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Distale Radiusfraktur (Speichenbruch)

Abstract

Die distale Radiusfraktur ist in absoluten Zahlen betrachtet der häufigste Knochenbruch des Menschen. Verletzungsmechanismus ist meist ein Sturz auf die abstützende, dorsalextendierte Hand, die dabei eine Extensionsfraktur („Colles-Fraktur“) erleidet. Andere wichtige Formen der Radiusfraktur sind die Flexionsfraktur („Smith-Fraktur“) und die Radiustrümmerfraktur. Dislozierte Frakturen werden i.d.R. in der Notaufnahme reponiert und durch einen Gips- oder Kunststoffverband ruhiggestellt. Um langfristige Schäden zu vermeiden, sollte eine anatomische Reposition mit Beachtung der physiologischen radialen und palmaren Inklination (radiol.: „Böhler-Winkel“) angestrebt werden. Weitere Repositionsversuche (= Nachrepositionen) sollten nicht durchgeführt werden, da sonst das Risiko für die Entwicklung eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) ansteigt. Ist also der Versuch der geschlossenen Reposition insuffizient oder erweist sich die Fraktur als instabil, kommen operative Verfahren zur Anwendung, wie z.B. die Plattenosteosynthese oder K-Draht-Osteosynthese.

Aufgrund des Unfallmechanismus und der anatomischen Nähe können Begleitverletzungen des Handgelenks auftreten (wie z.B. eine Kahnbeinfraktur). Diese sind sehr schwierig zu diagnostizieren und können für chronische Handgelenksbeschwerden mitverantwortlich sein.

Epidemiologie

  • Inzidenz der distalen Radiusfraktur: Häufigste Fraktur des Menschen [1][2][3]
    • >35 Jahre: Risiko für Frauen 0,37% und für Männer 0,09% [4]
    • >50 Jahre: Risiko für Frauen 15% und für Männer 2%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Unfallmechanismus
    • Sturz auf die dorsalextendierte Hand (typische Abstützbewegung) → Extensionsfraktur („Colles-Fraktur“)
    • Sturz auf die palmarflektierte Hand → Flexionsfraktur („Smith-Fraktur“)
    • Nach Patientenalter [2]
      • <40 Jahre: Meist Hochenergietrauma
      • >40 Jahre: Meist Niedrigenergietrauma
  • Indikatorfraktur für osteoporotische Stoffwechsellage [5]
    • Knochenqualität zum Frakturzeitpunkt
      • Bei ca. 85% der Patienten: Kalksalzverminderung
      • Bei ca. 50% der Patienten: Osteoporose

Klassifikation

Definition [2]

  • Alle Radiusfrakturen, die max. 3 cm proximal des Handgelenks lokalisiert sind

Einteilung nach Unfallhergang

AO-Klassifikation

Es existiert eine Vielzahl an Klassifikationssystemen für die distale Radiusfraktur (z.B. Frykman, Melone, Mayo und Pechlander). Im deutschsprachigen Raum wird die AO-Klassifikation am häufigsten verwendet. Siehe auch: AO-Klassifikation

AO-Klassifikation der distalen Unterarmfrakturen (Regio 23) nach Müller

Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre Fraktur
  • A1: Ulnafraktur (Radius intakt)
  • A2: Einfache Radiusfraktur
  • A3: Mehrfache Radiusfraktur
B - Partiell-artikuläre Fraktur
  • B1: Sagittale Radiusfraktur
  • B2: Radiusfraktur mit dorsalem Kantenfragment
  • B3: Radiusfraktur mit palmarem Kantenfragment
C - Artikuläre Fraktur

Überarbeitete AO-Klassifikation der distalen Radiusfrakturen (Regio 2R3) - Stand 2018 [6]

  • Wichtigste Änderung gegenüber der o.g. Vorgängerversion

Pathophysiologie

Anatomie des Handgelenks

Eine Besonderheit der distalen Radiusfraktur ist, dass zwei Gelenke betroffen sein können:

Biomechanik des Handgelenks

Begleitverletzungen [5][3]

Symptome/Klinik

  • Schwellung der Weichteile mit Druckschmerz
  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Handgelenk
  • Nach Art der Fraktur
    • Extensionsfraktur: Abknickung nach dorso-radial [8][9][5]
    • Flexionsfraktur: Abknickung nach palmar

Präklinisches Management

  • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • Bspw. nach SAMPLE-Schema mit Fokus auf Unfallhergang
    • Typische Symptome mit Schwellung und Druckschmerz des Handgelenkes (siehe auch: Symptome und Klinik)
  • Monitoring (Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG)
  • Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
  • Weitere Maßnahmen
    • Steriles Verbinden offener Wunden
    • Hochlagerung und Kühlung der betroffenen Extremität
  • Transport: Ruhigstellung mittels Unterarmschiene, z.B. gepolsterte, röntgendurchlässige Alu-Schiene (Sam Splint®-------)

Vorgehen in der Notaufnahme

Bei Verletzungen der oberen Extremität ist ein Anschwellen der Hand und Finger zu erwarten. Daher sollten Ringe an der betroffenen Seite abgelegt werden bzw. müssen im Notfall aufgesägt werden!

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Die Untersuchung richtet sich nach der Ausprägung der Symptome, wobei offensichtliche Frakturen nicht unnötig manipuliert werden sollten.

Apparative Diagnostik

  • Röntgenaufnahme des Handgelenks in zwei Ebenen: p.a./a.p. und streng seitlich
    • Nachweis einer Frakturlinie und Beurteilung des Frakturverlaufs (und ggf. einer Trümmerzone)
    • Veränderter Böhler-Winkel des distalen Radius [2][5][9][1]
      • Radioulnare Inklination/Gelenkflächenneigung (=Böhler-I-Winkel) : Normwert ca. 20–25°
      • Palmare Inklination/Gelenkflächenneigung (=Böhler-II-Winkel) : Normwert ca. 10–15°
    • Instabilitätskriterien bei distaler Radiusfraktur [2]
      • Radiusverkürzung ggf. mit Trümmerzone
      • Relative Verlängerung der Ulna >4 mm
      • Dislozierte Kantenfragmente (dorsal oder palmar)
      • Basisnahe Fraktur des Proc. styloideus ulnae
      • Radioulnare Dissoziation
      • Redislokation nach Reposition
      • Kippung des distalen Fragments nach dorsal oder palmar >20°
      • Radioulnarer Inklinationswinkel (=Böhler-I-Winkel) <10°

Beide Böhler-Winkel sollten nach Reposition wieder ein physiologisches Maß erreichen!

Fakultative Diagnostik

  • Zusätzliche Röntgenaufnahmen
  • Computertomographie: Feinschicht-CT ohne Kontrastmittel
    • Indikation: Präoperativ bei V.a. Skaphoidfraktur oder bei komplexer Gelenkfraktur
    • Befund: Bei Skaphoidfraktur mögliche Differenzierung zwischen stabil und instabil → Bei instabiler Fraktur müsste diese operativ mitversorgt werden
  • Magnetresonanztomographie
  • Arthroskopie
    • Indikation: Bei V.a. SL-Bandruptur oder Verletzungen des TFCC-Komplexes; zur Kontrolle des Repositionsergebnisses bei intraartikulärer Fraktur
    • Bei Verletzung gleichzeitig therapeutische Intervention möglich

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Ziele der Therapie [2][1]

  • Schmerzfreiheit
  • Wiederherstellung von Form, Funktion und Bewegungsausmaß (Flexion/Extension, Ulnar-/Radialabduktion und auch Pro-/Supination)
  • Soziale Wiedereingliederung

Geschlossene Reposition der distalen Radiusfraktur mit anschließender Ruhigstellung [2][11][9][1][12]

Mehrfache Repositionsversuche oder Nachrepositionen sollten unbedingt vermieden werden, da hierdurch das Risiko für ein CRPS ansteigt!

  • Indikation: Alle dislozierten Frakturen, die nicht notfallmäßig operiert werden müssen
  • Zeitpunkt: Möglichst frühzeitig
  • Vorbereitung
  • Mögliche Verfahren zur Analgesie
  • Durchführung: Zwei Varianten
    1. Reposition mittels manuellem Zug
    2. Reposition unter kontinuierlichem Zug
      • Aushängen am sogenannten Galgen für ca. 15 min
        • Patient in Rückenlage
        • Aufhängung der Hand am Galgen über Mädchenfänger bspw. am 1., 2. und 4. Finger
        • Ellenbogen in 90° Flexion
        • Anbringen von Extensionsgewichten (ca. 3–6 kg) in der Ellenbeuge
      • Reposition durch Daumendruck auf das distale Radiusfragment
  • Anlage des fixierenden Unterarmverbandes: Z.B. gespaltener Unterarmgips oder dorsale Schiene
    • Patientenlagerung: Sitzen oder Liegen
    • Position des Handgelenks im Unterarmverband
      • Optimal: Ca. 20–30° Handgelenksextension, keine extremen Positionen [1][2][12][2]
      • Keine Behinderung des Faustschlusses (d.h. Verband sollte palmar bis an die Beugefalte reichen)
      • Dorsal sollte der Verband bis auf Höhe der Fingergrundgelenke reichen
  • Weitere Maßnahmen und Empfehlungen
    • Röntgenologische Stellungskontrolle im fixierenden Verband
    • Kontrolle auf Druckstellen am Folgetag
    • Kühlen, Schonen, Hochlagern
    • Schmerzadaptierte Analgesie mit NSAR
    • Sofortige Wiedervorstellung bei Gefühlsstörungen oder Schmerzen → Mögliche Einengung durch den starren Verband → Lockerere Neuanlage des Verbandes

Konservative Therapie

  • Indikation
    • Primär (Ruhigstellung ohne vorherige geschlossene Reposition): Nicht dislozierte stabile Frakturen
    • Sekundär (Ruhigstellung nach geschlossener Reposition)
      • Anatomisch retinierte, stabile Frakturen
      • Allgemeine oder lokale Kontraindikationen gegen eine operative Therapie
  • Setting: Ambulant
  • Durchführung
    • Ruhigstellung im fixierenden Unterarmverband für 4–6 Wochen
    • Regelmäßige Verlaufs- und Röntgenkontrollen (z.B. nach 1, 3 und 6 Wochen)
    • Fortführen der schmerzadaptierten Analgesie (s.o.)
    • Physiotherapie
      • Eigenständiges Beüben der angrenzenden Gelenke
      • Nach Gipsabnahme: Beginn mit Beübung des Handgelenks zur Wiedererlangung von Beweglichkeit, Kraft und Funktion
      • Nach ca. 3 Monaten: Uneingeschränkte Sportfähigkeit und Belastbarkeit [13]

Operative Therapie

  • Indikation
    • Notfallmäßig
      • Offene Frakturen
      • Massiver Weichteilschaden
      • Kompartmentsyndrom (manifestes oder drohendes)
      • Begleitende Gefäß- oder Nervenverletzung
      • Ausgeprägte, nicht reponierbare Fehlstellung
    • Primär (am Unfall- oder Folgetag) oder sekundär (5–7 Tage nach geschlossener Reposition )
      • Dislozierte intraartikuläre Frakturen
      • Dislozierte Flexionsfrakturen
      • Sekundärdislokation bzw. konservatives Therapieversagen
      • Relativ: Versorgungspflichtige Begleitverletzungen (z.B. instabile Kahnbeinfraktur), beidseitige Fraktur , hoher beruflicher und funktioneller Anspruch, Osteoporose , Patientenwunsch
  • Setting: Meist stationär für 1–2 Tage
  • Verfahren
  • Nachbehandlung: Je nach Verfahren postoperative Ruhigstellung in z.B. dorsaler Unterarmgipsschiene

Durchführung der operativen Therapie

OP-Vorbereitungen

Operationsverfahren

K-Draht-Osteosynthese (mit anschließender Ruhigstellung) [1][14][5]

  • Indikation
  • Zugang: Geschlossen/perkutan oder über eine Stichinzision
  • Durchführung
    • Reposition unter Röntgenkontrolle
    • Transstyloidale Implantation der K-Drähte (häufig 2) in einem Winkel von ca. 30–45° zur Radiuslängsachse mit Verankerung in der Gegenkortikalis; Drähte sollten leicht divergieren, sich aber nicht auf Ebene des Frakturspalts kreuzen (→ Reduktion der Stabilität)
    • Umbiegen und/oder subkutanes Versenken der Drahtenden
    • Gipsruhigstellung für 4–6 Wochen
  • Spezifische Risiken
  • Spezifische Nachsorge
    • Regelmäßige Wund- bzw. Pinkontrollen (z.B. wöchentlich)
    • Materialentfernung nach 4–6 Wochen mit Gipsabnahme

Schraubenosteosynthese [1][5]

Winkelstabile oder konventionelle Plattenosteosynthese

Palmar [9][1][5]

  • Indikation: Sehr häufig eingesetzt, u.a. für Flexionsfrakturen bis hin zu komplexeren Extensionsfrakturen
  • Zugang
  • Durchführung
    • Präparation bis auf den Knochen und Darstellen der Fraktur
    • Reposition
      • Direkt: Zunächst manuelle Reposition, ggf. Fixierung mit K-Draht und dann Implantation der Platte
      • Indirekt: Anatomisch vorgeformte Platte wird am distalen Fragment unterhalb der palmaren Radiuskante (=“Watershed-Linie“) fixiert → Automatische Reposition durch Andrücken der Platte an den Radiusschaft
  • Spezifische Risiken
  • Spezifische Nachsorge
    • Meist übungsstabil → Frühfunktionelle Behandlung ohne Belastung
    • Materialentfernung nicht regulär notwendig

Dorsal [5][1][12]

  • Indikation
    • Dorsal betonte Pathologie
    • Kompressionsfrakturen (Die-Punch-Frakturen)
    • Starke Dislokation (z.T. auch in Kombination mit einer palmaren Plattenosteosynthese notwendig )
  • Zugang: Dorso-radiale Längsinzision
  • Durchführung
    • Präparation bis auf den Knochen (häufig zwischen dem 3. und 4. Strecksehnenfach) und subperiostales Abheben der restlichen Sehnenfächer ,
    • Häufig Verwendung von zwei anatomisch vorgeformten Platten (eine L-förmige dorsal und eine längliche radial – im Querschnitt liegen die Schrauben in einem Winkel von ca. 90° zueinander)
    • Ggf. zusätzlich: Denervierung des N. interosseus posterior und prophylaktische Verlagerung der Sehne des M. extensor pollicis longus
  • Spezifische Risiken
    • Irritation und Ruptur der Strecksehnen
    • Häufiger Wundheilungsstörung durch die geringere Weichteildeckung
  • Spezifische Nachsorge
    • Meist übungsstabil → Frühfunktionelle Behandlung ohne Belastung
    • Materialentfernung nach knöcherner Konsolidierung (aufgrund der Gefahr der Strecksehnenirritation)

Gelenkübergreifender Fixateur externe [1][9][5]

Der Fixateur externe kann temporär mit Verfahrenswechsel oder als definitive Versorgung erfolgen.

  • Indikation: Ausgedehnter Weichteilschaden, offene oder infizierte Frakturen, Polytrauma
  • Durchführung
    • Einbringung von je zwei Pins aus dorso-radialer Richtung frakturnah in den distalen Radius und in das Os metacarpale II
    • Anbringen der Verbindungselemente
    • Reposition erfolgt über Ligamentotaxis und Fixieren des Handgelenks in physiologischer Stellung
    • Bei dislozierter Gelenkfraktur: Wiederherstellen der Gelenkfläche durch K-Drähte und/oder Schrauben
  • Spezifische Risiken: Metaphysäre Schaftsprengung des Mittelhandknochens bei falscher Technik
  • Spezifische Nachsorge: Regelmäßige Kontrolle und Desinfektion der Pin-Eintrittsstellen

Bei Bedarf zusätzlich

Nachsorge [2]

  • Thromboseprophylaxe: Basismaßnahmen wie Frühmobilisation und Bewegungsübungen [15]
  • Regelmäßige Wund- und/oder Pinkontrollen
  • Schwellungsprophylaxe durch Hochlagerung und Kühlung
  • Schmerzadaptierte Analgesie mit NSAR
  • Röntgenkontrollen: Intraoperativ und im Verlauf je nach Verfahren (bei K-Draht vor Materialentfernung und ansonsten in der 8. Woche nach Operation)
  • Physiotherapie abhängig von der Therapie und der postoperativ erreichten Stabilität [13]
    • K-Draht-Osteosynthese und Fixateur externe: Analog zur konservativen Therapie
    • Schrauben- und Plattenosteosynthese
      • Eigenständiges Beüben der angrenzenden Gelenke
      • I.d.R. keine Ruhigstellung und meist ab OP-Tag übungsstabil → Aktive und passive Beübung des Handgelenks ohne Belastung
      • Ab 4. Woche: Beginn mit Belastungsaufbau
      • Ab 8. Woche: Unlimitierte Bewegung und Belastung
      • Ab 3. Monat: Uneingeschränkte Sportfähigkeit
  • Spezifische Nachsorge mit Art und Dauer der Ruhigstellung sowie Notwendigkeit einer Materialentfernung je nach Verfahren (siehe oben)

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kindliche distale Radiusfrakturen

  • Physiologische Grundlagen: Distaler Fugenschluss zwischen 16. und 19. Lebensjahr [16]
  • Korrekturpotential von Fehlstellungen
    • <10 Jahre: Sehr hoch
    • 10–12 Jahre: Abnehmend
    • >12 Jahre: Wenig bis keine Spontankorrektur mehr
  • Frakturformen/-arten: Wulstfraktur, Grünholzfraktur, Fraktur mit Beteiligung der Epiphyse
    • Klassifikation in stabil und instabil
    • Klassifikation der Frakturen mit Epiphysenbeteiligung nach Salter-Harris
  • Therapie
    • Konservativ
      • Indikation: Undislozierte, extraartikuläre Frakturen innerhalb der altersabhängigen Toleranzgrenzen
      • Durchführung
        • Unterarmgips für 3–4 Wochen (altersabhängig): Primär gespalten oder Schiene mit Wechsel nach 7 Tagen auf einen zirkulären Gips
        • Möglichkeit der Gipskeilung
        • Verhaltensempfehlungen analog zum erwachsenen Patienten
    • Operativ
  • Spezifische Komplikation: Wachstumsstörungen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.