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Bakterielle Arthritis (Infektiöse Arthritis…)

Abstract

Eine akute bakterielle Arthritis entsteht entweder durch direkte Kontamination oder auf hämatogenem Weg (bspw. bei einer Gonorrhö). Häufig ist die Ursache iatrogen aufgrund vorangegangener Eingriffe an einem Gelenk (Injektion, Arthroskopie). Bei jedem Verdacht auf eine akute bakterielle Arthritis muss das betroffene Gelenk zur Diagnostik umgehend punktiert werden. Bestätigt sich die Verdachtsdiagnose, muss der infizierte Herd samt beteiligter Gelenkschleimhaut sofort chirurgisch entfernt werden, um Destruktionen oder eine lebensgefährliche Sepsis zu verhindern. Zudem ist der schnellstmögliche Beginn einer intravenösen Therapie mit einem Breitbandantibiotikum indiziert.

Ätiologie

Bei Gelenkpunktionen ist wie bei allen anderen interventionellen Eingriffen an einem Gelenk unbedingt auf sterile Bedingungen zu achten!

Die Schädigung des Gelenkes ist auch Folge der Freisetzung toxischer Substanzen wie Proteasen und Sauerstoffradikale durch die Granulozyten!

Klassifikation

Es gibt verschiedene Klassifikationen, die zur Beurteilung einer bakteriellen Arthritis verwendet werden.

Nach pathologisch-anatomischen Gesichtspunkten: Draijer-Klassifikation[1]

Befall
Stadium I
  • Gelenkempyem: Entzündung auf das Gelenkinnere, die Synovialis, beschränkt
Stadium II
  • Panarthritis: Entzündlicher Prozess greift auf Gelenkkapsel über
  • Kapsel-Band-Phlegmone
  • Periartikuläre Weichteile mitbetroffen
Stadium III
  • Keimdurchwanderung: Befall der knöchernen Spongiosa

Nach klinischen Gesichtspunkten: Kuner-Klassifikation[1]

Befall
Stadium I
  • Purulente Synovialitis
    • Gelenkschwellung, Ergussbildung
    • Gelenk gerötet, glänzend, überwärmt
    • Schonhaltung
Stadium II
  • Gelenkempyem: Zusätzlich zu Stadium I
    • Starker Spontanschmerz
    • Druckdolente Kapsel
    • Schonhaltung
    • Fieber
Stadium III
  • Panarthritis: Zusätzlich zu Stadium I
Stadium IV
  • Chronische Arthritis
    • Kaum Entzündungszeichen
    • Gelenk deformiert und/oder diffus geschwollen, Vernarbungen
    • Funktionelle Einschränkungen

Nach arthroskopischen Gesichtspunkten: Gächter-Klassifikation[1]

Arthroskopischer Befund
Stadium I
  • Erguss: Leichte Trübung
  • Gerötete Synovialis, evtl. petechiale Blutungen
Stadium II
  • Erguss: Eitrig mit Fibrinausschwitzungen
  • Ausgeprägte Synovitis
Stadium III
  • Strukturelle Änderungen: Zottenbildung, Kammerung, Verdickungen der Membranen
    • „Badeschwamm“-artiges Bild
  • Keine radiologischen Veränderungen
Stadium IV
  • In den Knorpel infiltrierende Synovialmembran
  • Radiologische Veränderungen: Arrosionen, subchondrale Aufhellungen, Zysten

Symptome/Klinik

  • Klassische Entzündungszeichen: Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerzen und Funktionsverlust
  • Lokalisation: Meist Knie- oder Hüftgelenk
    • Bakterielle Koxitis: Akut entwickelnder Gelenkerguss → Schonhaltung des Hüftgelenks in Flexions- und Außenrotationsstellung → Schmerzlinderung durch Minderung des intraartikulären Drucks

Die bakterielle Koxitis ist ein orthopädischer Notfall!

Diagnostik

  • Körperliche Untersuchung: Befunde siehe Symptome/Klinik
  • Labor: Positive laborchemische Entzündungszeichen
  • Röntgen (betroffenes Gelenk in min. 2 Ebenen)
    • Generelle Fragestellung: Hinweise auf Osteomyelitis? Ausschluss von Differentialdiagnosen (z.B. Morbus Perthes bei bakterieller Koxitis)
    • Befund: Im Frühstadium unauffällig, meist erst nach ca. 2–3 Wochen Nachweis von Osteolysen
  • Weitere Bildgebung: Fakultativ, nur bei speziellen Fragestellungen. Bei eindeutigen klinischen Zeichen steht nach erfolgter Röntgenaufnahme die Indikation für eine Intervention [1]
  • Interventionell: Frühzeitige Punktion unter streng sterilen Kautelen (ggf. direkt intraoperativ): Erregernachweis im eitrigen Punktat (mit vorwiegend Granulozyten)

Bei jedem Verdacht auf eine bakterielle Arthritis muss das Gelenk punktiert werden!

Therapie

  • Allgemeine Maßnahmen: Ruhigstellung des Gelenks (insb. zur Schmerzreduktion), Hochlagerung, Kühlung
  • Antibiotikatherapie: Schnellstmöglicher Beginn einer intravenösen kalkulierten antibiotischen Therapie (nach Gewinnung von Untersuchungsmaterial)
  • Weitere medikamentöse Maßnahmen
  • Chirurgisch
    • Indikation: Bei vorliegender Operabilität sollte bei allen Fällen mit begründetem klinischen Verdacht auf eine infektiöse Arthritis eine definitive operative Sanierung angestrebt werden
    • Durchführung: Abhängig vom Stadium arthroskopisch oder offen
      • Operative Sanierung des betroffenen Gelenkes mit Lavage und Entnahme der betroffenen Synovialis (Synovialektomie)
  • Nachbehandlung
    • Frühestmögliche physiotherapeutische Betreuung mit passiven Bewegungsübungen zur Vermeidung von Kontrakturen durch Kapselschrumpfung wünschenswert

"Ubi pus, ibi evacua!" - Wo Eiter ist, dort entleere ihn!

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.