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Supportive Therapie bei onkologischen Erkrankungen

Abstract

In der Therapie maligner Erkrankungen können u.a. Chemotherapie, Strahlentherapie und sog. Biologicals einzeln oder auch in Kombination zum Einsatz kommen. Die in der Tumortherapie angewendeten Therapieschemata wirken sich häufig nicht nur auf Tumorzellen, sondern auch auf den Stoffwechsel gesunder Zellen des Patienten toxisch aus. So können bereits durch die maligne Systemerkrankung selbst bestehende Komplikationen (z.B. Anämie, Immunsuppression) weiter verschärft werden. Es können jedoch auch therapiebedingte Komplikationen hinzukommen, wobei eine klare Abgrenzung oft nicht möglich ist. Insbesondere im Rahmen von Kombinations- und/oder Hochdosistherapieschemata resultieren bei den Patienten teils starke Nebenwirkungen, die therapielimitierend sein können. Sowohl der Prophylaxe als auch der supportiven Therapie kommt daher in der Betreuung onkologischer Patienten eine besondere Bedeutung zu.

Zu den häufig von diesen toxischen Effekten betroffenen Geweben zählen insb. die Schleimhäute des Magen-Darm-Traktes, die Haut mit Anhangsgebilden und das Knochenmark (und folglich auch Blut- sowie Immunzellen). Typische Nebenwirkungen der medikamentösen Tumortherapie sind daher die Tumortherapie-induzierte Diarrhö, die orale Mukositis, Übelkeit und Erbrechen, dermatologische Veränderungen sowie Anämie und Neutropenie. Im Folgenden werden diese Krankheitsbilder aufgeführt sowie ein diagnostischer und therapeutischer Ansatz geboten. Die Empfehlungen beziehen sich dabei speziell auf die Therapie von Erwachsenen. Außerdem werden unerwünschte Wirkungen der Strahlentherapie hier nicht betrachtet.

Nicht-Medikamentöse supportive Therapie

  • Infektionsschutz
    • Allgemeine Hygienemaßnahmen (bspw. regelmäßige Hände- und Oberflächendesinfektion)
    • Keimarme Räume, Schleusen, Schutzkleidung
    • Vermeidung von invasiven Maßnahmen (Blasenkatheter, Zugänge, unnötige Blutentnahmen)
    • Mundhygiene und ggf. zahnärztliche Betreuung zur Vermeidung einer oralen Mukositis
  • Psychoonkologische Betreuung
    • Beratung und Betreuung bei Diagnosestellung, Therapieplanung und Komplikationen, ggf. bei Rezidiv und in Palliativsituationen
    • Aufklärung über eventuelle Komplikationen und Handlungsoptionen zur Prophylaxe
    • Ggf. psychotherapeutische Behandlung
  • Physio- und Ergotherapie: U.a. zur Prophylaxe von Fatigue, Kachexie und Chemotherapie-induzierter Neuropathie

Therapie bei Komplikationen

Zu den wichtigsten Komplikationen der Tumortherapie gehören Diarrhö, orale Mukositiden, Tumortherapie-induziertes Erbrechen, dermatologische Veränderungen und Anämien. Im Folgenden werden die Krankheitsbilder kurz definiert und ein Leitfaden zur Diagnostik und Therapie gestellt. Die Angaben beziehen sich dabei auf Nebenwirkungen der medikamentösen Tumortherapie bei erwachsenen Patienten.

Diarrhö

Pathophysiologie

Klassifikation

Die Klassifikation erfolgt anhand der Common Terminology for Adverse Events (CTAE) des National Cancer Instituts (NCI). Gemessen wird die Stuhlfrequenz über der individuellen Baseline.

Schweregrad Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5
Bewertete Parameter
  • Stuhlfrequenz: Weniger als 4 Stühle über täglicher individueller Baseline
  • Stuhlfrequenz: 4–6 Stühle über täglicher individueller Baseline
  • Stuhlfrequenz: Mind. 7 Stühle über täglicher individueller Baseline
  • Stuhlinkontinenz
  • Reduzierte Aktivitäten des täglichen Lebens
Tod
Behandlung Bei fehlenden Komplikationen ambulante Behandlung möglich Bei fehlenden Komplikationen ambulante Behandlung möglich Hospitalisation Hospitalisation und dringender Interventionsbedarf
Therapieentscheidende Zusatzsymptome: Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe, Elektrolytentgleisung, Hypovolämie, Neutropenie

Risikofaktoren

  • Auswahl und Dosierung sowie Dauer der medikamentösen Tumortherapie
  • Simultane Strahlentherapie des Abdomens/Beckens
  • Höheres Alter
  • Reduzierter Allgemeinzustand und/oder Mangelernährung vor Therapiebeginn
  • Vorbestehende Darmerkrankungen wie bspw. CEDs, Reizdarmsyndrom, Zöliakie
  • Darmoperationen in der Vergangenheit mit Einschränkung der Darmfunktionalität
  • Stoma

Diagnostik

Zur weiteren Diagnostik bei Hinweisen auf eine infektiöse Ursache, siehe auch Klinisches Management der akuten Durchfallerkrankung.

Prophylaxe

  • Keine Empfehlung zur medikamentösen Prophylaxe
  • Ggf. Gabe von Synbiotika bei immunkompetenten Patienten
  • Atropin bei durch Irinotecan ausgelöstem cholinergen Syndrom in der Anamnese und geplanter erneuter Irinotecangabe

Therapie

  • Generell: Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich
  • Unkomplizierte Fälle: Grad 1 oder 2
    • Mehrere kleine Mahlzeiten pro Tag (Bananen, Reis, Toast, Nudeln)
    • Zufuhr von klarer Flüssigkeit
    • Nahrungsmittelkarenz: Kein Alkohol, keine Lactoseprodukte, keine hochosmolaren Nahrungsbestandteile
    • Loperamid
  • Komplizierte Fälle: Grad 3 oder 4 oder Grad 1 oder 2 mit Risikofaktoren (Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Neutropenie, Dehydratation) oder therapierefraktäre Diarrhö über 48 h
    • Stationäre Aufnahme
    • Diagnostik: Stuhluntersuchung , Labor (Blutbild, Elektrolyte etc., siehe Diagnostik), abdominelle Untersuchung
    • Intravenöse Rehydrierung
    • Ggf. zusätzlich Octreotid
    • Alternativ: Off-Label-Einsatz von Codein, Budesonid, Racecadotril oder Tinctura opii
    • Antibiotikagabe erwägen
    • Atropingabe bei cholinergem Syndrom durch Irinotecan
  • Auswirkung auf Tumortherapie
    • In schwerwiegenden Fällen Aussetzen der Chemotherapie bis zum Abklingen der Symptome
    • Ggf. Dosisreduktion im nächsten Zyklus

Orale Mukositis

Hintergrund

  • Definition: Eine durch Chemo- bzw. Tumortherapie hervorgerufene Schädigung der Mukosa im Bereich des Rachens und des Mundes
  • Pathophysiologie: Multifaktorieller Prozess mit Zusammenwirken zahlreicher Faktoren
  • Merkmale
    • Atrophie des Plattenepithels
    • Ulzerationen im Bereich der Mukosa
    • Schädigung von Gefäßen
    • Veränderter Speichelfluss

Risikofaktoren

  • Therapiebezogene Risikofaktoren
  • Patientenbezogene Risikofaktoren
    • Schlechte Mundgesundheit und -hygiene
    • Reduzierter Speichelfluss
    • Genetische Faktoren
    • Eingeschränkte Nieren-/Leberfunktion
    • Vorausgegangene Tumortherapie im Bereich des Kopfes oder Halses

Klassifikation

In der klinischen Praxis finden mehrere Klassifikationssysteme Anwendung, z.B. das Klassifikationssystem der WHO sowie der „Common toxicity criteria (CTC)“ oder auch die Toxizitätskriterien der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG).

Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4
WHO
  • Normal
  • Wunden und Erytheme
  • Erytheme
  • Ulzerationen
  • Aufnahme fester Nahrung möglich
  • Ulzerationen
  • Nur Aufnahme flüssiger Nahrung möglich
  • Blutende Ulzerationen
  • Nahrungsaufnahme oral unmöglich
CTC
  • Keine Anzeichen
  • Aufnahme fester Nahrung möglich
  • Schmerzen, aber Aufnahme fester und breiiger Nahrung möglich
  • Starke Schmerzen
  • Nur Aufnahme flüssiger Nahrung möglich
  • Massive Schmerzen
  • Nahrungszufuhr parenteral oder über Sonde
  • Lebensbedrohliche Komplikationen (bspw. Sepsis)
RTOG
  • Keine Anzeichen
  • Kleinfleckige Mukositis/Erosionen
  • Sekretion/Beläge
  • Schmerzen, Analgesie nötig
  • Großflächige Erosionen
  • Großflächige Fibrinbeläge
  • Schmerzen, ggf. Analgesie mit Opioiden
  • Zusätzlich Ulzerationen mit Blutungen und/oder Nekrosen

Diagnostik

  • Anamnese: Standardisierte Befragung des Patienten und Dokumentation nach Klassifikationssystemen (siehe oben)
  • Klinische Untersuchung
    • Untersuchung des Mundraumes und Rachens (Innenseiten der Lippen, Innenseiten der Wangen, Seitenflächen und Unterseite der Zunge, weicher Gaumen)
    • Ggf. Laryngoskopie, insb. bei Heiserkeit und Stimmveränderungen

Prophylaxe und Therapie

  • Prophylaxe
    • Mund- und Zahnpflege
    • Meiden von Noxen und Reizung
    • Mitbetreuung und ggf. Versorgung durch Zahnmediziner/Dentalhygieniker
    • Kryotherapie: 30-minütiges Lutschen von Eiswürfeln
    • Keine ausreichende Evidenz für Low-Level-Lasertherapie, GM-CSF oder topische Anwendung von bspw. vitaminangereicherten, kamille- oder iodhaltigen Lösungen
  • Therapie

Übelkeit und Erbrechen

Hintergrund [2][3][4]

  • Synonyme: Chemotherapy-induced nausea and vomiting (= CINV)
  • Definitionen
    • Akutes Erbrechen
    • Verzögertes Erbrechen
    • Antizipatorisches Erbrechen
  • Epidemiologie: Häufige Nebenwirkung, v.a. bei medikamentöser Tumortherapie
  • Therapiebedingte Risikofaktoren: Zytostatika mit hohem emetogenem Potential , hohe Dosierungen, i.v.-Applikation , Kombinationstherapien
    • Einteilung der Chemotherapeutika in vier Risikogruppen: hohes, moderates, geringes und minimales Risiko
  • Patientenseitige Risikofaktoren: Weibliches Geschlecht, jüngeres Alter, Reisekrankheit und/oder Schwangerschaftserbrechen in der Vorgeschichte, CINV in der Vorgeschichte, größere Angst vor Therapie/Erkrankung
  • Therapiezeitpunkt: Standard bei hohem emetogenem Potential/Risiko ist die Prophylaxe

Prophylaxe

Tumortherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen werden mithilfe eines vor Chemotherapie festgelegten Therapieregimes prophylaktisch behandelt. Eine symptomatische Therapie nach Auftreten der ersten Symptome zeigt meist keinen Erfolg. Nach jedem Zyklus einer Chemotherapie soll das genutzte Regime zur antiemetischen Prophylaxe bewertet und ggf. angepasst werden.

Standardschemata zur Prophylaxe

Kombinationstherapie an Tag 1 (VOR Chemotherapiebeginn) Kombinationstherapie an Tagen2–3
Hohes Risiko
Moderates Risiko
Geringes Risiko
  • Keine
Mehrtages-Chemotherapie mit PEB (Cisplatin, Etoposid und Bleomycin) und Hochdosistherapie
Antizipatorisches Erbrechen

Eine antiemetische Behandlung unter Einschluss von NK1-Rezeptor-Antagonisten, welche für hoch emetogene Chemotherapie einschließlich Carboplatin vorgesehen ist, soll unterlassen werden bei Patienten, welche eine Chemotherapie mit niedrigem oder moderatem Risiko für Übelkeit und Erbrechen erhalten (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie).

Medikamente zur Prophylaxe

Rescue-Therapie

Standard in der Therapie von Tumortherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen ist die Prophylaxe. Sollte es während eines Therapiezyklus doch zu Übelkeit und Erbrechen kommen, stehen einige sog. „Rescue“-Therapie-Optionen zur Verfügung.

Hauttoxizität

Akneiformes Exanthem

  • Synonym: Rash
  • Risikofaktoren: V.a. bei gegen EGFR gerichteten Antikörpern wie Cetuximab oder Panitumumab
  • Prophylaxe während der EGFR-Inhibitor-Therapie
    • UV-Schutz
    • pH-neutrale und harnstoffhaltige Hautpflegeprodukte
    • Meiden von Noxen und Reizung
    • Tetrazykline zur Reduktion des Schweregrades (Doxycyclin , Minocyclin
  • Therapie (je nach Schweregrad anhand des CTCAE )
    1. Leichte Hautreaktion: Basismaßnahmen fortführen und topische Antibiotikabehandlung
    2. Moderate Hautreaktion: Plus topische Glucocorticoide
    3. Schwere Hautreaktion: Plus systemische Glucorticoide und systemische Antibiotikagabe (Doxycyclin, Minocyclin), ggf. zusätzlich systemische Retinoide (bspw. Isotretinoin)

Pruritus und Xerosis cutis

  • Erscheinungsbild
    • Trockene, schuppende, teils papierartig veräderte Haut und einhergehender, teils sehr belastender Juckreiz („Pruritus“)
    • Hauttrockenheit und Pruritus können auch in Zusammenhang mit dem akneiformen Exanthem auftreten
    • Pruritus tritt meist als Hautreaktion der späten Phase nach Tumortherapie auf und wird von Patienten als sehr belastend empfunden
  • Risikofaktoren
    • Häufig bei Therapie mit EGF-Rezeptor-Inhibitoren und Taxanen
    • Patientenseitige Risikofaktoren sind höheres Alter, Begleitmedikationen, Diabetes mellitus und sonstige Komorbiditäten
  • Pathophysiologie: Hinweise auf Beteiligung von Histamin, mutmaßlich auch Einfluss der EGFR-Inhibitoren auf Basalzell-Keratinozyten
  • Prophylaxe und Therapie: Durch Prophylaxe häufig verhinderbar, die Therapie gestaltet sich bei manifestem Pruritus jedoch oft schwierig

Alopezie

Hand-Fuß-Syndrom (HFS)

  • Erscheinungsbild: Schmerzhafte, palmoplantar betonte Erytheme, auch Blasenbildung und Ulzerationen möglich
  • Risikofaktoren: Häufig bei Therapie mit Anthrazyklinen, Taxanen und Pyrimidinanaloga
  • Prophylaxe
    • Meiden von Noxen und Reizung
    • Behandlung vorbestehender Grunderkrankungen
    • Mehrfach täglich harnstoffhaltige Creme
  • Therapie: Bei schwergradigem HFS topische Glucocorticoide

Nagelveränderungen

  • Erscheinungsbild: Farb- und Strukturveränderungen, Nagelverlust, Nagelbettveränderungen, bisweilen mit starken Schmerzen und drohender Superinfektion einhergehend
  • Auftreten: Häufig bei EGF-Rezeptor-Inhibitoren, Taxanen
  • Prophylaxe und Therapie
    • Meiden von Noxen und Reizung
    • Behandlung von vorbestehenden Grunderkrankungen
    • Nagel- und Nagelbettpflege
    • Antibiotische Therapie nach Erregertestung bei Superinfektion

Anämie

Definition

Epidemiologie

Diagnostik [5]

Es sollte eine umfassende differentialdiagnostische Abklärung, inklusive unabhängiger Ursachen (Blutungen, Vitamin B12-Mangel, Nierenfunktionsstörungen etc.) erfolgen.

Für weitere Informationen siehe auch „Diagnosesicherung bei Verdacht auf Eisenmangel“.

Differenzierung Eisenmangel und Tumoranämie [6]
Eisenmangel Anemia of chronic disease (ACD) Kombinierte Störung
Klassifikation
  • Hypochrom, mikrozytär
  • Normochrom, normozytär
Ferritin n/↑
Transferrin ↓/n (↓)
Transferrinsättigung (↓)
Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) n/↑ n/↑
Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) / log Ferritin ↑ (>2) ↓ (<1) ↑ (>2)

Auch bei bekannter chronischer Erkrankung müssen differentialdiagnostisch andere Ursachen für eine bestehende Anämie abgeklärt werden!

Bei Patienten mit maligner Erkrankung und Chemotherapie kann auch eine kombinierte Störung aus „Anemia of Chronic Disease“ (Eisenverwertungsstörung, gestörte Erythropoese etc.) und tatsächlichem Eisenmangel vorliegen.

Therapie der Chemotherapie-induzierten Anämie

Sonstige

Ossäre Manifestationen und Komplikationen

→ Siehe auch „Sekundäre maligne Knochentumoren (Knochenmetastasen)“ und „Osteoporose

→ Ausführliche Darstellung der Prophylaxe und Therapie siehe DGHO-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen

Prophylaxe und Therapie eines Tumorlyse-Syndroms

→ siehe „Komplikationen bei akuter Leukämie

Chemotherapie-induzierte Neuropathie (CIPN)

→ siehe „Polyneuropathie

Prophylaxe bei Neutropenie

Management der Neutropenie

Zur Prophylaxe und Therapie des neutropenischen Fiebers siehe auch „Fieber in Neutropenie“.

Antivirale Prophylaxe bei Tumortherapie

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