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Proximale Femurfrakturen

Abstract

Proximale Femurfrakturen sind häufige Frakturen, insb. des älteren Menschen, und betreffen vermehrt Frauen nach der Menopause sowie Patienten mit Osteoporose. Nach Lokalisation unterscheidet man Femurkopf-, Oberschenkelhals- und pertrochantäre Frakturen. Eine Klassifikation kann nach Frakturform sowie nach Risiko einer Dislokation oder einer Perfusionsstörung erfolgen. Durch Niedrigrasanztraumen beim alten und Hochrasanztraumen beim jungen Patienten verursachte Verletzungen des proximalen Femurs äußern sich in der Regel sehr schmerzhaft. Eine Blickdiagnose, die Schmerzlokalisation und eine ausführliche Bildgebung erlauben eine Zuordnung zur jeweiligen Frakturform. Klinisch werden auch subtrochantäre Femurfrakturen häufig den proximalen Femurfrakturen zugeordnet, da sich Unfallmechanismen, Symptomatik und Therapie stark ähneln. Alter und Konstitution des Patienten, Frakturform sowie die Möglichkeit der femurkopferhaltenden Therapie entscheiden über das weitere Vorgehen, in den meisten Fällen ist eine operative Versorgung die therapeutische Option der Wahl. Proximale Femurfrakturen sind schwerwiegende Verletzungen mit hoher Letalitätsrate, daher sollte immer an mögliche Komplikationen wie bspw. eine tiefe Beinvenenthrombose, Infektionen, die Hüftkopfnekrose und posttraumatische Immobilität gedacht werden.

Anatomische Übersicht des proximalen Femur und Hüftgelenks

Wichtige anatomische Strukturen des proximalen Femurs und Hüftgelenks

Physikalische Größen

Die folgenden Größen spielen eine wichtige Rolle bei der Reposition von proximalen Femurfrakturen. Um eine bestmögliche posttraumatische Funktionalität und Beweglichkeit herzustellen, werden sie am gesunden Bein bestimmt und mit dem frakturierten Femur verglichen.

  • Anatomische Femurachse: Entspricht einer Längslinie durch den Corpus femoris und weicht von der anatomischen Tibiaachse um ca. 6° ab [1]
  • Traglinie : Linie durch das Hüftkopfzentrum und die Sprunggelenksmitte (Verlauf ca. 4–8 mm medial des Kniegelenkzentrums) [1]
  • Antetorsionswinkel: Winkel zwischen den Querachsen des proximalen und distalen Femurendes (Schenkelhals und Kondylenebene)
  • Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel: Projizierter Übergangs-Winkel zwischen Collum und Korpus im Nativröntgen
  • Alignment-Index nach Garden: Parallele des medialen Trabekel des Hüftkopfes und der medialen Femurschaftkortikalis
    • Normwert: 165–170° in der a.p.-Projektion, 180° in der axialen Aufnahme

Einteilung der proximalen Femurfrakturen

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Frakturmechanismus

Risikofaktoren

  • Intrinsisch
    • Osteoporose: Prädisposition insb. bei Frauen nach der Menopause
    • Myasthenien (Muskelschwächen)
    • Gangunsicherheit und Koordinationsstörungen
    • Hohes Lebensalter
  • Extrinsisch
    • Häusliches Umfeld (bspw. Stolperfallen wie Teppichkanten, kleine Stufen)

Klassifikation

AO-Klassifikation der proximalen Femurfraktur [3]

Die AO-Klassifikation nach Müller (1990) ermöglicht eine Einordnung von Frakturen nach betroffenem Knochen, Knochenanteil und Komplexität der Fraktur.

Position Weitere Klassifizierung
31 - Proximale Femurfraktur
  • Lokalisation: 31A - Trochanterregion
  • Frakturform
    • 31A1 - Einfach, pertrochantär
    • 31A2 - Mehrfragmentär, pertrochantär
    • 31A3 - Intertrochantär
  • Lokalisation: 31B - Oberschenkelhalsfraktur
  • Frakturform
    • 31B1 - Subcapital
    • 31B2 - Transzervikal
    • 31B3 - Basiszervikal
  • Lokalisation: 31C - Femurkopffraktur
  • Frakturform
    • 31C1 - Abscherfraktur
    • 31C2 - Impressionsfraktur
32 - Femurschaftfraktur

Weitere Klassifikationen der einzelnen Frakturformen

Pipkin-Klassifikation der Luxationsfraktur des Femurkopfes [4]

Typ Frakturform
Pipkin I Luxationsfraktur des Femurkopfes: Frakturlinie befindet sich unterhalb der Fovea capitis bzw. nicht in der Belastungszone (horizontale Fraktur)
Pipkin II Luxationsfraktur des Femurkopfes: Frakturlinie befindet sich oberhalb der Fovea capitis und damit in der Belastungszone (vertikale Fraktur)
Pipkin III Pipkin I- oder II-Fraktur in Kombination mit einer medialen Schenkelhalsfraktur
Pipkin IV Pipkin I- oder II-Fraktur in Kombination mit einer Azetabulumfraktur

Garden-Klassifikation der Oberschenkelhalsfraktur [5]

Die Garden-Klassifikation teilt die Oberschenkelhalsfraktur nach dem Risiko einer Perfusionsstörung des Femurkopfes ein. Je kleiner die Kontaktfläche der Frakturfragmente und je gröber die Dislokation einer Fraktur ist, desto größer ist das Risiko einer Perfusionsstörung und einer daraus resultierenden Femurkopfnekrose.

Typ Frakturform
Garden I

Inkomplette, subcapitale Abduktionsfraktur: Eingestaucht, Valgusstellung, nicht disloziert, Perfusion intakt

Garden II

Vollständige Fraktur ohne Dislokation: Keine Impaktierung, hintere Kapsel erhalten, Perfusion intakt

Garden III

Vollständige Fraktur mit teilweiser Dislokation: Mediale Kontaktfläche erhalten, Varusstellung, hintere Kapsel und Kortikalis potentiell verletzt, Perfusionsstörung

Garden IV

Vollständige Fraktur mit kompletter Dislokation: Kein Kontakt der Frakturfragmente, ungünstige Perfusionsprognose

Pauwels-Klassifikation der medialen Oberschenkelhalsfraktur [6]

Bei der Pauwels-Klassifikation erfolgt die Einteilung nach einem Winkel der Hauptfrakturlinie zur Horizontalen. Je größer der Winkel ist, desto höher ist das Risiko einer Dislokation und desto schlechter ist die Heilungstendenz einer Fraktur .

Typ Frakturform
Pauwels I Winkel <30°: Abduktionsfraktur in Valgusfehlstellung, günstige Heilungstendenz
Pauwels II Winkel 30–50°: Adduktionsfraktur in Varusfehlstellung, abnehmende Heilungstendenz
Pauwels III Winkel >50°: Abscherfraktur, schlechte Heilungstendenz

Evans-Jensen-Klassifikation der pertrochantären Femurfraktur [7]

Typ Frakturform
Typ 1 Nicht-dislozierte 2-Fragment-Fraktur
Typ 2 Dislozierte 2-Fragment-Fraktur
Typ 3 3-Fragment-Fraktur mit medialer Abstützung
Typ 4 3-Fragment-Fraktur ohne mediale Abstützung
Typ 5 4-Fragment-Fraktur

Klassifikation der periprothetischen Frakturen

Symptome/Klinik

Femurkopffraktur

  • Fehlstellung: Adduziertes, innenrotiertes Bein mit Beugung und Verkürzung im Hüftgelenk
  • Schmerzen: In der Hüftgegend
  • Bewegungseinschränkung
  • Oft kombiniert mit einer Hüftgelenksluxation oder Azetabulumfraktur → Symptomatik dieser Verletzung führend

Oberschenkelhalsfraktur und pertrochantäre Femurfraktur

  • Fehlstellung
    • Adduktionsfraktur: Außenrotation und Beinlängenverkürzung
    • Abduktionsfraktur: Einstauchung, oft keine bzw. geringe Beinfehlstellung
  • Schmerzen: Druck- und Klopfschmerz über dem Trochanter major, Ruheschmerz in Hüft- und Leistengegend
  • Bewegungseinschränkung

Subtrochantäre Fraktur

Sonderform: Spontanfrakturen

  • Gang- und Standfähigkeit häufig erhalten, keine sichtbare Fehlstellung
  • Schmerzen in der Leistengegend, ggf. auch nur Schmerzausstrahlung in die Innenseite des Kniegelenks

Präklinisches Management

Vorgehen in der Notaufnahme

Ziel ist eine möglichst schnelle operative Versorgung proximaler Femurfrakturen. Das Notaufnahme-Assessment sollte innerhalb von 3 h nach Aufnahme abgeschlossen sein!

Diagnostik

Anamnese

Körperliche Untersuchung

  • Inspektion
    • Blickdiagnose: Sichtbare Fehlstellung und Beinlängendifferenz
    • Kontusionsmale: Prellmarken, Hämatome
    • Zustand der Derma: Ulzera, Dekubiti
  • Palpation
    • pDMS
    • Druckschmerz über dem Trochanter major, in der Leiste und/oder dem proximalen Oberschenkel
    • Tastbare Krepitation
    • Ggf. federnde Fixierung im Hüftgelenk bei kombinierter Hüftgelenksluxation
  • Funktionsuntersuchung
    • Bewegungs- und axialer Stauchungsschmerz
    • Rotationsschmerz
    • Keine aktive Hebung oder Streckung des Beines möglich, Gang- und Standunfähigkeit
    • Bei Spontan- und nicht-dislozierten Frakturen: Belastungsschmerz in Leiste und/oder Knie
    • Für weitere Informationen siehe: Orthopädische Untersuchung der Hüfte

Bei Spontan- und nicht-dislozierten proximalen Femurfrakturen sind manche Patienten noch gehfähig! Gang- und Standfähigkeit sind somit keine Ausschlusskriterien für eine Fraktur!

Bildgebung

Labordiagnostik

Fakultative Diagnostik

  • MRT: Zur Beurteilung der Femurkopfperfusion oder bei Verdacht auf Bone Bruise-Verletzungen
  • Sonographie: Zum Ausschluss bzw. zur Beurteilung eines intrakapsulären Hämatoms (insb. bei Kindern und jungen Erwachsenen wichtig, da hier möglichst Femurkopf-erhaltend therapiert werden sollte)

Differentialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeines Therapieziel

  • Sicherung der Vitalität
  • Erhalt und Wiederherstellung der prätraumatischen Lebensqualität
  • Vermeidung von Komplikationen und Minimierung posttraumatischer funktioneller Einschränkungen

Entscheidungskriterien zur Therapiewahl

  • Minimale Invasivität bei maximaler Stabilität und Sicherheit
  • Bestmögliche Wiederherstellung der Anatomie, Beweglichkeit und Belastbarkeit des betroffenen Beines

Konservative Therapie der proximalen Femurfraktur

  • Indikation
  • Verfahren
    • Mobilisation nach Frakturform
    • Adäquate Schmerztherapie
    • Interventionelle und medikamentöse Thrombose- und Pneumonieprophylaxe
    • Lagerungs- und Dekubitusprophylaxe
    • Hüftgelenkpunktion: Kann bei bestehendem intrakapsulären Hämatom zum Schutz der Femurkopfperfusion erwogen werden

Operative Therapie der proximalen Femurfraktur: Therapeutische Option der Wahl

OP-Vorbereitung bei proximaler Femurfraktur [8][9]

Zeitpunkt

  • Dringlicher Eingriff (<24 h): Möglichst frühzeitiger Operationszeitpunkt
  • Bei Erhalt des Femurkopfes: Signifikanter Anstieg des Femurkopfnekrose-Risikos bei späterem Operationszeitpunkt

Hüftkopferhaltende Verfahren

Hier dargestellt ist eine kurze Übersicht. Für genauere Informationen zu den einzelnen Indikationen und Verfahren siehe: Hüftkopferhaltende Verfahren bei proximaler Femurfraktur.

Gelenkersetzende Verfahren

Hier dargestellt ist eine kurze Übersicht. Für genauere Informationen zu den einzelnen Indikationen und Verfahren siehe: Gelenkersetzende Verfahren bei proximaler Femurfraktur.

Therapie der Femurkopffraktur

Therapieziel

  • Anatomische Reposition und Erhalt des Femurkopfes unter Sicherung der arteriellen Perfusion

Prozedere nach Frakturform

  • Pipkin I: Primär konservativer Therapieversuch
    • Geschlossene Reposition der Hüftgelenksluxation → CT-Kontrolle
      • Bei anatomischer Lage des Kopffragments: Schmerzadaptierte Aufbelastung
      • Bei nicht-anatomischer Lage des Kopffragments oder nicht-konzentrischer Lage des Femurkopfes in der Gelenkpfanne: Operative Reposition
  • Pipkin II: Primär konservativer Therapieversuch
    • Geschlossene Reposition der Hüftgelenksluxation → CT-Kontrolle
      • Bei anatomischer Lage des Kopffragments: Frühfunktionelle Mobilisation mit 8 Wochen Entlastung
      • Bei nicht-anatomischer Lage des Kopffragments oder nicht-konzentrischer Lage des Femurkopfes in der Gelenkpfanne: Operative Verschraubung großer Fragmente mit Kleinfragment-Zugschrauben (subchondral versenkt)
  • Pipkin III: Operative Versorgung der Femurkopf- und Schenkelhalsfraktur
  • Pipkin IV: Meist operative Versorgung von Azetabulum- und Femurkopffraktur
  • Impressionsfrakturen: Ggf. operative Anhebung der Gelenkfläche und Spongiosaunterfütterung

Spezifische Nachsorge

  • Postoperatives CT zum Ausschluss intraartikulärer Fragmente und Stellungskontrolle
  • Durchführung eines MRT im Verlauf zur Perfusions- und Stellungskontrolle

Therapie der Oberschenkelhalsfraktur

Therapieziel

Therapieverfahren [8]

Bei Schenkelhalsfrakturen sollte i.d.R. eine operative Versorgung angestrebt werden.

Konservative Therapie der Oberschenkelhalsfraktur

  • Indikation
    • Hochrisikopatient: Multimorbider, inoperabler Patient
    • Allgemeine und lokale Kontraindikation für eine operative Versorgung
    • Impaktierte, eingestauchte Frakturen ohne Dislokation (CAVE: Hohes Risiko der sekundären Dislokation!)
  • Prozedere

Operative Therapie der Oberschenkelhalsfraktur

Hüftkopferhaltende Osteosynthese

Endoprothetischer Gelenkersatz

Eindeutige Indikation für eine Prothese sind die 6 P`s: M. Paget, M. Parkinson, pathologische Fraktur, Plegie, Polyarthritis und ausgeprägte (Osteo‑)Porose!

Therapie der pertrochantären Femurfraktur

Therapieziel

  • Anatomische Reposition und Wiederherstellung der prätraumatischen Funktionalität

Verfahren [9]

Konservative Therapie

  • Extensionstherapie
  • Medikamentöse Schmerztherapie
  • Physiotherapeutische, schmerzabhängige Mobilisierung unter Vermeidung von Rotationsbewegungen
  • Ggf. sekundäre operative Versorgung anstreben

Operative Therapie

Therapie der subtrochantären Femurfraktur

Therapieziel

  • Anatomische Reposition und Wiederherstellung der prätraumatischen Funktionalität

Verfahren [11]

Konservative Therapie

  • Extensionstherapie über 3–4 Monate
  • Medikamentöse Schmerztherapie
  • Bettruhe

Operative Therapie

  • Intramedulläre Verfahren: Verfahren der 1. Wahl
  • Extramedulläre Verfahren
    • Bei intakter Trochanterregion: 95°-Kondylenplatte (ggf. mit Spongiosaplastik) oder dynamische Kondylenschraube (DCS)
    • Bei frakturierter Trochanterregion: Dynamische Hüftschraube (DHS)

Spezifische Schwierigkeiten und Komplikationen

  • Konservative Therapie
    • Muskelzug des M. psoas, Mm. gluteus maximus und medius verhindern oft achsgerechte Fraktureinstellung
    • Sekundärdislokation
  • Operative Therapie
    • Chirurgisch anspruchsvolle Frakturen: Hohe Instabilität, schwierige Reposition und Retention
    • Hoher Blutverlust

Gelenkerhaltende Verfahren

Generelle Indikation für hüftkopferhaltende Verfahren bei proximaler Femurfraktur [8]

  • Frische Fraktur (<24 h)
  • Eingestauchte, nicht-dislozierte Fraktur
  • Hohes Aktivitätsniveau und gute Knochenqualität
  • Junges biologisches Alter
  • Oder multimorbider, immobiler Patient

Extramedulläre Verfahren [9][8][12][13]

Dynamische Hüftschraube [14][15]

  • Indikation
    • Laterale Schenkelhalsfraktur Typ 31B3[8]
    • Pertrochantäre Fraktur Typ 31A1 und 31A2.1 [9]
    • Pertrochantäre Reverse Fracture oder intertrochantäre Fraktur Typ 31A3: Mit zusätzlicher Trochanterstabilisierungsplatte
  • Prinzip
    • Frakturstabilisierung über eine gleitfähige Schenkelhalsschraube und einen extramedullären Kraftträger, der mittels Schrauben am proximalen Femur fixiert wird
    • Plus Antirotationsschraube bei lateralen Schenkelhalsfrakturen
  • Prozedere
    • Lagerung, geschlossene Reposition und Zugang
      • Lagerung des Patienten in Rückenlage auf dem Extensionstisch
      • Geschlossene Reposition unter Röntgenkontrolle durch Traktion, Innenrotation und Abduktion
      • Steriles Abwaschen und Abdecken
      • Hautinzision und Präparation des subkutanen Fettgewebes: Ca. 2 Fingerbreit unterhalb des Trochanter majors ca. 4–6 cm (je nach Weichteilmantel) gerade, laterale Hautinzision nach distal
      • Längsspaltung der Fascia lata
      • Ablösen der proximalen, lateralen Vastus-Muskulatur vom Septum intermusculare laterale und Abhalten nach medial
    • Einbringen des Führungsdrahtes und Antirotationsdrahtes
      • Einbringen eines Führungsdrahtes über das Zielgerät für die Schenkelhalsschraube unter Röntgenkontrolle
        • Eintritt mit ca. 135° in die laterale Kortikalis des Femurschaftes auf Höhe des Trochanter minor
        • Zentraler Verlauf des Drahtes durch den Schenkelhals und Femurkopf im a.p.- und lateralen Röntgen
        • Drahtende sollte zentral subchondral an der Gegenkortikalis des Femurkopfes liegen
      • Ausmessen der Länge des Führungsdrahtes: Optimale Länge der Schenkelhalsschraube (ohne Kompression) ca. 10 mm kürzer
      • Ggf. Einbringen eines Antirotationsdrahtes kranial des Führungsdrahtes
    • Präparation von Femurkopf und -hals sowie Einbringen der Schenkelhalsschraube
      • Aufbohren des Schenkelhalses und Femurkopfes über den Führungsdraht: Unter Röntgenkontrolle zum Ausschluss einer Drahtmigration und Kontrolle der Bohrtiefe
      • Bei sehr dichtem Knochen: Gewinde für die DHS schneiden
      • Zusammensetzen der Schenkelhalsschraube, der extramedullären Platte, der Verbindungsschraube und des DHS-Schlüssels
      • Einbringen der Schenkelhalsschraube über den Führungsdraht
    • Fixierung der DHS am Femurschaft
      • Mittiges Ausrichten auf dem Femurschaft und bikortikale Fixierung der Platte von proximal nach distal: Vorbohren mit Bohrhülse , Längenmessung und Einbringen der Schrauben
      • Entfernung des Antirotationsdrahtes und ggf. Einbringen einer Antirotationsschraube
      • Abschließende Röntgenkontrolle
    • Wundverschluss
      • Blutungskontrolle, ggf. -stillung
      • Faszienverschluss, Subkutan- und Hautnaht

Weitere Verfahren [12]

  • Schraubenosteosynthese bei proximaler Femurfraktur
  • Dynamische Kondylenschraube [14]
    • Indikation
      • Proximal lokalisierte, rein subtrochantäre Frakturen (als Überbrückungsosteosynthese) Typ 32A und 32B
      • Gute Knochenqualität
      • Postoperative Teilbelastung für 6 Wochen umsetzbar
    • Prinzip: Frakturfixierung mittels einer nicht-gleitfähigen Schenkelhalsschraube durch Trochanter major, Schenkelhals und Femurkopf sowie Stabilisierung über einen extramedullären Kraftträger (optional auch als Kompressionsplatte)

Intramedulläre Verfahren [12][13]: Gammanagel [16] und proximaler Femurnagel (PFN) [17][18]

Indikation

Prinzipien

  • Gammanagel: Frakturstabilisierung über eine rotationsstabile Schenkelhalsschraube und einen intramedullären, im Femurschaft liegenden Kraftträger
  • Proximaler Femurnagel: Frakturstabilisierung über eine Schenkelhalsschraube und einen intramedullären, im Femurschaft liegenden Kraftträger (ähnlich dem Gammanagel) mit zusätzlicher proximal stabilisierender Antirotationsschraube

Prozedere

  • Präoperative Planung von Nagelart und -größe
  • Lagerung, geschlossene Reposition und Zugang
    • Lagerung des Patienten in Rückenlage auf dem Extensionstisch
    • Geschlossene Reposition unter Röntgenkontrolle durch Traktion, Innenrotation und Adduktion
    • Hautinzision: Ca. 5 cm bzw. 2 Fingerbreit oberhalb der palpierten Trochanter-major-Spitze über 3–5 cm (Gammanagel) bzw. 5–8 cm (PFN) nach distal
    • Stumpfe Präparation des subkutanen Fettgewebes
    • Durchtrennung der Fascia lata und Längsspaltung der Faszie des M. gluteus medius
    • Stumpfes Abschieben des M. gluteus medius im Faserverlauf
    • Palpation der Trochanterspitze mit dem Finger
  • Eröffnung und Präparation des Femurschaft-Markraums
    • Platzierung der gebogenen kanülierten Ahle auf der Trochanterspitze mit Röntgenkontrolle und anschließender Eröffnung der Kortikalis
    • Einbringen des Führungsdrahtes über die Ahle in den Femurschaft
    • Erweiterung des Markraums mit dem konischen Handbohrer, Spiralbohrer oder kanüliertem Ahle
  • Einbringen des Marknagels
    • Zusammensetzen des Zielgeräts und Einbringen des Nagels in den Femurschaft über den Zielbügel
    • Über kleine Drehungen des Zielbügels mit der Hand vorschieben
    • Korrekte Einbringtiefe des Nagels: Zentrale Platzierung der Schenkelhalsschraube mittig in den Femurkopf bzw. in der unteren Hälfte des Schenkelhalses über Zielbügelaufsatz möglich
    • Röntgenkontrolle der Nagelposition
  • Vorbereitung von Femurkopf und -hals für die Schenkelhalsschraube
    • Aufsetzen der Bohrhülse für die Schenkelhalsschraube in das Zielgerät
    • Platzierung eines Führungsdrahtes für die Schenkelhalsschraube im Femurkopf über den Zielbügelaufsatz
      • Stichinzision und Vorschieben des Trokars durch das Weichteilgewebe bis auf die laterale Kortikalis
      • Bohren des Führungsdrahtes unter Röntgenkontrolle, bis die Drahtspitze ca. 10 mm subchondral mittig im Femurkopf liegt
    • Ausmessen der Schenkelhalsschraubenlänge über den Führungsdraht und Aufbohren der lateralen Kortikalis
  • Einbringen der Schenkelhalsschraube und der Antirotationsschraube (Letzteres nur bei PFN)
    • Vorbohren von Schenkelhals und Femurkopf mit dem Stufenbohrer und Einbringen der Schenkelhalsschraube unter Röntgenkontrolle
    • Beim proximalen Femurnagel: Einbringen eines Führungsdrahtes für die Antirotationsschraube, Überbohren, Längenmessung und Einbringen der Antirotationsschraube
    • Röntgenkontrolle und Verriegelung der Schenkelhalskomponente über das Zielgerät in den Marknagel
    • Bei festem Sitz der Verriegelungsschraube: Weiterdrehen des Schraubendrehers um eine ¼-Drehung zum Lösen von Schraube und Schraubendreher
  • Distale Verriegelung und Endkappe
    • Distale, bikortikale Verriegelung über Stichinzision und Vorbohren mittels Verriegelungsaufsatz des Zielbügels: Unter Röntgenkontrolle
    • Zielbügel entfernen, proximale Endkappe einbringen
    • Abschließende Röntgenkontrolle
  • Wundverschluss
    • Blutungskontrolle, ggf. -stillung
    • Faszienverschluss, Subkutan- und Hautnaht

Gelenkersetzende Verfahren

Generelle Indikation für gelenkersetzende Verfahren bei proximaler Femurfraktur [8][13]

Zugänge für Hüft-Endoprothesen

Aktuell existiert kein Goldstandard für den Zugang bei Implantation einer Hüft-Endoprothese. Hier aufgelistet sind häufig verwendete Zugänge für diese Indikation.

Anteriorer Zugang zum Hüftgelenk (Direct Anterior Approach = DAA) [19][20][21][22]

Anterolateraler Zugang nach Watson-Jones [23][20]

  • Lagerung: Seiten- oder Rückenlagerung
  • Landmarke: Tuberculum innominatum des Trochanter major
  • Durchführung
    1. Palpation des Trochanter major
    2. Hautinzision: Ca. 3 cm ventral des Tuberculum innominatum beginnend, über insg. ca. 6–10 cm entlang des hinteren Randes des M. tensor fasciae latae nach proximal, leicht Richtung Spina iliaca ant. sup. ansteigend [24][25]
    3. Präparation des subkutanen Fettgewebes bis auf die Fascia lata
    4. Inzision der Faszie mit einem tiefen Skalpell und Spaltung der Fascia lata mit der Schere am hinteren Verlauf des M. tensor fasciae latae
    5. Tasten der Lücke zwischen M. tensor fasciae latae und M. gluteus medius mit dem Zeigefinger: Palpation der anterioren Seite des Schenkelhalses
    6. Einsatz der Hohmann-Hebel nach superior und inferior sowie auf den Pfannenrand nach medial
    7. Exzision des anterioren Kapseldrittels (bzw. T-förmige Inzision bei geplanter Kapselnaht)
    8. Versatz der Hohmann-Hebel nach intraartikulär
  • Vor- und Nachteile

Lateraler, transglutealer Zugang nach Bauer [12][10][20][22]

Posterolateraler Zugang zum Hüftgelenk [26][23]

Seltenere Zugänge

  • Posteriorer Zugang nach Watson-Langenbeck
  • Minimalinvasiv

Bipolare Hemi-Endoprothese: Duokopfprothese [10]

  • Indikation
    • Lebenserwartung <5 Jahre
    • Geringer funktioneller Anspruch
  • Prinzip: Resektion des Femurkopfes und -halses, Implantation einer bipolaren Hemi-Endoprothese (Schaftprothese mit kleinem Gelenkkopf, auf die ein größerer, beweglicher Prothesenkopf aufgesetzt wird) unter Belassen der Gelenkpfanne
  • Prozedere
    • Präoperative Planung, Lagerung und Zugang
      • Planung von Prothesentyp und -größe
      • Lagerung nach Zugangsart
      • Zugang und Darstellung der Fraktur (siehe: Zugänge bei Hüft-Endoprothesen)
    • Osteotomie und Femurkopfresektion
      • Resektion des Schenkelhalses mit der oszillierenden Säge: Osteotomie von knapp über dem Trochanter major bis ca. 1,5 cm kranial des Trochanter minor in ca. 45°-Neigung
      • Anbohren des Hüftkopfs mit korkenzieherförmigem Bohrer und Extraktion des Hüftkopfs
      • Darstellung der Gelenkpfanne: Versatz der OP-Haken vom Trochanter minor an den unteren Pfannenrand und zwischen hinteren Pfannenrand und das Trochantermassiv
      • Ausmessen des Femurkopfes mit der Schubleere, ggf. Einsetzen eines Probeduokopfes
    • Präparation des Femurschafts
      • Bei Rückenlage : Umlagerung des Beins in die Vierer-Position (90° Flexion des Kniegelenks , Außenrotation und Adduktion des Oberschenkels)
      • Eröffnung des Markraums mit bspw. der Weller-Fasszange und einer geraden Ahle: Von lateral dorsal nach distal
      • Präparation des Markraums mit Raspeln unterschiedlicher Größe unter Berücksichtigung des Antetorsionswinkels (ca. 12–15°)
      • Bei festem Sitz der Raspeln : Probereposition und Röntgenkontrolle in zwei Ebenen
    • Zementierung des Prothesenschafts
      • Entfernen der Raspel, Einbringen des Markraumstoppers und Jet-Lavage
      • Anmischen und Einbringen des Knochenzements und des endgültigen Prothesenschafts: Informierung der Anästhesie vor Einbringen des Zements aufgrund der Gefahr einer Knochenzementreaktion
      • Entfernung von überschüssigen Zementanteilen und Lavage der Hüftpfanne
    • Einbringen des Duokopfes
      • Nach Aushärten des Zements: Einbringen eines Probe-Duokopfes, Reposition und Röntgenkontrolle in zwei Ebenen (a.p. und lateral)
      • Luxation, Entfernen des Probekopfes und Wechsel auf den endgültigen Prothesenkopf
      • Abschließende Röntgenkontrolle
    • Wundverschluss
      • Blutungskontrolle, ggf. -stillung
      • Schichtweise Wundverschluss mit Refixation von Muskulatur je nach Zugang (siehe: Zugänge bei Hüft-Endoprothesen)
      • Faszienverschluss, Subkutan- und Hautnaht

Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TEP) [13]

  • Indikation
    • Lebenserwartung >5 Jahre
    • Koxarthrose
    • Unzementierte Hüft-TEP: Bei jungen, aktiven Patienten (geringere Knochendestruktion bei geplantem Prothesenwechsel und stabilere Knochen-Prothesenverbindung)
    • Zementierte Hüft-TEP: Bei älteren Patienten mit bspw. ausgeprägter Osteoporose oder zur schnellen Mobilisierung
  • Prinzip: Resektion der knorpeligen Hüftpfanne, des Femurkopfes und -halses mit anschließendem Ersatz des Femurkopfes und der Hüftpfanne durch verschiedene Prothesentypen (zementiert, teilzementiert und zementfrei)
  • Prozedere
    • Präoperative Planung, Lagerung und Zugang
      • Zugang und Darstellung der Fraktur (siehe: Zugänge bei Hüft-Endoprothesen)
      • Lagerung nach Zugangsart
      • Planung von Prothesentyp und -größe
    • Osteotomie und Femurkopf-Resektion
      • Resektion des Schenkelhalses mit der oszillierenden Säge: Osteotomie von knapp über dem Trochanter major bis ca. 1,5 cm kranial des Trochanter minor in ca. 45°-Neigung
      • Anbohren des Hüftkopfs mit korkenzieherförmigem Bohrer und Extraktion des Hüftkopfs
    • Präparation der Pfanne
      • Präparation des Acetabulums: Exzision der Gelenkkapsel bzw. von Kapselanteilen, Darstellen der Pfannenzirkumferenz und schrittweise Auffräsen des Acetabulums nach medial bis zum inneren Pfannenboden
      • Einbringen einer Probeschale und Testung dieser auf Stabilität
      • Entfernung der Probeschale und Einbringen der Prothesenpfanne : Angestrebte Inklination 40–45°, angestrebte Anteversion 15–20°
      • Auswahl der Pfanne: Zementierte Pfanne (PE-Pfanne), unzementierte Pfanne (Schraubpfanne, Pressfit-Pfanne)
      • Bei zementierter Pfanne: Jet-Lavage, Anmischen des Zements, manuelles Einbringen der Pfanne und Entfernen der überschüssigen Zementanteile
      • Informierung der Anästhesie vor Einbringen des Zements aufgrund der Gefahr einer Knochenzementreaktion
      • Kapsel-Release an der Fossa piriformis und dem posterosuperioren Schenkelhals
    • Präparation des Femurschafts
      • Bei Rückenlage: Umlagerung des Beins in die Vierer-Position (90° Flexion des Kniegelenks , Außenrotation und Adduktion des Oberschenkels)
      • Eröffnung des Markraums mit Weller-Fasszange bzw. Kastenmeißel und langer Ahle: Von lateral dorsal nach distal
      • Präparation des Markraums mit Raspeln unterschiedlicher Größe unter Berücksichtigung des Antetorsionswinkels (ca. 12–15°)
      • Bei festem Sitz der Raspeln : Probereposition und Röntgenkontrolle in zwei Ebenen
    • Einbringen des Prothesenschafts
      • Bei zementiertem Prothesenschaft
        • Entfernen der Raspel, Einbringen des Markraumstoppers und Jet-Lavage
        • Anmischen und Einbringen des Knochenzements: Informierung der Anästhesie vor Einbringen des Zements aufgrund der Gefahr einer Knochenzementreaktion
        • Entfernung von überschüssigen Zementanteilen und Lavage der Hüftpfanne
        • Einbringen des Prothesenschafts
        • Bei zementiertem Schaft: Entfernung von überschüssigen Zementanteilen und Lavage der Hüftpfanne
    • Einbringen des Prothesenkopfes
      • Einbringen eines Probekopfes, Reposition und Röntgenkontrolle in zwei Ebenen (a.p. und lateral)
      • Luxation, Entfernen des Probekopfes und Wechsel auf den endgültigen Prothesenkopf
      • Abschließende Röntgenkontrolle
    • Wundverschluss
      • Blutungskontrolle, ggf. -stillung
      • Schichtweise Wundverschluss mit Refixation von Muskulatur je nach Zugang (siehe: Zugänge bei Hüft-Endoprothesen)
      • Faszienverschluss, Subkutan- und Hautnaht

Komplikationen

Allgemeine Komplikationen

  • Akutkomplikationen
  • Langzeitkomplikationen
    • Sekundäre Frakturdislokation
    • Pseudarthrose (15%)
    • Posttraumatische Arthrose
    • Avaskuläre Femurkopfnekrose(20%): Risiko für eine Perfusionsstörung steigt mit zunehmendem Patientenalter und Ausmaß der Frakturdislokation
    • Beinlängendifferenz
    • Verminderte posttraumatische Mobilität und Funktionalität

Peri- und postoperative Komplikationen

Bei älteren Patienten ist eine proximale Femurfraktur häufig ein einschneidendes Ereignis: Es kann zu Immobilität, Bettlägerigkeit und dem Verlust der Selbstständigkeit kommen!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

Medikamentöse Maßnahmen

Bildgebung

  • Bei konservativer Therapie: Engmaschige Röntgenkontrollen zur frühzeitigen Detektion einer Dislokation
  • Bei operativer Therapie: Stabilitätsprüfung und Stellungskontrolle direkt nach OP-Ende , Röntgenkontrolle nach Mobilisation und vor Entlassung

Allgemeine Maßnahmen

  • Frühzeitige Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung (möglichst innerhalb von 24 h)
    • Atemtherapie und Gangschule
    • Vollbelastung bei Gelenkersatz, intramedullärer Osteosynthese und i.d.R. auch bei DHS möglich