• Klinik

Cushing-Syndrom (Hypercortisolismus)

Abstract

Das Cushing-Syndrom beschreibt die klinische Ausprägung eines Hypercortisolismus, wobei die Ursache der Mehrzahl der Cushing-Syndrome in der exogenen, iatrogenen Zuführung von Glucocorticoiden liegt. Die endogenen Cushing-Syndrome sind deutlich seltener und lassen sich in zentrale, ektope und adrenale Formen unterscheiden, wobei meist gutartige Tumoren für die vermehrte Hormonausschüttung verantwortlich sind. Klinisch zeigen sich infolge des erhöhten Glucocorticoidspiegels unter anderem typische Symptome wie Stammfettsucht, Striae rubrae, eine periphere Muskelatrophie und bei Frauen als Folge einer Androgenzunahme Menstruationsstörungen und Virilisierungen. Diagnostisch kommen, außer der reinen Bestimmung von ACTH und CRH im Plasma, unterschiedliche Suppressions- und Stimulationstests mit Messung des Cortisolspiegels zum Einsatz, die differentialdiagnostisch zwischen den verschiedenen endogenen Cushing-Syndromformen unterscheiden lassen. Die Therapie besteht in der Regel bei relevanter Symptomatik in der operativen Tumorentfernung. Bei Inoperabilität oder palliativer Situation kommen strahlentherapeutische und medikamentöse Verfahren in Betracht (Cortisolsynthese-Blockade in Kombination mit anderen Zytostatika).

Ätiologie

Exogenes Cushing-Syndrom

  • Mehrzahl der Cushing-Syndrome
    • Häufige, iatrogene Nebenwirkung induziert durch eine Langzeitbehandlung mit Glucocorticoiden (selten durch die Gabe von ACTH)

Endogenes Cushing-Syndrom

  • Primärer Hypercortisolismus: ACTH-unabhängige Form
  • Sekundärer Hypercortisolismus: ACTH-abhängige Form
    • Zentral
      • Morbus Cushing: Es handelt sich um die häufigste Form der endogenen Cushing-Syndrome, die in ca. 80% der Fälle auf Mikroadenome des Hypophysenvorderlappens zurückgeht.
    • Ektop

Bei Erwachsenen häufig Adenome, bei Kindern häufig Karzinome!

Das exogene Cushing-Syndrom ist häufig, die endogenen Formen des Cushing-Syndroms dagegen selten!

Symptome/Klinik

Wirkung des erhöhten Glucocorticoidspiegels

ACTH-abhängige Formen

Diagnostik

Klinische Chemie

Hormonlabor

Die Hormondiagnostik erfolgt immer vor einer bildgebenden Diagnostik .

Initiale Diagnosesicherung des Hypercortisolismus [1][2][3]

  • Erhöhte Ausscheidung von freiem Cortisol im 24-h-Urin: Normwerte ca. 20–150 μg/Tag
  • Erhöhter Cortisolspiegel in Serum bzw. Speichel um Mitternacht : Normwerte Serum <2 μg/dL, Normwerte im Speichel laborabhängig
  • Niedrigdosierter Dexamethason-Kurztest
    • Grundlegendes Prinzip: Verwendung von Dexamethason, da es (bei erhaltenem Feedbackmechanismus) eine ACTH-Hemmung auslöst, ohne die laborchemische Serumcortisol-Messung wesentlich zu beeinflussen
    • Durchführung: Nach nächtlicher Gabe von 1–2 mg Dexamethason wird morgens das Serumcortisol bestimmt; Dexamethason führt physiologischerweise zur Hemmung der ACTH-Sekretion in der Hypophyse
    • Ergebnis: Bei allen Formen des Cushing-Syndroms bleibt eine Supprimierung der Glucocorticoidsynthese aus
      • Zur Differentialdiagnostik sollte ein hochdosierter Dexamethason-Langtest folgen (siehe: Differentialdiagnostik)
  • Veraltet: Kein Anstieg des Cortisols im Insulin-Hypoglykämie-Test

Der Dexamethason-Hemmtest ist (zusammen mit der ACTH-Bestimmung) die primäre Untersuchungsmethode, da er bei allen Formen des Hypercortisolismus pathologisch ausfällt!

Verschiedene Medikamente (Kontrazeptiva, Antiepileptika) sowie Grunderkrankungen (Depression, Alkoholismus) können zu falsch-positiven Ergebnissen im Dexamethason-Kurztest führen![4][2]

Weiterführende Differentialdiagnostik

Cortisol und ACTH unterliegen einer zirkadianen Rhythmik und werden von anderen Hormonen und exogenen Faktoren (Stress, Emotionen, Müdigkeit etc.) beeinflusst. Auffällige Werte sind aus diesen Gründen nicht aussagekräftig, weshalb CRH-Test, zentrale ACTH-Bestimmung und Dexamethason-Hemmtest zur Differentialdiagnostik durchgeführt werden müssen.

  • Plasma-ACTH
    • Plasma-ACTH↓ bei adrenalem Cushing-Syndrom
    • Plasma-ACTH↑ bei zentralem oder ektopem (paraneoplastischen) Cushing-Syndrom
  • CRH-Test
    • CRH-Test bei adrenalem und ektopem Cushing-Syndrom: ACTH↔ und Cortisol↔
    • CRH-Test bei zentralem Cushing-Syndrom: ACTH↑ und Cortisol
  • Zentrale ACTH-Bestimmung: Zur Differenzierung zwischen hypophysärem Cushing-Syndrom und ektoper ACTH-Produktion kann eine selektive Katheterisierung der Vv. jugulares und der Sinus petrosi vorgenommen werden
  • Hochdosierter Dexamethason-Langtest
    • Grundlegendes Prinzip: Verwendung von Dexamethason, da es (bei erhaltenem Feedbackmechanismus) eine ACTH-Hemmung auslöst, ohne die laborchemische Serumcortisol-Messung wesentlich zu beeinflussen
    • Durchführung: Nach zweimaliger nächtlicher Gabe von 8 mg Dexamethason wird das Serumcortisol bestimmt
    • Ergebnis: Bei zentraler Ursache (hypothalamische Überfunktion oder Mikroadenom der Hypophyse) gelingt eine Supprimierung des Serumcortisols um mindestens 50%
      • Diese Hemmung bleibt bei ektoper ACTH-Bildung und Nebennierenrindentumoren aus
ACTH-Spiegel CRH-Test Dexamethason-Hemmtest
Kurztest Langtest
Normal n ACTH↑, Cortisol Cortisol Cortisol
Adrenal ACTH↔ , Cortisol↔ Cortisol↔ Cortisol↔
Zentral ACTH↑, Cortisol Cortisol↔ Cortisol
Ektop ACTH↔ , Cortisol↔ Cortisol↔ Cortisol↔

Nur das zentrale Cushing-Syndrom bleibt (partiell) sensibel für eine Hemmung (hochdosierter Dexamethason-Hemmtest) oder Stimulation (CRH-Test)!

Bildgebung

  • CT und/oder MRT des Abdomens
  • CT und/oder MRT des Schädels
  • Weitere Bildgebung bei Verdacht auf ektopes Cushing-Syndrom

Bildgebende Verfahren sollen erst nach Sicherung einer hormonellen Erkrankung eingesetzt werden. Ein laborchemischer Nachweis einer hormonellen Erkrankung soll immer der Bildgebung vorausgehen. (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

Therapie

  • Operative Therapie: Standardtherapie bei den unterschiedlichen Formen des Cushing-Syndroms
    • Präoperativ: Ggf. Normalisierung von Elektrolyt- und Blutzuckerwerten
    • Operativ
      • Hypophysenadenom
        • Mittel der 1. Wahl: Transnasale operative Adenomentfernung
        • Alternativ (wenn Operation kontraindiziert): Protonenbestrahlung der Hypophyse
      • ACTH-produzierender ektoper Tumor → Wenn möglich: Tumorresektion
      • Nebennierenrindentumor → Laparoskopische oder offene Adrenalektomie
    • Postoperativ: Substitutionstherapie mit Glucocorticoiden (sonst Gefahr der Addison-Krise)
      • Ggf. Dosiserhöhung bei erhöhtem Glucocorticoidbedarf (z.B. im Rahmen von febrilen Infekten, Brechdurchfall)
  • Medikamentöse Therapie: Bei inoperablen Nebennierenrinden-Karzinomen oder inoperablem Tumor mit ektoper paraneoplastischer ACTH-Bildung

Meditricks

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir ein Video zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • E24.-: Cushing-Syndrom
    • E24.0: Hypophysäres Cushing-Syndrom
    • E24.1: Nelson-Tumor
    • E24.2: Arzneimittelinduziertes Cushing-Syndrom
    • E24.3: Ektopisches ACTH-Syndrom
      • Cushing-Syndrom als Folge von ektopischem ACTH-bildendem Tumor
    • E24.4: Alkoholinduziertes Pseudo-Cushing-Syndrom
    • E24.8: Sonstiges Cushing-Syndrom
    • E24.9: Cushing-Syndrom, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.