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Humerusfraktur (Oberarmfraktur)

Abstract

Oberarmfrakturen werden aufgrund ihrer Lokalisation in proximal, diaphysär und distal eingeteilt. Während distale Frakturen eher bei jungen Patienten und Kindern vorkommen, sind proximale Humerusfrakturen klassische Frakturen des Alters und gelten als Indikatorfraktur für Osteoporose. Begleitverletzungen sind nicht selten und ergeben sich aus der anatomischen Nähe des Oberarmknochens zu neurovaskulären Strukturen (insb. N. axillaris und N. radialis).

Proximale und Schaftfrakturen werden häufig konservativ behandelt, während bei distalen Frakturen die operative Therapie Mittel der Wahl ist. Neben klassischen osteosynthetischen Verfahren mit Platten, Schrauben, Spickdrähten oder Marknägeln stehen bei Gelenkfrakturen auch endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren als alternative Versorgung zur Verfügung.

Epidemiologie

  • Proximale Humerusfraktur [1][2][3]
    • Häufiger: Ca. 4–6% aller Frakturen
    • >
  • Humerusschaftfraktur [4][5][3][6]
    • Seltener: Ca. 2% aller Frakturen
    • Zweigipflige Altersverteilung: Jüngere Patienten von 20–30 Jahren und ältere Patienten >60 Jahre
    • Lokalisation: Mittleres Drittel > proximales und distales Drittel
    • Meist einfache Frakturen (ca. 50%)
  • Distale Humerusfraktur [7][8][3][9]
    • Seltener: Ca. 2% aller Frakturen
    • Zweigipflige Altersverteilung
      • Klassischerweise Kinder (insb. suprakondyläre Humerusfraktur) und junge Männer
      • Zunehmend auch ältere Frauen
    • Insg. etwa 5/100.000 Fälle pro Jahr
    • Ca. 14% sind offene Frakturen [10]
    • >

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Allgemein
    • Bei Patienten <60 Jahren eher Hochrasanztrauma (z.B. Verkehrs- oder Sportunfall)
    • Bei Patienten >60 Jahre eher niedrig-energetisches Trauma mit Assoziation zur Osteoporose
  • Traumamechanismus
    • Indirektes Trauma (axiales Stauchungstrauma, bspw. Sturz auf den Arm)
    • Direktes Trauma (bspw. Schlag)
  • Spezielle Ätiologie je nach Lokalisation

Klassifikation

Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen

4-Fragment-Theorie nach Codman [13][14][3]

1934 beschrieb Codman in seiner Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen 12 Frakturmuster mit 4 Hauptfragmenten. Diese Hauptfragmente bilden noch immer die Grundlage für die meisten Klassifikationssysteme, lassen aber keine prognostischen oder therapeutischen Aussagen zu.

  • 4 Hauptfragmente mit typischer Dislokationsrichtung
    • Kalotte: Varische Verkippung durch Einstauchung
    • Tuberculum majus: Dorsokraniale Dislokation durch Zug der Mm. supra- und infraspinatus
    • Tuberculum minus: Anteromediale Dislokation durch Zug des M. subscapularis
    • Schaft: Anteromediale Dislokation durch Zug des M. pectoralis major

Klassifikation nach Neer [2][14]

Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen nach Neer
Gruppe Frakturart Anzahl der Fragmente nach Codman
I
  • Keine oder minimale Dislokation
II
III
IV
V
VI
Definition der Dislokation
  • Verschiebung des Frakturfragmentes um 1 cm oder >45° Angulation

AO-Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen (Regio 11) - Stand 2018 [15]

AO-Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen (Regio 11)
Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre 2-Fragment-Fraktur
B - Extraartikuläre 3-Fragment-Fraktur
C - 4-Fragment- und artikuläre Frakturen

Klassifikation der Humerusschaftfrakturen

AO-Klassifikation der Humerusschaftfrakturen (Regio 12) - Stand 2018 [15]

AO-Klassifikation der Humerusschaftfrakturen (Regio 12)
Frakturtyp Komplexität
A - Einfache Fraktur*
  • A1: Spiralförmig
  • A2: Schräg
  • A3: Quer
B - Keilfraktur*
  • B1: –
  • B2: Intakter Keil
  • B3: Fragmentierter Keil

C - Mehrfragmentfraktur**

  • C1: –
  • C2: Etagenförmig mit intaktem Zwischensegment
  • C3: Irregulär
Legende
  • * Spezifizierung der Lokalisation bei A und B in proximales (a), mittleres (b) und distales (c) Drittel
  • ** Spezifizierung der Lokalisation bei C in (i) diaphysär mit proximaler Metaphyse, (j) rein diaphysär, (k) diaphysär mit distaler Metaphyse

Klassifikation der distalen Humerusfrakturen

AO-Klassifikation der distalen Humerusfrakturen (Regio 13) - Stand 2018 [15]

AO-Klassifikation der distalen Humerusfrakturen (Regio 13)
Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre Fraktur
B - Partiell-artikuläre Fraktur
C - Artikuläre Fraktur

Klassifikation der frontalen Abscherfrakturen nach Dubberly (2006) [16]

Die frontalen Abscherfrakturen des distalen Humerus (nach der AO-Klassifikation Typ 13 B3) können noch genauer unterteilt werden.

Dubberly-Klassifikation
Frakturtyp Komplexität

I

Einfache Abscherfraktur des Capitulum humeri (mit oder ohne Verletzung der lateralen Trochleakante)

II

Einfache Abscherfraktur des Capitulum humeri mit Beteiligung der Trochlea humeri

III

Mehrfragmentäre Abscherfraktur des Capitulum humeri mit Beteiligung der Trochlea humeri

Pathophysiologie

Gefährdete Strukturen je nach Frakturlokalisation

Wichtige Muskelansätze

  • Proximale Humerusfrakturen: Siehe auch: 4-Fragment-Theorie nach Codman
  • Schaftfrakturen im proximalen Drittel
    • Frakturverlauf häufig zwischen M. deltoideus und M. pectoralis → Dislokation des proximalen Fragments nach lateral und des distalen Fragments nach medial [4]
    • Distraktion durch Muskelzug begünstigt Pseudarthrosen [20]

Exkurs: Blutversorgung des Humeruskopfes [14][21]

Insb. eine Fraktur im Bereich des Collum anatomicum kann zur arteriellen Gefäßverletzung mit Humeruskopfnekrose führen!

Symptome/Klinik

  • Allgemeine Frakturzeichen
    • Prellmarke und Hämatom: Bei der proximalen Humerusfraktur eher selten direkt am Unfalltag sichtbar, typischerweise nach 3–5 Tagen livide Verfärbung mit ausgedehnter Ausbreitung nach distal [2]
  • Schonhaltung in Adduktion
  • Bewegungseinschränkung und Schmerzen [9][2]
  • Fehlstellung
    • Proximale Humerusfraktur: Ggf. Luxationsfraktur, Verstreichen der normalen Schulterkontur
    • Humerusschaftfraktur: Ggf. sichtbare Deformität und Verkürzung des Oberarms
  • Bei Nervenläsionen: Motorische und/oder sensible Ausfälle

Insb. bei Frakturen des mittleren Drittels ist der N. radialis, der im Sulcus nervi radialis des Oberarms verläuft, gefährdet!

Präklinisches Management

  • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • Bspw. nach SAMPLE-Schema mit Fokus auf Unfallhergang
      • Typische Symptome mit auffälligen Frakturzeichen
      • pDMS der oberen Extremität prüfen und dokumentieren
    • Bei Hochrasanztrauma: Polytrauma bzw. Begleitverletzungen ausschließen!
  • Monitoring (Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG)
  • Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
  • Weitere Maßnahmen [2][23]
    • Ruhigstellung
      • Proximale Humerusfraktur bspw. im Dreieckstuch
      • Humerusschaftfraktur und distale Humerusfraktur mittels Alu-Polsterschiene, bspw. Sam Splint®-------, oder Vakuumschiene mit Ruhigstellung von Ellenbogen- und Handgelenk
    • Volumenersatz bei Hypotonie, vorzugsweise mit Kristalloiden (bspw. Ringer-Lactat-Infusion) [23]
    • Offene Frakturen
      • Entfernung grober Verschmutzungen, steril verbinden
      • Ggf. Antibiotikaprophylaxe bereits beginnen bei verschmutzten Wunden, siehe: Therapie offener Frakturen
    • Grob dislozierte Frakturen: Möglichst vor Transport reponieren
  • Lagerung: Oberkörperhochlagerung, achsgerechte Lagerung des Armes in schmerzärmster Position, ggf. mit unterstützendem Kissen unter dem Arm, kühlen
  • Transport in ein geeignetes Krankenhaus

Bei V.a. Humerusfraktur keine Reposition einer Schultergelenkluxation durchführen! [2]

Vorgehen in der Notaufnahme

  • Ersteinschätzung der Situation: Übergabe durch das Rettungspersonal, bei isolierten Humerusfrakturen auch Selbstvorstellung möglich
  • Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Venöser Zugang und Blutentnahme
  • Monitoring nach Opioidgabe (Pulsoxymetrie, Blutdruck und EKG)
  • Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Analgesie und Analgosedierung
  • Bildgebung
    • Konventionelle Röntgenaufnahme
      • Distale Humerusfraktur: Ellenbogengelenk in 2 Ebenen: A.p. und seitlich, bei unklarem Befund zusätzlich Schrägaufnahme erwägen
      • Humerusschaftfraktur: Humerus inkl. angrenzender Gelenke in 2 Ebenen: A.p. und lateral
      • Proximale Humerusfraktur: Schulter in 2 Ebenen: True-a.p. und axial oder Y-Aufnahme (Neer und Morrison)
    • CT: Bei Frakturnachweis fakultativ, je nach Lokalisation und Befund
  • Weitere (therapeutische) Maßnahmen
    • Aufklärung über weiteres Prozedere
    • Ruhigstellung: Verband und Ruhigstellung überprüfen bzw. anlegen, falls nicht bereits erfolgt
    • Bei Notfalloperation oder geplanter primärer Versorgung: Frühzeitig OP-Team verständigen, OP-Vorbereitung
    • Bei gleichzeitiger Gelenkluxation: Keine geschlossenen Repositionsversuche wegen hohen Risikos einer iatrogenen Nervenschädigung!
    • Offene Frakturen
      • Entfernung grober Verschmutzungen, steril verbinden
      • Wundabstrich möglichst vor erster Antibiotikagabe
      • Antibiotikaprophylaxe bei verschmutzten Wunden, siehe: Therapie offener Frakturen
      • Tetanusschutz: Je nach Impfstatus auffrischen, siehe: Impfschema bei Verletzungen

Bei Verletzungen der oberen Extremität ist ein Anschwellen der Hand und der Finger zu erwarten. Daher sollten Ringe an der betroffenen Seite abgelegt bzw. müssen im Notfall aufgesägt werden!

Verlaufs- und Sonderformen

Diagnostik

Anamnese

  • Fokus auf Unfallmechanismus
    • Unfallhergang mit Art der Traumaenergie (hoch- vs. niedrig-energetisch)
    • Hinweis auf pathologische Fraktur?
  • Lokalisation und Art der Schmerzen
  • Risikofaktoren und therapierelevante Vorerkrankungen
    • Allgemeine Vorerkrankungen: Erkrankungen mit erhöhter Blutungsneigung, Sturzneigung (bspw. Parkinson, Schwindelerkrankung oder Alkoholabusus), Frakturneigung (z.B. Osteoporose oder Tumorerkrankungen wie Multiples Myelom) oder Einnahme von Medikamenten mit dieser Nebenwirkung
    • Spezifisch: Vorschäden im Bereich der betroffenen und kontralateralen Extremität [2]
  • Aktivitätslevel/-anspruch
  • Vormedikation: Insb. gerinnungshemmende Medikamente

Körperliche Untersuchung [2][4][9][8][7][3][14][13]

Die Untersuchung richtet sich nach der Ausprägung der Symptome, wobei offensichtliche Frakturen nicht unnötig manipuliert werden sollten.

Aufgrund des Risikos neurovaskulärer Schädigung sollten unnötige Manipulationen im Bereich der Fraktur vermieden werden! Traumatische oder vorbestehende Nervenschädigungen müssen sorgfältig dokumentiert werden, um sie von iatrogenen Schäden abzugrenzen!

Apparative Diagnostik [14][1][2][4][9][8][7][6]

Konventionelle Röntgenaufnahme

  • Indikation: Klinischer V.a. Fraktur
  • Aufnahmetechnik
    • Proximale Humerusfraktur: Schulter in 2 Ebenen (true-a.p. und axial oder Y )
    • Humerusschaftfraktur: Humerus inkl. angrenzender Gelenke in 2 Ebenen: a.p. und lateral
    • Distale Humerusfraktur: Ellenbogengelenk in 2 Ebenen: a.p. und seitlich , bei unklarem Befund zusätzlich Schrägaufnahme erwägen
  • Befund (siehe auch: Radiologische Frakturzeichen)
    • Lokalisation und Verlauf der Fraktur
    • Dislokationsgrad der Fragmente
    • Mögliche begleitende Luxationen
    • Indirekte Hinweise auf suprakondyläre Fraktur : Anteriores Fettpolsterzeichen („sail sign“) und posteriores Fettpolsterzeichen

Computertomographie (CT)

Fakultativ weiterführende Diagnostik

Differentialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Hier ein kurzer Überblick über das mögliche therapeutische Prozedere. Genauere Informationen zu Indikation, Ablauf und Durchführung finden sich in den Subsektionen.

Konservative Therapie

  • Indikation
    • Proximale und diaphysäre Humerusfrakturen: Häufige Anwendung mit sehr breitem Einsatzspektrum (insb. nicht oder nur gering dislozierte, geschlossene Frakturen)
    • Distale Humerusfraktur: Nur in Ausnahmefällen, da schlechteres Outcome als nach operativer Therapie!
  • Durchführung
    • Proximale Humerusfraktur
      • Kurze Ruhigstellung (z.B. 1 Woche im Gilchrist-Verband)
      • Frühfunktionelle Behandlung mit Pendelübungen des Armes
    • Humerusschaftfraktur: Frühfunktionelle Behandlung mit Oberarm-Brace
    • Distale Humerusfraktur: Möglichst kurze Ruhigstellung (<3 Wochen) in breiter Armschlinge mit ggf. Oberarmgipsschiene in Neutralstellung

Operative Therapie

Generelles zur operativen Therapie der Humerusfraktur

OP-Vorbereitung

  • Stationäre Aufnahme
  • Präoperative Diagnostik: Labor, EKG und Röntgen-Thorax (je nach Alter und Anamnese)
  • Aufklärung: Allgemeine und spezifische OP-Risiken, siehe auch: Chirurgische Aufklärung und Anästhesiologische Aufklärung
  • Festlegung des OP-Zeitpunktes: Notfallmäßig, dringlich, frühelektiv (als primäre operative Versorgung) oder sekundär (nach gescheitertem konservativem Therapieversuch)
    • Dringlichkeit abhängig von Komplexität der Fraktur, Begleitverletzungen sowie den Kapazitäten des Krankenhauses (Verfügbarkeit von OP-Saal und Personal)
    • Innerhalb von 24 h sollten distale Humerusfrakturen, die keine Notfälle sind, definitiv versorgt werden!
  • Perioperative Thromboseprophylaxe
  • Perioperative Antibiotikaprophylaxe [27]
  • Kreuzblut und EKs: Je nach Frakturart und Patient mind. 2 EKs auf Abruf (bei gerinnungsinkompetenten Patienten mehr)
  • Intraoperative Durchleuchtungsmöglichkeit: C-Bogen, röntgendurchlässiger Tisch und Röntgenschutz für Personal und Patient
    • Optimierung durch Lagerung nah an der Tischkante und ggf. Entfernung des Schulterteils

Innerhalb von 24 h sollten alle distalen Humerusfrakturen mit OP-Indikation idealerweise definitiv versorgt werden, um das Risiko für Komplikationen (v.a. Infektionen und heterotope Ossifikation) zu minimieren!

Zugangsarten

Schnittführung und Zugänge an der Schulter [14][28][29]

Bei allen Zugängen sollte auf einen ausreichenden Abstand zur Achsel zur Reduktion der Infektionsgefahr geachtet werden!

Schnittführung und Zugänge am Oberarm [33][34][35][28]

Zugangswege zum Ellenbogengelenk [37][38][7][39][35][40]

Therapie der proximalen Humerusfraktur

Konservative Therapie [2][13][1][3][14]

  • Indikation
    • Reponible, stabil retinierbare Frakturen
    • Kontraindikationen für eine Operation
    • Keine oder geringe Dislokation, als ungefähre Richtlinien gelten dabei
      • Tuberkeldislokation ca. <2 mm
      • Fragmentdislokation <5 mm
      • Achsfehlstellung bzw. Kopfabkippung <20°
      • Kopf-Schaft-Versatz <⅓ des Schaftdurchmessers
  • Durchführung: Frühfunktionelle Behandlung [2][41]
    • 1. bis 3. Woche lagerungsstabil
      • Ruhigstellung je nach Frakturart (z.B. im Gilchrist-Verband)
      • Aktive Beübung von Ellenbogen und Hand
      • Ab ca. 2. Woche: Pendelübungen der Schulter [13]
      • Verhaltenstraining
      • Röntgenkontrolle (z.B. am 4., 7. und 11. Tag)
    • 3. bis 6. Woche bewegungsstabil: Passive und aktiv-assistierte Beübung der Schulter mit Physiotherapie
    • Ab 8. Woche belastungsstabil: Aktive, selbstständige Bewegungsübungen ohne Limit, Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung
    • Ab 11. Woche trainingsstabil: Zunächst Rehasport, ab 4. Monat zyklische Sportarten, ab 6. Monat azyklische Sportarten erlaubt
  • Weitere Maßnahmen: Analgesie, manuelle Lymphdrainage, Klärung der häuslichen Versorgung , ggf. Sturzursache behandeln

Operative Therapie [2][2]

Indikationen

  • Notfallindikationen: Gefäßverletzungen
  • Indikationen für eine dringliche Operation
    • Luxationsfrakturen
    • Offene Frakturen (2. und 3. Grades nach Gustilo/Anderson)
    • Frakturen mit schwerem Weichteilschaden
    • Nicht reponierbare Dislokation mit daraus resultierendem Schaden (z.B. Nervenläsion)
  • Allgemeine Indikationen: Abhängig vom präferierten Operationsverfahren (siehe Tabelle)
Indikationen für gelenkerhaltende Osteosynthese Indikationen für gelenkersetzende Endoprothetik
  • Dislozierte Frakturen
  • Luxationsfrakturen
  • Serienverletzung derselben Extremität
  • Pathologische Frakturen
  • Offene Frakturen
  • Gefäß- oder Nervenverletzung
  • Sekundäre Dislokation im Rahmen der konservativen Therapie
  • Nicht ausreichend reponierbare Dislokation
  • Länger zurückliegende Luxationsfrakturen
  • Pathologische Frakturen und Kontraindikationen für Osteosynthese
  • Bei höherem Patientenalter und
    • Head-Split-Frakturen und verminderter Knochendichte
    • Mehrfragmentfrakturen mit Defektzonen und ausgedünntem Kopffragment
  • Gelenkdestruktion und

Endoprothetische Verfahren werden i.d.R. nicht notfallmäßig implantiert und kommen infrage, wenn weder ein konservatives noch ein gelenkerhaltendes Verfahren möglich ist!

Verfahren

Die Wahl des geeigneten Verfahrens erfolgt individuell je nach Knochenqualität, Frakturtyp und Ausmaß der Dislokation. Generell sind operative Verfahren zur Therapie der proximalen Humerusfraktur unterteilbar in rekonstruktive/gelenkerhaltende und endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren.

Rekonstruktive/gelenkerhaltende Verfahren [14][2]

Rekonstruktive/gelenkerhaltende Verfahren bei proximaler Humerusfraktur
Häufig angewendete Verfahren Minimalinvasive Schraubenosteosynthese oder „Packing [1] Plattenosteosynthese Marknagelung
Einsatzspektrum
Lagerung
  • Beach-Chair-Position
  • Rückenlagerung mit 30–40° erhöhtem Oberkörper (Armtisch bei Bedarf)
Schnittführung und Zugang
  • Arthroskopisch
  • Perkutan über Stichinzisionen
Anmerkungen zur Durchführung
  • Große Fragmente: Fixierung durch Zugschrauben
  • Kleinere Fragmente: Fassung z.B. durch Knochenanker oder intraossäre Nähte
  • Proximal gekrümmter Nagel mit Eintrittspunkt im Sulcus zwischen Kalotte und Tuberculum majus
  • Gerader Nagel mit Eintrittspunkt am Apex des Humerus (ca. 1 cm medial der Knorpel-Knochen-Grenze)
Vorteile
  • Bei fehlender medialer Abstützung: Kalkarschraube verwenden oder Kombination mit allogener Knochenaugmentation möglich
  • Durch Konfiguration der Platte ist eine Kombination mit Fadencerclagen möglich (z.B. zur Refixierung einer rupturierten Rotatorenmanschette)
  • Minimalinvasiv: Geringere Kompromittierung der Durchblutung und Förderung der Heilung
Nachteile und spezifische Risiken
  • Limitiertes Einsatzspektrum
  • Schraubenperforation: Primär oder durch Sinterung des Humeruskopfes
  • Subakromiales Plattenimpingement

Endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren (Schultergelenkprothese) [29][2]

Endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren bei proximaler Humerusfraktur
Verfahren Anatomische (Hemi‑)Prothese Inverse Endoprothese
Art des Gelenkersatzes
  • Kompletter Gelenkersatz mit Umkehrung der anatomischen Verhältnisse
Einsatzspektrum
  • Bei jüngeren Patienten mit nicht-rekonstruierbarer Humeruskopffraktur erwägen
  • Indikation eher zurückhaltend stellen
  • Begleitende Ruptur der Rotatorenmanschette
  • Nicht reponierbaren Tuberkel
  • Rezidivierende Luxation einer Hemiprothese
  • Bei älteren Patienten mit nicht-rekonstruierbarer Humeruskopffraktur bevorzugen
Lagerung
  • Beach-Chair-Position
  • Rückenlagerung mit 30–40° erhöhtem Oberkörper (Armtisch bei Bedarf)
Zugang
Vorteile
  • Erhalt der anatomischen Biomechanik
Nachteile und spezifische Risiken
  • Klinisch schlechteres Outcome bei dislozierten Tuberkeln oder funktionsloser Rotatorenmanschette
  • Vergleichsweise invasiverer Eingriff

Therapie der Humerusschaftfraktur

Die konservative Therapie gilt als gute und probate Option bei vielen Humerusschaftfrakturen, seit Sarmiento et al. 1977 ein frühfunktionelles Therapiekonzept mit 97% Heilungsrate vorstellten [42]. Konkrete Behandlungsempfehlungen sind jedoch noch immer Gegenstand aktueller Forschung . Dementsprechend sollten gemeinsam mit dem Patienten die Therapieoptionen abgewogen werden, um so die nach aktuellem Wissensstand optimale Behandlung zu finden.

Therapieentscheidende Faktoren [43][44]

  • Frakturmorphologie und begleitende (Weichteil‑)Verletzungen (siehe hierzu: Indikationen zur operativen Therapie bei Humerusschaftfraktur)
  • Operationsrisiko
  • Abwägung weiterer Faktoren im Vergleich: siehe Tabelle
Vergleich der therapierelevanten Faktoren bei Humerusschaftfraktur
Konservative Behandlung Operative Behandlung
Dauer der Behandlung
Pseudarthroserisiko
Notwendige Bereitschaft zur Adhärenz
Schmerzdauer
Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik ↔︎
Legende
  • ↑ = Vergleichsweise länger bzw. höher
  • ↔︎ = Etwa gleichwertig
  • ↓ = Vergleichsweise kürzer bzw. niedriger

Die meisten Humerusschaftfrakturen können gut konservativ therapiert werden!

Konservative Therapie [42][3][5][4][20][34]

  • Indikation: Bei geeigneten Patienten großzügig zu stellen
  • Durchführung: Frühfunktionelle Behandlung mit Oberarm-Brace
    • I.d.R. keine initiale Frakturreposition
    • 7–10 Tage Ruhigstellung mittels Schulter-Arm-Bandage und Oberarmgipsschiene (zur Abschwellung und Schmerzreduktion)
    • Anschließend 4–6 Wochen Oberarm-Brace
      • Evtl. zusätzlich Cuff-and-Collar-Schlinge tragen
      • Aktive Bewegungen zur Achskorrektur durchführen
      • Aktives Heben der Schulter frühestens ab klinisch stabiler Fraktur
      • Röntgenkontrolle nach ca. 1 Woche
      • Klinische Verlaufskontrollen: Insb. kritische Inspektion der Weichteile zum Ausschluss einer sekundär offenen Fraktur
      • Patientenaufklärung: Krepitationen und Hypermobilität im Frakturbereich können spürbar sein, Aufklärung über wichtige Verhaltenshinweise
      • Behandlungsdauer richtet sich nach radiologischem Befund
  • Prognose: Gutes Outcome mit einer Heilungsrate >70%, Remissionsrate primärer Radialisläsionen >85% [5][4]
  • Komplikationen: Geringe Fehlstellung/Achsabweichung (tritt in ca. 15% auf) , Pseudarthrose mit sekundärer Operation [11]

Operative Therapie [4][11][5]

Verfahren

  • Marknagelung (Verriegelungsnagel) [5][4][33][28][34]
    • Vorteile: Wenig invasiv, hohe axiale Stabilität, hoher Patientenkomfort
    • Nachteil: Beim Einbringen der Verriegelungsschrauben ist der N. axillaris gefährdet
    • Abhängig von der Frakturlokalisation 2 Methoden möglich
    • Antegrade Nagelung des Humerus über Humeruskopf bei Frakturen im proximalen und mittleren Drittel
      • Lagerung: Beach-Chair-Position oder Rückenlagerung mit 30–40° erhöhtem Oberkörper
      • Durchführung: Ca. 3–4 cm langer transdeltoidaler Zugang → Messung der Nageldicke anhand des Röntgenbildes → Eintrittspunkt des Nagels je nach gewähltem Implantat (gerader Nagel am Apex des Humerus und gebogener im Sulcus zwischen Kalotte und Tuberculum majus ) → Einbringen des Nagels → Verriegelung des Nagel durch proximale und distale Schrauben
      • Spezifische Risiken: Läsion der Rotatorenmanschette, Schultergelenksinfektion, Impingementsyndrom bei Nagelüberstand
    • Retrograde Nagelung des Humerus über distalen Humerus bei Frakturen im mittleren und distalen Drittel
      • Lagerung: Bauchlagerung mit kleinem Armbänkchen
      • Durchführung: Ca. 6–8 cm langer dorsaler Zugang mit Trizeps-Split (siehe auch: Trizeps-Split-Zugang) → Messung der Nageldicke anhand des Röntgenbildes → Nageleintrittspunkt oberhalb der Fossa olecrani → Einbringen und Verriegelung des Nagels in gleicher Weise wie bei antegrader Marknagelung
      • Risiken: Iatrogene Fraktur (insb. bei Präparation des Nageleintritts und Einbringung des Nagels), Extensionshemmung im Ellenbogengelenk bei Nagelüberstand
    • Materialentfernung: Generell nicht empfohlen bei Beschwerdefreiheit (ggf. nur Entfernung der Verriegelungsschrauben)
    • Prognose: Pseudarthroserisiko geringfügig höher im Vergleich zur Plattenosteosynthese
  • Plattenosteosynthese: Winkelstabil oder als Kompressionsplatte (ggf. in Kombination mit Zugschrauben) [34][5][4][28]
    • MIPO: I.d.R. zwei kleine Zugänge proximal und distal, die durch Tunnelierung entlang des Periosts verbunden werden
      • Lagerung: Beach-Chair-Position oder Rückenlagerung mit ausgelagertem Arm auf einem röntgendurchlässigen Armtisch
      • Lange PHILOS-Platte: Transdeltoidaler Zugang und dann je nach Plattenlänge zusätzliche distale Inzision im Verlauf des Humerusschaftes
      • Konventionelle Platte: Zunächst ventrale distale, ca. 5 cm lange Inzision der Haut (Cave: Darstellung des N. cutaneus antebrachii lateralis!) → Präparieren in die Tiefe unter ggf. Spaltung des M. brachialis (vgl. Vorgehen beim anterolateralen Zugang am Oberarm) → Bestimmung Ausdehnung und Lokalisation des proximalen Zugang anhand der gewünschten Plattenlänge → Proximaler Zugang i.d.R. als anterolateraler (Deltasplit‑)Zugang
    • ORIF
      • Schaftfrakturen im proximalen bis mittleren Drittel: Meist von ventral
      • Schaftfrakturen im mittleren bis distalen Drittel: Meist von dorsal
      • Vorteil: Ermöglicht langstreckige Darstellung der Fraktur und des N. radialis
    • Materialentfernung: Generell nicht empfohlen bei Beschwerdelosigkeit (CAVE: N. radialis v.a. bei dorsaler Plattenlage in direkter Nachbarschaft!)
    • Prognose: Kein signifikanter Unterschied hinsichtlich Heilungsrate, postoperativer Funktion und Komplikationen zwischen ORIF und MIPO
  • Fixateur externe [4][34]
    • Mittel der Wahl bei Polytrauma, offener Fraktur, Gefäßverletzungen
    • Durchführung: Anterolaterale Platzierung von je 2 Pins proximal im Bereich des Humeruskopfes und distal dorsale Platzierung oberhalb der Fossa olecrani → Anbringung der Verbindungselemente und Fixierung nach Reposition durch axialen Zug (Ligamentotaxis)
    • Risiken: Pininfekt, Lockerung, Verletzungen von Leitungsbahnen beim Einbringen

Therapie der distalen Humerusfraktur

Konservative Therapie [7][8][37][45][46]

  • Indikation: Nur in Ausnahmefällen!
    • Eher bei isolierten, undislozierten, extraartikulären und geschlossenen Frakturen ohne Gefäß-/Nervenverletzung
    • Inakzeptables perioperatives Risiko (z.B. bei älteren, geriatrischen Patienten)
  • Durchführung: Kein einheitliches Behandlungsschema etabliert
    • Reposition: Bei dislozierten Frakturen
      • Plexusanästhesie oder Allgemeinanästhesie
      • Lagerung: Sitzender Patient
      • Durchführung: Axialer Zug am Arm unter Palpation der Epikondylen mit der anderen Hand → Unter Zug Flexion des Ellenbogens in 90° → Korrektur der Rotation und vorsichtiges Aufheben des axialen Zuges
    • Ruhigstellung
    • Physiotherapie
      • Möglichst frühzeitige Mobilisation zum Erhalt der Ellenbogenbeweglichkeit (z.B. aktiv-assistierte Übungen mit Unterstützung des gesunden Armes)
      • Pendelübungen der Schulter mit angelegter Schlinge zur Vermeidung einer Schultersteife
      • Belastungsaufnahme und -steigerung erst ca. 6–8 Wochen nach Trauma und in Abhängigkeit von der knöchernen Konsolidierung
    • Klinisches und röntgenologisches Follow-up: Mögliches Schema
      • 1.–4. Woche: Wöchentliche röntgenologische und klinische Untersuchung
      • Danach: Alle 4–6 Wochen Kontrolluntersuchungen bis zur knöchernen Konsolidierung bzw. vollen funktionellen Rehabilitation
  • Komplikationen
    • Pseudarthrose
    • Einsteifung des Ellenbogens
    • Höheres Risiko für sekundäre Dislokationen und Heilung in Fehlstellung (z.B. Cubitus varus oder valgus)

Operative Therapie [9][7][8][35][47][37]