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Meningeosis neoplastica (Meningeosis carcinomatosa)

Abstract

Die Meningeosis neoplastica ist eine Ausbreitung von Tumorzellen verschiedenen Ursprungs im Bereich der Hirnhäute (Meningen). Von der Absiedlung können alle Abschnitte der Hirnhaut sowie der liquorgefüllte Subarachnoidalraum zwischen Arachnoidea und Pia mater betroffen sein. Man unterscheidet hinsichtlich des Wachstumsmusters zwischen soliden leptomeningealen Metastasen und der Ausbreitung nicht-adhärenter Tumorzellen im Liquorraum. Daneben kommen Mischformen vor. Die Verbreitung der Tumorzellen erfolgt hämatogen, kontinuierlich (insb. bei ossären Tumoren) oder über die Migration primärer Hirntumoren bzw. von Tumorzellen entlang von Nervenbahnen.

Die Meningeosis wird jeweils nach der Art des Primärtumors benannt (Meningeosis carcinomatosa, - lymphomatosa, -leucaemica, - sarcomatosa, usw.). Bei den meisten solitären Tumoren ist die Meningeosis Ausdruck einer disseminierten Erkrankung mit sehr schlechter Prognose und Indikation zur palliativen Therapie.

Epidemiologie

Der hohe Anteil meningealer Metastasierungen in Autopsien von Krebspatienten legt nahe, dass es sich bei der Meningeosis neoplastica um ein klinisch unterdiagnostiziertes Krankheitsbild handelt!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Symptome/Klinik

Die Symptomatik ist abhängig von Ausmaß und Lokalisation der Metastasierung . Sie kann auf einer Affektion von Hirnnerven und spinalen Wurzeln und/oder erhöhtem intrakraniellen Druck beruhen. Asymptomatische Verläufe sind möglich.

  • Kopf- und Nackenschmerzen
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Hirnnervenausfälle, insb. periphere Fazialisparese, Doppelbilder, Hörminderung und Schluckstörungen
  • Psychische Auffälligkeiten
  • Polyradikuläres Syndrom (radikuläre Schmerzen, fokale Paresen und Sensibilitätsstörungen)

Diagnostik

MRT

  • Durchführung vor Liquorpunktion!
  • Schädel und Wirbelsäule
  • Vorzugsweise mit Kontrastmittel, sonst mit FLAIR-Sequenz
  • Befunde
    • KM-Anreicherung in den Meningen (solide-knotenförmig oder flächig-rasenförmig, Mischformen)
    • Leptomeningeale Signalanhebung (FLAIR-Sequenz)
    • Ggf. Hydrozephalus
    • Häufig (50 %) zusätzlich solide Hirnmetastasen
  • Bei Kontraindikationen gegen MRT: CT mit Kontrastmittel (deutlich geringere Sensitivität)

Die Meningeosis neoplastica im Bereich des spinalen Subarachnoidalraums muss von extradural gelegenen spinalen Metastasen abgegrenzt werden!

Liquorpunktion

Durchführung

  • Nach Bildgebung durchführen! (Ausschluss Herniationsgefahr und spinaler Metastasen im Bereich des Stichkanals)
  • Primäres Ziel der Liquordiagnostik: Nachweis von neoplastischen Zellen zur Diagnosesicherung (Goldstandard)
  • Praktische Hinweise
    • Ausreichende Liquormenge (>10 mL) notwendig
    • Schnelle Präparation (innerhalb von max. zwei Stunden) notwendig

Methoden und Befunde

  • Zytologie
    • Zellzahl
      • Häufig mäßige Pleozytose
    • Morphologie
      • Nachweis von Tumorzellen (neoplastische Zellen, ggf. in Zellverbänden, gehäufte Mitosen) im Liquorsediment
    • Immunzytologie (Indikationen)
      • Charakterisierung atypischer Zellen unbekannter Herkunft
      • Nachweis der Zellen von Tumoren mit geringer Ausbreitung in den Liquor („geringe Zellaussaat“)
      • Differentialdiagnostische Fragestellungen
      • Durchflusszytometrie: bei Lymphomen und Leukämien mit Meningeosis-Verdacht und negativer Liquorzytologie
  • Klinische Chemie (Befunde fakultativ)
  • Sonstiges [2]

Um Tumorzellen nachzuweisen, sind ggf. wiederholte Liquorpunktionen notwendig!

Das Liquorzellpräparat muss schnellstmöglich angefertigt werden (innerhalb von zwei Stunden), um Zellschrumpfungen und andere Veränderungen zu verhindern!

Leptomeningeale Biopsie

  • Sehr selten indiziert

Therapie

Therapeutische Strategien bei Meningeosis [3]

  • Individuelle Therapie unter Berücksichtigung von:
    • Ausbreitungsmuster der Meningeosis (solide vs. diffus)
    • An- oder Abwesenheit systemischer und/oder solitärer zerebraler Metastasen
  • Übersicht der Therapieoptionen
Ausbreitungsmuster der Meningeosis Solide Hirnmetastasen Systemische Metastasen Therapie
Solide Nein Nein (Systemische Chemotherapie +) fokale spinale Bestrahlung
Ja Nein (Systemische Chemotherapie +) Ganzhirnbestrahlung + fokale spinale Bestrahlung
Nein Ja Systemische Chemotherapie (+ fokale spinale Bestrahlung)
Ja Ja Systemische Chemotherapie + Ganzhirnbestrahlung (+ fokale spinale Bestrahlung)
Nicht-adhärent Nein Nein Intrathekale Chemotherapie
Ja Nein Intrathekale Chemotherapie + Ganzhirnbestrahlung
Nein Ja Systemische Chemotherapie (+ intrathekale Chemotherapie)
Ja Ja Systemische Chemotherapie + Ganzhirnbestrahlung (+ intrathekale Chemotherapie)

Strahlentherapie

  • Indikation: Bei nodulären Tumorabsiedelungen, die über intrathekale Chemotherapie nicht oder nicht ausreichend (Diffusionsbarriere zu groß) erreicht werden
  • Bestrahlungsformen
    • Ganzhirnbestrahlung unter Einbeziehung der Meningen (sog. „Helmfeld“)
      • Gesamtdosis 30–36 Gy, Einzelfraktion 3 Gy
      • Gesamtdosis bis 40 Gy mit Einzelfraktionen à 2 Gy bei günstigerer Gesamtprognose
    • Bestrahlung fokaler spinaler Läsionen
      • Gesamtdosis 30–36 Gy, Einzelfraktionen 2–3 Gy
    • Liquorraumbestrahlung

Chemotherapie

Systemische Chemotherapie

  • Indikation
    • Bevorzugt für solide Meningeosis-Manifestationen
    • Bei fortgeschrittener systemischer Tumorerkrankung
    • Bei Leukämie und disseminierten Non-Hodgkin-Lymphomen (ggf. in Kombination mit lokaler Therapie)
  • Wirkstoffwahl: Gemäß Richtlinien für systemische Chemotherapie des jeweiligen Primärtumors

Intrathekale Chemotherapie

Systemisch angewandte Chemotherapeutika erreichen teilweise keine zytotoxische Konzentration im Liquorraum oder es gehen notwendige Dosen mit unerwünschten systemischen Nebenwirkungen einher. Dies kann eine intrathekale Chemotherapie notwendig machen.

  • Indikation
    • Bevorzugt für dünnflächige und nicht-adhärente Meningeosis-Manifestationen
    • Alleinige intrathekale Chemotherapie nur beim Fehlen systemischer und zerebraler Metastasen
  • Anwendung
    • Über wiederholte Lumbalpunktionen oder Ventrikelreservoir
    • Durchführung der intrathekalen Therapie möglichst bis zur Liquorsanierung (kein Nachweis neoplastischer Zellen in 2–3 Liquoruntersuchungen)
    • Therapiewechsel bei Progredienz der Meningeosis
    • Während einer Strahlentherapie werden die intrathekalen Injektionen je nach Einrichtung teilweise pausiert (wg. Annahme erhöhter Neurotoxizität)
    • Es besteht kein Hinweis auf eine Überlegenheit von Wirkstoffkombinationen (dafür aber eine erhöhte Nebenwirkungsrate)
  • Probleme in der Anwendung
    • Bei Liquorzirkulationsstörungen: Rate an Therapieversagen und unerwünschten Nebenwirkungen erhöht
    • Bei Myelosuppression (Leukozyten <3.000/mL, Thrombozyten <100.000/mL) besteht eine relative Kontraindikation
    • Auftreten progredienter Leukenzephalopathien und Myelopathien als schwerwiegende Nebenwirkungen und therapielimitierende Faktoren
  • Wirkstoffe (Zulassung in Deutschland)
    • Methotrexat (MTX, Mittel der Wahl)
    • Cytosinarabinosid (Ara-C)
      • Indikation: Insb. hämatologische und lymphoide Neoplasien
      • Depotform verfügbar (zugelassen für Meningeosis lymphomatosa), längeres Dosierungsintervall (14-tägig vs. 2x/Woche)
    • Thio-TEPA

Chirurgische Maßnahmen

  • Externe Shunt-Anlage bei Liquorabflussstörung
  • Anlage eines intraventrikulären Portsystems (Ommaya-Reservoir bzw. Rickham-Reservoir) zur Applikation von Chemotherapeutika
  • Ggf. Resektion extraduraler spinaler Metastasen

Sonstiges

  • Die Meningeosis spricht teilweise auf hormonantagonistische Therapieformen (etwa beim Mammakarzinom) an

Prognose

  • Schlechte Prognose bei Meningeosis carcinomatosa
  • 1-Jahres-Überleben: 5–25 % [1]

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.