• Klinik
  • Arzt

Analkarzinom

Abstract

Das Analkarzinom ist ein eher seltener Tumor mit zunehmender Inzidenz. Infektionen mit HPV-Typ 16, 18 oder 33 gelten als bedeutsamster Risikofaktor und sind mit über 80% aller Analkarzinome assoziiert. Die Klinik ist häufig unspezifisch; mögliche Symptome sind Blutungen, Juckreiz, Druckgefühl und Schmerzen. Histologisch handelt es sich überwiegend um Plattenepithelkarzinome. Die Therapie erfolgt stadienabhängig. Die Radiochemotherapie mit 5-Fluorouracil und Mitomycin gilt als Standardtherapie.

Stadienabhängig weist das Analkarzinom bei entsprechender Therapie eine relativ gute Prognose auf.

Epidemiologie

  • Etwa 2–4 % aller kolorektalen/anorektalen Karzinome
  • Zunehmende Inzidenz
  • Geschlecht: >
  • Alter: Häufigkeitsgipfel um das 60. Lebensjahr
  • Risikogruppen: Gehäuft bei HIV-Infizierten und Männern, die Sex mit Männern haben (MSM)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

TNM-Klassifikation des Analkarzinoms

TNM Ausdehnung
T1
  • <2 cm
T2
  • 2–5 cm
T3
  • >5 cm
T4
N1
N2
N3
M1
  • Fernmetastasen

Symptome/Klinik

Analkarzinome sind in etwa 20 % der Fälle Zufallsbefunde im Rahmen anderweitiger analer Inspektionen. Anfangsstadien verlaufen häufig asymptomatisch. Teils sind derb tastbare, nicht schmerzhafte Hautveränderungen vorhanden.

Insb. bei chronischen, schlecht abheilenden Prozessen in der Analregion sollte das Analkarzinom als Diagnose in Betracht gezogen werden!

Stadien

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control)

UICC-Stadium

TNM-Klassifikation des Analkarzinoms

Stadium I Bis T1, N0
Stadium II Bis T3, N0
Stadium IIIA Bis T3, N1 oder T4, N0
Stadium IIIB Jedes T, N2 oder N3 oder T4, N1
Stadium IV M1

Diagnostik

  • Körperliche Untersuchung (Lokalbefund)
  • Ausbreitungsdiagnostik (Staging)
    • Lokale Tumorausdehnung: MRT des Beckens bzw. CT des Beckens
  • Fernmetastasierung
    • Sonographie des Abdomens
    • Röntgen-Thorax
    • FDG-PET-CT: Keine Standarddiagnostik, insb. bei unklaren Lymphknotenvergrößerungen (metastatisch oder reaktiv) kann die Untersuchung zusätzlich angewendet werden
  • Histologische Diagnostik
    • Läsion <1 cm: Totalbiopsie und histologische Untersuchung
    • Läsion >1 cm: Stanzbiopsie bzw. Inzisionsbiopsie
  • Tumormarker: SCC, keine Standarddiagnostik, beim Plattenepithelkarzinom sind regelmäßig Anstiege festzustellen
  • Umfelddiagnostik
    • HIV-Diagnostik
    • Anamnese bezüglich psychosozialer Risikokonstellationen

Therapie

  • Kombinierte Radiochemotherapie: Standardtherapie bei allen Analkarzinomen, zur Chemotherapie werden 5-FU und Mitomycin C eingesetzt
  • Chirurgische Therapie
    • Kurativ: Bei Analrandkarzinomen mit T1, N0, M0 nach Staging kann eine lokale Exzision in toto (1 cm Sicherheitsabstand) ausreichen
    • Potentiell kurativ bzw. palliativ: Als Salvage-Operation (abdominoperineale Rektumexstirpation mit Kolostoma)
      • Resttumor oder persistierende Komplikationen (Fistel, Ulzeration) nach Radiochemotherapie
      • Lokoregionäres Tumorrezidiv nach Radiochemotherapie

Kombinierte Radiochemotherapie

  • Verbesserung der Überlebensraten
    • Verbesserung der lokoregionären Tumorkontrolle
    • Verbesserung des tumorfreien Überlebens
    • Verringerte Kolostoma-Rate
  • Monotherapie 5-FU versus Kombinationstherapie 5-FU mit Mitomycin C
    • Kombinationstherapie führt zu besseren Therapieergebnissen, hat jedoch auch eine höhere Hämatotoxizität
  • Bestrahlung: Simultan zur Chemotherapie erfolgt eine Bestrahlung mit 50,4-59 Gy

Protektives Kolostoma

  • Kolostoma vor Radiochemotherapie zur Entlastung des Analkanals bei
    • Hochgradiger Stenose
    • Persistierender Fistelbildung
    • Hochgradig palliativer Therapiesituation

Die Rückverlagerung eines bei der Therapie von Analkarzinomen angelegten Kolostomas ist lediglich in ca. 50 % der Fälle möglich.

Operative Therapie (Rektumexstirpation )

  • Indikationen
    • Histologisch gesicherter Resttumor nach Radiochemotherapie
    • Tumorrezidiv (lokoregionär) nach Radiochemotherapie
    • Downstaging bei fortgeschrittenen, die Nachbarorgane infiltrierenden Tumoren nach Radiochemotherapie
    • Persistierende Fisteln oder Ulzerationen nach abgeschlossener Radiochemotherapie

Vorgehen

  • Präoperativ
    • Stoma anzeichnen (Descendostoma im linken Mittel-/Unterbauch)
    • Darmvorbereitung je nach klinikeigenen Standards, z.B. Verabreichen von 2 Klistieren
    • Thromboseprophylaxe, z.B. mit Dalteparin oder Enoxaparin
    • Abnahme von Kreuzblut und gekreuzten Blutkonserven
    • Chirurgische Aufklärung
      • Nennung der Komplikationen der Rektumexstirpation
      • Hinweis auf dauerhafte Stuhlinkontinenz
      • Hinweis auf passagere Anlage eines Dauerkatheters und ggf. intraoperative Einlage von Drainagen
      • Hinweis auf postoperative Überwachungspflichtigkeit auf einer Intensivstation
      • Hinweis auf möglichen Transfusionsbedarf
  • Operationsschritte
    • Mobilisation des Rektums
    • Verschluss des Anus → Elliptisches Umschneiden des Anus
    • Fossa ischiorectalis: Ausräumung des Fettgewebskörpers und der Lymphknoten
    • Durchtrennen des Lig. anococcygeum
    • Durchtrennen des M. levator ani
    • Exzision des Beckenbodens → Ggf. plastische Deckung des Defekts
    • Wundverschluss
    • Anlage des endständigen Kolostomas
  • Postoperativ
    • Überwachung auf Intensivstation
    • Allmählicher Kostaufbau
    • Mobilisation
    • Kontrolluntersuchungen (Abdomen, Stoma, perineale Wunde)
    • Anleitung des Umgangs mit dem Stoma durch Stomaschwester
    • Rehabilitation in Abstimmung mit dem Sozialdienst anberaumen

Weitere Optionen

  • Bei Rezidiv mit Fernmetastase

Komplikationen

Komplikationen des Analkarzinoms

  • Metastasierung
    • Lokoregionär: Perirektale, inguinale und iliakale Lymphknoten und per continuitatem in Nachbarorgane
    • Fernmetastasen : Lymphogen in perirektale, inguinale und iliakale Lymphknoten; hämatogen in Leber und Lunge
  • Rezidiv

Komplikationen der Rektumexstirpation

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

  • Verlauf: Rezidive treten fast alle binnen 5 Jahren auf, Rezidivmanifestationen sind weitaus häufiger lokoregionäre Rezidive als Fernmetastasen
  • Empfehlungen zur systematischen Nachsorge: Beginnend ab 8 Wochen nach erfolgter Radiochemotherapie

Vermeide Inzisionsbiopsien bei Verdacht auf ein Lokalrezidiv, das Risiko einer Inkontinenz als Komplikation ist hoch!

Prognose

  • 5-Jahres-Überleben
    • Ca. 80 % bei mit Radiochemotherapie behandelbaren Analkarzinomen
    • Ca. 30–60 % nach Rektumamputation, wenn ein chirurgisches Vorgehen notwendig wurde
  • Prognostisch ungünstige Faktoren
    • Lymphknotenmetastasen (N+)
    • Tumorgröße >5 cm bzw. fortgeschrittener Lokalbefund
    • Männliches Geschlecht
    • Wenig differenziertes Tumorgewebe in der histologischen Untersuchung

Prävention

HPV-Impfung als Präventionsmaßnahme

  • Kann die Inzidenz des Analkarzinoms senken
    • Die STIKO empfiehlt für Deutschland eine Impfung für Mädchen und Jungen zwischen dem 9. und 14. Lebensjahr
    • Der Impfstoff Gardasil®--------- ist auch für die Prävention von Präkanzerosen im Analbereich erprobt und zugelassen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.