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DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie

Abstract

  • Autor: Prof. Dr. med. Berthold Jany, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP)
    • Co-Autoren: Jürgen Behr, Heike Buhr-Schinner, Joachim Ficker, Felix Herth, Thomas Köhnlein, Georg Nilius, Klaus Rabe, Jens Schreiber, Tobias Welte, Michael Westhoff
  • Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin

Die Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung ist ein wichtiges Anliegen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Deshalb unterstützt die DGP die Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin.

Inhalatives Zigarettenrauchen spielt bei mehreren pneumologischen Erkrankungen eine wichtige Rolle. Die Chronisch-obstruktive Lungenkrankheit (COPD) ist eine Volkskrankheit, die in Deutschland in 85% der Fälle durch Rauchen verursacht wird. Ähnliches gilt für den Lungenkrebs – nach wie vor der Tumor, der am häufigsten zum Tode führt und eine steigende Tendenz bei Frauen aufweist. Deshalb beziehen sich gleich zwei „Klug entscheiden“-Empfehlungen auf das Thema Rauchen: Jeder Raucher sollte eine objektive Messung der Lungenfunktion erhalten, um frühzeitig krankhafte Veränderungen zu erfassen. Und jedem Raucher mit einer Lungenkrankheit wie COPD, Asthma, Lungenkrebs oder Lungenfibrose sollte eine strukturierte Tabakentwöhnung angeboten werden.

Unterversorgung besteht auch im Bereich der pneumologischen Rehabilitation: Die Effektivität von Rehabilitation nach akuter Exazerbation einer COPD ist vielfach nachgewiesen. Dennoch erhält nur ein sehr geringer Teil der Patienten eine entsprechende Maßnahme. Überversorgung besteht unterdessen bei der Verordnung von Antibiotika für Patienten mit einer unkomplizierten Bronchitis. Diese sollte wegen möglicher Nebenwirkungen und Resistenzentwicklung auf Patienten beschränkt werden, die davon profitieren können.

Begrenzt werden sollten auch Computertomographien (CT) des Brustkorbs zur Diagnostik von Lungenembolien und zur Suche nach Lungenkrebs. Nur wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind, ist die CT hilfreich.

DGIM - Klug entscheiden

Was ist „DGIM - Klug entscheiden

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt. „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

Inhaltsverzeichnis

Positiv-Empfehlungen

Tabakkonsum

Jeder Raucher soll eine Messung der Lungenfunktion erhalten.

  • Inhalatives Zigarettenrauchen ist die häufigste Ursache einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Nur durch eine objektive Messung der Lungenfunktion lassen sich auch frühe Stadien einer COPD diagnostizieren.
  • Eine frühe Therapie, die obligat auch das Angebot einer Tabakrauchentwöhnung beinhaltet, verbessert die Prognose.
  • Die Spirometrie bietet darüber hinaus die Chance, diejenigen Raucher zu identifizieren, die das höchste Risiko kardiorespiratorischer Erkrankungen haben und am meisten von präventiven Strategien profitieren. (1–3)

Rauchentwöhnung

Jedem Raucher mit einer chronischen Lungenerkrankung soll eine strukturierte Tabakrauchentwöhnung angeboten werden.

Impfungen

Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen sollen ab dem 60. Lebensjahr gegen Influenza und Pneumokokken geimpft werden.

  • Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für einen komplizierten Verlauf von Influenza- und Pneumokokkeninfektionen.
  • Die Impfungen sind für diesen Personenkreis, (u.a. Asthma, COPD oder Emphysem) gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) anzubieten.
    • Die Influenzaimpfung ist eine sichere Präventionsmaßnahme, die in Deutschland zu wenig genutzt wird. Pneumokokken sind nach wie vor der häufigste Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie.
    • Eine Pneumokokkenimpfung soll als Indikationsimpfung für die Risikogruppe der Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen durchgeführt werden. Diese Risikogruppe umfasst häufig ältere Patienten über 65 Jahre. Für diese Altersgruppe konnte kürzlich gezeigt werden, dass der 13-valente Konjugatimpfstoff effektiv ist in der Prävention von Vakzine-typischen, bakteriämischen und nicht-bakteriämischen, ambulant erworbenen Pneumokokkenpneumonien. (6–9)

Pneumologische Rehabilitation

Nach einer akuten Exazerbation einer COPD, die zu einem Krankenhausaufenthalt führte, soll eine pneumologische Rehabilitation erfolgen.

  • Die Exazerbation einer COPD verschlechtert die Prognose der Erkrankung und vermindert signifikant die Lebensqualität der betroffenen Patienten.
  • Es ist seit Jahren bekannt, dass durch eine pneumologische Rehabilitation die Rate von Rehospitalisationen sinkt, die Lebensqualität steigt und selbst die Überlebensrate sich verbessert. Dennoch wird sie nur bei einem sehr geringen Anteil der wegen einer akuten Exazerbation einer COPD stationär behandelten Patienten durchgeführt.
  • Dabei ist eine pneumologische Rehabilitation, die zu einer Verbesserung der körperlichen Aktivität führt, nach einer Cochrane-Analyse höchst effektiv: Die „Number Needed to Treat“ (NNT) um eine Rehospitalisation innerhalb von 25 Wochen zu verhindern beträgt 4, die NNT, um in 107 Wochen einen Todesfall an COPD zu verhindern, ist 7. (10–14)

Schlafapnoesyndrom

Bei Adipösen, Diabetikern, Patienten mit Vorhofflimmern und Patienten mit Hypertonie, die über Schnarchen berichten, soll die Diagnostik zum Ausschluss eines Schlafapnoesyndroms erfolgen.

  • Nicht alle Schnarcher haben eine obstruktive Schlafapnoe. Liegen jedoch obige Befunde vor, sollte eine Schlafapnoe ausgeschlossen werden.
  • Eine nicht therapierte Schlafapnoe hat ein signifikant erhöhtes Risiko zahlreicher, vornehmlich kardiovaskulärer Folgeerkrankungen und verkürzt die Lebenserwartung.
  • Die drastische Zunahme von Adipositas in Deutschland führt auch zu einer Zunahme der obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen.

Negativ-Empfehlungen

Unkomplizierte Bronchitis

Eine akute unkomplizierte Bronchitis bei Patienten ohne chronische Lungenerkrankung soll nicht mit einem Antibiotikum behandelt werden.

  • Eine akute Bronchitis, die bei Patienten ohne eine chronische Lungenerkrankung auftritt, ist nahezu immer durch respiratorische Viren bedingt, bei denen naturgemäß Antibiotika unwirksam sind.
  • Eine prospektive dreiarmige Studie fand bei Patienten ohne chronische Atemwegserkrankung mit akuter unkomplizierter Bronchitis keinen Unterschied in der Dauer der Symptome zwischen der Gabe von Amoxicillin/Clavulansäure, einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR) wie Ibuprofen oder Placebo.
  • Auch eine vorbeugende Verordnung eines Antibiotikums ist sinnlos. (20–21)

Lungenembolie

Bei einer niedrigen klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie und negativen D-Dimeren soll keine CT-Angiographie der Lunge durchgeführt werden.

  • Bei einer niedrigen klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie (z.B. Wells-Score = 4) und einem negativen Testergebnis für D-Dimere ist eine Lungenembolie weitgehend ausgeschlossen. Es sollte in diesem Fall auf eine Angio-CT verzichtet und dem Patienten die Strahlenexposition erspart werden.
  • Seit Einführung der Angio-CT zur Diagnose einer Lungenembolie gab es in den USA Hinweise, dass mehr klinisch wenig bedeutsame Embolien diagnostiziert wurden. Es zeigte sich aber auch eine signifikante Zunahme von Blutungskomplikationen durch die Antikoagulation. (22–25)

Inhalationssysteme

Bei Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Asthma und COPD soll eine Therapie mit Inhalatoren nicht begonnen oder geändert werden, ohne dass der Patient im Gebrauch des Inhalationssystems geschult ist und die korrekte Anwendung der Inhalatoren überprüft wurde.

  • Die Anwendung von Medikamenten zur Therapie obstruktiver Atemwegserkrankungen per inhalationem ist von großem Vorteil, da wesentlich geringere effektive Dosen direkt an den Wirkort gebracht werden können. Mangelnder Erfolg der inhalativen Therapie bei Asthma und COPD ist aber nicht selten auf eine inkorrekte Anwendung der Inhalatoren zurückzuführen. Dies führt zur Verschreibung weiterer Medikamente und erhöht die Behandlungskosten.
  • Auch der Wechsel auf andere Inhalationssysteme kann zu falscher Anwendung führen. Kritische Fehler in der Anwendung der Geräte sind sehr häufig und führen zu schlechter Symptomkontrolle, erhöhtem Risiko von stationärer Behandlungsnotwendigkeit, Verordnung oraler Corticosteroide und Antibiotika.
  • Die sorgfältige Auswahl adäquater Inhalationssysteme, eine auch wiederholte Schulung im Gebrauch der manchmal komplizierten Inhalatoren, helfen, viele Probleme zu vermeiden. (26–27)

Langzeit-Sauerstofftherapie

Bei Patienten, denen im Krankenhaus wegen einer akuten Verschlechterung ihrer Erkrankung eine Langzeit-Sauerstofftherapie verordnet wurde, soll ohne Überprüfung der Notwendigkeit (weiter andauernde Hypoxämie) keine Weiterverordnung erfolgen.

  • Nicht selten bessert sich die Hypoxämie nach Erholung nach einer akuten Erkrankung. Fortdauernde Langzeit-Sauerstofftherapie verursacht unnötige Kosten und verbraucht Ressourcen ohne Nutzen für den Patienten.
  • Bereits bei Entlassung aus dem Krankenhaus sollte ein Plan mitgegeben werden, wann der Patient erneut auf das Vorliegen einer andauernden Hypoxämie untersucht werden sollte. Dies soll nach spätestens drei Monaten erfolgen. (28–30)

CT-Screening für Lungenkrebs

CT-Screening für Lungenkrebs soll bei Patienten mit einem niedrigen Risiko nicht durchgeführt werden.

  • Lungenkrebs ist die dritthäufigste Krebsart und die häufigste zum Tode führende Krebserkrankung in Deutschland. Mehr als die Hälfte der Patienten werden erst im metastasierten Stadium an Lungenkrebs diagnostiziert.
  • Die Niedrigdosis Lungen-CT kann das Risiko vermindern, an Lungenkrebs zu versterben. Dies gilt nachweislich nur für Menschen im Alter von 55–74 Jahren, die mindestens 30 Packungsjahre Zigaretten geraucht haben und die entweder weiterrauchen oder innerhalb der letzten 15 Jahre aufgehört haben.
  • Für Patienten außerhalb dieses Indikationsbereichs sollte in Betracht gezogen werden, dass das CT-Screening auch eine Reihe möglicher negativer Folgen haben kann: Eine hohe Rate falsch-positiver Befunde (also das Vorliegen von Veränderungen ohne Nachweis eines Lungenkrebs) und die Strahlenbelastung. (31–35)

Literatur

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