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Beckenringfrakturen

Abstract

Frakturen innerhalb des Beckenrings zeigen eine zweigipflige Altersverteilung: Bei jüngeren Patienten (2.–3. Lebensjahrzehnt) treten sie meist im Rahmen eines Polytraumas bei Verkehrsunfällen oder Stürzen aus großer Höhe auf, bei älteren Patienten (um das 7. Lebensjahrzehnt) hingegen aufgrund der osteoporotischen Knochenstruktur häufiger nach Niedrigrasanztraumen (wie Sturz aus dem Stand).

Bei der Einteilung der Beckenringfrakturen nach der AO-Klassifikation ist insb. der Zustand des hinteren Beckenrings von Bedeutung, aus dem sich die Stabilität ergibt: Bei Typ-A-Frakturen ist er intakt, bei Typ-B-Frakturen partiell und bei Typ-C-Frakturen komplett unterbrochen. Die Einteilung ist therapiebestimmend und erfordert eine zügige Bildgebung.

Stabile Beckenringfrakturen können meist konservativ mit kurzzeitiger Bettruhe und anschließender schmerzadaptierter Mobilisation behandelt werden. Instabile Beckenringfrakturen erfordern hingegen eine operative Versorgung. In der Notfallsituation (insb. bei starken Blutungen und hämodynamischer Instabilität) kann die Anlage einer Beckenzwinge oder eines Fixateur externe nötig sein. Eine definitive osteosynthetische Versorgung (z.B. durch eine Plattenosteosynthese oder Verschraubung) erfolgt dann nach Stabilisierung der hämodynamischen Situation.

Die Acetabulumfraktur gehört zu den Beckenfrakturen, wird aber aufgrund ihrer unterschiedlichen Klinik und Therapie von den Beckenringfrakturen abgegrenzt und in einem gesonderten Kapitel behandelt.

Formen der Beckenfrakturen

Zu den Frakturen des Beckenknochens gehören die Beckenring- sowie die Acetabulumfrakturen. Inhalt dieses Kapitels sind nur die Beckenringfrakturen.

Epidemiologie

  • Inzidenz: Etwa 3–8% aller Frakturen [2]
  • Zwei Altersgipfel [2]
    • Junge Patienten im 2.–3. Lebensjahrzehnt
    • Ältere Patienten um das 70. Lebensjahr ( > )
  • Zusammenhang mit Polytraumen
    • Polytrauma-Patienten weisen zu etwa 25% Beckenverletzungen auf [3]
    • Patienten mit Beckenringfraktur sind zu 50% polytraumatisiert [4]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Hochrasanztrauma: Häufigster Unfallmechanismus bei jungen Menschen [2]
  • Niedrigrasanztrauma: Häufigster Unfallmechanismus bei alten Menschen [2]
    • „Inadäquates“ Trauma führt zu einer Insuffizienzfraktur (oder auch „Fragilitätsfraktur“) aufgrund einer verminderten Knochenfestigkeit, meist durch Osteoporose [5]
    • Mechanismus
      • Stolpersturz aus dem Stand
      • Sturz aus niedriger Höhe (Sitzen, Bett) auf die Hüfte

Klassifikation

AO-Klassifikation der Beckenringfrakturen - Stand 2018 [6]

Die Frakturklassifikation der AO (Stand 2018) richtet sich nach der Intaktheit bzw. dem Verletzungsgrad des hinteren Beckenrings. Hieraus ergibt sich die Stabilität.

Frakturtyp Komplexität Stabilität
A - Intakter hinterer Beckenring
  • A1–A3: Rotatorisch und vertikal stabil
B - Partielle Unterbrechung des hinteren Beckenrings
  • B1: Geringgradige Open-Book-Verletzung oder eingestauchte laterale Kompressionsfraktur
  • B2: Einseitig partielle Unterbrechung
  • B3: Beidseitig partielle Unterbrechung
  • B1: Rotatorisch und vertikal stabil
  • B2+B3: Rotatorisch instabil und vertikal stabil
C - Komplette Unterbrechung des hinteren Beckenrings
  • C1: Einseitig komplette Unterbrechung
  • C2: Einseitig komplette und kontralateral partielle Unterbrechung
  • C3: Beidseitig komplette Unterbrechung
  • C1–C3: Rotatorisch und vertikal instabil → d.h. vertikale Kraftübertragung (auf das Femur) unterbrochen!

Pathophysiologie

Biomechanischer und anatomischer Hintergrund

  • Aufbau
    • Das knöcherne Becken bildet eine Ringstruktur aus Os sacrum (dorsal) und den Ossa coxae (Hüftbeinen)
    • Ventral wird der Beckenring durch die Symphyse, eine faserknorpelige Verbindung (Synchondrose) mit schwachen Bandverbindungen, geschlossen
    • Dorsal stabilisieren feste Bänder des Sakroiliakalgelenkes den Beckenring
    • Trotz fester Verbindungen über SI-Gelenk und Symphyse ist eine Restflexibilität möglich
    • Für weitere Informationen zum knöchernen Aufbau siehe auch: Becken und Hüfte - Knöcherne Anatomie
  • Stabilität: Ergibt sich insb. aus der Intaktheit des hinteren Beckenrings
    • Stabil: Mobilisation provoziert keine Dislokation im Beckenring
    • Rotatorische Instabilität: Rotation der Beckenhälfte(n) um die Achse des Körpers
    • Vertikale Instabilität: Vertikale Verschiebung entlang der Achse des Körpers

Verletzungsmuster nach Art der Krafteinwirkung

  • Anterior-posteriore KrafteinwirkungOpen-Book-Verletzungen (Symphysensprengung mit ggf. Verletzung des hinteren Beckenringes)
  • Laterale Krafteinwirkung → Komprimierung des Beckens mit folgender Innenrotation der betroffen Beckenhälfte und meist konsequenter Fraktur
  • Axiale Krafteinwirkung → Vertikale Abscherfraktur mit kompletter Unterbrechung des hinteren Beckenringes – ligamentär und/oder ossär

Symptome/Klinik

Eine isolierte einseitige vordere Beckenringfraktur kann mit milder Symptomatik einhergehen!

Präklinisches Management

Das präklinische Management richtet sich nach der Schwere und Komplexität des Traumas. Bei komplexer Beckenringverletzung (bspw. im Rahmen eines Polytraumas) stehen eine hämodynamische und mechanische Stabilisierung sowie ein schneller Transport in die Klinik im Vordergrund.

  • Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Monitoring: Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG
  • Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie: Bspw. mit Piritramid
    • Behandlung und Prophylaxe einer opioidinduzierten Übelkeit: Insb. bei opioidnaiven Patienten, bspw. mit Dimenhydrinat
  • Lagerung und Transport
    • Lagerung mit stabilisiertem Becken , ggf. Kompression der Beckenhälften zum Schluss des Beckenrings mit Vakuummatratze, Beckengurt oder Tuchumschlingung
    • Transport in ein Krankenhaus mit unfallchirurgischer Versorgung
      • Bei Polytrauma-Patienten: Voranmeldung und Transport in ein Krankenhaus mit Schockraum [1]

Vorgehen in der Notaufnahme

Bei Patienten nach Polytrauma erfolgt die Versorgung nach ATLS-Algorithmus im Schockraum, siehe hierzu auch: Klinische Primärversorgung beim Polytrauma
Neben der Sicherung der Vitalparameter hat eine schnelle Identifikation einer Blutung höchste Priorität.

Therapie

Allgemeine Überlegungen zur Therapie

Die Therapie hängt vom Ausmaß der Fraktur und der Kreislaufsituation ab: Bei instabilen und komplexen Frakturen mit hämodynamischer Instabilität ist häufig eine Notfallstabilisierung des Beckens bis hin zur operativen Blutstillung indiziert. Die definitive osteosynthetische Versorgung erfolgt im Nachgang. Bei unkomplizierten Beckenringfrakturen hingegen ist die Frakturklassifikation und definitive operative Versorgung (sofern indiziert) vordergründig.

Notfalltherapie bei hämodynamisch instabiler Beckenringfraktur [1][11]

  • Ausgangssituation
    • Mechanisch instabile, meist komplexe Beckenringfraktur mit starkem Blutverlust
    • Häufig im Rahmen eines Polytraumas
  • Vorgehen: Initiale Stabilisierung im Rahmen des Polytrauma-Managements
    • Primärphase: Notfallmäßige Stabilisierung durch
      • Mechanische Stabilisierung des Beckens mit bspw. [11][12]
      • Infusionstherapie und Massivtransfusion
      • Versorgung lebensbedrohlicher Begleitverletzungen
      • Bei erfolgloser Stabilisierung ggf. operative/interventionelle Blutstillung mit bspw.
        • Operativer Beckentamponade
        • Angiographie und Embolisation [3]
    • Sekundärphase (nach erfolgreicher hämodynamischer Stabilisierung)
      • Weitere Diagnostik und Therapie anderer Körperregionen gemäß Traumaprotokoll
      • Entscheidung über definitive Versorgung je nach Frakturtyp

Konservative Therapie von Beckenringfrakturen [13]

  • Indikation
    • Typ-A-Frakturen
      • Ausnahmen
        • Beckenrandverletzungen bzw. Abrissfrakturen des Beckens mit größerer Fragmentdislokation >2 cm, Athleten
        • Dislozierte Sakrumfraktur mit Nervenwurzeldefizit
    • Stabile Typ-B1-Frakturen
    • Bei Vorliegen von Kontraindikationen für eine operative Versorgung
  • Durchführung

Übersicht: Operative Therapie von Beckenringfrakturen

Die folgende Zusammenfassung gibt einen groben Überblick über Ziele, Indikationen und gängige Therapieverfahren der Beckenringfraktur. Für Details siehe auch: Operative Verfahren bei Beckenringfraktur

  • Therapieziel: Wiederherstellung der Stabilität des Beckens und frühzeitige Mobilisation des Patienten
  • Indikation
    • Stark dislozierte Typ-A-Fraktur mit (Gefahr der) Perforation oder transpubischer Instabilität
    • Typ-B-Fraktur mit (partieller) Instabilität
    • Typ-C-Fraktur
  • Zugang: Ventral oder dorsal, abhängig von Stabilität und Frakturform
    • Typ-A- und -B-Frakturen: Meist von ventral
    • Typ-C-Frakturen: Zunächst von dorsal und ggf. anschließend von ventral
  • Verfahren
    • Häufig: Osteosynthese mittels Verschraubung oder Verplattung angewandt
    • Zusätzlich: Zeitnahe Versorgung möglicher Begleitverletzungen

Operative Therapie bei Beckenringfrakturen

Therapieziel

  • Wiederherstellung der rotatorischen und vertikalen Stabilität des Beckens
  • Frühzeitige Mobilisation des Patienten: Vermeidung einer langfristigen Immobilisation und den damit verbundenen Folgekomplikationen

Indikation zur operativen Versorgung

  • Typ-A-Fraktur
    • Stark dislozierte Frakturen mit (drohender) Perforation
    • Transpubische Instabilität
  • Typ-B-Fraktur mit (partieller) Instabilität
    • Stabile Frakturen mit progredienter Frakturdislokation
    • Stabile Frakturen mit therapieresistenten, immobilisierenden Schmerzen
    • Symphysenruptur
  • Typ-C-Fraktur
  • Sakrumfraktur
    • Transalarer Frakturverlauf
    • Zentraler Frakturverlauf : Bei instabiler Fraktur
    • Transforaminaler Frakturverlauf

OP-Zeitpunkt

  • Notfall mit relevanter Kreislaufinstabilität: Sofort vor ausführlicher Diagnostik
  • (Partielle) Stabilität des Beckens ohne Kreislaufinstabilität: Frühestmöglicher Zeitpunkt nach ausführlicher Diagnostik
  • Insuffizienzfrakturen : Zeitnah innerhalb der 1. Woche nach Diagnosestellung

Präoperatives Management

Durchführung der OP

Perioperatives Management

Zugang [15][16]

Operative Verfahren bei Beckenringfraktur (nach Frakturform) [2][15][17][16]

Abhängig von Stabilität und Frakturform wird sich zunächst für eine ventrale oder dorsale operative Frakturversorgung entschieden. Typ-A- und Typ-B-Frakturen werden meist nur von ventral versorgt, Typ-C-Frakturen zunächst von dorsal und ggf. anschließend von ventral. In vielen Fällen wird eine Osteosynthese mittels Verschraubung oder Verplattung angewandt, bei schlechter Knochenstruktur kann diese auch einzementiert werden.

Frakturform Häufige Zugänge und Verfahren

Stark dislozierte Typ-A-Frakturen mit Gefahr der Perforation

  • Zugang: Je nach Frakturlokalisation
  • Verfahren: ORIF
Transpubische Instabilität

Symphysenruptur

Kombination: Symphysenruptur + transpubische Instabilität
Open-Book-Verletzung
  • Zugang und Verfahren analog einer Symphysenruptur, ggf. plus dorsale Stabilisierung (siehe: Iliosakralfugensprengung)
Fraktur des Os ilium
  • Zugang
    • Anterolateraler Zugang zur Fossa iliaca
    • Lateraler Zugang mit Darstellung der Außenfläche des Os ilium
  • Verfahren: Platten- und Zugschraubenosteosynthese
Iliosakralfugensprengung
  • Zugang
    • Dorsaler Zugang in Bauchlage
    • Bei korrekter geschlossener Reposition: Perkutane Verschraubung
  • Verfahren
    • Transiliosakrale Verschraubung nach Matta und Saucedo
    • Ventrale Plattenosteosynthese der Iliosakralfuge
Transiliakale Fraktur
  • Zugang: In Anpassung an den Frakturverlauf meist ventraler Zugang
  • Verfahren: Plattenosteosynthese mit Rekonstruktionsplatten
Laterale und transforaminale Sakrumfrakturen
  • Zugang
    • Bei anatomischer Frakturstellung oder geschlossener Reposition: Perkutane Verschraubung
    • Dorsaler Zugang zum Sakrum
  • Verfahren
    • Transiliosakrale Verschraubung
    • Spinopelvine Abstützung
    • Sakralstäbe
    • Ggf. mit Dekompression neuronaler Strukturen

Sakrum-Trümmerfraktur

  • Zugang: Dorsaler Zugang zum Sakrum
  • Verfahren
    • Ilioiliakale Plattenosteosynthese
    • Spinopelvine Abstützung
    • Ggf. mit Dekompression neuronaler Strukturen

Postoperatives Prozedere

DGOU-Nachbehandlungsempfehlung: Operativ versorgte Beckenfraktur

Allgemeines [18]

Thromboseprophylaxe

Stabilität

Zeitliches Vorgehen

Zeit Behandlungsziel

Maßnahmen

OP-Tag

  • Vermeidung von postoperativen Komplikationen
  • Schmerzreduktion
  • Pneumonie- und Dekubitusprophylaxe
  • Kreislaufstabilisierung → Aktivierung des Patienten aus dem Bett nach individuellen Möglichkeiten
≥Tag 1
  • Lokale Schwellungsreduktion der OP-Wunde
  • Aktivierung des Kreislaufs
≤Tag 2
  • Verbandswechsel
  • Entfernung einliegender Drainagen
≤Tag 3
  • Kontrolle des OP-Ergebnisses
  • Röntgenkontrolle
≤Woche 2
  • Erweiterte Aktivierung und Vorbereitung einer Entlassung
  • Ausweitung der möglichst täglichen physiotherapeutischen Mobilisierung
    • Assistives und aktives Bewegen der unteren Extremität, Oberkörpertraining und Treppensteigen erlernen
    • Bewegung im schmerzarmen Bereich
  • Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme
  • Erfassung der Activities Of Daily Life (ADL) mit anschließender Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln
≤Woche 6
  • Erreichen eines physiologischen Bewegungsverhaltens
  • Ausweitung der physiotherapeutischen Maßnahmen unter individueller Belastungssteigerung
    • Schmerzadaptierte Bewegung ohne Limit
    • Muskelaufbau- und Ausdauertraining
    • Koordinations- und Gleichgewichtstraining
    • Bewegungsbad
  • Sekundärprophylaxe
    • Sturzprävention
    • Überprüfung der Hilfsmittelversorgung zur Frakturprävention
    • Training der Activities Of Daily Life
Woche 6
  • Kontrolle des OP-Ergebnisses
  • Röntgenkontrolle
≤Woche 12
  • Bewegung und Belastung unter Alltagsbedingungen
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei leichten Tätigkeiten
  • Vermeidung von Pflegebedürftigkeit
  • Durchführung einer stationären oder ambulanten medizinischen Rehabilitationsmaßnahme
  • Individuelle Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung
  • Erweiterte Gangschule
  • Intensives Muskelaufbautraining unter Einsatz von Geräten
  • Durchführung regelmäßiger Kontrolluntersuchungen
≤Woche 16
  • Teilhabe: Wiedereingliederung in Alltag, Gesellschaft und Beruf
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei mittelschweren bis schweren Tätigkeiten
  • Einleitung von Funktionstraining, Rehasport und Rehanachsorge
  • Ggf. Belastungserprobung, Arbeitstherapie
  • Ggf. medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation
≥5. Monat
  • Erreichen der Sportfähigkeit für zyklische Sportarten
  • Ausübung zyklischer Sportarten im Ausdauerbereich erlaubt
≥9. Monat
  • Erreichen der Sportfähigkeit für azyklische Sportarten
  • Ausübung azyklischer Sportarten erlaubt: Sportärztliche Beratung empfohlen

Komplikationen

Aufgrund der hohen Thrombosegefahr bei Beckenverletzungen muss immer eine Thromboseprophylaxe durchgeführt werden!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.