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Humerusfraktur (Oberarmfraktur)

Abstract

Oberarmfrakturen werden aufgrund ihrer Lokalisation in proximal, diaphysär und distal eingeteilt. Während distale Frakturen eher bei jungen Patienten und Kindern vorkommen, sind proximale Humerusfrakturen klassische Frakturen des Alters und gelten als Indikatorfraktur für Osteoporose. Begleitverletzungen sind nicht selten und ergeben sich aus der anatomischen Nähe des Oberarmknochens zu neurovaskulären Strukturen (insb. N. axillaris und N. radialis).

Proximale und Schaftfrakturen werden häufig konservativ behandelt, während bei distalen Frakturen die operative Therapie Mittel der Wahl ist. Neben klassischen osteosynthetischen Verfahren mit Platten, Schrauben, Spickdrähten oder Marknägeln stehen bei Gelenkfrakturen auch endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren als alternative Versorgung zur Verfügung.

Epidemiologie

  • Proximale Humerusfraktur [1][2][3]
    • Häufiger: Ca. 4–6% aller Frakturen
    • >
  • Humerusschaftfraktur [4][5][3][6]
    • Seltener: Ca. 2% aller Frakturen
    • Zweigipflige Altersverteilung: Jüngere Patienten von 20–30 Jahren und ältere Patienten >60 Jahre
    • Lokalisation: Mittleres Drittel > proximales und distales Drittel
    • Meist einfache Frakturen (ca. 50%)
  • Distale Humerusfraktur [7][8][3][9]
    • Seltener: Ca. 2% aller Frakturen
    • Zweigipflige Altersverteilung
      • Klassischerweise Kinder (insb. suprakondyläre Humerusfraktur) und junge Männer
      • Zunehmend auch ältere Frauen
    • Insg. etwa 5/100.000 Fälle pro Jahr
    • Ca. 14% sind offene Frakturen [10]
    • >

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Allgemein
    • Bei Patienten <60 Jahren eher Hochrasanztrauma (z.B. Verkehrs- oder Sportunfall)
    • Bei Patienten >60 Jahre eher niedrig-energetisches Trauma mit Assoziation zur Osteoporose
  • Traumamechanismus
    • Indirektes Trauma (axiales Stauchungstrauma, bspw. Sturz auf den Arm)
    • Direktes Trauma (bspw. Schlag)
  • Spezielle Ätiologie je nach Lokalisation

Klassifikation

Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen

4-Fragment-Theorie nach Codman [13][14][3]

1934 beschrieb Codman in seiner Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen 12 Frakturmuster mit 4 Hauptfragmenten. Diese Hauptfragmente bilden noch immer die Grundlage für die meisten Klassifikationssysteme, lassen aber keine prognostischen oder therapeutischen Aussagen zu.

Klassifikation nach Neer [2][14]

Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen nach Neer
Gruppe Frakturart Anzahl der Fragmente nach Codman
I
  • Keine oder minimale Dislokation
II
III
IV
V
VI
Definition der Dislokation
  • Verschiebung des Frakturfragmentes um 1 cm oder >45° Angulation

AO-Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen (Regio 11) - Stand 2018 [15]

AO-Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen (Regio 11)
Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre 2-Fragment-Fraktur
B - Extraartikuläre 3-Fragment-Fraktur
C - 4-Fragment- und artikuläre Frakturen

Klassifikation der Humerusschaftfrakturen

AO-Klassifikation der Humerusschaftfrakturen (Regio 12) - Stand 2018 [15]

AO-Klassifikation der Humerusschaftfrakturen (Regio 12)
Frakturtyp Komplexität
A - Einfache Fraktur*
  • A1: Spiralförmig
  • A2: Schräg
  • A3: Quer
B - Keilfraktur*
  • B1: –
  • B2: Intakter Keil
  • B3: Fragmentierter Keil

C - Mehrfragmentfraktur**

  • C1: –
  • C2: Etagenförmig mit intaktem Zwischensegment
  • C3: Irregulär
Legende
  • * Spezifizierung der Lokalisation bei A und B in (a) proximales, (b) mittleres und (c) distales Drittel
  • ** Spezifizierung der Lokalisation bei C in (i) diaphysär mit proximaler Metaphyse, (j) rein diaphysär, (k) diaphysär mit distaler Metaphyse

Klassifikation der distalen Humerusfrakturen

AO-Klassifikation der distalen Humerusfrakturen (Regio 13) - Stand 2018 [15]

AO-Klassifikation der distalen Humerusfrakturen (Regio 13)
Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre Fraktur
B - Partiell-artikuläre Fraktur
C - Artikuläre Fraktur

Klassifikation der frontalen Abscherfrakturen nach Dubberly (2006) [16]

Die frontalen Abscherfrakturen des distalen Humerus (nach der AO-Klassifikation Typ 13 B3) können noch genauer unterteilt werden.

Dubberly-Klassifikation
Frakturtyp Komplexität

I

Einfache Abscherfraktur des Capitulum humeri (mit oder ohne Verletzung der lateralen Trochleakante)

II

Einfache Abscherfraktur des Capitulum humeri mit Beteiligung der Trochlea humeri

III

Mehrfragmentäre Abscherfraktur des Capitulum humeri mit Beteiligung der Trochlea humeri

Pathophysiologie

Gefährdete Strukturen bei Humerusfrakturen

Wichtige Muskelansätze

  • Proximale Humerusfrakturen: Siehe auch: 4-Fragment-Theorie nach Codman
  • Schaftfrakturen im proximalen Drittel
    • Frakturverlauf häufig zwischen M. deltoideus und M. pectoralis → Dislokation des proximalen Fragments nach lateral und des distalen Fragments nach medial [4]
    • Distraktion durch Muskelzug begünstigt Pseudarthrosen [20]

Exkurs: Blutversorgung des Humeruskopfes [14][21]

Insb. eine Fraktur im Bereich des Collum anatomicum kann zur arteriellen Gefäßverletzung mit Humeruskopfnekrose führen!

Symptome/Klinik

  • Allgemeine Frakturzeichen
    • Prellmarke und Hämatom: Bei der proximalen Humerusfraktur eher selten direkt am Unfalltag sichtbar, typischerweise nach 3–5 Tagen livide Verfärbung mit ausgedehnter Ausbreitung nach distal [2]
  • Schonhaltung in Adduktion
  • Bewegungseinschränkung und Schmerzen [9][2]
  • Fehlstellung
    • Proximale Humerusfraktur: Ggf. Luxationsfraktur, Verstreichen der normalen Schulterkontur
    • Humerusschaftfraktur: Ggf. sichtbare Deformität und Verkürzung des Oberarms
  • Bei Nervenläsionen: Motorische und/oder sensible Ausfälle

Insb. bei Frakturen des mittleren Drittels ist der N. radialis, der im Sulcus nervi radialis des Oberarms verläuft, gefährdet!

Präklinisches Management

  • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • Bspw. nach SAMPLE-Schema mit Fokus auf Unfallhergang
      • Typische Symptome mit auffälligen Frakturzeichen
      • pDMS der oberen Extremität prüfen und dokumentieren
    • Bei Hochrasanztrauma: Polytrauma bzw. Begleitverletzungen ausschließen!
  • Monitoring (Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG)
  • Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
  • Weitere Maßnahmen [2][23]
  • Lagerung: Oberkörperhochlagerung, achsgerechte Lagerung des Armes in schmerzärmster Position, ggf. mit unterstützendem Kissen unter dem Arm, kühlen
  • Transport in ein geeignetes Krankenhaus

Bei V.a. Humerusfraktur keine Reposition einer Schultergelenkluxation durchführen! [2]

Vorgehen in der Notaufnahme

  • Ersteinschätzung der Situation: Übergabe durch das Rettungspersonal, bei isolierten Humerusfrakturen auch Selbstvorstellung möglich
  • Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Venöser Zugang und Blutentnahme
  • Monitoring nach Opioidgabe (Pulsoxymetrie, Blutdruck und EKG)
  • Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Analgesie und Analgosedierung
  • Bildgebung
    • Konventionelle Röntgenaufnahme
      • Distale Humerusfraktur: Ellenbogengelenk in 2 Ebenen: A.p. und seitlich, bei unklarem Befund zusätzlich Schrägaufnahme erwägen
      • Humerusschaftfraktur: Humerus inkl. angrenzender Gelenke in 2 Ebenen: A.p. und lateral
      • Proximale Humerusfraktur: Schulter in 2 Ebenen: True-a.p. und axial oder Y-Aufnahme (Neer und Morrison)
    • CT: Bei Frakturnachweis fakultativ, je nach Lokalisation und Befund
  • Weitere (therapeutische) Maßnahmen
    • Aufklärung über weiteres Prozedere
    • Ruhigstellung: Verband und Ruhigstellung überprüfen bzw. anlegen, falls nicht bereits erfolgt
    • Bei Notfalloperation oder geplanter primärer Versorgung: Frühzeitig OP-Team verständigen, OP-Vorbereitung
    • Bei gleichzeitiger Gelenkluxation: Keine geschlossenen Repositionsversuche wegen hohen Risikos einer iatrogenen Nervenschädigung!
    • Offene Frakturen
      • Entfernung grober Verschmutzungen, steril verbinden
      • Wundabstrich möglichst vor erster Antibiotikagabe
      • Antibiotikaprophylaxe bei verschmutzten Wunden, siehe: Therapie offener Frakturen
      • Tetanusschutz: Je nach Impfstatus auffrischen, siehe: Impfschema bei Verletzungen

Bei Verletzungen der oberen Extremität ist ein Anschwellen der Hand und der Finger zu erwarten. Daher sollten Ringe an der betroffenen Seite abgelegt bzw. müssen im Notfall aufgesägt werden!

Verlaufs- und Sonderformen

Diagnostik

Anamnese

  • Fokus auf Unfallmechanismus
    • Unfallhergang mit Art der Traumaenergie (hoch- vs. niedrig-energetisch)
    • Hinweis auf pathologische Fraktur?
  • Lokalisation und Art der Schmerzen
  • Risikofaktoren und therapierelevante Vorerkrankungen
    • Allgemein: Erkrankungen mit erhöhter Blutungsneigung, Sturzneigung , Frakturneigung sowie Medikamente, die zu einer vermehrten Blutungs-, Sturz- oder Frakturneigung führen
    • Spezifisch: Vorschäden im Bereich der betroffenen und kontralateralen Extremität [2]
  • Aktivitätslevel/-anspruch
  • Vormedikation: Insb. gerinnungshemmende Medikamente

Körperliche Untersuchung [2][4][9][8][7][3][14][13]

Die Untersuchung richtet sich nach der Ausprägung der Symptome, wobei offensichtliche Frakturen nicht unnötig manipuliert werden sollten.

Aufgrund des Risikos neurovaskulärer Schädigung sollten unnötige Manipulationen im Bereich der Fraktur vermieden werden! Traumatische oder vorbestehende Nervenschädigungen müssen sorgfältig dokumentiert werden, um sie von iatrogenen Schäden abzugrenzen!

Apparative Diagnostik [14][1][2][4][9][8][7][6]

Konventionelle Röntgenaufnahme

  • Indikation: Klinischer V.a. Fraktur
  • Aufnahmetechnik
    • Proximale Humerusfraktur: Schulter in 2 Ebenen (true-a.p. und axial oder Y )
    • Humerusschaftfraktur: Humerus inkl. angrenzender Gelenke in 2 Ebenen: a.p. und lateral
    • Distale Humerusfraktur: Ellenbogengelenk in 2 Ebenen: a.p. und seitlich , bei unklarem Befund zusätzlich Schrägaufnahme erwägen
  • Befund (siehe auch: Radiologische Frakturzeichen)
    • Lokalisation und Verlauf der Fraktur
    • Dislokationsgrad der Fragmente
    • Mögliche begleitende Luxationen
    • Indirekte Hinweise auf suprakondyläre Fraktur : Anteriores Fettpolsterzeichen („sail sign“) und posteriores Fettpolsterzeichen

Computertomographie (CT)

Fakultativ weiterführende Diagnostik

Differentialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Hier ein kurzer Überblick über das mögliche therapeutische Prozedere. Genauere Informationen zu Indikation, Ablauf und Durchführung finden sich in den Subsektionen.

Konservative Therapie

  • Indikation
    • Proximale und diaphysäre Humerusfrakturen: Häufige Anwendung mit sehr breitem Einsatzspektrum (insb. nicht oder nur gering dislozierte, geschlossene Frakturen)
    • Distale Humerusfraktur: Nur in Ausnahmefällen, da schlechteres Outcome als nach operativer Therapie!
  • Durchführung
    • Proximale Humerusfraktur
      • Kurze Ruhigstellung (z.B. 1 Woche im Gilchrist-Verband )
      • Frühfunktionelle Behandlung mit Pendelübungen des Armes
    • Humerusschaftfraktur: Frühfunktionelle Behandlung mit Oberarm-Brace
    • Distale Humerusfraktur: Möglichst kurze Ruhigstellung (<3 Wochen) in breiter Armschlinge mit ggf. Oberarmgipsschiene in Neutralstellung

Operative Therapie

Generelles zur operativen Therapie der Humerusfraktur

OP-Vorbereitung

Innerhalb von 24 h sollten alle distalen Humerusfrakturen mit OP-Indikation idealerweise definitiv versorgt werden, um das Risiko für Komplikationen (v.a. Infektionen und heterotope Ossifikation) zu minimieren!

Zugangsarten

Schnittführung und Zugänge an der Schulter [14][28][29]

Neben dem arthroskopischen Zugang bestehen folgende, offene Zugangswege.

Transdeltoidaler Zugang (Syn. Deltasplit-Zugang) [30]

  • Definition: Vertikaler Zugang im Faserverlauf zwischen Pars acromialis und Pars spinalis des M. deltoideus
  • Landmarken: Laterale Kante des Acromions und lateraler Humerusschaft
  • Durchführung
    1. Anzeichnen des Gebiets, in dem mutmaßlich der N. axillaris verläuft (Sicherheitszone 5–7 cm unterhalb des Acromions )
    2. Inzision der Haut, beginnend von lateraler Kante des Acromions, 5 cm nach distal (entlang der Humerusachse)
    3. Spaltung des M. deltoideus zwischen Pars acromialis und Pars spinalis
  • Vorteile
    • Zugang in relativ avaskulären Bereich
    • Größerer Abstand zu Armplexus
  • Nachteile: Insg. höheres Risiko für Schädigung von M. deltoideus und N. axillaris

Anterolateraler (Deltasplit‑)Zugang [31]

Deltoideopektoraler Zugang [32]

Bei allen Zugängen sollte auf einen ausreichenden Abstand zur Achsel zur Reduktion der Infektionsgefahr geachtet werden!

Schnittführung und Zugänge am Oberarm [33][34][35][28]

Anterolateraler Zugang am Oberarm [36]

  • Definition: Zugang in Verlängerung des deltoideopektoralen Zugangs in Richtung Epicondylus radialis
  • Landmarken: Acromion, Proc. coracoideus und Epicondylus radialis
  • Durchführung
    1. Proximal Vorgehen entsprechend dem Prozedere des deltoideopektoralen Zugangs
    2. Verlängerung der Hautinzision in Richtung des Epicondylus radialis
    3. Inzision der Faszie zwischen M. biceps brachii und M. brachialis
    4. Identifikation des oberflächlich verlaufenden N. cutaneus antebrachii lateralis im Bereich der Ellenbeuge
    5. M. biceps brachii nach medial wegschieben
    6. Ggf. Identifikation des N. radialis im lateralen Bereich
    7. Spalten im Faserverlauf oder mediales Abschieben des nun voll sichtbaren M. brachialis

Paratrizipitaler Zugang n. Mühldorfer (Syn.: Trizeps-Sparing-Zugang)

  • Definition: Dorsaler Zugang entlang der Humeruslängsachse
  • Landmarken: Acromion, Olecranonspitze, Humerusschaft
  • Durchführung
    1. Gerade Inzision der Haut zwischen Acromion und Olecranonspitze (Variation der Länge und Höhe der Inzision je nach Frakturlokalisation/-ausdehnung)
    2. Präparation bis auf die Faszie und Spaltung dieser in gleicher Weise
    3. Darstellung und Identifikation des N. ulnaris
    4. Lösen des medialen Kopfes des M. triceps brachii vom Knochen, sodass ein Blickfeld von ulnar auf den Humerus gewährleistet wird (= ulnares/mediales Humerusfenster)
    5. Stumpfes Trennen von Caput longum und Caput laterale zur Bildung des radialen/lateralen Humerusfenster (ggf. Darstellung und Identifikation des N. radialis und der A. profunda brachii)
  • Vorteil: Geringere Morbidität, Verzicht auf Durchtrennung des M. biceps brachii und auch auf eine Olecranonosteotomie

Trizeps-Split-Zugang (Syn.: Transtripizitaler Zugang, Trizeps-Splitting-Zugang)

  • Definition: Dorsaler Zugang entlang der Humeruslängsachse mit Längsspaltung von M. triceps brachii und dessen Sehne
  • Landmarken: Olecranonspitze, Humerusschaft und Epikondylen
  • Durchführung
    1. Tasten und bei Bedarf Anzeichnen der Landmarken
    2. Ca. 6–8 cm langer Hautschnitt, beginnend von der Olecranonspitze entlang der Humerusachse
    3. Präparation auf den M. triceps brachii und Darstellen des N. ulnaris
    4. Spaltung des M. triceps brachii und dessen Sehne in Längsrichtung und Darstellung des distalen Humerus

Zugangswege zum Ellenbogengelenk [37][38][7][39][35][40]

Medialer Zugang am Ellenbogen

  • Landmarken: Epicondylus medialis
  • Durchführung
    1. Ca. 5–10 cm lange Längsinzision der Haut über oder leicht ventral des Epicondylus medialis (Cave: Ventraler Ast des N. cutaneus antebrachii medialis kreuzt hier! )
    2. Darstellung des N. ulnaris und Anschlingen
    3. Präparation in die Tiefe z.B. durch Ablösen der Unterarmbeuger an ihrem Ursprung
    4. Vertikale Eröffnung der Gelenkkapsel (ggf. Abschieben des Periost zur weiteren Darstellung knöcherner Strukturen)
  • Nachteil: Risiko der Schädigung des N. ulnaris

Laterale Zugänge am Ellenbogen (2 Varianten)

Dorsaler Zugang mit Olecranonosteotomie

  • Landmarken: Olekranon und Epikondylen
  • Durchführung
    1. Ca. 10 cm lange, mittige Längsinzision, die medial oder lateral um das Olecranon geschwungen verläuft
    2. Darstellung des N. ulnaris und Anschlingung
    3. V-förmige intraartikuläre Olecranonosteotomie im knorpelfreien Bereich
    4. Aufklappen und Abpräparieren des M. triceps nach proximal
  • Vorteil: Sehr gute Übersicht über die Gelenkfläche des distalen Humerus
  • Spezifische Komplikationen: Olecranonpseudarthrose (Risiko 4%), Komplikationen durch die zusätzliche Osteosynthese (z.B. Implantatlockerung oder Irritation der Haut)

Therapie der proximalen Humerusfraktur

Konservative Therapie [2][13][1][3][14]

  • Indikation
    • Reponible, stabil retinierbare Frakturen
    • Kontraindikationen für eine Operation
    • Keine oder geringe Dislokation, als ungefähre Richtlinien gelten dabei
      • Tuberkeldislokation ca. <2 mm
      • Fragmentdislokation <5 mm
      • Achsfehlstellung bzw. Kopfabkippung <20°
      • Kopf-Schaft-Versatz <⅓ des Schaftdurchmessers
  • Durchführung: Frühfunktionelle Behandlung [2][41]
    • 1. bis 3. Woche lagerungsstabil
      • Ruhigstellung je nach Frakturart (z.B. im Gilchrist-Verband )
      • Aktive Beübung von Ellenbogen und Hand
      • Ab ca. 2. Woche: Pendelübungen der Schulter [13]
      • Verhaltenstraining
      • Röntgenkontrolle (z.B. am 4., 7. und 11. Tag)
    • 3. bis 6. Woche bewegungsstabil: Passive und aktiv-assistierte Beübung der Schulter mit Physiotherapie
    • Ab 8. Woche belastungsstabil: Aktive, selbstständige Bewegungsübungen ohne Limit, Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung
    • Ab 11. Woche trainingsstabil: Zunächst Rehasport, ab 4. Monat zyklische Sportarten, ab 6. Monat azyklische Sportarten erlaubt
  • Weitere Maßnahmen: Analgesie, manuelle Lymphdrainage, Klärung der häuslichen Versorgung , ggf. Sturzursache behandeln

Operative Therapie [2][2]

Indikationen

  • Notfallindikationen: Gefäßverletzungen
  • Indikationen für eine dringliche Operation
    • Luxationsfrakturen
    • Offene Frakturen (2. und 3. Grades nach Gustilo/Anderson)
    • Frakturen mit schwerem Weichteilschaden
    • Nicht reponierbare Dislokation mit daraus resultierendem Schaden (z.B. Nervenläsion)
  • Allgemeine Indikationen: Abhängig vom präferierten Operationsverfahren (siehe Tabelle)
Indikationen für gelenkerhaltende Osteosynthese Indikationen für gelenkersetzende Endoprothetik
  • Dislozierte Frakturen
  • Luxationsfrakturen
  • Serienverletzung derselben Extremität
  • Pathologische Frakturen
  • Offene Frakturen
  • Gefäß- oder Nervenverletzung
  • Sekundäre Dislokation im Rahmen der konservativen Therapie
  • Nicht ausreichend reponierbare Dislokation
  • Länger zurückliegende Luxationsfrakturen
  • Pathologische Frakturen und Kontraindikationen für Osteosynthese
  • Bei höherem Patientenalter und
    • Head-Split-Frakturen und verminderter Knochendichte
    • Mehrfragmentfrakturen mit Defektzonen und ausgedünntem Kopffragment
  • Gelenkdestruktion und

Endoprothetische Verfahren werden i.d.R. nicht notfallmäßig implantiert und kommen infrage, wenn weder ein konservatives noch ein gelenkerhaltendes Verfahren möglich ist!

Verfahren

Die Wahl des geeigneten Verfahrens erfolgt individuell je nach Knochenqualität, Frakturtyp und Ausmaß der Dislokation. Generell sind operative Verfahren zur Therapie der proximalen Humerusfraktur unterteilbar in rekonstruktive/gelenkerhaltende und endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren.

Rekonstruktive/gelenkerhaltende Verfahren [14][2]

Rekonstruktive/gelenkerhaltende Verfahren bei proximaler Humerusfraktur
Häufig angewendete Verfahren Minimalinvasive Schraubenosteosynthese oder „Packing [1] Plattenosteosynthese Marknagelung
Einsatzspektrum
Lagerung
  • Beach-Chair-Position
  • Rückenlagerung mit 30–40° erhöhtem Oberkörper (Armtisch bei Bedarf)
Schnittführung und Zugang
  • Arthroskopisch
  • Perkutan über Stichinzisionen
Anmerkungen zur Durchführung
  • Große Fragmente: Fixierung durch Zugschrauben
  • Kleinere Fragmente: Fassung z.B. durch Knochenanker oder intraossäre Nähte
  • Proximal gekrümmter Nagel mit Eintrittspunkt im Sulcus zwischen Kalotte und Tuberculum majus
  • Gerader Nagel mit Eintrittspunkt am Apex des Humerus (ca. 1 cm medial der Knorpel-Knochen-Grenze)
Vorteile
  • Behandlung von Begleitpathologien der Schulter
  • Minimalinvasiv und weichteilschonend
  • Bei fehlender medialer Abstützung: Kalkarschraube verwenden oder Kombination mit allogener Knochenaugmentation möglich
  • Durch Konfiguration der Platte ist eine Kombination mit Fadencerclagen möglich
  • Minimalinvasiv: Geringere Kompromittierung der Durchblutung und Förderung der Heilung
Nachteile und spezifische Risiken
  • Limitiertes Einsatzspektrum
  • Schraubenperforation: Primär oder durch Sinterung des Humeruskopfes
  • Subakromiales Plattenimpingement

Endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren (Schultergelenkprothese) [29][2]

Endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren bei proximaler Humerusfraktur
Verfahren Anatomische (Hemi‑)Prothese Inverse Endoprothese
Art des Gelenkersatzes
  • Kompletter Gelenkersatz mit Umkehrung der anatomischen Verhältnisse
Einsatzspektrum
  • Bei jüngeren Patienten mit nicht-rekonstruierbarer Humeruskopffraktur erwägen
  • Indikation eher zurückhaltend stellen
  • Begleitende Ruptur der Rotatorenmanschette
  • Nicht reponierbaren Tuberkel
  • Rezidivierende Luxation einer Hemiprothese
  • Bei älteren Patienten mit nicht-rekonstruierbarer Humeruskopffraktur bevorzugen
Lagerung
  • Beach-Chair-Position
  • Rückenlagerung mit 30–40° erhöhtem Oberkörper (Armtisch bei Bedarf)
Zugang
Vorteile
  • Erhalt der anatomischen Biomechanik
Nachteile und spezifische Risiken
  • Klinisch schlechteres Outcome bei dislozierten Tuberkeln oder funktionsloser Rotatorenmanschette
  • Vergleichsweise invasiverer Eingriff

Therapie der Humerusschaftfraktur

Die konservative Therapie gilt als gute und probate Option bei vielen Humerusschaftfrakturen, seit Sarmiento et al. 1977 ein frühfunktionelles Therapiekonzept mit 97% Heilungsrate vorstellten [42]. Konkrete Behandlungsempfehlungen sind jedoch noch immer Gegenstand aktueller Forschung . Dementsprechend sollten gemeinsam mit dem Patienten die Therapieoptionen abgewogen werden, um so die nach aktuellem Wissensstand optimale Behandlung zu finden.

Therapieentscheidende Faktoren [43][44]

Vergleich der therapierelevanten Faktoren bei Humerusschaftfraktur
Konservative Behandlung Operative Behandlung
Dauer der Behandlung
Pseudarthroserisiko
Notwendige Bereitschaft zur Adhärenz
Schmerzdauer
Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik ↔︎
Legende
  • ↑ = Vergleichsweise länger bzw. höher
  • ↔︎ = Etwa gleichwertig
  • ↓ = Vergleichsweise kürzer bzw. niedriger

Die meisten Humerusschaftfrakturen können gut konservativ therapiert werden!

Konservative Therapie [42][3][5][4][20][34]

  • Indikation: Bei geeigneten Patienten großzügig zu stellen
  • Durchführung: Frühfunktionelle Behandlung mit Oberarm-Brace
    • I.d.R. keine initiale Frakturreposition
    • 7–10 Tage Ruhigstellung mittels Schulter-Arm-Bandage und Oberarmgipsschiene (zur Abschwellung und Schmerzreduktion)
    • Anschließend 4–6 Wochen Oberarm-Brace
      • Evtl. zusätzlich Cuff-and-Collar-Schlinge tragen
      • Aktive Bewegungen zur Achskorrektur durchführen
      • Aktives Heben der Schulter frühestens ab klinisch stabiler Fraktur
      • Röntgenkontrolle nach ca. 1 Woche
      • Klinische Verlaufskontrollen: Insb. kritische Inspektion der Weichteile zum Ausschluss einer sekundär offenen Fraktur
      • Patientenaufklärung: Krepitationen und Hypermobilität im Frakturbereich können spürbar sein, Aufklärung über wichtige Verhaltenshinweise
      • Behandlungsdauer richtet sich nach radiologischem Befund
  • Prognose: Gutes Outcome mit einer Heilungsrate >70%, Remissionsrate primärer Radialisläsionen >85% [5][4]
  • Komplikationen: Geringe Fehlstellung/Achsabweichung (tritt in ca. 15% auf) , Pseudarthrose mit sekundärer Operation [11]

Operative Therapie [4][11][5]

Verfahren

Marknagelung (Verriegelungsnagel) [5][4][33][28][34]

  • Vorteile: Wenig invasiv, hohe axiale Stabilität, hoher Patientenkomfort
  • Nachteil: Beim Einbringen der Verriegelungsschrauben ist der N. axillaris gefährdet
  • Methoden: Abhängig von der Frakturlokalisation 2 Methoden möglich
  • Materialentfernung: Generell nicht empfohlen bei Beschwerdefreiheit (ggf. nur Entfernung der Verriegelungsschrauben)
  • Prognose: Pseudarthroserisiko geringfügig höher im Vergleich zur Plattenosteosynthese

Plattenosteosynthese [34][5][4][28]

Plattenostesynthesen können in verschiedenen Varianten eingesetzt werden, bspw. als Kompressionsplatte oder winkelstabil verschraubt . Letzteres ist v.a. bei pathologischen Frakturen vorteilhaft. Bei Bedarf können Fragmente durch zusätzliche Zugschrauben gefasst werden. Operationstechnisch kann die Platte entweder minimalinvasiv (= MIPO) oder offen (= ORIF) impantiert werden.

  • MIPO: I.d.R. zwei kleine Zugänge proximal und distal, die durch Tunnelierung entlang des Periosts verbunden werden
    • Lagerung: Beach-Chair-Position oder Rückenlagerung mit ausgelagertem Arm auf einem röntgendurchlässigen Armtisch
    • Lange PHILOS-Platte: Transdeltoidaler Zugang und dann je nach Plattenlänge zusätzliche distale Inzision im Verlauf des Humerusschaftes
    • Konventionelle Platte: Zunächst ventrale distale, ca. 5 cm lange Inzision der Haut (Cave: Darstellung des N. cutaneus antebrachii lateralis!) → Präparieren in die Tiefe unter ggf. Spaltung des M. brachialis (vgl. Vorgehen beim anterolateralen Zugang am Oberarm) → Bestimmung der Ausdehnung und Lokalisation des proximalen Zugang anhand der gewünschten Plattenlänge → Proximaler Zugang i.d.R. als anterolateraler (Deltasplit‑)Zugang
  • ORIF
    • Schaftfrakturen im proximalen bis mittleren Drittel: Meist von ventral
    • Schaftfrakturen im mittleren bis distalen Drittel: Meist von dorsal
    • Vorteil: Ermöglicht langstreckige Darstellung der Fraktur und des N. radialis
  • Materialentfernung: Generell nicht empfohlen bei Beschwerdelosigkeit (CAVE: N. radialis v.a. bei dorsaler Plattenlage in direkter Nachbarschaft!)
  • Prognose: Kein signifikanter Unterschied hinsichtlich Heilungsrate, postoperativer Funktion und Komplikationen zwischen ORIF und MIPO

Fixateur externe [4][34]

  • Indikation: Mittel der Wahl bei Polytrauma, offener Fraktur, Gefäßverletzungen
  • Durchführung: Anterolaterale Platzierung von je 2 Pins proximal im Bereich des Humeruskopfes und distal dorsale Platzierung oberhalb der Fossa olecrani → Anbringung der Verbindungselemente und Fixierung nach Reposition durch axialen Zug (Ligamentotaxis)
  • Risiken: Pininfekt, Lockerung, Verletzungen von Leitungsbahnen beim Einbringen