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Bandscheibenprolaps (Bandscheibenvorfall)

Abstract

Im Laufe des Lebens leiden viele Menschen an relevanten Rückenschmerzen – davon wird jedoch nur ein Bruchteil durch Bandscheibenvorfälle verursacht. Das Auftreten einer radikulären Schmerzsymptomatik ist dennoch in den meisten Fällen auf eine Diskusprotrusion oder einen Diskusprolaps (Austritt von Bandscheibenmaterial) zurückzuführen. Dadurch kommt es zu einer Kompression von Spinalnerven im Verlauf oder beim Austreten aus dem Wirbelkanal. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Übergewicht, mangelnde Bewegung oder verstärkte biomechanische Belastung begünstigen einen Bandscheibenvorfall. Je nach Symptomatik (Sensibilitätsstörungen, motorische Einschränkungen, Reflexminderung) kann auf die Höhe der Läsion geschlossen werden.

Eine ausführliche Diagnostik mit neurologischer Funktionsuntersuchung ist therapieentscheidend. Generell sollte ein Bandscheibenvorfall erst einmal konservativ therapiert werden. Wichtig für den späteren Therapieerfolg ist hier ein multimodales Therapiekonzept. Bei schweren Verlaufsformen und ausgeprägter Symptomatik (wie beim Conus- oder Cauda-Syndrom) droht jedoch durch massive Nervenwurzelkompression der Wurzeltod. In einem solchen Fall sollte eine zeitnahe Operation erfolgen.

Definition

Epidemiologie

  • Alter
    • Häufigkeitsgipfel: 30.–50. Lebensjahr
    • Nach dem 50. Lebensjahr: Seltener aufgrund des abnehmenden Expansionsdrucks des Nucleus pulposus
  • Lokalisation [1]
    • Lumbaler Bandscheibenvorfall: Häufig (ca. 60% der Fälle)
      • Häufigstes Krankheitsbild der Lendenwirbelsäule im mittleren Lebensalter [2]
      • Lebenszeitprävalenz bei 45- bis 55-jährigen: 20%
    • Zervikaler Bandscheibenvorfall: Selten (ca. 35% der Fälle)
    • Thorakaler Bandscheibenvorfall: Sehr selten (ca. 2% der Fälle)
  • Geschlecht: > (2:1)
  • Risikofaktoren

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Verlaufsvariante der Bandscheibendegeneration: Fast immer
  • Traumatisch: Sehr selten

Pathophysiologie

Anatomische Grundlagen der Bandscheibe

Pathophysiologie des Bandscheibenvorfalls

Symptome/Klinik

  • Schmerz
    • Dauer: Akut (<6 Wochen), subakut (6–12 Wochen), chronisch (>12 Wochen)
    • Qualität: Oft stechend, einschießend
    • Lokalisation und radikuläre Reizungen
      • Zervikaler Bandscheibenvorfall: Schmerzausstrahlung in die Arme (Brachialgie)
      • Thorakaler Bandscheibenvorfall: Schmerzen im Verlauf sowohl des oberen Rückens (Dorsalgie) als auch der Rippenbögen (Interkostalneuralgie)
      • Lumbaler Bandscheibenvorfall: Schmerzen des unteren Rückens (Lumbalgie), Schmerzausstrahlung in die Beine im Verlauf des N. ischiadicus (Ischialgie) und Schmerzausstrahlung im Verlauf des N. femoralis (Femoralgie)
  • Sensibilitätsstörungen: Missempfindungen, Kribbelparästhesien, Taubheitsgefühl
  • Paresen: Inkompletter Funktionsausfall eines Muskels
  • Reflexminderung: Ggf. auch Ausfall
  • Myelopathie: Neurologische Funktionsausfälle durch Kompression des Rückenmarks

Bei hohen lumbalen Bandscheibenvorfällen können Rückenschmerzen weitgehend fehlen. Hier steht bei der L3-Kompression der Knieschmerz im Vordergrund!

Als Warnzeichen für das Absterben eines Nervs gilt ein plötzliches Nachlassen der Schmerzsymptomatik bei gleichzeitig zunehmender Parese. In einem solchen Fall droht ein Wurzeltod!

Häufige radikuläre Syndrome [3][4][5]

Syndrom Kennmuskel/Parese Dermatom (Sensibilitätsstörung/Schmerzausstrahlung) Reflex(-minderung)

C3/4-Syndrom

  • Kennmuskel: Diaphragma

C5-Syndrom

C6-Syndrom

  • Dorsaler Oberarm, radialseitiger Unterarm bis zum Daumen und zur radialen Seite des Zeigefingers

C7-Syndrom

  • Palmar: Medialer Unterarm ab Ellenbogen bis Finger II–IV (II ulnare Hälfte, IV radiale Hälfte)
  • Dorsal: Distaler, medialer Finger II–IV (II ulnare Hälfte, IV radiale Hälfte)

C8-Syndrom

  • Ulnare Seite des Unterarms
  • Finger IV–V (IV ulnare Seite)

L3-Syndrom

L4-Syndrom

L5-Syndrom

S1-Syndrom

  • Außen- und Rückseite des Ober- und Unterschenkels
  • Äußerer Malleolus und laterale Fußkante (3.–5. Zehe)

Verlaufs- und Sonderformen

Das Conus- und das Cauda-Syndrom stellen schwerwiegende Verlaufsformen eines Bandscheibenvorfalls dar. Beide Syndrome können isoliert, aber auch kombiniert auftreten. Das Conus-Cauda-Syndrom, die Kombination beider Syndrome, ist oft durch eine sehr große Raumforderung (bspw. posteromedialer Vorfall, Tumor) bedingt, welche eine massive Kompression des Rückenmarks und der Spinalnerven bewirkt.

Conus medullaris-Syndrom Cauda equina-Syndrom
Anatomie
  • Conus medullaris: Kaudales Ende des Rückenmarks
    • Lage im Wirbelkanal: Höhe LWK 1–2
    • Enthält Nervenfasern von S3–Co1 und Axone des 1. (spastische Lähmung) und 2. Motoneurons (schlaffe Lähmung)
Symptomatik
  • Lokalisation
    • Asymmetrisch
    • Eher beinbezogen
  • Abgeschwächte/ausfallende Reflexe
  • Klinik
    • Sensibilitätsstörungen der unteren Extremität
    • Schlaffe Paresen der unteren Extremität

Das Conus-Syndrom und das Cauda-Syndrom sind absolute Notfallsituationen und bedürfen eines sofortigen operativen Eingriffs!

Präklinisches Management

Vorgehen in der Notaufnahme

Diagnostik

Aktuelle Anamnese

Körperliche Untersuchung

Bei lumbalen Bandscheibenvorfällen wird häufig nicht die unmittelbar an diesem Zwischenwirbelloch austretende Wurzel geschädigt, sondern die Wurzel, die ein Loch tiefer austritt!

Bildgebende Diagnostik bei Bandscheibenprolaps

Bei akutem Rückenschmerz und bei fehlendem Hinweisen für Risikofaktoren , ist eine bildgebende Diagnostik initial nicht zwingend indiziert!

  • Röntgen
    • Indikation: Starker Schmerz (inbs. nach Trauma), therapieresistenter Schmerz, Erstdiagnostik bei Red Flags-Symptomatik
    • Durchführung: Wirbelsäule (HWS/BWS/LWS entsprechend der Symptomatik) in 2 Ebenen, ggf. Funktionsaufnahmen
      • Bei HWS-Syndrom und traumatischer Genese: Dens-Zielaufnahme)
    • Befund: Intervertebrale Höhenminderung , veränderte Knochenstrukturen (bspw. bei Frakturen, Tumoren, Osteoporose), degenerative Prozesse
  • Magnetresonanztomographie
    • Indikation: Bildgebung der Wahl (insb. bei Red Flags-Symptomatik)
    • Befund: Sklerosierte, dehydrierte (T2-hypointense) Bandscheiben bei Bandscheibendegeneration [7] [8] , Diskusprolaps als Herniation von Bandscheibengewebe mit umgebendem Ödemsaum, entzündliche Infiltrate
  • Computertomographie
    • Indikation: Fraktur, präoperative Planung, Pathologie im Röntgen, MRT zeitnah nicht verfügbar
    • Befund: Bspw. von ventral in den Spinalkanal drängende, vom Zwischenwirbelraum ausgehende Raumforderung, veränderte Knochenstrukturen, degenerative Prozesse

Eine bildmorphologische Pathologie hat keinen prädiktiven Wert für das Auftreten einer klinischen Symptomatik! Hier sollte das akute Beschwerdebild genau auf Übereinstimmung mit der morphologischen Veränderung im Röntgen/MRT/CT kontrolliert werden!

Labor

Fakultative Diagnostik

Wurzeldehnungszeichen

Untersuchungen nach Lasègue

Lasègue-Test

  • Durchführung
    • Untersuchung des betroffenen Beines in Rückenlage
    • Anheben des gestreckten Beines durch den Untersucher
  • Lasègue-Zeichen positiv: Schnell einschießende Schmerzen in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel bei einem Beugungswinkel im Hüftgelenk von meist 40–60°
    • Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1, Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung
  • Pseudo-Lasègue-Zeichen: Ziehende Schmerzen im Bereich der LWS und des Oberschenkels mit nur langsam zunehmender Stärke und ohne Schmerzausstrahlung
    • Hinweis auf: Muskuloskelettale Dysfunktionen:

Gekreuzter Lasègue-Test

  • Durchführung
    • Untersuchung des nicht betroffenen Beines in Rückenlage
    • Analog zum Lasègue-Test
  • Gekreuztes Lasègue-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen in das kontralaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel
    • Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1 oder des N. ischiadicus des kontralateralen Beines, meningeale Reizung (analog zum Lasègue-Test)

Umgekehrter Lasègue-Test

Bragard-Test (Wirbelsäule)

  • Durchführung
    • Durchführung des Lasègue-Tests bis der Schmerz einsetzt
    • Anschließend Absenken des Beines, bis der Schmerz gerade verschwunden ist
    • Halten der Position und passive Durchführung einer schnellen Dorsalextension des Fußes durch den Untersucher
  • Bragard-Zeichen positiv: Schnell einschießende Schmerzen in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel
    • Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1 , Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung
  • Bragard-Zeichen negativ: Evtl. Hinweis auf eine muskuloskelettale Dysfunktion

Kernig-Zeichen

  • Variante 1
    • Durchführung: Passives Anheben des gestreckten Beines in Rückenlage durch den Untersucher
    • Kernig-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen ab einem bestimmten Beugungswinkel des Hüftgelenks sowie reflektorische Beugung des Beines im Kniegelenk durch den Patienten zur Schmerzreduktion
  • Variante 2
    • Durchführung: Passive Beugung des Beines in Hüft- und Kniegelenk um je 90° beim Patienten in Rückenlage, anschließend erfolgt eine langsame, passive Streckung im Kniegelenk
    • Kernig-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen bei Streckung des Kniegelenks mit fühlbarer Abwehrspannung, typisch ist das Auftreten von Schmerzen bzw. einer Abwehrspannung bei einem Streckungswinkel <135°.
  • Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1, Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung

Differentialdiagnosen

Unspezifischer Kreuzschmerz

  • Definition: Lumbale Rückenschmerzen, die auf keine spezifisch feststellbare Ursache zurückzuführen sind
  • Symptomatik: Lokaler Rückenschmerz ohne radikuläre Reizung (BWS-/LWS-Syndrom)
  • Therapie: Konservativ
    • Kurzfristige medikamentöse Schmerztherapie: NSAR (Bspw. Ibuprofen, Diclofenac) , ggf. kurzfristig schwache Retard-Opioide
    • Beibehaltung von körperlicher Aktivität, Bewegungstherapie, keine(!) Bettruhe
    • Supportive Maßnahmen
    • Reevaluation der Beschwerden nach (2–)4 Wochen
      • Therapiedeeskalation bei Besserung
      • Therapieeskalation bei Persistenz der Beschwerden: Abklärung von Yellow Flags, erweitertes diagnostisches Vorgehen bei Kreuzschmerz (Überprüfung der Indikation einer Bildgebung, ggf. Miteinbeziehen weiterer Fachdisziplinen)
    • Eine operative Therapie ist in aller Regel nicht indiziert!
  • Siehe auch: Kreuzschmerz

Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule: Spondylosis deformans

Weitere Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Ziel

  • Rückbildung der Symptomatik sowie soziale und berufliche Reintegration

Übersicht der Therapieformen

Konservative Therapie des Bandscheibenvorfalls

Operative Therapie des Bandscheibenvorfalls

  • Absolute OP-Indikation: Conus-Syndrom oder Cauda-Syndrom (notfallmäßige Intervention), progrediente oder akut auftretende schwere motorische Ausfälle (Kraftgrad <3/5)
  • Verfahren
    • Standardverfahren: Mikrochirurgische, offene Nukleotomie
    • Weitere Verfahren
      • Offen: Flavektomie, (Hemi‑) Laminektomie, Wirbelsäulenstabilisierung
      • Perkutane Nukleotomie
      • Chemonukleolyse
  • Komplikationen

Outcome [9][10]

  • Konservative versus operative Therapie
    • Keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Langzeitergebnisse nach 1–2 Jahren
    • Schnellere Rekonvaleszenz bei operierten Patienten im Vergleich zu konservativ therapierten Patienten, jedoch langfristig kein besseres Outcome
  • Vergleich operativer Verfahren
    • Höchste Erfolgsrate und geringste Komplikationen bei perkutaner Nukleotomie
    • Geringste Re-Operationsrate bei mikrochirurgischer, offener Nukleotomie

Für welche Therapieform man sich letztlich entscheidet, hängt maßgeblich von den Indikationen bzw. Kontraindikationen der jeweiligen Maßnahme ab. Generell wird primär ein konservatives, multimodales Therapiekonzept angeraten!

Konservative Therapie

Indikation

  • Therapie der 1. Wahl bei Ausschluss absoluter OP-Indikationen
  • Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik
  • Keine passende Korrelation von Klinik und Bildgebung

Medikamentös

Nicht-Medikamentös

Operative Therapie

Indikation

  • Absolut: Conus-Syndrom oder Cauda-Syndrom, progrediente und akut aufgetretene schwere motorische Ausfälle (Kraftgrad <3/5)
  • Relativ: Therapieresistente Schmerzen und motorische Ausfallerscheinungen (Kraftgrad ≥3/5) bei passender Bildgebung

Kontraindikation

  • Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik
  • Keine passende Korrelation von Klinik und Bildgebung
  • Generelle Kontraindikationen zur operativen Versorgung

Zeitpunkt

  • Notfallmäßig (schnellstmöglich, innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten von motorischen Ausfällen): Bei progredienten Paresen, Blasen- und/oder Mastdarmentleerungsstörungen
  • Elektiv: Bei erfolgloser konservativer Therapie

Verfahren

Minimalinvasiv

  • Standardverfahren: Mikrochirurgische, offene Nukleotomie
  • Endoskopische Nukleotomie
  • Perkutane Nukleotomie: Automatisiert, manuell oder mittels Lasertechnologie
  • Chemonukleolyse

Offen

  • Flavektomie: Eröffnung des Wirbelkanals durch Entfernung der Ligg. flava
  • (Hemi‑) Laminektomie. Erweiterte Fensterung mit (Teil‑) Entfernung des Wirbelbogens
  • Wirbelsäulen-Stabilisierung
    • Dynamische Stabilisierung durch interspinöse Interponate (Spacer) oder dynamische Verschraubung
    • Spondylodese/Fusion (Versteifung)
    • Bandscheibenersatz: Künstliche Bandscheibe (Cage) + autologes Material

Komplikationen bei Bandscheibenoperation

  • Rezidiv bei Teilnukleotomie
  • Iatrogene Wurzel- oder Duraläsion
  • Epidurales Hämatom
  • Pseudolisthese: Pathologische Überbeweglichkeit im betroffenen Segment mit Wirbelgleiten
  • Postdiskektomie-Syndrom (Postnukleotomie-Syndrom)
    • Definition: Persistierende Beschwerden nach Bandscheiben-OP (z.B. Rückenschmerzen, radikuläre Schmerzen, Parästhesien)
    • Epidemiologie: Betrifft ca. 5% der Patienten nach Bandscheiben-OP
    • Ursachen
      • Periduralfibrose: Narbenbildung im Spinalkanal
      • Unzureichende Sequesterentfernung
      • Postoperative Instabilität nach ausgiebiger Knochenentfernung
      • Arachnopathie
      • Psychosoziale Effekte
    • Klinik
      • Dauerschmerz bei Nervenwurzelschaden
      • Belastungsschmerz
  • Selten: Verletzung von großen prävertebralen Blutgefäßen (bspw. A. iliaca communis auf Höhe L4/L5)

Postoperatives Prozedere

  • Frühzeitige Mobilisation und Physiotherapie: Bettruhe ist für max. 4 Tage empfohlen! [11]
  • Ggf. TVT-Prophylaxe nach individueller Situation
  • Einleitung einer Anschluss-Rehabilitationsmaßnahme

Ambulante Nachsorge

  • Ziel: Aufrechterhaltung des Therapieerfolgs
  • Kombination: Stabilisierendes Heimübungsprogramm + Anpassung des persönlichen Alltags + ambulante Therapien
    • Rehabilitationssport
    • Funktionstraining
    • Patientenedukation (bspw. Aufklärung, Rückenschule)
    • Konkretes Procedere ist von Restbeschwerden und individueller Situation bestimmt
  • Zeitraum
    • Berufliche Reintegration: Verlaufsabhängig zwischen der 8. und 12. Woche postoperativ
    • Ambulante Therapien: Möglichst zeitnah, spätestens innerhalb von 12 Monaten nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahmen

Nach einem Bandscheibenvorfall sollten dem Patienten gezielte Nachsorgemaßnahmen angeboten werden!

Komplikationen

  • Persistierende Wurzelschädigung und Wurzeltod
    • Motorischer Funktionsverlust: Paresen, Kraftverlust, Bewegungseinschränkung
    • Sensibilitätsstörungen
    • Pathologische Reflexe
  • Rezidiv
  • Komplikationen bei Bandscheibenoperationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prävention

  • Gewichtsreduktion
  • Steigerung der körperlichen Aktivität
  • Rückengerechtes Lastenheben und -tragen: Lasten aus der Hocke mit gestrecktem Rücken heben und nah am Körper tragen
  • Forciertes Aufbautraining der Rücken- und Bauchmuskulatur im Sinne einer Rückenschule

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

M50.-: Zervikale Bandscheibenschäden

  • Inklusive: Zervikale Bandscheibenschäden mit Zervikalneuralgie, Zervikothorakale Bandscheibenschäden
  • M50.0: Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie (G99.2*)
  • M50.1: Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie
    • Exklusive: Brachiale Radikulitis o.n.A. (M54.13)
  • M50.2: Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung
  • M50.3: Sonstige zervikale Bandscheibendegeneration
  • M50.8: Sonstige zervikale Bandscheibenschäden
  • M50.9: Zervikaler Bandscheibenschaden, nicht näher bezeichnet

M51.-: Sonstige Bandscheibenschäden

  • Inklusive: Thorakale, thorakolumbale und lumbosakrale Bandscheibenschäden
  • M51.0: Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Myelopathie (G99.2*)
  • M51.1: Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie (G55.1*)
    • Ischialgie durch Bandscheibenschaden
    • Exklusive: Lumbale Radikulitis o.n.A. (M54.16)
  • M51.2: Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung
    • Lumbago durch Bandscheibenverlagerung
  • M51.3: Sonstige näher bezeichnete Bandscheibendegeneration
  • M51.4: Schmorl-Knötchen
  • M51.8: Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenschäden
  • M51.9: Bandscheibenschaden, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.