Bakterielle Arthritis

Eine akute bakterielle Arthritis entsteht entweder durch direkte Kontamination oder auf hämatogenem Weg (bspw. bei einer Gonorrhö). Häufig ist die Ursache iatrogen aufgrund vorangegangener Eingriffe an einem Gelenk (Injektion, Arthroskopie). Bei jedem Verdacht auf eine akute bakterielle Arthritis muss das betroffene Gelenk zur Diagnostik umgehend punktiert werden. Bestätigt sich die Verdachtsdiagnose, muss der infizierte Herd samt beteiligter Gelenkschleimhaut sofort chirurgisch entfernt werden, um Destruktionen oder eine lebensgefährliche Sepsis zu verhindern. Zudem ist der schnellstmögliche Beginn einer intravenösen Therapie mit einem Breitbandantibiotikum indiziert.

• Direkte Kontamination
  • Iatrogen: Z.B. Injektion oder Punktion eines Gelenks, Arthroskopie
  • Trauma
• Hämatogene Keimbesiedelung
  • Gonorrhö, Borreliose
• Erreger
  • Erwachsene und ältere Kinder:
    • Häufigster Erreger (ca. 50 %): Koagulase-positive Staphylokokken (v.a. Staphylococcus aureus)
    • Zweithäufigster Erreger (ca. 25 %): Koagulasenegative Staphylokokken (v.a. Staphylococcus epidermidis)
  • Säuglinge und Kinder unter 5 J.: Streptokokken, Haemophilus influenzae, Pneumokokken, Meningokokken, S. aureus, S. epidermidis

Bei Gelenkpunktionen ist wie bei allen anderen interventionellen Eingriffen an einem Gelenk unbedingt auf sterile Bedingungen zu achten!

Die Schädigung des Gelenkes ist auch Folge der Freisetzung toxischer Substanzen wie Proteasen und Sauerstoffradikale durch die Granulozyten!

Es gibt verschiedene Klassifikationen, die zur Beurteilung einer bakteriellen Arthritis verwendet werden.

Nach pathologisch-anatomischen Gesichtspunkten: Draijer-Klassifikation^[1]

Nach klinischen Gesichtspunkten: Kuner-Klassifikation^[1]

Nach arthroskopischen Gesichtspunkten: Gächter-Klassifikation^[1]

• Klassische Entzündungszeichen: Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerzen und Funktionsverlust
• Lokalisation: Meist Knie- oder Hüftgelenk
  • Bakterielle Koxitis: Akut entwickelnder Gelenkerguss → Schonhaltung des Hüftgelenks in Flexions- und Außenrotationsstellung → Schmerzlinderung durch Minderung des intraartikulären Drucks

Die bakterielle Koxitis ist ein orthopädischer Notfall!

• Körperliche Untersuchung: Befunde siehe Symptome/Klinik
• Labor: Positive laborchemische Entzündungszeichen
  • Differenzialblutbild, CRP, BSG
  • Blutkulturen, ggf. Wiederholung nach 6–12 Std. ^[1]
• Röntgen (betroffenes Gelenk in min. 2 Ebenen)
  • Generelle Fragestellung: Hinweise auf Osteomyelitis? Ausschluss von Differenzialdiagnosen (z.B. Morbus Perthes bei bakterieller Koxitis)
  • Befund: Im Frühstadium unauffällig, meist erst nach ca. 2–3 Wochen Nachweis von Osteolysen
• Weitere Bildgebung: Fakultativ, nur bei speziellen Fragestellungen. Bei eindeutigen klinischen Zeichen steht nach erfolgter Röntgenaufnahme die Indikation für eine Intervention ^[1]
  • Sonografie: Starker Gelenkerguss, Weichteilödem, ggf. Empyem
  • Frühdiagnostik mittels MRT, ggf. Skelettszintigrafie
    • MRT zeigt sehr früh entzündliche Beteiligung des umgebenden Weichteilgewebes
    • Szintigrafie geeignet zum Nachweis bzw. Ausschluss eines multifokalen Befalls
• Interventionell: Frühzeitige Punktion unter streng sterilen Kautelen (ggf. direkt intraoperativ): Erregernachweis im eitrigen Punktat (mit vorwiegend Granulozyten)
  • Kulturelle Anzucht
    • Synovialabstrich
    • Punktat in sterilem Gefäß mit Transportmedium, ggf. Beimpfung von Blutkulturen mit Punktat
    • Ggf. Gewebsanteile nach mikrobiologischer Aufarbeitung (steriles Transportmedium, keine Formalinfixierung!)
  • Leukozytenzählung
    • >50.000 Zellen/μL (mit einem überwiegenden Granulozyten-Anteil) sprechen relativ sicher für eine bakterielle Arthritis.
    • Kaum erhöhte Leukozytenwerte schließen eine bakterielle Infektion jedoch nicht aus!
  • Mikroskopie und Gram-Färbung
    • Staphylokokken: Haufenkokken
    • Streptokokken: Kettenkokken
    • Pneumokokken: Grampositive Diplokokken
    • Meningokokken: Gramnegative Diplokokken

Bei jedem Verdacht auf eine bakterielle Arthritis muss das Gelenk punktiert werden!

• Allgemeine Maßnahmen: Ruhigstellung des Gelenks (insb. zur Schmerzreduktion), Hochlagerung, Kühlung
• Antibiotikatherapie: Schnellstmöglicher Beginn einer intravenösen kalkulierten antibiotischen Therapie (nach Gewinnung von Untersuchungsmaterial)
  • Grundsätze: Erfassung des Erregerspektrums, im Verlauf Deeskalation der Therapie nach Antibiogramm
  • Gesamttherapiedauer: Ca. 4–6 Wochen
  • Aktuelle Empfehlung zur kalkulierten Antibiotikatherapie: Cephalosporine der 2. Generation, z.B. Cefuroxim ^[2]
  • Sequenztherapie (i.v. → p.o.): Im Verlauf bei klinischer und laborchemischer Stabilisierung möglich
• Weitere medikamentöse Maßnahmen
  • Analgesie und Entzündungshemmung: Bevorzugt NSAR , bei Nieren- und Herzinsuffizienz Paracetamol, Novaminsulfon oder Opioide erwägen
  • Medikamentöse Thromboseprophylaxe mit NMH, z.B. Certoparin
• Chirurgisch
  • Indikation: Bei vorliegender Operabilität sollte bei allen Fällen mit begründetem klinischen Verdacht auf eine infektiöse Arthritis eine definitive operative Sanierung angestrebt werden
  • Durchführung: Abhängig vom Stadium arthroskopisch oder offen
    • Operative Sanierung des betroffenen Gelenkes mit Lavage und Entnahme der betroffenen Synovialis (Synovialektomie)
• Nachbehandlung
  • Frühestmögliche physiotherapeutische Betreuung mit passiven Bewegungsübungen zur Vermeidung von Kontrakturen durch Kapselschrumpfung wünschenswert

"Ubi pus, ibi evacua!" - Wo Eiter ist, dort entleere ihn!

• Gelenkdestruktion
• Sepsis

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Studientelegramm 63-2019-2/3: Game Changer #2? Orale Antibiotikatherapie bei Knochen- und Gelenkinfektionen

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• M00.-: Eitrige Arthritis
  • M00.0-: Arthritis und Polyarthritis durch Staphylokokken [0–9]
  • M00.1-: Arthritis und Polyarthritis durch Pneumokokken [0–9]
  • M00.2-: Arthritis und Polyarthritis durch sonstige Streptokokken [0–9]
  • M00.8-: Arthritis und Polyarthritis durch sonstige näher bezeichnete bakterielle Erreger [0–9]
  • M00.9-: Eitrige Arthritis, nicht näher bezeichnet [0–9]
    • Infektiöse Arthritis o.n.A.
• M01.-*: Direkte Gelenkinfektionen bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
  • Exklusive: Arthritis bei Sarkoidose (M14.8-*), Postinfektiöse und reaktive Arthritis (M03.-*)
  • M01.0-*: Arthritis durch Meningokokken (A39.8†) [0–9]
    • Exklusive: Arthritis nach Meningokokkeninfektion (M03.0-*)
  • M01.1-*: Tuberkulöse Arthritis (A18.0†) [0–9]
    • Exklusive: Wirbelsäule (M49.0-*)
  • M01.2-*: Arthritis bei Lyme-Krankheit (A69.2†) [0–9]
  • M01.3-*: Arthritis bei sonstigen anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten [0–9]
    • Arthritis bei: Lepra [Aussatz] (A30.-†), lokalisierter Salmonelleninfektion (A02.2†), Typhus abdominalis oder Paratyphus (A01.-†), Arthritis durch Gonokokken (A54.4†)
  • M01.4-*: Arthritis bei Röteln (B06.8†) [0-9]
  • M01.5-*: Arthritis bei sonstigen anderenorts klassifizierten Viruskrankheiten [0–9]
    • Arthritis bei: Mumps (B26.8†), O'Nyong-nyong-Fieber (A92.1†)
  • M01.6-*: Arthritis bei Mykosen (B35-B49†) [0–9]
  • M01.8-*: Arthritis bei sonstigen anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten [0–9]

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

• 0 Mehrere Lokalisationen
• 1 Schulterregion
• 2 Oberarm
• 3 Unterarm
• 4 Hand
• 5 Beckenregion und Oberschenkel
• 6 Unterschenkel
• 7 Knöchel und Fuß
• 8 Sonstige
• 9 Nicht näher bezeichnete Lokalisation

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.