empfehlung zur perioperativen Chemotherapie [1]
      • Bei Karzinomen AEG Siewert Typ I (Siehe Ösophaguskarzinom) ist eine perioperative Radiochemotherapie etabliert, für AEG Siewert Typ II und III ist die Therapieentscheidung für oder wider Radiotherapie individuell zu stellen.
      • Bei Patienten über 70 Jahren ist die Datenlage bezüglich perioperativer Therapien unzureichend
    • Bei T2 sollte der Nutzen der primären Operation und ein möglicher Nutzen einer perioperativen Therapie interdisziplinär geprüft werden [1]
  • Durchführung: Standard ist eine Therapie nach ECF-Schema: Kombination aus Epirubicin, Cisplatin und 5-FU, weitere mögliche Therapieregime sind unten tabellarisch zusammengefasst; in der neuen Leitlinie zum Magenkarzinom (erwartet in 2018) ist eine Empfehlung des FLOT-Schemas als Standardtherapie zu erwarten [1]
    • Bei Nachweis einer HER-2-neu-Überexpression: Ggf. zusätzlich Trastuzumab
    • Prüfung des Therapieansprechens: Nach Applikation präoperativer Chemotherapie-Zyklen kann die Tumorgröße endoskopisch und das histologische Ansprechen durch Untersuchung von Tumorbiopsien geprüft werden.
      • Bei Patienten, die ein hohes Nebenwirkungspotential unter Chemotherapie aufweisen, kann hierdurch nach dem 1. oder 2. Zyklus bei fehlender Tumorregression der Verzicht auf bedrohliche weitere Chemotherapie-Zyklen erwogen werden.
      • Tritt unter neoadjuvanter Therapie ein Progress auf (z.B. eine tumorassoziierte Lokalsymptomatik oder Hinweis auf eine Fernmetastasierung), sollte eine erneute endoskopische und/oder bildgebende Diagnostik erfolgen. Bei eindeutigem Progress unter der Therapie ist das Konzept der perioperativen Therapie zu hinterfragen.
Protokoll Medikament Verabreichung Hinweise
FLOT Docetaxel i.v.

Als neuer Standard für die perioperative Therapie bei allen AEG-Karzinomen und Adenokarzinomen des Magens ≥T2, N+ und M0 zu erwarten [1]

Oxaliplatin
5-Fluoruracil und Leucovorin
ECF Epirubicin i.v. Alternative zum Standard
Cisplatin
5-FU
PLF Cisplatin i.v. Anthrazyklinfreie Alternative, z.B. bei vorbestehender Herzinsuffizienz
5-FU
Folinsäure
EOX Epirubicin i.v. Alternative zu ECF, weniger toxisch, in der Durchführung einfacher
Oxaliplatin
Capecitabine p.o.
FLO Oxaliplatin i.v. Anthrazyklinfreie Alternative
5-FU
Folinsäure

Adjuvante Therapiekonzepte

  • Immer perioperative Chemotherapie, wenn möglich
  • Option bei Patienten mit Lymphknotenmetastasen, die keine perioperative Therapie erhalten haben
  • Adjuvante Therapiestrategien sollten im Einzelfall interdisziplinär in einer Tumorkonferenz diskutiert werden. Die beste Therapie richtet sich auch nicht zuletzt nach dem Behandlungswunsch des Patienten.

Palliative Therapie

  • Indikation: Bei Fernmetastasen, fortgeschrittenem Stadium mit nicht resektablem Tumor oder bei funktionell inoperablen Patienten
  • Mögliche Maßnahmen: Neben gängigen palliativmedizinischen Maßnahmen (z.B. analgetische Therapie) kann abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten eine Chemotherapie, eine medikamentöse Tumortherapie und/oder eine Intervention durchgeführt werden
    • Chemotherapie und medikamentöse Tumortherapie
      • Sollte Patienten mit einem guten Performance-Index (ECOG 0–2) angeboten werden, da eine Lebensverlängerung und (bei allerdings geringer Evidenz) eine bessere Lebensqualität resultieren können
      • Das am häufigsten angewendete Chemotherapieprotokoll besteht aus einer Kombination von Epirubicin, Cisplatin und 5-FU (ECF), Modifikationen und Alternativen sind unten tabellarisch zusammengefasst.
      • Bei Nachweis einer HER-2-neu-Überexpression: Zusätzlicher Einsatz von Trastuzumab
        • Weitere Antikörpertherapien sind bezüglich ihrer Wirksamkeit und Effektivität noch nicht abschließend bewertbar: In klinischen Studien kommen unter anderem Cetuximab, Panitumumab, Bevacizumab und Ramucirumab zur Anwendung.
    • Intervention
      • Ggf. operative bzw. endoskopische Passagewiederherstellung
      • Da keine ausreichende Evidenz einer palliativen Magen(teil)resektion besteht, sollte diese nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden
Protokoll Medikament Verabreichung Hinweise
First line
ECF Epirubicin i.v. Standardprotokoll (modifizierte Protokolle mit kürzeren Infusionsdauern für 5-FU verfügbar)
Cisplatin
5-FU
EOX Epirubicin i.v.
  • Ersetzt 5-FU durch das orale Prodrug Capecitabine: Effektivität vergleichbar, aber deutlich einfacher anzuwenden
  • Ersetzt Cisplatin durch Oxaliplatin: Bessere Verträglichkeit bei vergleichbarer Effektivität
Oxaliplatin
Capecitabine p.o.
DCF Docetaxel i.v.
  • Vergleichsweise hohe Toxizität, prophylaktische Anwendung von G-CSF erforderlich
  • Insbesondere bei sehr gutem Allgemeinzustand des Patienten kann durch die aggressivere Therapie nach dem DCF-Schema die Prognose des Patienten gebessert werden
Cisplatin
5-FU
FLO Oxaliplatin i.v. Oxaliplatin ist besser verträglich und dabei vergleichbar effektiv wie Cisplatin; daher insb. für ältere Patienten geeignet.
Folinsäure
5-FU
Zweierkombination Cisplatin i.v. Alternative bei alters- oder ernährungsbedingt eingeschränkten Patienten
Capecitabine p.o.
Zweierkombination Irinotecan i.v. Platinfreie Alternative (z.B. sinnvoll bei hochgradiger Niereninsuffizienz)
5-FU
Second line
Monotherapie Docetaxel i.v. In der First-line-Therapie als Kombinationspartner angewendete Substanzgruppen möglichst in der Second-line-Monotherapie meiden
Monotherapie Paclitaxel
Monotherapie Irinotecan
Antikörpertherapie
Additiv zu CTX Trastuzumab i.v. In der First line-Therapie bei Nachweis einer HER-2-neu-Überexpression zusätzlich zu einer Chemotherapie nach Protokoll

Palliativmedizinische Problemsituationen

  • Tumorbedingte Passagestörung: Bei lokaler tumorbedingter Stenosierung des Magens, der Kardia oder des unteren Ösophagus
    • Stentimplantation, ggf. mit der Option zukünftiges Einwachsen tumoröser Strukturen per Argon-Plasmakoagulation (APC) ablativ zu behandeln
    • Palliative Strahlentherapie zur Verkleinerung des Lokalbefundes (therapieassoziierte Morbidität beachten)
    • PEJ-Sonde zur Sicherung der enteralen Ernährung
    • Ultima ratio: Magenteilresektion bzw. Gastroenterostomie
  • Chronische Subileuszustände bei Peritonealkarzinose
    • Ablauf-PEG (Sonde mit größerem Lumen, z.B. 20 Ch.) lindert Erbrechen, Übelkeit und Schmerzen, ermöglicht zudem Essen „für den Geschmack“
  • Therapierefraktärer Aszites
    • Wiederholte Parazentesen
    • Bei hochfrequentem Punktionsintervall: Anlage eines dauerhaften und subkutan getunneltem Drainagesystems, z.B. ASEPT®-------Drainage
    • Intraperitoneale Antikörpertherapie mit Catumaxomab als Option: Evidenzlage nicht eindeutig
  • Chemotherapie-assoziierte Diarrhö: Loperamid, ggf. Octreotid
  • Fatigue-Syndrom: Patienten sollten zu regelmäßiger körperlicher Aktivität mit leichter bis moderater Belastung angeregt werden

Komplikationen

Komplikationen nach Magen(teil‑)resektion

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

  • In regelmäßigen Abständen nach der (kurativen) Therapie, bspw. alle 3–6 Monate im ersten Jahr, danach jährlich
  • Einheitliche Empfehlungen gibt es nicht, im Folgenden eine klinisch orientierte, pragmatische Zusammenstellung:
    • Anamnese und klinische Untersuchung
      • Erfassung von Funktionsstörungen postoperativer Art oder Symptomen und Befunden, die auf ein Rezidiv hindeuten können
      • Beurteilung der Ernährungssituation, um ggf. einem Gewichtsverlust Einhalt zu gebieten und Malnutrition und Hypovitaminosen zu erfassen
      • Psychosoziale Belastungssituationen von Patient und Angehörigen können erkannt werden → Angebot von Hilfestellungen
    • Labor: Blutbild, Eisen, Transferrin, Transferrin-Sättigung, Vitamin B12, ggf. Bestimmung von Tumormarkern (wenn präoperativ erhöht bzw. Vergleichswert vorhanden)
    • Abdomensonographie: Hinweis auf Rezidiv oder Metastasen?
    • Bei Verdachtsmomenten in der Nachsorge: Symptomorientiertes Restaging

Rehabilitation

  • Allen Patienten mit Rehabilitationspotential sollte nach einer Gastrektomie die Rehabilitation (bevorzugt in gastroenterologischen Rehabilitationszentren) angeraten und angeboten werden
  • Gezielte Behandlung ansonsten häufig vernachlässigter Aspekte der Erkrankung:
    • Ernährungsberatung und Schulung im Umgang mit gastrointestinalen Störungen nach der (operativen) Therapie
    • Erfassung und Behandlung psychosozialer Aspekte, Prävention psychiatrischer Folgeerkrankungen
    • Bewegungstherapie und Sport (unter anderem auch zur Wiedererlangung einer Belastbarkeit für Alltagskompetenzen)
  • Bei geriatrischen Patienten sollte ggf. abweichend eine geriatrische Rehabilitation angeboten werden, um eine angemessene Betreuung zu gewährleisten

Prognose

  • Da das Magenkarzinom häufig keine Frühsymptome aufweist, erfolgt die Diagnosestellung in 60% der Fälle erst in einem fortgeschritteneren Stadium, in dem eine kurative Therapie nicht mehr möglich ist

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.